Застойная почка при сердечной недостаточности
22.09.2015 12:39
Изменения в почках в связи с нарушениями общего кровообращений на почве сердечной недостаточности наблюдаются часто, почти закономерно. Отсюда и обозначение этой патологии почек как «застойная» или «сердечная» почка. В свою очередь сама недостаточность кровообращения, обусловленная понижением сократительной функции миокарда, может быть следствием различных поражений сердца и сосудов: порока клапанов, гипертонической болезни, атеросклероза венечных сосудов с кардиосклерозом, легочного сердца или сифилитического мезоаортита. Морфологические изменения в почках, равно как и нарушения их функции в той или иной степени, наблюдаются при всех названных болезнях. Эти нарушения очень сходны между собой, не представляют ничего характерного или специфического при разных нозологических формах.
Морфологически застойные почки всегда несколько увеличены в переднезаднем направлении, вследствие чего они становятся округлыми по форме. Консистенция их уплотнена, цвет вишнево-красный или с фиолетовым оттенком. На цианотической поверхности почек можно увидеть своеобразные сосудистые расширения в виде «звездочек», а на разрезе ту же темно-красную окраску с фиолетовым оттенком в области мозгового слоя. С разреза почки стекает много крови, особенно переполнены так называемые vasa rectae .
Застойная гиперемия отчетливо видна под микроскопом. Здесь ясно выступают переполненные кровью клубочковые капилляры, а в полости капсулы и в просвете канальцев находят свернувшийся белковый транссудат и небольшое число эритроцитов. После длительного сердечного застоя подвергается белковому и жировому перерождению также эпителий канальцев. Тогда набухший эпителий может даже сдавливать окружающие сосуды и тем самым уменьшать их гиперемию. В результате длительного застоя иногда имеют место запустевание многих клубочков, гибель канальцев, утолщение стенок сосудов и вторичные разрастания интерстиция. Это дало основание некоторым авторам говорить о застойном нефроциррозе. Однако большинство патологоанатомов отрицает возможность развития застойной сморщенной почки. В случаях обнаружения такого сморщивания наряду с застоем была гипертоническая болезнь или склероз почечных сосудов, или, наконец, имели место множественные инфаркты почек. Вообще диагноз застойной почки затруднен тем, что застойная почка сопутствует разным страданиям, как, например, ревматизму, атеросклерозу или гипертонической болезни, которые сами по себе могут резко изменить структуру и функцию почек.
Клинические симптомы застойной почки довольно характерны. Прежде всего это падение диуреза и изменения со стороны мочи. Олигурия всегда наблюдается при застойной почке, причем она может достигнуть крайне резкой степени. В осадке мочи находят небольшое количество эритроцитов, гиалиновые цилиндры и редко зернистые. С падением диуреза отмечается снижение натриуреза и ограниченное выделение хлоридов с мочой, в особенности днем. Закономерным признаком застоя в почках является также протеинурия, которая, правда, не достигает большой степени, не превышая обычно 1%о. Чрезвычайно характерна прямая зависимость от недостаточности кровообращения; по мере исчезновения сердечной недостаточности ликвидируется и протеинурия. Удельный вес мочи, несмотря на малое ее суточное количество, остается нормальным, а часто даже понижен, особенно при тяжелом состоянии. В то же время ритм мочеотделения в течение суток весьма неравномерен: отчетливая никтурия (при пробе Зимницкого) выявляется почти всегда. Было бы неправильно отрицать влияние, которое застойная почка оказывает на внепочечные симптомы. В самом деле, отеки у сердечных больных, которые всегда полностью связывались с гидродинамическими нарушениями, высоким венозным давлением и повышением проницаемости эндотелия капилляров, в действительности связаны также и с застоем в почках. Больше того, несмотря на сердечную слабость у больных с резким почечным застоем, иногда наблюдается неожиданно значительное повышение кровяного давления, известное под названием «парадоксальной» или «застойной» гипертонии [Сали ( Sahli )].
Для лучшего понимания влияния застойной почки на организм больного необходимо подчеркнуть, что парциальные функци такой почки оказываются значительно нарушенными. Все исследователи согласны с тем, что при наличии застойной почки у больных наблюдается азотемия. Однако одни объясняют ее падением азотвыделительной функции почек, другие же склонны связать ее развитие только с падением диуреза.
Исследования, проведенные в нашей клинике (С. Г. Вайсбейн), показали, что повышение остаточного азота крови зависит не только от олигурии. Выделение почками мочевины за сутки понижено даже в тех случаях, когда остаточный азот крови еще близок к норме. Очень существенно, что одновременно падает и коэффициент очищения мочевины.
Еще резче выражено при застойной почке падение клубочковой фильтрации: коэффициент очищения креатинина снижается в большей степени, нежели депурация мочевины. При этом параллелизма между степенью падения фильтрации и депурации мочевины нет. Величина почечного кровотока также резко уменьшена при сердечном застое: плазмоток падает до 200 мл/мин и менее.
В генезе падения кровоснабжения почек существенная роль, кроме замедления общего кровотока, принадлежит также вазомоторным сосудосуживающим влияниям на артериолы почек. При этом суженными оказываются не только приводящие, но и отводящие артериолы, благодаря чему сохраняются более благоприятные условия для клубочковой фильтрации (Брод).
Примечательно, что канальцевая реабсорбция мало страдает. Застойная почка сохраняет способность выделять воду в условиях водной нагрузки (Г. А. Раевская). Очевидно, факультативная реабсорбция воды в дистальном отрезке канальца может совершаться беспрепятственно.
Генез нарушений мочеотделения при сердечной недостаточности со времен исследований К. Н. Устимовича связывали с падением артериального давления в почках. Однако современные данные говорят о сложных нервнорефлекторных влияниях и эндокринных сдвигах при сердечном застое, в результате чего происходит повышенное образование альдостерона с усиленной реабсорбцией натрия. Вслед за этим вторично повышается реабсорбция воды. Таким образом, почечные факторы принимают участие в развитии застойного сердечного отека. Они же, очевидно, лежат в основе упомянутой парадоксальной гипертонии. Имеются наблюдения, что в застойной почке происходит усиленное образование ренина. Следовательно, и данная гипертония в значительной мере обусловлена нефрогенными механизмами.
Лечение связано с устранением сердечной недостаточности. Дигиталиссвые препараты (дигиталис, строфантин), усиливая систолу сердца и удлиняя диастолу, резко улучшают кровообращение и в почках. Но эти препараты непосредственно улучшают и почечное кровообращение, расширяя почечные сосуды. Решающее значение для лечения имеют натриуретические факторы. После усиленного выделения натрия следует обильный диурез. Для этой цели применяют малосольную диету (молочные дни Карреля, картофельные и рисово-фруктовые дни и пр.), а также мочегонные калийные и кальциевые соли (уксуснокислый калий, хлористый кальций). Но особенно сильное диуретическое действие оказывают растворимые препараты ртути (меркузал, новурит) и производные сульфаниламидов (диамокс, диакарб), которые, парализуя действие карбоангидразы в почечном эпителии, резко усиливают выделение натрия, т. е. поваренной соли, почками. Недаром меркузал улучшает парциальные функции застойной почки, одновременно уменьшая отеки и вес больного, а также артериальное давление, если оно было повышено в связи с застоем.
Рейтинг статьи – Застойная почка
(1 оценок, в среднем: 5,00 из 5)
Загрузка…
Если Вам понравилась статья поставьте баллы по 5 бальной шкале или оставьте отзыв. Нам очень важно ваше внимание, также на основании рейтинга будут подготовлены новые интересные статьи.
Источник
Застойная почка — это комплекс патологических изменений, при котором на фоне проблем с сердечно-сосудистой системой нарушается кровообращение в почечных тканях, что сопровождается дистрофическими изменениями и чрезмерным кровенаполнением венозных сосудов. Выраженность клинической картины при таком состоянии будет напрямую зависеть от того, насколько сильно нарушено кровообращение. Прогноз при данном заболевании всегда очень серьезный. Застойные процессы в почечных тканях значительно утяжеляют течение хронической сердечной недостаточности и нередко становятся причиной летального исхода при отсутствии необходимой медицинской помощи. Основным осложнением при этой патологии является тяжелая форма хронической почечной недостаточности. Застойную почку также называют нефрогенной венозной гиперемией или хроническим кардиоренальным синдромом. Как мы уже сказали, основной причиной развития данного заболевания является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). По различным данным, с хроническим кардиоренальным синдромом сталкиваются от двадцати до пятидесяти процентов людей, страдающих от ХСН. В возрасте от сорока пяти до шестидесяти лет этот патологический процесс наиболее часто диагностируется у представителей мужского пола. После шестидесяти лет соотношение мужчин и женщин, страдающих от данного нарушения, примерно выравнивается. Прогноз при этой болезни будет зависеть от тяжести хронической сердечной недостаточности.
При четвертом функциональном классе ХСН уровень летальности в течении полугода от появления характерных нарушений со стороны мочевыделительной системы составляет около сорока четырех процентов. Четырехлетняя выживаемость даже при более легком течении сердечной недостаточности составляет всего лишь пятьдесят процентов. Все это делает хронический кардиоренальный синдром чрезвычайно актуальной проблемой для медицины. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о том, что при данном заболевании сначала страдает сердечно-сосудистая система, а только затем затрагиваются почки. При этом характерные изменения в первую очередь обусловлены снижением сердечного выброса. Наиболее часто причиной хронического кардиоренального синдрома становится снижение сократительной способности миокарда. Прежде всего, сюда можно отнести людей, перенесших инфаркт миокарда или страдающих от ишемической болезни сердца. Различные сердечные пороки в стадии декомпенсации также могут приводить к недостаточному выбросу крови в артерии большого и малого круга.
Еще одна достаточно большая группа причин включает в себя те заболевания, из-за которых уменьшается объем сердечных полостей. В качестве примера можно привести субэндокардиальный тромбоз, гипертрофию желудочковых стенок, фиброэластоз и так далее. К другим возможным причинам относятся легочное сердце, декомпенсированная гипертония, накопление жидкости в перикардиальной полости и так далее. Кроме этого, замечено, что значительно чаще почки страдают у тех людей, у которых в анамнезе имеется сахарный диабет, гипертиреоз, бронхиальная астма и некоторые другие патологии. Течение хронического кардиоренального синдрома утяжеляется при наличии вредных привычек, ведении малоподвижного образа жизни, а также при тревожно-депрессивных расстройствах. В результате проблем с сердечно-сосудистой системой отмечается снижение выброса крови в артерии малого и большого круга. На этом фоне почечный кровоток уменьшается, что прежде всего обусловлено спазмом артериол и чрезмерным кровенаполнением венозных сосудов. Почки перестают функционировать в привычном режиме, канальцы подвергаются дистрофическим изменениям, а почечная строма склерозируется. Зачастую хронический кардиоренальный синдром сопровождается повышенной выработкой альдостерона и нарастанием уровня натрия в организме.
Симптомы при таком заболевании возникают не сразу, а по мере усугубления развившихся нарушений. В первую очередь больной человек предъявляет жалобы на то, что у него значительно уменьшился объем выделяемой за сутки мочи. В наиболее тяжелых случаях диурез может снижаться до критических значений, а именно до двухсот и менее миллилитров в течение суток. Дополнительно присутствуют такие симптомы, как учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время суток, появление отечности, что обусловлено задержкой воды в организме, а также повышение артериального давления. Как правило, на ранних этапах азотистые продукты обмена веществ еще не накапливаются в крови. Однако по мере того, как снижается диурез, отмечается присоединение симптомов, указывающие на азотемию. Они представлены выраженной слабостью, снижением аппетита и тошнотой. Нередко пациент указывает на наличие интенсивного кожного зуда.
Данная болезнь диагностируется на основании целого комплекса дополнительных исследований. В первую очередь проводится общий анализ мочи. В обязательном порядке необходимо оценить суточную протеинурию и скорость клубочковой фильтрации. Из инструментальных методов показаны ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография почечных артерий или их компьютерная томография. Параллельно обследуют сердечно-сосудистую систему. Пациентам с этим диагнозом в первую очередь необходимо максимально ограничить употребление поваренной соли и воды. Из лекарственных препаратов при застойной почке используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина 2, диуретики и бета-адреноблокаторы. При необходимости больной человек направляется на гемодиализ. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, например, установка кардиостимулятора.
Источник
Сердечная недостаточность
Главной функцией сердца является снабжение кислородом и питательными элементами всех органов и тканей организма, а также выведение продуктов их жизнедеятельности. В зависимости от того, отдыхаем мы или активно работаем, телу требуется различное количество крови. Для адекватного обеспечения потребностей организма частота и сила сердечных сокращений, а также размер просвета сосудов могут значительно варьироваться.
Диагноз «сердечная недостаточность» означает, что сердце перестало в достаточной мере снабжать ткани и органы кислородом и питательными веществами. Заболевание обычно имеет хроническое течение, и пациент может много лет жить с ним, прежде чем будет поставлен диагноз.
Каковы причины развития сердечной недостаточности?
По всему миру десятки миллионов людей страдают от сердечной недостаточности, и количество пациентов с таким диагнозом увеличивается каждый год. Наиболее распространенной причиной сердечной недостаточности является сужение артерий, снабжающих кислородом сердечную мышцу. Хотя болезни сосудов развиваются в сравнительно молодом возрасте, проявление застойной сердечной недостаточности наблюдается чаще всего у пожилых людей.
По статистике среди людей старше 70 лет, у 10 из 1 000 пациентов диагностируется сердечная недостаточность. Болезнь чаще встречается у женщин, т.к. у мужчин высок процент смертности непосредственно от заболеваний сосудов (инфаркт миокарда), прежде чем они разовьются в сердечную недостаточность.
Другими факторами, обуславливающими развитие этой болезни, являются гипертония, алкогольная и наркотическая зависимость, изменения в структуре клапанов сердца, гормональные нарушения (например, гипертиреоз — избыточная функция щитовидной железы), инфекционные воспаления сердечной мышцы (миокардиты) и др.
Классификации сердечной недостаточности
В мире принята следующая классификация, основанная на эффектах, проявляющихся на разных стадиях болезни:
- Класс 1: нет ограничений физической активности и влияния на качество жизни пациента.
- Класс 2: слабые ограничения физической активности и полное отсутствие неудобств во время отдыха.
- Класс 3: ощутимое снижение работоспособности, симптомы исчезают во время отдыха.
- Класс 4: полная или частичная потеря работоспособности, симптомы сердечной недостаточности и боль в груди проявляются даже во время отдыха.
Симптомы заболевания
В зависимости от характера течения заболевания различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Проявлениями болезни являются замедление скорости общего кровотока, уменьшение количества крови, выбрасываемого сердцем, повышение давления в сердечных камерах, скопление избыточных объемов крови, с которыми не справляется сердце, в так называемых «депо» — венах ног и брюшной полости. Слабость и быстрое утомление являются первыми симптомами сердечной недостаточности.
В связи с неспособностью сердца справляться со всем объемом циркулирующей крови, избыток жидкости из кровяного русла скапливается в различных органах и тканях тела, как правило, в ступнях, икрах, бедрах, животе и в печени.
В результате повышения давления и скопления жидкости в легких может наблюдаться такое явление, как диспное, или нарушение дыхания. В норме кислород легко проходит из богатой капиллярами ткани легких в общий кровоток, однако при скоплении жидкости в легких, что наблюдается при сердечной недостаточности, кислород не в полной мере проникает в капилляры. Низкая концентрация кислорода в крови стимулирует учащение дыхания. Зачастую пациенты просыпаются по ночам от приступов удушья.
Например, американский президент Рузвельт, страдавший от сердечной недостаточности долгое время, спал сидя в кресле из-за проблем с нарушением дыхания.
Выход жидкости из кровяного русла в ткани и органы может стимулировать не только проблемы дыхания и расстройства сна. Пациенты резко прибавляют в весе из-за отеков мягких тканей в области ступней, голени, бедер, иногда и в области живота. Отеки явственно чувствуются при нажатии пальцем в этих местах.
В особо тяжелых случаях жидкость может скапливаться внутри брюшной полости. Возникает опасное состояние — асцит. Обычно асцит является осложнением запущенной сердечной недостаточности.
Когда определенное количество жидкости из кровяного русла выходит в легкие, возникает состояние, характеризуемое термином «отек легких». Отек легких нередко встречается при хронически текущей сердечной недостаточности и сопровождается розовой, кровянистой мокротой при кашле.
Недостаточность кровоснабжения оказывает свое влияние на все органы и системы человеческого организма. Со стороны центральной нервной системы, особенно у пожилых пациентов, может наблюдаться снижение умственной функции.
Левая сторона или правая сторона?
Различные симптомы недостаточности обусловлены тем, какая сторона сердца вовлечена в процесс. Например, левое предсердие (верхняя камера сердца) принимает наполненную кислородом кровь из легких и нагнетает ее в левый желудочек (нижняя камера), который, в свою очередь, качает кровь в остальные органы.
В случае, если левая сторона сердца не может эффективно продвигать кровь, она забрасывается обратно в легочные сосуды, а избыток жидкости проникает через капилляры в альвеолы, вызывая трудности с дыханием. Другими симптомами левосторонней сердечной недостаточности являются общая слабость и избыточное отделение слизи (иногда с примесью крови).
Правосторонняя недостаточность возникает в случаях затруднения оттока крови из правого предсердия и правого желудочка, что бывает, например, при плохой работе сердечного клапана. В результате повышается давление и накапливается жидкость в венах, оканчивающихся в правых камерах сердца — венах печени и ног. Печень увеличивается в объеме, становится болезненной, а ноги сильно опухают. При правосторонней недостаточности наблюдается такое явление, как никтурия или повышенное ночное мочеиспускание.
При застойной сердечной недостаточности почки не могут справляться с большими объемами жидкости, и развивается почечная недостаточность. Соль, которая в норме выводится почками вместе с водой, задерживается в организме, обуславливая еще большую отечность. Почечная недостаточность обратима и исчезает при адекватном лечении главной причины — сердечной недостаточности.
Диагностика
При помощи стетоскопа врач выслушивает необычные шумы в легких, возникающие вследствие присутствия жидкости в альвеолах. Наличие жидкости в той или иной области организма можно обнаружить также при помощи рентгена.
Доктор выслушивает шумы в сердце, возникающие при наполнении и выбросе крови, а также при работе клапанов сердца.
Посинение конечностей (цианоз), часто сопровождаемое ознобом, свидетельствует о недостаточной концентрации кислорода в крови и является важным диагностическим признаком сердечной недостаточности.
Отечность конечностей диагностируется при надавливании пальцем. Отмечается время, требуемое для разглаживания области сжатия.
Для оценки параметров сердца используются такие методики, как эхокардиограмма и радионуклидная кардиограмма.
При катетеризации сердца тонкая трубка вводится через вену или артерию непосредственно в сердечную мышцу. Данная процедура позволяет измерить давление в сердечных камерах и выявить место закупорки сосудов.
Электрокардиограмма (ЭКГ) позволяет графически оценить изменения размера и ритма сердца. Кроме того, с помощью ЭКГ можно увидеть, насколько эффективна лекарственная терапия.
Причины сердечной недостаточности
Существует множество причин развития сердечной недостаточности. Среди них наиболее важное место занимает ишемическая болезнь сердца или недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы. Ишемия, в свою очередь, бывает вызвана закупоркой сосудов сердца жироподобными веществами.
Инфаркт также может стать причиной сердечной недостаточности вследствие того, что какая-то часть ткани сердца отмирает и зарубцовывается.
Артериальная гипертония — еще одна распространенная причина развития недостаточности. Сердцу требуется намного больше усилий, чтобы продвигать кровь по спазмированным сосудам, что приводит, в результате, к увеличению его размеров, в частности, левого желудочка. В дальнейшем развивается слабость сердечной мышцы или сердечная недостаточность.
К причинам, влияющим на развитие сердечной недостаточности, относятся и сердечные аритмии (нерегулярные сокращения). Опасным для развития заболевания считается количество ударов более 140 в минуту, т.к. нарушаются процессы наполнения и выброса крови сердцем.
Изменения со стороны клапанов сердца приводят к нарушениям наполнения сердца кровью и также могут явиться причиной развития сердечной недостаточности. Проблема обычно бывает вызвана внутренним инфекционным процессом (эндокардит) или ревматическим заболеванием.
Воспаления сердечной мышцы, вызванные инфекцией, алкогольным или токсическим поражением, также приводит к развитию сердечной недостаточности.
Следует добавить, что в некоторых случаях невозможно установить точную причину, вызвавшую недостаточность. Такое состояние называется идиопатической сердечной недостаточностью.
Каковы защитные силы организма для борьбы с недостаточностью?
В случаях, когда орган или система организма не в состоянии справляться со своими функциями, включаются защитные механизмы и другие органы или системы принимают участие в решении возникшей проблемы. То же наблюдается и в случае сердечной недостаточности.
Во-первых, происходят изменения со стороны сердечной мышцы. Камеры сердца увеличиваются в размере и работают с большей силой, чтобы большее количество крови поступало к органам и тканям.
Во-вторых, увеличивается частота сердечных сокращений.
В-третьих, запускается компенсаторный механизм, называемый ренин-ангиотензиновой системой. Когда количество крови, выбрасываемое сердцем, сокращается и меньше кислорода поступает ко внутренним органам, почки немедленно начинают выработку гормона — ренина, который позволяет задерживать соль и воду, выводимые с мочой, и возвращать их в кровяное русло. Это приводит к увеличению объема циркулирующей крови и повышению давления.
Организм должен быть уверен, что достаточное количество кислорода поступает к мозгу и другим жизненно важным органам. Этот компенсаторный механизм, однако, эффективен только на ранних стадиях болезни. Сердце оказывается не способным в течение многих лет работать в усиленном режиме в условиях повышенного давления.
Лечение сердечной недостаточности
Лучшее лечение сердечной недостаточности — это ее профилактика, которая включает в себя лечение артериальной гипертонии, профилактику атеросклероза, здоровый образ жизни, физические упражнения и диету (в первую очередь, ограничение соли).
Для медикаментозной терапии сердечной недостаточности используются такие группы препаратов: диуретики, сердечные гликозиды, сосудорасширяющие средства (нитраты), блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и другие. В особо тяжелых случаях проводится хирургическое лечение.
Диуретики используются с 50-х годов 20-го столетия. Препараты помогают работе сердца, стимулируя выведение избытка соли и воды с мочой. В результате уменьшается объем циркулирующей крови, снижается артериальное давление, облегчается кровоток.
Наиболее важной при сердечной недостаточности является группа препаратов, производных растения наперстянки или «сердечные гликозиды». Эти лекарственные вещества впервые были открыты в 18 веке и широко применяются по сей день. Сердечные гликозиды влияют на внутренние обменные процессы внутри клеток сердца, увеличивая силу сердечных сокращений. Благодаря этому ощутимо улучшается кровоснабжение внутренних органов.
В последнее время для лечения сердечной недостаточности применяются новые классы лекарств, например, сосудорасширяющие средства (вазодилататоры). Эти препараты в первую очередь влияют на периферические артерии, стимулируя их расширение. В результате, благодаря облегчению тока крови по сосудам, улучшается работа сердца. К сосудорасширяющим средствам относятся нитраты, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов.
В экстренных случаях проводят хирургическое вмешательство, что особенно необходимо, когда недостаточность вызвана нарушениями со стороны сердечных клапанов.
Существуют ситуации, когда единственным способом сохранения жизни пациенту является пересадка сердца.
Прогнозы
По оценкам около 50% пациентов с поставленным диагнозом сердечной недостаточности, проживают с этим заболеванием более 5 лет. Однако прогнозы у каждого отдельного пациента зависят от степени тяжести болезни, сопутствующих заболеваний, возраста, эффективности терапии, образа жизни и многого другого. Лечение данного заболевания преследует следующие цели: улучшение работы левого желудочка сердца, восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни пациента.
Лечение сердечной недостаточности, начатое на самых ранних стадиях, значительно улучшает жизненный прогноз пациента.
Источник