Все маски инфаркта миокарда

Классическая картина инфаркта миокарда – внезапная сильная режущая или давящая боль за грудиной, которая распространяется на всю грудную клетку, в подложечную область и в спину, в обе руки, челюсть, шею. “Как будто плиту положили”, – говорят некоторые больные. Резкая слабость, бледность, обильный пот сопровождают приступ.

С чего начинается диагностика инфаркта? С телефонного звонка 03. Повод для вызова скорой – затянувшийся приступ давящей боли за грудиной, которая не снимается нитропрепаратами. Параллельно возникают слабость, потоотделение, страх и даже потеря сознания.

От того, насколько быстро будет госпитализирован больной, зависит его жизнь. У многих пациентов, госпитализированных в специализированные отделения в первые 2 часа после начала инфаркта, удается не допустить развития обширного процесса благодаря применению тромболитиков – препаратов, растворяющих тромбы.

Пока врачи не приехали, можно дать больному нитроглицерин под язык. Но желательно сначала измерить артериальное давление: этот препарат резко снижает его, и если АД и без того пониженное, может ухудшить состояние.

ПЯТЬ МАСОК – ОДИН ИНФАРКТ

Но иногда инфаркт маскируется под другие недуги.

Коварен гастралгический вариант. Боль в животе, вздутие – налицо картина “острого живота” плюс слабость, падение артериального давления, тахикардия. Если у больного к тому же по случайности был черный стул (чернослива поел или черники), вырисовывается классическая картина желудочного кровотечения. Только своевременно сделанная электрокардиограмма способна внести ясность в ситуацию.

Астматический вариант протекает без сильной боли в сердце. Больной начинает задыхаться, ему дают препараты, облегчающие дыхание, но лучше от этого не становится – ведь причина приступа удушья совершенно в другом.

Церебральный вариант может напоминать инсульт: при нем возникает спутанность сознания, речи, сильные головные боли.

У больных сахарным диабетом бывает немой инфаркт – совершенно без боли. Сильная утомляемость и одышка после физических усилий, которые раньше давались без труда, могут быть единственными признаками сердечной катастрофы.

Стенокардия напряжения – еще одна маска инфаркта, под которой он прячется примерно у каждого 10-го больного. Боль у них проявляется только при ходьбе. Часто такие пациенты самостоятельно приходят в поликлинику, и уже на ЭКГ у них регистрируют инфаркт.

Однако как бы ни прятался недуг, обычно распознать его легко. Характерные признаки: сильная боль в области сердца, длящаяся больше получаса, которую не удается снять таблетками валидола и нитроглицерина, резкая слабость, в некоторых случаях – рвота.

Инфаркту часто предшествуют сильное физическое переутомление, особенно у людей, непривычных к физической работе, душевное потрясение, стресс.

ЛЕГЧЕ ПРЕДУПРЕДИТЬ

Среди факторов риска инфаркта миокарда есть такие, на которые мы повлиять не можем – так называемые немодифицируемые. Зато другая группа – модифицируемые это те, что полностью зависят от нашего образа жизни и могут быть исключены, стоит лишь захотеть и приложить усилия.

Немодифицируемые факторы риска

Пол: мужской. Мужчины подвержены этому заболеванию больше. Женщин до определенного возраста защищают половые гормоны.

Возраст: старше 65 лет. После 65 лет инфаркты встречаются чаще, чем в более молодом возрасте.

Модифицируемые факторы риска

Курение. Никотин ухудшает состояние сосудов. Чем больше вы курите, тем выше риск ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. Если не можете бросить, хотя бы снижайте количество выкуриваемых сигарет.

Повышенное артериальное давление. В каждом доме должен быть тонометр. Время от времени измеряйте АД себе и своим близким. А если имеется гипертоническая болезнь, после 40 лет надо делать это регулярно, как и принимать лекарства, назначенные врачом. Обязательно посоветуйтесь с доктором, в какое время лучше всего принимать препараты.

Повышенный уровень холестерина в крови. Знать свой уровень холестерина так же необходимо, как и артериальное давление. Если цифры превышают норму, сделайте развернутый анализ – липидограмму, чтобы определить, сколько процентов от общего холестерина приходится на липопротеиды низкой и высокой плотности. Это поможет врачу подобрать современные гиполипидемические средства.

Повышенный уровень глюкозы в крови. Он приводит к изменению эндотелия, выстилающего сосуды, что способствует образованию атеросклеротических бляшек.

Гиподинамия и лишний вес. О вреде первой уже говорилось, лишний вес же обычно сопутствует сидячему образу жизни. Чтобы узнать, в норме ли ваш вес, достаточно измерить окружность талии.

У мужчин ожирение отсутствует при окружности тали менее 94 см., от 94 – 101 см. – зона отклонений и если талия более 102 см. необходима квалификационная помощь.

У женщин ожирение отсутствует при окружности тали менее 80 см., от 80 – 87 см. – зона отклонений и если талия более 88 см. необходима квалификационная помощь.

МОЛОДОСТЬ – ОПАСНЫЙ ВОЗРАСТ?

Никого не удивишь историями о благополучно пережитых 2–3 инфарктах, а в кардиологических отделениях вам непременно расскажут о какой-нибудь старушке, перенесшей ни много ни мало – 8! Но от чего это зависит? Почему для одного человека первый инфаркт становится последним, а для другого – началом длинного списка?

Конечно, многое определяется тем, насколько обширен процесс, сколько коронарных сосудов в него вовлечено. Трансмуральных, то есть обширных инфарктов чаще всего удается пережить 1–2, микроинфарктов – гораздо больше. Парадоксально, но факт: у молодых людей инфаркт часто протекает тяжелее, чем у пожилых. Все дело в том, что у людей в возрасте, чье сердечко давно пошаливает, постепенно налаживается коллатеральное кровообращение: кровь находит обходные пути, минуя пораженный участок сосудов. У молодых этого преимущества нет.

Самое печальное, что при этом пациентов в самом расцвете лет – 30-летних, а то и моложе, становится все больше. Причин много. Во-первых, извечные спиртное и сигареты (и то, и другое ухудшают состояние сосудов). Во-вторых, многие сели за руль и стали ездить на машине даже в булочную. Вот вам еще один фактор риска – гиподинамия.

Молодости совершенно несвойственно беречь себя и экономить силы: просто не верится, что что-то может случиться.

Будьте здоровы! Берегите себя и близких!

Врач-кардиолог Данилова И.Ю.

Источник

Линчак Руслан Михайлович

Термин «инфаркт миокарда» появился в самом конце XIX века и был предложен французским клиницистом R. Marie. Уже в 1904 г. В.М. Керниг описал типичную клиническую картину этого заболевания, а еще через 5 лет на Первом съезде терапевтов В.П.Образцов и Н.Д. Стражеско первыми в мире дали описание status gastralgicus, status astmaticus, подчеркнув разнообразие клинических проявлений инфаркта миокарда (ИМ). В последующем отечественный невролог профессор Н.К. Боголепов обратил внимание на случаи ИМ, протекавшие с признаками нарушения мозгового кровообращения. В клинической практике нередки случаи дебюта ИМ с различных аритмий, зачастую заканчивающихся фатально, а также малосимптомного или бессимптомного течения заболевания. В то же время инфаркт миокарда и сам может являться «маской» целого ряда патологических состояний, иногда носящих ургентный хирургический характер, о чем свидетельствуют следующие клинические наблюдения.

НАБЛЮДЕНИЕ №1. Больной Л., 47 лет, поступил в ПИТ НМХЦ им. Н.И.Пирогова 02.04.07 с диагнозом направления «Инфаркт миокарда».

Анамнез заболевания: До 31.03.07 считал себя здоровым человеком. Утром 31.03.07 после физической нагрузки приступ давящих болей за грудиной без иррадиации длительностью до несколько часов. Госпитализирован в больницу г. Троицка, где на основании клинической картины заболевания, нестабильности гемодинамики (снижение АД до 70/40 мм рт. ст., впервые выявленный пароксизм мерцательной аритмии) состояние расценено как «Инфаркт миокарда» и проведен системный тромболизис проурокиназой с последующей терапией по программе данного заболевания. Вместе с тем, в связи с сохраняющимся дискомфортом за грудиной, появлением 01.04.07 эпизодов одышки 2.04.07 по желанию родных больной переведен для дальнейшего лечения в ЦКДК.

Статус при поступлении: сохранялся незначительной интенсивности болевой синдром за грудиной, перебои в работе сердца. При объективном обследовании – состояние средней тяжести. Гиперстеник. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности, теплые, гиперемия щек. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин. SаO2 96% без инсуффляции кислорода. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца звучные, интенсивный систоло-диастолический шум во всех точках аускультации с максимумом по левому краю грудины. ЧСС 130-145 в минуту, по монитору – фибрилляция предсердий. Дефицит пульса 65-70 в минуту. АД = 100/60 мм рт. ст. Варикозно расширенные вены нижних конечностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Больной в ясном сознании. Грубая очаговая и менингеальная симптоматика не выявляется.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

Клинический анализ крови – тромбоциты – 93*109/л, лейкоциты – 16,9*109/л, в остальном – без патологии;
Биохимический анализ крови – незначительное повышение КФК до 201 ммоль/л, остальные показатели в норме;
Анализ крови на тропонин – менее 0,1 (в норме менее 0,1), через 6 часов – 0,1; Д-димер – 0,93 (в норме менее 0,5);
Электрокардиография: фибрилляция предсердий с ЧСС 136 в минуту. ЭОС не отклонена. QRS 0,08, QT 0,34. Депрессия ST в V4-V6 до 1 мм (рис.1).
Эхо-кардиография: расширение восходящего отдела аорты (максимально до 6,1 см), дополнительная подвижная линейная структура, делящая аорту на 2 канала (рис. 2.). Сепарация листков перикарда до 5 мм. Аортальная регургитация III ст.
Консультация кардиохирурга – у больного расслаивающая аневризма аорты, показано экстренное оперативное вмешательство.

Проведенный комплекс обследований позволил верифицировать расслаивающую аневризму аорты, больной переведен в отделение кардиохирургии, где выполнена экстренная операция – резекция аневризмы восходящей аорты, устранение расслоения аорты, протезирование в условиях искусственного кровообращения. Через 3,5 недели от поступления больной выписан из стационара.

ЭКГ больного

Рис. 1. ЭКГ больного Л, 47 лет. Стрелками показана депрессия ST в отведениях V4-V6.

Эхо-кардиография больного

Рис. 2. Эхо-кардиография больного Л, 47 лет. Стрелкой показана диссекция интимы аорты.

НАБЛЮДЕНИЕ №2. Больной С., 38 лет, гражданин Голландии, поступил в ПИТ НМХЦ им. Н.И.Пирогова 10.07.07 с диагнозом направления «Инфаркт миокарда».

Анамнез заболевания: Заболел 10.07.07 в 05-00, проснулся от интенсивных болей в эпигастральной обл. опоясывающего характера. Был однократно стул обычной консистенции и цвета. Со временем интенсивность болей уменьшилась, однако окончательного купирования болевого синдрома не наступило, в связи с чем в 9-40 вызвал бригаду скорой МП, вводился нитроспрей – без существенного эффекта, кеторол с димедролом в/м, аспирин внутрь, госпитализирован с подозрением на инфаркт миокарда. Отец больного перенес инфаркт миокарда, ему выполнено коронарное стентирование.

Статус при поступлении: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Отеков нет. Со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем – без особенностей. ЧСС 84 в минуту, АД = 120/60 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не выступает из-под края реберной дуги.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

Клинический анализ крови – лейкоциты – 14,1*109/л (через 4 часа 14,9*109/л) , количество тромбоцитов, эритроцитов в норме;
Биохимический анализ крови – все оцениваемые показатели, в т.ч. амилаза (как и диастаза мочи) в норме;
Анализ крови на тропонин – отрицательный;
Электрокардиография: синусовый ритм, нормосистолия. ЭОС не отклонена. Одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия. Элевация ST в II, aVF, V5-V6 до 1 мм (рис.3). ЭКГ для сравнения не предоставлены.
Эхо-кардиография, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – без патологии;
Консультация хирурга – не исключено наличие острого аппендицита. Показана диагностическая лапароскопия.

Учитывая стабильность гемодинамических показателей в течение 5 часов наблюдения, отсутствие ЭКГ-динамики при ежечасной регистрации, нарастание лейкоцитоза позволили выполнить диагностическую лапароскопию, при которой диагностирован флегмонозный аппендицит, выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Еще через 12 часов после повторного анализа крови на тропонин (результат отрицательный), регистрации ЭКГ (без динамики по сравнению с предыдущими) диагноз инфаркта миокарда был отвергнут окончательно. Через 6 дней после операции пациент выписан из стационара.

ЭКГ больного

Рис. 3. ЭКГ больного C, 38 лет. Стрелками показана элевация ST в отведениях II, aVF, V5-V6

Таким образом, несмотря на наличие достаточно классических признаков ангинозного синдрома, изменений на ЭКГ и слабоположительного тропонинового теста, активный поиск причин, объясняющих систоло-диастолический шум при аускультации, позволил правильно и своевременно верифицировать расслаивающую аневризму аорты и выполнить оперативное вмешательство у пациента Л., 47 лет. Особенностью второго наблюдения стало наличие элевации сегмента ST в отведениях, характеризующих потенциалы нижне-боковой стенки левого желудочка. Как известно, именно для нижнего инфаркта миокарда характерен болевой синдром в эпигастральной области. Для окончательной верификации диагноза требовалось наблюдение за больным, его ЭКГ-картиной и кардиоспецифическими ферментами. И даже после того, как при лапароскопии был диагностирован флегмонозный аппендицит и выполнена аппендэктомия, диагноз инфаркта миокарда был отвергнут только через 12 часов после выполнения этих условий.

Вышеописанные наблюдения напоминают нам о важности проведения дифференциальной диагностики во всех случаях поступления в стационар каждого пациента, необходимости помнить о «масках» практически каждого заболевания, особенно тех, что требуют неотложных мероприятий по диагностике и лечению.

Другие клинические наблюдения

Источник

Боль возникла в правом плече. Затем поползла к грудине и застряла под левой лопаткой. Следом сердце словно схватили и стали выжимать, а потом кто-то приставил к груди ржавый гвоздь и сильным ударом забил его… Так можно описать картину инфаркта миокарда.

С каких симптомов начинается инфаркт?

Инфаркт миокарда начинается с внезапной сильной режущей или давящей боли за грудиной, которая распространяется на всю грудную клетку, в обе руки, челюсть, шею. Боль не отпускает более получаса. Сопровождают приступ резкая слабость, бледность, обильный пот. Инфаркту часто предшествует сильное переутомление, особенно у людей, непривычных к физической работе. А еще душевное потрясение или сильнейший стресс. Но иногда инфаркт словно прячется за другие недуги. Срочно сделанная кардиограмма внесет в ситуацию ясность, поэтому всегда требуйте от «скорой» сделать ЭКГ (электрокардиограмму).

Инфаркты разные бывают

Маска 1: гастралгический вариант. Очень коварен. Инфаркт под этой маской может пропустить даже врач. Боль в животе, вздутие — полная картина острого живота. Плюс падение артериального давления, тахикардия. Если же у человека был еще и черный стул, например, оттого что накануне он поел чернослива или черники, — вырисовывается ложная картина желудочного кровотечения.

Маска 2: астматический вариант. Такой инфаркт протекает без сильной боли в сердце. Человек просто начинает задыхаться, ему дают препараты, облегчающие дыхание, но лучше от этого не становится.

Маска 3: церебральный вариант. Тут картина может напомнить врачам инсульт: возникает спутанность сознания и нарушение речи.

Маска 4: немой вариант. Характерен для людей с сахарным диабетом. Боли нет совсем. Человек жалуется на сильную утомляемость и одышку после физических усилий, даже самых малых, которые раньше давались без труда. И это может быть единственным признаком сердечной катастрофы при диабете.

Маска 5: стенокардия напряжения. Под этой личиной прячется инфаркт миокарда у каждого десятого больного. Боль появляется только при ходьбе. Часто такие пациенты сами приходят в поликлинику, и уже на ЭКГ у них регистрируется инфаркт миокарда.

Историй о благополучно пережитых двух-трех инфарктах немало. А в кардиологических отделениях вам непременно расскажут о старушке, перенесшей их целых восемь. Почему для одного человека первый инфаркт становится и последним, а для другого — началом длительного списка?

У молодых инфаркт протекает тяжелее

Многое зависит от того, насколько обширный случился процесс, сколько коронарных сосудов в него вовлечено. Обширных инфарктов бывает один или два, а вот микроинфарктов может быть много. У молодых людей инфаркт очень часто протекает тяжелее, чем у пожилых. Дело в том, что у людей в возрасте, чье сердце давно пошаливает, постепенно налаживается особое кровообращение: кровь сама находит обходные пути, минуя пораженный участок сосудов. У молодых таких обходных сосудов нет.

Пациентов в самом расцвете сил — 30-летних и даже моложе — у кардиологов становится все больше. Причин тому много. Во-первых, спиртное и сигареты. Во-вторых, практически все львиную долю времени проводят за рулем, иными словами, совсем мало двигаются. А в-третьих, молодым не верится, что может случиться плохое, и даже при боли в области сердца врача не вызывают.

Что делать, если началось…

* Почувствовав боль за грудиной, прекратите любые дела. Сядьте, облокотившись на спинку стула или кресла. Если боль не проходит в течение 4-5 минут, положите под язык таблетку нитроглицерина. Он быстро проникает через слизистую оболочку полости рта и практически мгновенно попадает в кровь. Но нитроглицерин, особенно принятый в первый раз, может резко снизить артериальное давление и стать причиной головной боли.

* Если первая таблетка не принесла облегчения, боль до конца не проходит, можно принять еще одну таблетку, но не раньше чем через 5-6 минут.

* Если артериальное давление повышено, не пытайтесь его самостоятельно снижать. Даже если обычно принимаете препараты для снижения давления, сейчас от них лучше воздержаться: возможно, нитроглицерина окажется достаточно. Кроме того, можно разжевать полтаблетки обычного аспирина.

* Часто развитие инфаркта миокарда сопровождается чувством страха, тревоги и даже паники. Человек начинает нервно метаться по комнате, суетиться. Делать этого нельзя! Самые правильные действия — успокоиться, выпить 30-40 капель валокордина, принять нитроглицерин и вызвать врача.

О. В. Шеболдаев, кардиолог, врач высшей категории

Источник