Инфаркт костного мозга рентген

Инфаркт костного мозга (ишемический некроз кости) – необратимое повреждение костного мозга и близлежащей ткани, которое вызвано уменьшением местного кровоснабжения. Патологию могут вызвать как лекарственные или химические препараты, так и заболевания различного происхождения. Диагноз подтверждается путем гистологического исследования поврежденного костного мозга. Методы лечения во многом зависят от причинного заболевания.

Что такое инфаркт костного мозга?

Костный мозг составляет 4% от общей массы тела – у взрослого человека весом около 65 килограммов он весит около 2,6 кг. Гемопоэтический компонент этого органа продуцирует около 500 миллиардов эритроцитов в день. Костный мозг также является ключевым компонентом лимфатической системы.

Инфаркт в данном случае – это некроз костного мозга из-за уменьшения кровоснабжения тканей (в области плеча или других частей тела). Основная причина – сужение сосудов вследствие тромбоэмболии или застоя крови. В результате ишемия приводит к отсутствию питательных веществ, что, в свою очередь, препятствует образованию новой костной ткани. Поскольку костный мозг должен постоянно обновляться, как и каждая ткань тела, инфаркт приводит к разрушению клеток.

Классификация

Существует 3 типа инфаркта костного мозга:

• Асептический.
• Септический.
• Посттравматический.

Симптомы

Вначале инфаркт в области костного мозга протекает бессимптомно, поэтому расстройство выявляется случайно в ходе медицинских обследований по другим причинам. Позже, однако, появляются явные симптомы в области костей и суставов, которые выражаются прежде всего в боли. Боль первоначально возникает только во время тренировки, но с определенного времени она также может ощущаться в состоянии покоя.

Основные симптомы:

• Боль при физических нагрузках.
• Боли в суставах.
• Связанные с болью ограничения движения.
• Отек в области костей и суставов.

Инфаркт костного мозга в области бедренной кости может вызывать нарушения походки, боль в тазобедренном суставе и уменьшить амплитуду движений нижних конечностей. Инфаркт костного мозга в области коленного сустава характеризуется возникновением сильной боли при физических нагрузках, приседании или ходьбе. В некоторых случаях даже при отсутствии активности боль не исчезает.

Причины

Механизмы и причины возникновения асептических инфарктов костного мозга изучены не полностью. Однако, как представляется, существует ряд факторов риска, которые способствуют развитию такой патологии. К ним относятся, в частности, некоторые терапевтические меры, которые сильно влияют на костное вещество.

Нередко инфаркт костного мозга появляется в ходе иммунотерапии с высокой дозой кортизона или сиролимуса. В частности, химиотерапевтические меры по лечению рака гематопоэтической системы (например, лейкемии и лимфомы) увеличивают вероятность возникновения асептического некроза кости. При лучевой терапии риск немного ниже, чем при использовании системной химиотерапии. Хотя радиотерапия помогает уничтожить раковые клетки, оно также атакует здоровые клетки организма – кровеносные сосуды костной ткани.

Бисфосфонаты являются лекарственными средствами, которые используются для ингибирования потери костной массы при остеопорозе. В качестве побочного эффекта эти препараты также препятствуют образованию новых кровеносных сосудов в костях, что приводит к дефициту костной ткани и питательных веществ.

В дополнение к химиотерапевтическим агентам и бисфосфонатам существует ряд других препаратов, которые могут сильно влиять на кровеносные сосуды костей. Особенно примечательны здесь кортикостероиды и иммуносупрессоры: все эти лекарства ухудшают свертывание крови и таким образом изменяют характеристики кровообращения. В долгосрочной перспективе сжижение крови может привести к закупорке мелких сосудов.

Асептический инфаркт костей также может появиться в результате нездорового образа жизни и некоторых заболеваний. Следующие недуги могут вызвать инфаркт костного мозга:

• Остеоартроз.
• Артериосклероз.
• Системная красная волчанка.
• Болезнь Гоше.
• Остеопороз.
• Серповидноклеточная анемия.

Экстремальные физические нагрузки являются важным фактором риска, который способствует развитию инфаркта костного мозга в области плечевой кости и других частях тела. Хроническое употребление алкоголя и ожирение оказывают огромное влияние на кровообращение. Считается, что ожирение и алкоголь способствуют увеличению количества жировых клеток в крови и таким образом нарушают кровообращение в области большеберцовой кости, что может привести к инфаркту костного мозга.

Некроз кости, который возникает вследствие инфекции, называется септическим костным инфарктом. Кости хорошо защищены от вредных агентов. Такая инфекция возникает либо при системном заболевании, либо после хирургического вмешательства или травмы тазобедренного сустава, а также других сочленений. Патогены движутся от первоначального очага инфекции в другие части тела.

Некроз костного вещества обычно вызван стафилококковыми инфекциями. Другие бактерии и вирусы также могут атаковать костную ткань и влиять на функцию сосудов. Патогены проникают в кости через кровоток, остаются там и размножаются.

По мере прогрессирования инфекции часто возникает абсцесс. Общим примером этого процесса является гнойный пародонтит, который приводит к заражению костей. На более поздних стадиях абсцесс может привести к сильному инфаркту костного мозга. Типичными инфекционными заболеваниями, которые приводят к инфаркту кости, являются:

• Болезнь Лайма.
• ВИЧ-инфекция.
• Стафилококковая инфекция.
• Стрептококковая инфекция.
• Туберкулез.

Инфаркт костного мозга может появиться в результате случайной травмы мягких тканей, переломов костей или ошибок хирургического лечения. Посттравматический инфаркт костного мозга развивается без участия инфекционного патогена. У пациентов в результате травмы может возникнуть перелом кости.

Если кровеносные сосуды кости сильно повреждаются во время операции, инфаркт нельзя исключать. Кроме того, посттравматические инфаркты после хирургического вмешательства также возникают вследствие отсутствия гигиенических мер и заражения больничными микробами.

В чем опасность инфаркта костного мозга?

Некроз костей вызывает сильную боль. Во многих случаях она также распространяется на большие суставы или соседние органы, что приводит к значительным ограничениям и дискомфорту в повседневной жизни пациента. Если боль также возникает в ночное время суток, она часто приводит к проблемам со сном и, следовательно, к депрессии или другим психическим расстройствам.

Диагностика

На начальном этапе врач расспрашивает пациента о локализации, интенсивности и начале появления симптомов. Затем собирает анамнез и проводит физический осмотр пораженной конечности.

Золотым стандартом диагностики инфаркта костного мозга является магнитно-резонансная томография (МРТ) и рентгенография. Компьютерная томография (КТ) или костная сцинтиграфия необходима только для уточнения диагноза или выявления сопутствующих заболеваний (опухоли, переломы). Методы визуализации также следует проводить несколько раз в зависимости от причины, курса и терапии.

Лечение

Основные формы терапии:

• Симптоматическая (обезболивающая) терапия.
• Физиотерапия.
• Лекарственная терапия.
• Хирургическое удаление (опухоль, артроз).

Пациенту назначают временную симптоматическую терапию болеутоляющими и противовоспалительными средствами. Также рекомендуется в течение 4-6 недель ходить на костылях, чтобы не нагружать конечности.

В случае выраженных симптомов или отсутствия лечебного эффекта от симптоматической терапии рекомендуется провести декомпрессию ядра кости, что приводит к немедленному снижению давления и, как правило, к уменьшению боли.

Лекарственная терапия Илопростом и бисфосфонатами показала положительный эффект в различных исследованиях, но в настоящее время не одобрена в России. Злокачественные опухоли следует рассматривать отдельно, выявлять на ранней стадии и последовательно лечить, например, путем хирургического удаления или с помощью химиолучевой терапии.

Прогноз

Часто симптомы появляются не сразу, а через несколько недель или месяцев. Во многих случаях у пациента не развиваются серьезные осложнения. Однако многие больные зависят от хирургических процедур. Некроз костной ткани не влияет на продолжительность жизни пациента.

Лучевая диагностика инфаркта кости позвоночника

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Незрелый инфаркт кости, инфаркт костного мозга

2. Определения:

• Инфаркт губчатой кости и костного мозга тела позвонка на фоне системной патологии или патологии аорты

• Не путать с остеонекрозом (болезнью Кюммеля)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Четко ограниченные зоны гиперинтенсивного Т2-сигнала в телах нескольких позвонков, характеризующиеся сниженным по сравнению с соседними участками накоплением контраста на фоне системного заболевания

• Локализация:

о Поражение нескольких тел позвонков

• Размеры:

о Вариабельны, от поражения целиком тела позвонка до отдельных его участков

• Морфология:

о Четко ограниченное, с ломаными границами изменение сигнала, локализованное преимущественно в передних 1/3-1/2 тела позвонка

2. Рентгенологические данные инфаркта кости:

• Рентгенография:

о При незрелом инфаркте изменений обычно не бывает, разве что можно обнаружить едва заметное снижение костной плотности

3. КТ при инфаркте кости:

• Бесконтрастная КТ:

о При остром или подостром инфаркте изменений не бывает либо отмечается минимальное снижение плотности кости

о В хроническую фазу наблюдается остеосклероз, при серповидноклеточной анемии зона инфаркта принимает классический вид, напоминающий букву «Н»

4. МРТ при инфаркте кости:

• Т1-ВИ:

о Низкая интенсивность сигнала на уровне тел нескольких позвонков, четкие границы с соседней костью, вертикальная ориентация

• Т2-ВИ:

о Усиление интенсивности сигнала на уровне тел нескольких позвонков, резкая граница с соседним нормальным костным мозгом

• Т1-ВИ с КУ:

о Не накапливающие контраст участки в телах позвонков, может отмечаться контрастное усиление на границах этих участков с нормальной костью

о Отсутствие эпидурального или паравертебрального мягкотканного компонента

о Поражение задних элементов позвонков встречается редко

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с вновь установленным диагнозом лимфолейкоза: множественные четкие фокусы сниженного накопления контраста в телах позвонков. ограниченные зонами усиленного контрастирования. Мягкотканных образований в паравертебральной области или изменений межпозвонковых дисков не определяется.

(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с множественными инфарктами тел позвонков и вновь установленным диагнозом острого лимфобластного лейкоза: четко ограниченные очаги в боковых отделах тела позвонка с минимально выраженным контрастным усилением по периферии.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Вторичный инфаркт на фоне системного заболевания:

• Серповидноклеточная анемия

• Острый лейкоз (лимфобластный или миелобластный)

• СКВ

• Лимфома

• Реакция «трансплантат против хозяина» после трансплантации костного мозга

2. Вторичный инфаркт на фоне патологии аорты:

• Расслаивающая аневризма

• Хирургическое вмешательство на брюшной аорте

3. Метастатическое поражение:

• Поражение тела и задних элементов позвонка

• Фокальное поражение с распространением в эпидуральное пространство и паравертебральные ткани

4. Опухолевая инфильтрация костного мозга при лейкозе или лимфоме:

• Более гомогенные изменения костного мозга без четких границ

• Гомогенное контрастное усиление

5. Гранулематозная или грибковая инфекция:

• Обычно имеют место в той или иной мере выраженные изменения окружающих мягких тканей

• Часто поражаются межпозвонковые диски

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: множественные инфаркты тел позвонков у пациента с острым лимфобластным лейкозом после проведенной химиотерапии. Обратите внимание на четко ограниченные зоны низкой интенсивности сигнала в передней половине тел позвонков.

(Справа) Сагиттальный срез, FS Т2- ВИ, этот же пациент: четкие зоны высокой интенсивности сигнала в передних половинах тел позвонков, аналогичные изменения видны в области крестца.

г) Патология. Макроскопические и хирургические особенности:

• Сосудистый стаз, тромбоз, дисфункция тромбоцитов

• Микроангиопатия, связанная с реакциями «трансплантат против хозяина», является основной причиной инфарктов костного мозга у пациентов, которым проводилась трансплантация костного мозга или аллогенных стволовых клеток

д) Клинические особенности. Клиническая картина:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Неспецифический вертеброгенный болевой синдром на фоне системного заболевания

о Миелопатия, нижний парапарез при сопутствующем инфаркте спинного мозга на фоне патологии аорты

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• Инфаркт как признак системного заболевания или онкологического процесса (например, лейкоза)

• Сочетание с инфарктом спинного мозга; в таком случае признаки костного инфаркта служат подтверждением инфаркта спинного мозга, который в Т2-режиме отличается неспецифическим усилением ИС

ж) Список использованной литературы:

1. Watanabe М et al: Craniofacial bone infarcts in sickle cell disease: clinical and radiological manifestations. J Comput Assist Tomogr. 37(1):91-7, 2013

2. Shah LM et al: MRI of spinal bone marrow: part I, techniques and normal agerelated appearances. AJR Am J Roentgenol. 197(6): 1298-308, 2011

3. Tall MA et al: MR imaging of the spinal bone marrow. Magn Reson Imaging Clin NAm. 15(2)475-98, vi, 2007

4. Alyas F et al: MR imaging evaluation of the bone marrow and marrow infiltrative disorders of the lumbar spine. Magn Reson Imaging Clin N Am. 15(2): 199-219, vi, 2007

5. Vazquez E et al: Neuroimaging in pediatric leukemia and lymphoma: differential diagnosis. Radiographics. 22(6):141 1-28, 2002

6. Mori A et al: Avascular necrosis in the femoral head secondary to bone marrow infarction in a patient with graft-versus-host disease after unrelated bone marrow transplantation. Ann Hematol. 80(4):238-42, 2001

7. Butt WP: MRI diagnosis of bone marrow infarction in the child with leukaemia. Clin Radiol. 53(1):77. 1998

8. Mori A et al: Bone marrow infarction due to acute graft-versus-host disease in an acute lymphoblastic leukemia patient after unrelated bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 21 (6):615-7, 1998

9. Amano Y et al: Case report: the MRI diagnosis of bone marrow infarction in a child with leukaemia. Clin Radiol. 52(7):560-2, 1997

10. Munk PL et al: Immature bone infarcts: findings on plain radiographs and MR scans. AJR Am J Roentgenol. 1 52(3):547-9, 1989

11. Bain B: Extensive bone marrow infarction followed by myelofibrosis in patient with Ph’ positive chronic granulocytic leukaemia. J Clin Pathol. 33(5):449-53, 1980

– Также рекомендуем “МРТ позвоночника при экстрамедуллярном гемопоэзе”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.9.2019