Тактика и лечение инфаркта миокарда

   Лечение инфаркта миокарда в остром периоде и его эффективность напрямую зависят от обширности зоны ишемического некроза и времени начала лечения. Это связано с тем, что клетки миокарда отличаются высочайшим уровнем чувствительности к ишемии и в течение шести часов после развития инфаркта миокарда в очаге ишемического некроза погибают все пораженные кардиомиоциты.

В связи с этим, лечение инфаркта миокарда должно быть начато максимально рано.

Все лечение инфаркта миокарда проводится в стационаре.

Лечение инфаркта миокарда дома недопустимо. При появлении первых признаков инфаркта миокарда (сильные боли в груди, длящиеся более двадцати минут, выраженная одышечная симптоматика, повышенная потливость, тахикардия и т.д.), необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

Первая помощь при подозрении на инфаркт

В домашних условиях, пациенту с симптомами инфаркта миокарда может быть оказанная следующая первая помощь:

• пациента необходимо усадить, подложив под спину подушки и расстегнуть воротник, снять шейный платок, шарф, галстук и т.д.;
   
• открыть окно, обеспечив доступ свежего воздуха;
   
• дать пациенту полтаблетки Аспирина (таблетку не следует глотать, ее необходимо разжевать и оставить под языком). Пациентам, которым для профилактики тромбообразования планово назначался аспирин, может быть дана одна таблетка;
   
• дать пациенту одну таблетку Нитроглицерина, при необходимости, через пятнадцать-двадцать минут пациенту дается еще одна таблетка. Пациентам с низким артериальным давлением этот препарат противопоказан. Также, необходимо учитывать, что Нитроглицерин при инфаркте не снимает болевую симптоматику, а назначается для уменьшения выраженности одышки;
   
• при отсутствии противопоказаний (тяжелые формы застойных сердечных недостаточностей, низкое артериальное давление, снижение частоты сердечных сокращений и т.д.) можно дать больному 20 мг пропранолола;
   
• при необходимости, можно дать пациенту легкое седативное средство.

Дополнительно рекомендовано каждые пять минут измерять пульс и каждые десять минут артериальное давление.

Внимание! Врача скорой помощи необходимо уведомить обо всех препаратах, которые были даны пациенту, его давлении (если оно измерялось несколько раз, сообщаются все результаты измерений), а также обо всех лекарствах, которые принимаются планово.

Тактика – лечение инфаркта миокарда

Лечение инфаркта миокарда включает в себя:

• обезболивающую терапию;
• профилактику развития осложнений ишемического поражения миокарда;
• процедуры, направленные на экстренное устранение ишемии миокарда, восстановление нарушенного кровообращения в пораженной зоне, а также дальнейшее поддержание коронарного кровотока и проходимости пораженной артерии;
• ограничение области ишемического некроза;
• профилактирование развития осложнений, а также дальнейшее лечение.

Стандарты лечения

При малейшем подозрении на развитие инфаркта миокарда пациент должен быть незамедлительно госпитализирован в специализированный кардиологический стационар.

Важно! Следует отметить, что при выраженной клинической симптоматике инфаркта миокарда, пациент должен быть госпитализирован, даже если на ЭКГ отсутствуют специфические признаки ИМ. Поскольку, наиболее благоприятный прогноз на дальнейшую реабилитацию наблюдается у пациентов, которым был восстановлен коронарный кровоток в течение часа после появления первых симптомов ИМ.

Согласно современным протоколам лечения инфаркта миокарда, в идеале, коронарное кровообращение должно быть восстановлено не позднее, чем через два часа от появления первых симптомов ИМ.

Однако на практике, лечение инфаркта миокарда часто начинается гораздо позднее. Основной причиной позднего начала терапии является то, что многие пациенты (в особенности при инфарктах со стертой болевой симптоматикой) пытаются «переждать» приступ, выпить двойную дозировку Нитроглицерина, принять таблетки от повышенного давления и т.д.

Внимание. Такая потеря времени часто приводит к критическим последствиям, увеличивает риск летального исхода или развития тяжелой сердечной недостаточности, сердечной аневризмы и т.д.

Все пациенты с симптомами инфаркта миокарда должны быть незамедлительно госпитализированы в кардиологические блоки интенсивной терапии. В крайнем случае, пациент может быть госпитализирован в общее отделение интенсивной терапии.

Немедикаментозная терапия

   Лечение инфаркта миокарда у женщин и мужчин не имеет отличий.

Всем пациентам должен быть назначен постельный режим. Расширение режима (перевод на полупостельный режим) проводится только по решению врача. Время постельного режима зависит от обширности инфаркта.

Необходимо отметить, что несоблюдение постельного режима в остром периоде значительно увеличивает риск развития сердечной постинфарктной аневризмы.

Справочно. Строгий постельный режим, как правило, длится не менее двадцати четырех часов. В дальнейшем, при неосложненных формах инфаркта миокарда, пациентам разрешается сидеть и использовать кресло-туалет.

На третьи сутки, при отсутствии противопоказаний, пациентам может быть разрешено передвигаться по своей палате.

Немедикаментозное лечение инфаркта миокарда также включает в себя назначение диеты.

Диета после инфаркта должна состоять из нежирных и легкоусвояемых продуктов. Необходимо ограничить употребление легкоусвояемых углеводов. Питаться нужно маленькими порциями.

Следует также учитывать, что у пациентов с инфарктом миокарда часто обнаруживается транзиторная гипергликемия, декомпенсация или манифестация сахарного диабета. В связи с этим, помимо ограничения употребления углеводов, следует регулярно оценивать уровень глюкозы в крови.

Внимание. При наличии у пациента признаков СН (сердечная недостаточность), необходимо тщательно контролировать объем употребляемой жидкости.

Следует ограничить употребление поваренной соли, исключить из рациона жирную, острую, жареную и т.д. пищу, газированные напитки, ограничить употребление сладостей и т.д. Категорически необходимо исключение спиртных напитков и курения.

Рекомендовано увеличить употребление круп, нежирной рыбы, нежирного творога, свежих овощей, фруктов и т.д.

В дальнейшем, при наличии у пациента избыточной массы тела, рекомендовано придерживаться диеты, направленной на постепенное снижение массы тела. Это связано с тем, что избыточный вес относится к факторам риска развития сердечно-сосудистых патологий (в том числе и повторного инфаркта миокарда).

Дополнительно необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника. При необходимости, пациентам назначают мягкие слабительные средства или очистительные клизмы.

Справочно. Немедикаментозное лечение инфаркта миокарда также включает в себя назначение кислородных ингаляций через носовые катетеры. В особенности, кислородные ингаляции эффективны при наличии у пациента признаков сердечной недостаточности или сохраняющегося ангинозного приступа.

При проведении кислородной ингаляции, уровень кислородной сатурации следует постоянно контролировать неинвазивными методами.

Также, всем пациентам с инфарктом миокарда в обязательном порядке выполняется:

• обеспечение постоянного внутривенного доступа (при этом следует избегать введение лекарств в подключичную вену, так как при ее пункции на фоне проведения тромболитического и антикоагуляционного лечения отмечается высокий риск кровотечения);
   
• обязательный постоянный электрокардиографический мониторинг в двенадцати отведениях (как минимум, в течение первых суток после приступа);
   
• регулярный контроль АД, частоты СС (сердечные сокращения) и дыханий.

Медикаментозное лечение на этапе скорой помощи

   Болевые приступы при инфаркте миокарда не купируются препаратами нитратов, спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных средств и т.д.

В связи с этим, купирование болевой симптоматики проводится внутривенным введением морфина.

Если пациент ранее не принял Аспирин (ацетилсалициловая кислота), ему дают 250-500 миллиграммов препарата.

Внимание! Не рекомендовано применять кишечнорастворимые капсулы. Таблетку необходимо слегка разжевать и оставить под языком до полного растворения.

Дополнительно, в нагрузочной дозе (600 миллиграммов) назначают Клопидогрель.

Наиболее эффективным способом лечения является применение догоспитального тромболизиса. При своевременном применении транслюминальной баллонной ангиопластики и догоспитального тромболизиса.

Для снижения выраженности одышечной симптоматики и понижения артериального давления используют препараты нитратов (по дозе каждые пять минут, до трех раз).

Важно. При низком давлении, нитратные средства противопоказаны.

Пациентам с сохраняющимся болевым синдромом давление снижают на десять-пятнадцать процентов (однако, давление не следует снижать ниже 100 мм.рт.ст.).

У пациентов с симптомами артериальной гипертензии артериальное давление может быть снижено на двадцать-двадцать пять процентов от исходного показателя.

Дополнительно проводится кислородная ингаляция.

Справочно. При наличии выраженной тахикардии, в сочетании с повышенным артериальным давлением назначаются бета-адреноблокаторы (пропранолол).

Лечение инфаркта миокарда – препараты

   Для купирования болевой симптоматики пациенту назначают наркотические анальгетики. При интенсивной болевой симптоматике назначают морфин. При менее выраженном болевом приступе применяют препараты промедола (тримеперидина).

С целью купирования побочных эффектов, развивающихся при применении опиоидных средств (артериальных гипотензий, брадиаритмий), применяют препараты атропина. Для купирования тошноты используют препараты метоклопрамида.

При выраженном угнетении дыхания назначают налоксон.

По показаниям, с целью устранения болевого приступа может применяться:

• нейролептаналгезию – комбинированное назначение опиоидов и нейролептических средств;
• атаралгезию – комбинированное использование опиоидов и транквилизаторов.

Справочно. В единичных случаях, для купирования приступа (если болевая симптоматика не снижается от введения вышеперечисленных средств) применяют ингаляции с закисью азота.

Тромболитическая терапия

Справочно. Тромболитическое лечение ИМ является главным патогенетическим методом.

Показанием к проведению тромболитического лечения является наличие у пациента болевого приступа, длящегося более тридцати минут (при условии, что со времени появления первых признаков заболевания прошло менее 12-ти часов).

Также учитывается ситуация невозможности купирования болевого приступа нитратными средствами, в сочетании с одним из следующих ЭКГ- симптомов:

• остро появившаяся ST-элевация в j;
• остро возникшая БЛНПГ;
• депрессия ST в переднем прекордиальном отведении + высокий R.

Противопоказания

Перед проведением тромболитического лечения инфаркта миокарда в обязательном порядке учитывают наличие у пациента абсолютных или относительных противопоказаний.

К абсолютным противопоказаниям относится наличие у пациента:

• обморочных состояний;
• ишемических инсультов менее чем за шесть месяцев до развития ИМ;
• геморрагических инсультов в анамнезе;
• расслоений аортальных стенок;
• травм или новообразований ЦНС;
• хирургических операций или травм головы менее чем за три недели до инфаркта миокарда;
• кровотечений из ЖКТ менее чем за месяц до инфаркта миокарда;
• геморрагических диатезов.

К числу относительных противопоказаний относится лечение препаратами непрямых антикоагулянтов, наличие в анамнезе эпизодов транзиторных нарушений кровообращения в головном мозге, наличие у пациента обостренной язвы ЖКТ, тяжелых форм рефрактерной артериальной гипертензии, инфекционных эндокардитов, тяжелых поражений печеночных тканей, период беременности и т.д.

Внимание. Тромболитическая терапия максимально эффективна в первый час после инфаркта. Высокая эффективность сохраняется до трех часов после инфаркта. В дальнейшем, эффективность данного метода лечения снижается.

Другие варианты лечения

Также проводится антикоагулянтная терапия НФГ (нефракционированными гепаринами) НМГ (низкомолекулярными гепаринами).

Для длительного лечения применяют непрямые антикоагулянты.

Также назначаются дезагрегантные средства (ацетилсалициловая кислота, Клопидогрел).

По показаниям, назначают нитраты и бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины и т.д.

Справочно. При необходимости проводится хирургическое лечение инфаркта миокарда (чрезкожная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование и т.д.)

Профилактика инфаркта миокарда

   Профилактика инфаркта миокарда заключается в устранении контролируемых факторов риска сердечно-сосудистых патологий.

Пациентам необходимо тщательно контролировать артериальное давление, нормализировать массу тела, отказаться от курения, нормализировать липидный баланс крови и т.д.

Также рекомендовано увеличить употребление омега3 жирных кислот, употреблять больше зелени, свежих овощей и фруктов, нежирной рыбы и т.д.

Полезны дозированные физические нагрузки (ходьба, плавание).

Справочно. Дополнительно необходимо нормализировать режим сна и отдыха, исключить эмоциональные перенапряжения и т.д.