Сердечная недостаточность при нормальной фракции выброса

Лечение сердечной недостаточность с нормальной ФВ. Эффективность лекарств при сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса (СНнФВ) нацелено на (1) устранение симптомов СН — венозного застоя и провоцирующих факторов; (2) устранение факторов, ответственных за диастолическую дисфункцию или другие нарушения, которые приводят к СНнФВ. Для достижения этих целей могут быть использованы нефармакологическая и фармакологическая стратегии лечения СНнФВ, которые в значительной степени основаны на предположениях относительно ее патофизиологических механизмов и экстраполяции проверенных жизнью стратегий лечения, используемых для лечения СН со сниженной ФВ.

Общие мероприятия, которые могут быть использованы в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью с нормальной фракцией выброса (СНнФВ), не отличаются от тех, которые проводят у больных с СНсФВ. К этим мероприятиям относятся ежедневный контроль МТ пациента, внимание к диете и образу жизни, обучение пациентов и тщательное медицинское наблюдение. Особо следует подчеркнуть необходимость активного контроля АГ, тахикардии и других потенциальных факторов для декомпенсации СН. Следует повышать роль физических тренировок (ФТ) у больных с СНнФВ.

Отсутствуют адекватные клинические исследования с соответствующими конечными точками (увеличение продолжительности жизни, уменьшение симптомов или улучшение КЖ), окончательно доказывающих преимущества ФТ у пациентов с СНнФВ, однако некоторые клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют, что ФТ таким пациентам полезны.

В отличие от лечения пациентов с сердечной недостаточностью с нормальной фракцией выброса (СНнФВ), информации по фармакологической терапии пациентов с СНнФВ недостаточно. В данной статье рассмотрены ограниченные данные клинических исследований и рандомизированных контролируемых клинических испытаний с последующими, в значительной степени эмпирическими рекомендациями по терапии.

Были проведены небольшие контролируемые исследования использования различных стандартных препаратов для лечения пациентов с сердечной недостаточностью с нормальной фракцией выброса (СНнФВ), а именно ИАПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА), b-АБ и антагонистов кальция. Эти исследования, однако, выявили неубедительные результаты.

лечение сердечной недостаточности

В исследование DIG (Digitalis Investigators Group) были включены небольшие группы больных с сердечной недостаточностью с нормальной фракцией выброса (СНнФВ). В группе сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса (СНнФВ) дигоксин не изменял первичную конечную точку — госпитализации по поводу СН или смертность от СН, но уменьшал число госпитализаций по поводу СН. К сожалению, госпитализация в связи с ССЗ не уменьшалась из-за увеличения частоты госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии (НС).

В исследовании CHARM-Preserved пациенты с СН и ФВ > 40% были рандомизированы на группам кандесартана (препарат класса АРА) или плацебо в дополнение к стандартной терапии. В группе кандесартана меньшее число пациентов, чем в группе плацебо, достигли первичной конечной точки (госпитализации по поводу СН или смертность от СН), статистически значимые различия были обнаружены только после стандартизации по незначимым различиям в основных характеристиках.

В исследовании PEP-CHF пациенты > 70 лет с ХСН и нормальной или близкой к норме ФВ были в случайном порядке разделены на группы перинлоприла (препарат класса ИАПФ) и плацебо. Сочетанными первичными конечными точками являлись смертность от всех причин и незапланированная госпитализация по поводу СН. Как реакция, так и частота событий были ниже, чем ожидалось; кроме того, частота отмены препарата при слепом методе в обеих группах была выше, чем частота отмены препарата при перекрестном методе. Эти факторы ограничили достоверность исследования, в котором не было показано значительного снижения первичной конечной точки.

Некоторые тенденции к улучшению, в основном за счет сокращения госпитализаций в связи с CН, наблюдались через 1 год, когда частота перекрестной терапии была ниже.

В исследовании SENIORS проверили эффективность селективного b-блокатора небиволола у пациентов с СН. Небиволол также обладает сосудорасширяющими свойствами, связанными с выделением оксида азота. Это исследование не было ограничено пациентами с нормальной ФВ. Было показано умеренное, но значимое снижение ОС и госпитализаций с ССЗ в первичной конечной точке, которое было обусловлено в первую очередь уменьшением госпитализаций.

Предварительный анализ больных с ФВ > 35% и ФВ < 35% не выявил каких-либо различий с теми, у кого была сохранная ФВ. К сожалению, в исследовании было очень мало больных с ФВ > 50%.

Продолжаются клинические исследования по эффективности применения у пациентов с СНнФВ антагонистов ЭТ, ситаксентана, ирбесартана (I-PRESERVE trial), комбинации диуретика, раминрила и ирбесартана (Hong Kong Diastolic Heart Failure study), антагонистов альдо-стерона (ТОРСАТ trial) и несиритида (Use of Nesiritide in the Management of Acute Diastolic Heart Failure trial).

Важно активно лечить другие сопутствующие заболевания и устранять такие ФР, как СД, ГЛП, нарушения функции почек и почечных сосудов. Одно ретроспективное исследование выявило, что применение именно статинов, а не b-АБ, ИАПФ или антагонистов кальция связано с улучшением выживаемости у пациентов СНнФВ. До тех пор пока клинические испытания проводят с участием пациентов с СНнФВ, следует признать эмпирический характер терапевтических рекомендаций и их неопределенный эффект.

Достигнут значительный прогресс в определении СНнФВ как проблемы общественного здравоохранения, однако необходима более качественная информации о региональных и этнических различиях в характеристиках и результатах наблюдения пациентов с СНнФВ. Дополнительные данные по исходам помогут в определении конечных точек и статистически обоснованных представлений для клинических исследований. Дизайн будущих клинических исследований должен учитывать демографические особенности и стремиться к включению наиболее репрезентативных пациентов с СНнФВ пожилого возраста из большой когорты. Необходимо более глубокое понимание того, каким образом диасто-лическая дисфункция и другие предрасполагающие факторы (например, ИБС, дисфункция почек, нарушение ритма, периферические механизмы, влияющие на ТФН у пожилых, функция предсердий, функция сосудов) приводят к развитию синдрома СНнФВ. Для определения факторов, влияющих на ремоделирование сердца и диастолическую функцию у пожилых, необходимо провести большое количество новых исследований с участием людей и на соответствующих экспериментальных моделях. Более глубокое понимание патогенеза поможет в разработке современных методов лечения.

– Также рекомендуем “Стадии сердечной недостаточности. Классы сердечной недостаточности”

Оглавление темы “Патогенез и терапия сердечной недостаточности”:

Факторы влияющие на релаксацию миокарда. Признаки нарушения релаксации миокарда
Диастолическая ригидность (жесткость) левого желудочка. Оценка диастолической ригидности миокарда
Допплеровское исследование ригидности миокарда. Факторы влияющие на ригидность миокарда
Систолическая жесткость сосудов и миокарда. Дисфункция предсердий и перегрузка объемом
Лечение сердечной недостаточность с нормальной ФВ. Эффективность лекарств при сердечной недостаточности
Стадии сердечной недостаточности. Классы сердечной недостаточности
Обследование пациента с сердечной недостаточностью. Анализы при сердечной недостаточности
Подбор лекарств при сердечной недостаточности. Лечение СН в зависимости от стадии
Лечение терминальной сердечной недостаточности. Эпидемиология сердечной недостаточности
Ведение пациентов с сердечной недостаточностью. Ведение пациентов с терминальной СН

Источник

Терминальная стадия рефрактерной сердечной недостаточности. СН с нормальной фракцией выброса

У большинства больных с сердечной недостаточностью, вызванной снижением ФВ ЛЖ, дает хороший результат медикаментозное и немедикаментозное лечение, основанное на доказательной медицине; при этом сохраняется хорошее качество жизни и увеличивается ее продолжительность. Но по неясным причинам у некоторых пациентов не наблюдается улучшения или симптомы быстро возвращаются, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение и применение имплантируемых устройств.

Для пациентов в более тяжелой стадии сердечной недостаточности (стадия D) следует разработать особые стратегии лечения, например механическое вспомогательное кровообращение, постоянное в/в введение положительных инотропных средств, направление на пересадку сердца или помещение в хоспис. Однако, прежде чем поставить диагноз «рефрактерная СН», врач должен выявить причину и убедиться в том, что были использованы все виды лечения. При отсутствии вариантов следует осторожно обсудить с пациентом прогноз и возможности пожизненного лечения.

ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона, b-АВ и сердечные имплантируемые устройства значительно улучшают качество жизни и увеличивают ее продолжительность у пациентов с СН со сниженной ФВ. К сожалению, кажется, что мы приближаемся к пределу своих возможностей — большинство последних исследований, изучавших попытки применения дополнительной нейрогормонально-цитокиновой блокады к основной терапии ИАПФ и b-АБ, были безуспешными.

В перечень этих неудач входит и добавление определенных антагонистов ЭТ, ФНО и нейтральных ингибиторов эндопептидазы. Приобретенный опыт показывает потенциальные границы применения нейрогормональной блокады и свидетельствует о необходимости поиска других подходов к разработке препаратов. В настоящее время эти подходы находятся в процессе изучения, кроме того, проводятся исследования новых синтетических препаратов, клеточно-заместительной терапии, генной терапии, что сопровождается ростом интереса к фармакогенетике.

Дальнейшее совершенствование имплантируемых устройств и правильный отбор пациентов позволят распространить эти виды лечения, особенно СРТ, на большее количество больных. Вполне вероятно, что в ближайшем будущем один или несколько видов такого лечения, направленного на исправление механизмов недостаточной адаптации и/или ремоделирования сердца, окажутся успешными.

сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса (СНнФВ)

До последних двух десятилетий вопрос о возможности нормальной фракции выброса у пациента с сердечной недостаточностью даже не рассматривался. Но, как выявили многочисленные исследования, СН нормальной ФВ (СНнФВ) является очень распространенной ситуацией. Почему это не было предметом изучения, остается неясным. Вполне возможно, что СНнФВ кардиологи просто не диагностировали. Возможно также, что частота СНнФВ со временем увеличилась, что привело к большему ее выявлению.

Такая концепция находит подтверждение в недавно выполненном исследовании, которое выявило, что распространенность СНнФВ среди пациентов одного большого центра, госпитализированных по поводу СН, резко возросла за 15 лет (1987-2001). Выявление этой «новой» формы СН породило выраженный скептицизм, несмотря на появление новых эпидемиологических данных о ее значении. Дискуссии о значимости СНнФВ в основном утихли. В этой главе кратко обобщена вся известная на настоящее время информация о СНнФВ.

Однако следует подчеркнуть, что знаний об этом синдроме недостаточно, но они будут пополняться по мере расширения возможностей медицины.

После признания значимости СНнФВ как проблемы общественного здоровья возникли разногласия относительно того, какой термин лучше использовать для обозначения СНнФВ. В большинстве ранних исследований СНнФВ описывали термином «диастолическая сердечная недостаточность», подразумевая, что диастолическая дисфункция служит ключевым патофизиологическим механизмом, ответственным за нарушение гемодинамики и симптомы у таких пациентов.

Аналогично термин «систолическая сердечная недостаточность» обычно используют для обозначения сердечной недостаточности с нарушенной или сниженной ФВ. Некоторые исследователи, изучавшие диастолическую функцию у больных с СНнФВ, утверждают, что необходимо использовать термин «сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса». Поскольку этот термин использован в действующих рекомендациях по лечению СН. Следует отметить, что ФВ постоянно меняется, но остается в пределах нормы на популяционном уровне, поэтому пороговое значение для определения нормальной и сниженной ФВ остается произвольным. Согласно консенсусу экспертов, ФВ > 50% относят к СНнФВ, однако пограничное снижение ФВ (от 40 до 50%) усложняет эту классификацию.

– Также рекомендуем “Эпидемиология сердечной недостаточности с нормальной ФВ. Клиника сердечной недостаточности с нормальной ФВ”

Оглавление темы “Сердечная недостаточность с нормальной ФВ”:

Нарушение дыхания во сне. Дыхание Cheyne-Stokes при сердечной недостаточности
Особенности лечения сердечной недостаточности. Эффективность лечения сердечной недостаточности (СН)
Терминальная стадия рефрактерной сердечной недостаточности. СН с нормальной фракцией выброса
Эпидемиология сердечной недостаточности с нормальной ФВ. Клиника сердечной недостаточности с нормальной ФВ
Возраст и пол при сердечной недостаточности с нормальной ФВ. Артериальная гипертензия при СН
Фибрилляция предсердий при сердечной недостаточности. Ожирение, сахарный диабет при СН
Нарушения функции почек при сердечной недостаточности. Эхокардиография при СН с нормальной фракцией выброса
Диастолическая функция при сердечной недостаточности. Легочная гипертензия при СН с нормальной фракцией выброса
МНУП при сердечной недостаточности. Проба с физической нагрузкой при СН с нормальной фракцией выброса
Диастолические механизмы сердечной недостаточности. Релаксация левого желудочка при сердечной недостаточности

Источник

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Что такое фракция выброса и зачем ее нужно оценивать?

Фракция выброса сердца (ФВ) – это показатель, отражающий объем крови, выталкиваемой левым желудочком (ЛЖ) в момент его сокращения (систолы) в просвет аорты. Рассчитывается ФВ исходя из соотношения объема крови, выбрасываемой в аорту, к объему крови, находящейся в левом желудочке в момент его расслабления (диастолы). То есть когда желудочек расслаблен, он вмещает в себя кровь из левого предсердия (конечный диастолический объем – КДО), а затем, сокращаясь, он выталкивает часть крови в просвет аорты. Вот эта часть крови и является фракцией выброса, выраженной в процентах.

Фракция выброса крови является величиной, которую технически просто рассчитать, и которая обладает достаточно высокой информативностью относительно сократительной способности миокарда. От этой величины во многом зависит необходимость назначения сердечных препаратов, а также определяется прогноз для пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью.

Чем ближе к нормальным значениям фракция выброса ЛЖ у пациента, тем лучше сокращается его сердце и благоприятнее прогноз для жизни и здоровья. Если фракция выброса намного ниже нормы, значит, сердце не может нормально сокращаться и обеспечивать кровью весь организм, и в таком случае сердечную мышцу следует поддерживать с помощью лекарственных средств.

Как рассчитывают фракцию выброса?

Данный показатель может быть рассчитан по формуле Тейхольца или Симпсона. Расчет осуществляется с помощью программы, автоматически вычисляющей результат в зависимости от конечных систолического и диастолического объема левого желудочка, а также его размеров.

Более удачным считается расчет по методу Симпсона, так как по Тейхольцу в срез исследования при двухмерной Эхо-КГ могут не попасть небольшие участки миокарда с нарушенной локальной сократимостью, в то время как при методе Симпсона в срез окружности попадают более значительные участки миокарда.

Несмотря на то, что на устаревшей аппаратуре применяется метод Тейхольца, современные кабинеты УЗ-диагностики предпочитают оценивать фракцию выброса методом Симпсона. Полученные результаты, кстати, могут отличаться – в зависимости от метода на величины в пределах 10%.

Нормальные показатели ФВ

Нормальное значение фракции выброса отличается у разных людей, а также зависит от аппаратуры, на которой проводится исследование, и от метода, по которому рассчитывают фракцию.

Усредненные значения составляют приблизительно 50-60%, нижняя граница нормы по формуле Симпсона составляет не менее 45%, по формуле Тейхольца – не менее 55%. Этот процент означает, что именно такое количество крови за одно сердечное сокращение необходимо протолкнуть сердцу в просвет аорты, чтобы обеспечить адекватную доставку кислорода к внутренним органам.
О запущенной сердечной недостаточности говорят 35-40%, еще более низкие значения чреваты скоротечными последствиями.
У детей в периоде новорожденности ФВ составляет не менее 60%, в основном 60-80%, постепенно достигая обычных показателей нормы по мере роста.

Из отклонений от нормы чаще, чем повышенная фракция выброса, встречается снижение ее значения, обусловленное различными заболеваниями.

Если показатель снижен, значит, сердечная мышца не может достаточно сокращаться, вследствие чего объем изгоняемой крови уменьшается, а внутренние органы, и, в первую очередь, головной мозг, получают меньше кислорода.

Иногда в заключении эхокардиоскопии можно увидеть, что значение ФВ выше усредненных показателей (60% и более). Как правило, в таких случаях показатель составляет не более 80%, так как больший объем крови левый желудочек в силу физиологических особенностей изгнать в аорту не сможет.

Как правило, высокая ФВ наблюдается у здоровых лиц при отсутствии иной кардиологической патологии, а также у спортсменов с тренированной сердечной мышцей, когда сердце при каждом ударе сокращается с большей силой, чем у обычного человека, и изгоняет в аорту больший процент содержащейся в нем крови.

Кроме этого, в случае, если у пациента имеется гипертрофия миокарда ЛЖ как проявление гипертрофической кардиомиопатии или артериальной гипертонии, повышенная ФВ может свидетельствовать о том, что сердечная мышца пока еще может компенсировать начинающуюся сердечную недостаточность и стремится изгнать в аорту как можно больше крови. По мере прогрессирования сердечной недостаточности ФВ постепенно снижается, поэтому для пациентов с клинически проявляющейся ХСН очень важно выполнять эхокардиоскопию в динамике, чтобы не пропустить снижение ФВ.

Причины сниженной фракции выброса сердца

Основной причиной нарушения систолической (сократительной) функции миокарда является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). В свою, очередь, ХСН возникает и прогрессирует из-за таких заболеваний, как:

Ишемическая болезнь сердца – снижение притока крови по коронарным артериям, питающим кислородом саму сердечную мышцу,
Перенесенные инфаркты миокарда, особенно крупноочаговые и трансмуральные (обширные), а также повторные, вследствие чего нормальные мышечные клетки сердца после инфаркта замещаются рубцовой тканью, не обладающей способностью сокращаться – формируется постинфарктный кардиосклероз (в описании ЭКГ можно увидеть как аббревиатуру ПИКС),
Снижение ФВ вследствие инфаркта миокарда (b). Пораженные участки сердечной мышцы не могут сокращаться
Длительно существующие или частые остро возникающие нарушения сердечного ритма и проводимости, приводящие к постепенному изнашиванию мышцы вследствие ее неправильных и неритмичных сокращений, например, постоянная форма мерцательной аритмии, частые приступы желудочковой экстрасистолии и тахикардии и др,
Кардиомиопатии – структурные нарушения конфигурации сердца, обусловленные гипертрофией (увеличением) или растягиванием (диалатацией) сердечной мышцы, возникающие вследствие гормонального дисбаланса в организме, длительно существующей артериальной гипертонии с высокими цифрами АД, пороков сердца и т. д.

Наиболее частой причиной снижения сердечного выброса являются острые или перенесенные инфаркты миокарда, сопровождающиеся снижением глобальной или локальной сократимости миокарда левого желудочка.

Симптомы сниженной фракции выброса

Все симптомы, по которым можно заподозрить снижение сократительной функции сердца, обусловлены ХСН. Поэтому и симптоматика этого заболевания выходит на первое место.

Однако, согласно наблюдениям практикующих врачей УЗ-диагностики, часто наблюдается следующее – у пациентов с выраженными признаками ХСН показатель фракции выброса остается в пределах нормы, в то время как у лиц с отсутствующими явными симптомами показатель фракции выброса значительно снижен. Поэтому несмотря на отсутствие симптомов, пациентам с наличием сердечной патологии обязательно хотя бы раз в год выполнять эхокардиоскопию.

Итак, к симптомам, позволяющим заподозрить нарушение сократимости миокарда, относятся:

Приступы одышки в покое или при физических нагрузках, а также в положении лежа, особенно в ночное время,
Нагрузка, провоцирующая возникновение одышечных приступов, может быть различной – от значительной, например, ходьбы пешком на длительные расстояния (более 500-1000м), до минимальной бытовой активности, когда пациенту тяжело выполнять простейшие манипуляции – приготовление пищи, завязывание шнурков, ходьба до соседней комнаты и т. д,
Слабость, утомляемость, головокружение, иногда потери сознания – все это указывает на то, что скелетная мускулатура и головной мозг получают мало крови,
Отечность на лице, голенях и стопах, а в тяжелых случаях – во внутренних полостях организма и по всему телу (анасарка) вследствие нарушенной циркуляции крови по сосудам подкожно-жировой клетчатки, в которой и возникает задержка жидкости,
Боли в правой половине живота, увеличение объема живота из-за задержки жидкости в брюшной полости (асцит) – возникают вследствие венозного застоя в печеночных сосудах, а длительно существующий застой может привести к кардиальному (сердечному) циррозу печени.

При отсутствии грамотного лечения систолической дисфункции миокарда такие симптомы прогрессируют, нарастают и все тяжелее переносятся пациентом, поэтому при возникновении даже одного из них следует получить консультацию врача-терапевта или кардиолога.

В каких случаях требуется лечение сниженной фракции выброса?

Разумеется, ни один врач не предложит вам полечить низкий показатель, полученный по УЗИ сердца. Сначала врач должен выявить причину сниженной ФВ, а затем уже назначать лечение причинного заболевания. В зависимости от него и лечение может различаться, например, прием препаратов нитроглицерина при ишемической болезни, хирургическая коррекция пороков сердца, гипотензивные препараты при гипертонии и т. д. Пациенту важно уяснить, что если наблюдается снижение фракции выброса, значит, действительно развивается сердечная недостаточность и необходимо длительно и скурпулезно выполнять рекомендации врача.

Как увеличить сниженную фракцию выброса?

Кроме препаратов, влияющих на причинное заболевание, пациенту назначаются лекарства, способные улучшить сократительную способность миокарда. К ним относятся сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин, коргликон). Однако назначаются они строго лечащим врачом и самостоятельное бесконтрольное их применение недопустимо, так как может возникнуть отравление – гликозидная интоксикация.

Для предотвращения перегрузки сердца объемом, то есть лишней жидкостью, показано соблюдение диеты с ограничением поваренной соли до 1.5 гр в сутки и с ограничением выпиваемой жидкости до 1.5 л в сутки. Также успешно используются мочегонные препараты (диуретики) – диакарб, диувер, верошпирон, индапамид, торасемид и др.

Для защиты сердца и сосудов изнутри применяются препараты с так называемыми органопротективными свойствами – ингибиторы АПФ. К ним относятся эналаприл (Энап, Энам), периндоприл (престариум, престанс), лизиноприл, каптоприл (Капотен). Также из препаратов с подобными свойствами широко распространены ингибиторы АРА II – лозартан (Лориста, Лозап), валсартан (Валз) и др.

Схема лечения всегда подбирается индивидуально, но пациент должен быть готов к тому, что фракция выброса нормализуется не сразу, а симптомы могут беспокоить еще какое-то время после начала терапии.

В ряде случаев единственным методом вылечить заболевание, послужившее причиной для развития ХСН, является хирургический. Могут понадобиться операции по протезированию клапанов, по установке стентов или шунтов на коронарных сосудах, по установке электрокардиостимулятора и т. д.

Однако, в случае тяжелой сердечной недостаточности (III-IV функциональный класс) с крайне низкой фракцией выброса, операция может быть противопоказана. Например, противопоказанием к протезированию митрального клапана является снижение ФВ менее 20%, а к имплантации кардиостимулятора – менее 35%. Тем не менее, противопоказания к операциям выявляются на очном осмотре у кардиохирурга.

Профилактика

Профилактическая направленность на предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к низкой фракции выброса, остается особенно актуальной в современной экологически неблагоприятной обстановке, в эпоху малоподвижного образа жизни за компьютерами и питания малополезными продуктами.

Даже исходя из этого, можно сказать о том, что частый отдых за городом на свежем воздухе, здоровое питание, адекватные физические нагрузки (ходьба, легкий бег, зарядка, гимнастика), отказ от вредных привычек – все это является залогом длительного и правильного функционирования сердечно-сосудистой системы с нормальной сократительной способностью и тренированностью сердечной мышцы.

Видео: лекция “Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса – клиническая дилемма”

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник