Паллиативная помощь при сердечно сосудистой недостаточности

1. World Health Organisation. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. World health Organisation 2014.

2. Murray S., Sheikh A. Palliative care beyond cancer: care for all at the end of life. BMJ 2008;336:958–959. DOI: 10.1136/bmj.39535.491238.94

3. Worldwide palliative care alliance (WPCA); World Health Organization 2015. https://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdg; World Health Organisation. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. World health Organisation 2014

4. Palliative care by the adult and to children: organization and vocational education. Collection of documents of WHO and EAPP. M.: R. Valent 2014;180 p. Russian (Паллиативная помощь взрослым и детям: организация и профессиональное обучение. Сборник документов ВОЗ и ЕАПП. М.: Р. Валент 2014;180 с.).

5. Gamondi C., Larkin P., Payne S. Core competencies in palliative care: an EAPC White Paper on palliative care education. Eur J Palliative Care 2013;20(2):86–89.

6. Nordgren L., Olsson H. Palliative care in a coronary care unit: a qualitative study of physicians’ and nurses’ perceptions. J Clin Nurs 2004;13(2):185–193. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2004.00816.x

7. Naghavi M., Wang H., Lozano R. et al. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990—2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;385:117– 171. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)61682-2.

8. Townsend N., Wilson L., Bhatnagar P. et al. Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update 2016. Eur Heart J 2016;37:3232–3245. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw334

9. Komajda M., Cowie M., Tavazzi L. et al. on behalf of the QUALIFY Investigators. Physicians’ guideline adherence is associated with better prognosis in outpatients with heart failure with reduced ejection fraction: the QUALIFY international registry. Eur J Heart Failure 2017;19(11):1414–1423; DOI:10.1002/ejhf.887

10. Pazos-López P., Peteiro-Vázquez J., Carcía-Campos A. et al. The causes, consequences, and treatment of left or right heart failure. Vascular Health and Risk Management 2011;7:237–254. DOI: 10.2147/VHRM.S10669

11. Mareev V. Yu., Fomin I. V., Ageev F. T. et al. Clinical recommendations. Chronic Heart Failure (CHF). Heart Failure 2017;18(1):3– 40. Russian (Мареев В. Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность 2017;18(1):3–40).

12. Polyakov D. S., Fomin I. V., Valikulova F. Yu. et al. EPOHA-HSN epidemiological program: a decompensation of chronic heart failure in real clinical practice (EPOHA-D-HSN). Heart failure 2016;17(5):299–305. DOI: 10.18087/rhfj.2016.5.2239. Russian (Поляков Д. С., Фомин И. В., Валикулова Ф. Ю. и др. Эпидемиологическая программа ЭПОХА–ХСН: декомпенсация хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике (ЭПОХА–Д–ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность 2016;17(5):299–305. DOI: 10.18087/rhfj.2016.5.2239).

13. Bekelman D., Hutt E., Masoudi F. et al. Defining the role of palliative care in older adults with heart failure. Int J Cardiol 2008;125:183– 190.DOI: 10.1016/j.ijcard.2007.10.005

14. Adler E., Goldfinger J., Kalman J. et al. Palliative care in the treatment of advanced heart failure. Circulation 2009;120:2597–606. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.869123

15. Blinderman C., Homel P., Billings A. et al. Symptom distress and quality of life in patients with advanced congestive heart failure. J Pain Symptom Manage 2008;35:594–603. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2007.06.007

16. National Institutes of Health. National institutes of health stateof-the science conference statement of improving end-of-life care, 2004. Online source. https://consensus.nih.gov/2004/2004EndOfLifeCareSOS024html.htm. Accessed 28 Aug 2017.

17. Ward C. The need for palliative care in the management of heart failure. Heart 2002;87:294–298.

18. Riley J., Beattie J. Palliative care in heart failure: facts and numbers. ESC Heart Failure 2017;4:81–87. DOI: 10.1002/ehf2.12125

19. Goodlin S., Wingate S., Albert N. et al. PAIN-HF Investigators. Investigating pain in heart failure patients: the pain assessment, incidence, and nature in heart failure (PAIN-HF) study. J Card Fail 2012;18(10):776–783. DOI: 10.1016/j.cardfail.2012.07.007

20. Smith O., Michielsen H., Pelle A. et al. Symptoms of fatigue in chronic heart failure patients: Clinical and psychological predictors. Eur J of Heart Fail 2007;9:922–927. DOI: 10.1016/j.ejheart.2007.05.016

21. Jiang W., Kuchibhatla M., Clary G. et al. Relationship between depressive symptoms and long-term mortality in patients with heart failure. Am Heart J 2007;154:102–108. DOI: 10.1016/j.ahj.2007.03.043

22. Boyd K., Murray S., Kendall M. et al. Living with advanced heart failure: a prospective, community based study of patients and their carers. Eur J Heart Fail 2004;6(5):585–591. DOI: 10.1016/j.ejheart.2003.11.018

23. Gordon N., O’Riordan D., Dracup K. et al. Let Us Talk About It: Heart Failure Patients’ Preferences Toward Discussions about Prognosis, Advance Care Planning, and Spiritual Support. J Palliative Medicine 2017;1(20):79–83. DOI: 10.1089/jpm.2016.0097

24. Lunney J., Lynn J., Foley D. et al. Patterns of functional decline at the end of life. JAMA 2003;289(18):2387–2392. DOI: 10.1001/jama.289.18.2387

25. Koelling T., Joseph S., Aaronson K. Heart failure survival score continues to predict clinical outcomes in patients with heart failure receiving beta-blockers. J Heart Lung Transplant 2004;23:1414– 1422. DOI: 10.1016/j.healun.2003.10.002

26. Levy W., Mozaffarian D., Linker D. et al. The Seattle Heart Failure Model: prediction of svival in heart failure. Circulation 2006;113:1424–1433. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.584102

27. Jaarsma T., Beattie J., Ryder M. et al. Palliative care in heart failure: a position statement from the palliative care workshop of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2009;1 (5):433–443. DOI: 10.1093/eurjhf/hfp041

28. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;69:1167. DOI:10.1093/eurheartj/ehw128

29. Howlett J., Morrin L., Fortin M. et al. End-of-life planning in heart failure: It should be the end of the beginning. The Canadian Journal of Cardiology 2010;26(3):135–141.

30. Denvir M., Highet G., Robertson S. et al. Future Care Planning for patients approaching end-of-life with advanced heart disease: an interview study with patients, carers and healthcare professionals exploring the content, rationale and design of a randomised clinical trial. BMJ Open 2014;4(7):e005021. DOI: 10.1136/bmjopen-2014-005021

31. Westlake C., Smith V. Nursing concerns with palliative care and at the end-of-life in patients with heart failure. Nursing: Research and Reviews 2015;5:33–47. https://doi.org/10.2147/NRR.S45298

32. Willems D., Hak A., Visser F., Van der Wal G. Thoughts of patients with advanced heart failure on dying. Palliat Med 2004;18:564– 572. doi.org/10.1191/0269216304pm919oa

33. Bolt E., Pasman R., Willems D., Onwuteaka-Philipsen B. Appropriate and inappropriate care in the last phase of life: an explorative study among patients and relatives. BMC Health Services Research 2016;16(1):655. DOI: 10.1186/s12913-016-1879-3

34. Yancy C., Jessup M., Bozkurt B. et al. American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:e147–239. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

35. Course of lectures on palliative medicine. Under G.A. Novikov’s edition. Moscow 2017;368–384. Russian (Курс лекций по паллиативной медицине. Под ред. Г. А. Новикова. М., 2017;368–384).

36. Bekelman D., Allen L., McBrude C. et al. Effect of a Collaborative Care Intervention vs Usual Care on Health Status of Patients With Chronic Heart Failure The CASA Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. Published online February 26, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2017.8667

37. Zhou K., Mao Y. Palliative care in heart failure : A meta-analysis of randomized controlled trials. Herz 2018 Feb 21. DOI: 10.1007/s00059-017-4677-8.

38. Rogers J., Patel C., Mentz R. et al. Palliative Care in Heart Failure: The PAL-HF Randomized, Controlled Clinical Trial. J Am Coll Cardiol 2017;70(3):342–343. DOI.org/10.1016/j.jacc.2017.05.030

39. Adler E., Wettersten N. Mending the soul when the heart is broken. J Am Coll Cardiol 2017;70(3):342–343. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.05.058

40. Chow J., Senderodich H. It’s Time to Talk: Challenges in Providing Integrated Palliative Care in Advanced Congestive Heart Failure. Curr Cardiol Rev 2018. Jan 23. doi: 10.2174/1573403X14666180123165203.

41. The order of the Ministry of Health of the Russian Federation of April 14, 2015 No. 187n “About the statement of the Order of rendering palliative medical care to adult population”. Russian (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. № 187н “Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению”). https://www.rosminzdrav.ru/documents/9139-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-14-aprelya-2015-g-187n-ob-utverzhdenii-poryadka-okazaniya-palliativnoy-meditsinskoy-pomoschi-vzroslomu-naseleniyu

42. The order of the Moscow Department of Healthcare of August 28 2017 N 605 “About the organization of rendering palliative medical care to adult population”. Russian (Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 28 августа 2017 N 605 «Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению»). https://www.mos.ru/upload/documents/files/4258/605.pdf

43. Novikov G.A., Sharafutdinov M.G., Rudoy S.V. et al. The prospects of development and integration of educational programs for palliative medical care in the Russian Federation. M.: “Palliative Medicine and Rehabilitation of Patients” Fund / Palliative medicine and rehabilitation 2014;2:5–8. Russian (Новиков Г.А., Шарафутдинов М.Г., Рудой С.В. и др. Перспективы развития и интеграция образовательных программ по паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации. М.: Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных»/ Паллиативная медицина и реабилитация 2014;2:5–8).

44. Nesterenko O.I., Adasheva T.V., Novikov G.A., Zadionchenko V.S. Palliative medical care in cardiology – the myth or reality? Palliative medicine and rehabilitation of 2016;2:5–108. Russian (Нестеренко О.И., Адашева Т.В., Новиков Г.А., Задионченко В.С. Паллиативная медицинская помощь в кардиологии – миф или реальность? Паллиативная медицина и реабилитация 2016;2:5– 10). https://elibrary.ru/item.asp?id=26193742

45. Kostenko V. A., Sitnikova M.Yu., Skorodumova E.A. et al. A new scale of assessment of the two-year forecast of survival for the patients hospitalized in a versatile hospital concerning sharp dekompensirovanny heart failure. Cardiology 2017;57(6):33–39. DOI: 10.18565/cardio.2017.6.33–39. Russian (Костенко В.А., Ситникова М.Ю., Скородумова Е.А. и др. Новая шкала оценки двухлетнего прогноза выживаемости для пациентов, госпитализированных в многопрофильный стационар по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности. Кардиология 2017;57(6):33–39. DOI: 10.18565/сardio.2017.6.33-39).

46. Sitnikova M.Yu., Bortsova M.A., Galenko V.L. et al. Continuum stages for improvement of the forecast in different subgroups of sick HSN: from the organization of management and optimization of the program of physical rehabilitation to specification of risk factors, available to a research. Transmitting medicine 2015;2(5):62– 72. Russian (Ситникова М.Ю., Борцова М.А., Галенко В.Л. и др. Этапы континуума для улучшения прогноза в разных подгруппах больных ХСН: от организации менеджмента и оптимизации программы физической реабилитации к уточнению доступных для исследования факторов риска. Трансляционная медицина 2015;2(5):62–72).

Источник

Сердечная недостаточность основная причина смертности населения во всех развитых странах мира. Если в популяции смертность в течение 5 лет составляет 50-60%, то среди больных, нуждающихся в госпитализации, смертность за год составляет 10-20% при умеренной выраженности симптомов и 40-60% у больных тяжёлой ХСН. Таким образом, прогноз при ХСН менее благоприятный, чем при некоторых видах онкологических заболеваний (рис. 1).

Выживаемость при ХСН и онкологических заболеваниях

Рис. 1. Выживаемость при ХСН и онкологических заболеваниях

Течение ХСН непредсказуемо, поэтому экстраполирование факторов прогноза, применяемых при оказании паллиативной помощи онкологическим больным, на больных с ХСН нецелесообразно.

Современная терапия ХСН ориентирована на улучшение выживаемости и практически не оказывает влияния на выраженность клинических проявлений. Стационарное лечение практически не облегчает или облегчает в минимальной степени клинические проявления 2/3 госпитализированных больных.

В общей картине болезни наибольшие страдания приносят симптомы, напрямую не связанные с основным заболеванием, и психологические проблемы. Данные о частоте симптомов, наиболее часто наблюдаемых у больных с терминальной ХСН, представлены в табл. 1 (для сравнения показаны данные о частоте симптомов при терминальной стадии онкологических заболеваний).

Таблица 1

Частота симптомов у пациентов с терминальной стадией ХСН в сравнении с онкологическими больными

Симптомы

Терминальная стадия

Сердечная недостаточность, %

Онкологические заболевания, %

Боль

Депрессия

Тревога

Нарушение сознания

Слабость

Одышка

Нарушение сна

Тошнота

Запор

Диарея

Анорексия

41-77

9-36

18-32

69-82

60-88

36-48

17-48

38-42

21-41

35-96

3-77

13-79

6-93

32-90

10-70

9-69

6-68

23-65

3-29

30-92

Цели

Облегчение страданий за счёт адекватного контроля симптомов,
Психологическая и духовная поддержка.
Сохранение качества жизни.
Сохранение автономии и уважение прав пациента.
Облегчение (но не ускорение и не пролонгирование) процесса умирания.
Поддержка семьи.

Основные проблемы

Стабильная тенденция к росту заболеваемости и распространённости ХСН.
Почти в 20% случаев, смерти пациентов с ССЗ предшествует «терминальная фаза» продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев.
В 90% случаев тяжесть состояния определяется наличием нескольких заболеваний.
Более 1/3 пациентов умирают дома в условиях амбулаторного наблюдения.

Определение показаний к паллиативному лечению

Первичные критерии.

– Клинические проявления ХСН IV ФК (по классификации NYHA), несмотря на лечение:

консервативное: вазодилататоры (ингибиторы АПФ) и β-адреноблокаторы в целевых дозах, дигоксин и спиронолактон (эплереноном) в низких дозах;
хирургическое: применение вспомогательных устройств для лечения состояний, послуживших причиной развития ХСН.

– Дополнительные критерии.

Потребность в длительном внутривенном введении вазопрессоров (добутамин, милринон) для поддержания адекватной гемодинамики.
Другие состояния, не поддающиеся проводимому лечению:

– желудочковая, наджелудочковая тахикардии, синкопальные состояния, ощущение учащённого сердцебиения или перебоев в работе сердца, повторные разряды ИКД;

– неврологический дефицит;

– декомпенсация сопутствующих заболеваний;

– клинические признаки гипоперфузии;

– необъяснимая потеря веса.

При наличии трёх из перечисленных критериев, оценивают вторичные критерии в зависимости от типа кардиомиопатии.

Паллиативное лечение при ишемической кардиомиопатии рекомендуют при наличии трёх из четырёх следующих критериев:

Na+ <138 ммоль/л;
ЧСС >100 в минуту;
креатинин >2.0 мг/дл;
предшествующая декомпенсация.

Для пациентов, имеющих первичные критерии, но не набравших трёх из четырёх вышеперечисленных вторичных критериев, используют балльную шкалу оценки (при 21 балле и более рекомендуют паллиативное лечение):

Na+ <134 ммоль/л – 16 баллов;
Na+ >134 ммоль/л, но <138 ммоль/л — 7 баллов;
ЧСС >100 в минуту – 9 баллов;
креатинин >2,0 мг/дл — 10 баллов;
возраст старше 70 лет – 5 баллов;
предшествующая декомпенсация — 6 баллов.

Паллиативное лечение ДКМП рекомендуют при наличии четырёх из семи следующих критериев:

Na+ <138 ммоль/л;
ЧСС >100 в минуту;
креатинин >2,0 мг/дл;
тяжёлые сопутствующие заболевания (злокачественные новообразования. ЦВБ, ХОБЛ);
возраст старше 70 лет;
постоянное нахождение в лечебных учреждениях или необходимость в помощи близких;
подтверждённая кардиомиопатия.

Для пациентов, имеющих первичные критерии, но не набравших четыре из семи вышеперечисленных вторичных критериев, используют балльную шкалу оценки (при 19 баллах и более рекомендуют паллиативное лечение):

Na+ <134 ммоль/л – 4 балла;
Na+ >134 ммоль/л, но <138 ммоль/л — 2 балла;
ЧСС >100 в минуту — 8 баллов;
креатинин >2,0 мг/дл- 6 баллов;
тяжёлые сопутствующие заболевания – 4 балла;
возраст старше 70 лет – 5 баллов;
постоянное нахождение в лечебных учреждениях или необходимость в помощи близких – 7 баллов;
подтверждённая кардиомиопатия – 7 баллов.

Контроль симптомов

Оценка адекватности получаемой пациентом схемы лечения сердечной недостаточности.
Оценка всего спектра получаемых пациентом препаратов на предмет возможной кардиотоксичности и неблагоприятных лекарственных взаимодействий.
Оценка выраженности всех имеющихся у пациента симптомов с целью проведения их коррекции.

Боль. Лечение хронической боли проводят в соответствии со ступенчатой схемой («анальгетическая лестница ВОЗ»).

Одышка. Нелекарственные меры: коррекция водного режима, оптимизация физической активности и расхода энергии, удобное позиционирование в кровати, применение направленной вентиляции (веер), психологическое консультирование. Лекарственная терапия: оптимизация лечения диуретиками и дигоксином, коррекция анемии при её наличии, кислород, ониоиды. При пароксизмальной ночной одышке нитраты на ночь.

Отёки. Оптимизация водно-солевого режима, коррекция терапии диуретиками и дигоксином, контроль электролитов.

Потеря мышечной массы. Оптимизация диеты, физиотерапия, дополнительное питание энергетическими смесями.

Слабость. Коррекция анемии, оптимизация лекарственной терапии.

Тошнота и рвота. Оптимизация лекарственной терапии и режима питания, стимуляторы питания (алкоголь в малых дозах), метоклопрамид (при нарушении моторики желудка) или галоперидол (при метаболических причинах тошноты и рвоты).

Головокружение. Исключение постуральной гипотензии. оптимизация лекарственной терапии (коррекция доз диуретиков и вазодилататоров).

Тревога и депрессия. Тщательная оценка симптомов, психотерапия, специфическая лекарственная терапия.

Прогноз

Прогнозирование летального исхода у пациентов с терминальной стадией ХСН вызывает определённые затруднения, так как ухудшение состояния и значительное снижение функционального статуса может быть вызвано потенциально обратимыми причинами. Предикторами неблагоприятного ближайшего прогноза у больных с терминальной ХСН считают отсутствие положительной динамики после предшествующей госпитализации, неэффективность адекватной терапии, ухудшение функции почек, неэффективность коррекции дозы диуретиков и вазодилататоров, отсутствие видимой причины ухудшения состояния.

Общие признаки приближающейся смерти:

выраженная слабость;
«прикованность» к постели;
периодические нарушения сознания;
сонливость;
уменьшение потребности в пище и воде;
невозможность приёма внутрь лекарственных препаратов;
признаки периферической гипоперфузии.

При появлении этих признаков необходимо оценить наличие обратимых причин ухудшения состояния (инфекция, гипоксия, метаболические расстройства, интоксикация, кровотечение) и при возможности их устранить. В остальных случаях обеспечить физический и психологический комфорт умирающему. Из лекарственных средств в последние несколько часов жизни применяют анальгетики, противорвотные и седативные средства, нейролептики, а также антисекреторные агенты (гиосцина бутилбромид) для подавления терминальной бронхиальной гиперсекреции.

Самойленко В.В.

Паллиативная помощь в кардиологии

Опубликовал Константин Моканов

Источник