Нпвс при сердечной недостаточности

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства — крайне популярные во всем мире лекарства, которые используются для борьбы с болью и, как следует из названия, воспалением. Однако с годами у врачей накопилась статистика о негативном воздействии НПВС на сердце и сосуды пациентов. Причем, что особенно важно, речь идет даже о людях, которые еще не стали пациентами кардиолога.

По данным статистики, сегодня 20-30% пожилых людей принимают НПВС. Причем треть пациентов страдают от различных побочных эффектов, но не могут прекратить прием. Учитывая востребованность среди населения этой группы лекарств, MedAboutMe проанализировал, для кого НПВС могут быть опасны и почему.

Как работают лекарства из группы НПВС?

НПВС сочетают в себе противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее действие. В большинстве своем они ингибируют, то есть угнетают работу фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который существует в трех изоформах:

ЦОГ-1 — данная изоформа имеется в подавляющем большинстве тканей организма. Ее относят к так называемых структурным ферментам, которые необходимы для регуляции простагландинов;
ЦОГ-2 — встречается в тканях намного реже, зато ее уровень мгновенно возрастает на фоне воспалительных реакций;
ЦОГ-3 — также занимается простагландинами и еще отвечает за лихорадку и боль.

Разные элементы сердечно-сосудистой системы содержат различные количества ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Например:

Тромбоциты содержат только ЦОГ-1. Этот фермент запускает превращение арахидоновой кислоты в тромбоксан А2, который обладает мощным сосудосуживающим эффектом, а также повышает агрегацию (слипание) тромбоцитов и тем самым провоцирует образование тромбов.
Клетки эндотелия, которые выстилают кровеносные сосуды изнутри, вырабатывают только ЦОГ-2. В них она отвечает за производство простациклина. Это вещество в некотором роде является антагонистом, противоположностью тромбоксана А2. Оно запускает процессы вазодилатации — расслабления гладкомышечной мускулатуры в стенках сосудов, то есть обладает сосудорасширяющим эффектом. И, кроме того, уменьшает аггрегацию тромбоцитов.

В здоровом организме сохраняется баланс между ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Разные НПВС действуют на разные изоформы, а значит эффект от приема лекарств зависит от их выбора. Поэтому их подразделяют на следующие группы:

НПВС ведут свою историю с 1829 года, а изоформы были открыты в 1987 году. Но впервые данные о негативном воздействии НПВС на сердечно-сосудистую систему были обнародованы только в 2000 году. Через несколько лет, в сентябре 2004 года компания Merck объявила о выводе с рынка своего препарата Виокс (рофекоксиб), который значимо повышал риск развития инфаркта миокарда. После этого последовало предупреждение FDA о небезопасности приема препарата Бекстра (вальдекоксиб), который оказался вреден для пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование.

В том же году Европейское агентство по лекарственным средствам начало масштабную проверку безопасности НПВС из семейства коксибов. В июне 2005 года эксперты представили список рекомендаций по их приему. Согласно этому списку,

не рекомендовалось назначать коксибы пациентам с ишемической болезнью сердца, после инсульта и страдающим от заболеваний периферических артерий;
с осторожностью следовало назначать коксибы пациентам из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (курящим, с гипертонией, диабетом и др.);
рекомендовалось также ограничиваться короткими курсами лечения и максимально эффективными дозами.

Наконец в прошлом, 2015 году FDA обнародовала свои сомнения в безопасности Аспирина (ацетилсалициловая кислота, селективный ингибитор ЦОГ-1), подчеркнув, что он повышает риск развития инфаркта миокарда как у пациентов с болезнями сердца и сосудов, так и у тех, кто входит в группу риска, но пока еще здоров.

Почему НПВС опасны для здоровья сосудов?

Исторически сложилось, что сообщения о повышенных рисках для сердца и сосудов касались ЦОГ-2. До сих пор пока точно неизвестен механизм пагубного действия этой разновидности НПВС на сердечно-сосудистую систему. Но существует две основных теории:

Нарушение баланса ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Чем меньше становится ЦОГ-2, тем меньше простациклина. Следовательно, стенки сосудов не расслабляются, тромбоцитам ничто не мешается слипаться — и все это на фоне активной выработки ЦОГ-1 и тромбоксана А2, который усиливает все эти процессы. Из-за смещения равновесия в сторону ЦОГ-1 активизируются процессы формирования атеросклеротических бляшек в сосудах, что очень плохо сказывается на работе последних.

Уменьшение веществ, образуемых при участии ЦОГ-2.

Из-за снижения уровня простагландинов уменьшается кровоснабжение почек и скорость фильтрации. В результате развивается задержка жидкости, что приводит к гипертонии — и общему повышению рисков для сердечно-сосудистой системы.

Казалось бы, в таком случае неселективные НПВС, которые не нарушают баланс ЦОГ-1 и ЦОГ-2, должны быть безопасны для сердца. Но, как показали исследования, в большинстве своем они тоже смещают баланс в сторону ЦОГ-1 — меньше, но повышенные риски для сердца и сосудов остаются.

Добавим, что самым распространенным осложнением, развивающимся на фоне приема НПВС, врачи называют дестабилизацию артериального давления. Особенно выражен данный эффект у пациентов с гипертонией.

Рейтинг безопасности НПВС для сердца и сосудов

На сегодняшний день, по результатам многочисленных исследований, можно сделать следующие выводы.

Существуют ограничения на назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 пациентам с больным сердцем и сосудами, а также людям из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Из группы неселективных ингибиторов наиболее безопасным для пациентов из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний признан напроксен. За ним, на втором месте, находится ибупрофен. Самым потенциально опасным для здоровья неселективным ингибитором является диклофенак.
Некоторые ученые отмечают, что даже относительная безопасность отдельных НПВС означает лишь то, что для некоторых категорий пациентов они не должны применяться в первую очередь. Сначала следует использовать другие препараты.
Ни в коем случае нельзя самостоятельно назначать себе НПВС. Также не стоит с легкостью менять одни препараты на другие, только потому, что прописанного врачом лекарства не оказалось в аптеке, а продавец был так любезен, что предложил замену. Даже если пациент еще не лечится у кардиолога, это не значит, что он не входит в группу риска по болезням сердца и сосудов. Возраст, курение, малоподвижный образ жизни, многие хронические заболевания — все эти факторы риска могут спровоцировать развитие серьезных осложнений при бесконтрольном приеме НПВС.

Нестероидные препараты — огромная группа лекарств, которые применяются при разных болезнях. Нестероидные противовоспалительные препараты, или НПВП, хотя бы раз в жизни использовал каждый. Аспирин – самый известный представитель этой группы лекарств. Их применяют при артрите, артрозе, болезни Бехтерева, головной и зубной боли, болях в спине. Люди охотно покупают их, не задумываясь о побочном действии. Но уже доказано, что при длительном использовании нестероидные препараты негативно действуют на сердечно-сосудистую систему. По мнению многих ученых, это опасные лекарства, которые нужно применять очень аккуратно.

Механизм действия препаратов НПВП

Как препарат нестероидной группы влияет на воспаление? Если вы хотите понять механизм действия препаратов НПВП, придется обратиться к понятию циклооксигеназа, сокращенно ЦОГ. Это группа ферментов, которая участвует в синтезе липидных биологически активных веществ или простагландинов. Именно простогландины провоцируют воспаление, боль, лихорадку.

Ученые выделяют две изоформы циклооксигеназы, которые получили краткое обозначение ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Нестероидные препараты ингибируют, то есть замедляют активность обоих ферментов. В итоге воспаление быстро уменьшается, снимается болевой синдром.

Добавим, что механизм действия нестероидных препаратов открыл британский фармаколог Джон Вейн в 1971 году, когда проводил опыты с аспирином. За свои труды он был удостоен Нобелевской премии, разделив ее со шведским биохимиком Суне Бергстремом.

Классификация препаратов группы НПВП

Существует несколько классификаций препаратов группы НПВП. Не углубляясь в их описание, скажем, что есть две основные категории таких лекарств. Они довольно сильно отличаются друг от друга по химическому составу. В первую входят средства с сильным противовоспалительным действием. Это такие препараты как ацетилсалициловая кислота (аспирин), дифлунизал, фенилбутазол, ибупрофен, напроксен, лизинмоноацетилсалицилат.

Нестероидные препараты: огромная группа лекарств

Рассмотрим, что представляют собой нестероидные препараты. Это крайне многочисленное семейство лекарств, которое постоянно пополняется. Их назначают как при стационарном лечении, так и при амбулаторном. При этом большая часть в аптеках отпускается без рецепта. В чем секрет их популярности? Они обладают противовоспалительным, жаропонижающим действием, а кроме того, действуют в качестве анальгетика. При этом они достаточно недорогие и доступны для широких масс населения.

Сегодня НПВП выпускаются в виде таблеток, гелей и растворов, применяются для лечения заболеваний различных органов и систем. Позволяют убрать кратковременную и долгосрочную боль, уменьшить воспаление и температуру. Часто врачи выписывают их при таких расстройствах как периартрит, ревматоидный артрит, тендинит, бурсит. Также они назначаются при плечелопаточном периартрите, при болях в нижней части спины (БНС).

Кто первым синтезировал аспирин

История создания этой группы препаратов началась с открытия аспирина — ацетилсалициловой кислоты. Мы привыкли к этому верному помощнику, который помогает против головной боли, температуры, любых воспалений. При этом далеко не все знают, кто первым синтезировал аспирин.

Еще в Средние века было известно, что кора молодых ветвей белой ивы обладает противовоспалительным эффектом. Однако пользоваться этим средством было затруднительно, поскольку оно вызывало сильную тошноту. Лишь в 19 веке из растения было получено вещество, которое не обладало тошнотворным свойством. Это удалось сделать благодаря нескольким выдающимся ученым. Одним из первых синтезировал горькое вещество салицин итальянский химик Рафаэль Пириа в 1838 году. Впрочем, это были только первые шаги по созданию данного препарата.

В 1853 году это же вещество смог выделить французский химик Шарль Фредерик Жерар. Получив первые образцы салициловой кислоты, ученый прекратил работы с ней. В таком виде употреблять для лечения это соединение было сложно, поскольку его формула была нестойкой. Лишь в 1897 году немецкому ученому Феликсу Хоффману удалось создать аспирин — ацетилсалициловую кислоту.

Со временем выяснилось, что новое вещество не лишено недостатков — оно негативно действует на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Такое действие аспирина называется ульцерогенным. Впрочем, подобным эффектом обладают все нестероидные препараты. Они особенно опасны для пациентов с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Передозировка аспирина может привести к заболеваниям почек, печени, легких и мозга. Кроме того, в таких случаях отмечаются ослабление слуха, кожные высыпания, обильное потоотделение.

Побочные эффекты НПВП: инсульты и инфаркты

Отметим, что механизм вредного воздействия препаратов НПВП на сердечно-сосудистую систему довольно сложен. Сначала ухудшается почечный кровоток, что ведет к нарушению водно-электролитного обмена. Как результат – у больного часто повышается артериальное давление. Затем начинает развиваться почечная и сердечная недостаточность. Сегодня уже есть много фактов, которые подтверждают, что эти препараты, особенно при длительном применении увеличивают риск инфарктов и инсультов. В группе риска находятся пожилые пациенты с ишемией сердца и заболеваниями почек.

Кроме того, эти лекарства блокируют действие ряда препаратов, таких как ингибиторы АПФ. В итоге поднимается артериальное давление, растет угроза жизни. У пациентов с сердечными заболеваниями, которые долго принимают НПВП, снижается выживаемость. Нужно сказать, что целекоксиб в этом плане считается безопаснее, нежели ибупрофен, диклофенак, напроксен.

При ишемической болезни сердца от нестероидных препаратов лучше отказаться

Наибольшую опасность нестероидные препараты представляют для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Об этом говорят данные исследований, проведенных в 2006 году тайваньским ученым W. Huang. Его научная группа проанализировала истории болезни у 9602 пациентов. Все они принимали не менее полугода препараты целекоксиб, мелоксикам или рофекоксиб. Среди тех пациентов, которые страдали ИБС, частота инфарктов, нестабильной стенокардии, инсульта и транзисторной ишемии миокарда была в 5 раз выше по сравнению с теми, у кого не было заболеваний сердца.

Уже более 10 лет врачи разных специальностей ведут дискуссии о том, насколько опасны нестероидные препараты. Как же поступать обычным людям, пока светила науки бьются над решением этого вопроса? Лучше заниматься профилактикой хронических заболеваний с помощью фитотерапии. А использование препаратов НПВП представляется уместным только в том случае, если необходимо срочно снять болевой синдром. И нельзя забывать, что эти средства рекомендуется применять только короткими курсами. При длительном использовании они провоцируют заболевания сердца и сосудов.

Доктор медицинских наук из Ростова-на-Дону Ирина Сарвилина установила, что в этом продукте пчеловодства содержится белок дефензин-1, снижающий воспаление в суставах. По ее мнению, это природный антибиотик, возможности которого наука только начинает открывать. В последние годы синтетические антибиотики слабо действуют на вирусы, а поэтому применение трутневого расплода становится все актуальнее.

Препараты находятся в широком ассортименте на аптечных прилавках и реализуются без рецепта врача, чем иной раз злоупотребляют пациенты: принимают НПВС чаще, чем следовало или в более высоких дозах, забывая о том, что эти лекарства далеко не безобидны и обладают побочными эффектами.

Одним их нежелательных эффектов при приёме НПВС является возникновение кардиоваскулярной патологии. Препараты данной группы способны вызывать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и провоцировать возникновение артериальной гипертензии, инфаркта миокарда, тромбоэмболий различных локализаций.

Классификация возможных осложнений

Проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы при приёме НПВС встречаются не так часто, как нежелательные реакции ЖКТ, однако имеют такое же весомое социальное и медицинское значение: кардиоваскулярные осложнения могут приводить к инвалидизации или даже гибели пациента.

Выделяют три разновидности нежелательных реакций со стороны сердца и сосудов, которые могут возникать на фоне приёма НПВС:

возникновение или прогрессирование АГ;
развитие тромбоэмболий;
декомпенсация ХСН.

По данным проводимых клинических исследований частота возникновения или прогрессирования АГ у пациентов, принимающих НПВС, составляет 5-7%. Понимая механизм воздействия нестероидных препаратов на организм, можно объяснить причины дестабилизации кровяного давления.

Артериальное давление в организме имеет почечную регуляцию. Тонус кровеносных сосудов, выделение специфических веществ, чувствительность к ним рецепторов сосудистой стенки обеспечивает активность специфической системы – ренин-ангиотензиноген-альдостероновой или РААС. Почечная регуляция АГ происходит за счёт активности ЦОГ-2. Простагландины, которые вырабатываются при участии фермента ЦОГ-2 взаимодействуют с РААС и обеспечивают нормальную почечную регуляцию АД, благодаря чему его цифры поддерживаются в норме.

При приёме НПВС происходит уменьшение выработки ЦОГ-2, а значит снижается количество простагландинов, взаимодействующих с веществами РААС, происходит разлад в механизмах регуляции кровяного давления:

уменьшается выведение ионов натрия;
снижается скорость клубочковой фильтрации;
увеличивается чувствительность рецепторов сосудистой стенки к веществам, обеспечивающим их тонус;
снижается синтез простагландинов Е2 и I2, которые обладают сосудорасширяющим действием.

Кроме непосредственного влияния на цифры АД, НПВС способны уменьшать терапевтическую активность гипотензивных препаратов: высокая дозировка ибупрофена, средние дозы индометацина, пироксикама снижают эффективность бета-блокаторов, иАПФ, мочегонных средств, но практически не влияют на терапевтическое действие гипотензивных таблеток из группы антагонистов кальция.

Тромбоэмболические осложнения чрезвычайно опасны, поскольку формирование тромбов может приводить к развитию острых кардиоваскулярных осложнений – инфаркта миокарда, инсульта, приводить к летальному исходу от коронарной недостаточности.

В здоровом организме между выработкой ЦОГ-1 и ЦОГ-2 существует некий баланс. Именно он позволяет регулировать синтез простагландинов и других биологически активных веществ, поддерживающих реологические свойства крови в норме.

В тромбоцитах находится ЦОГ-1. Этот фермент способствует превращению арахидоновой кислоты в тромбоксан А2, обладающий сосудосуживающим действием и агрегационным — способствующим образованию тромбов. В противовес тромбоксану в организме имеется вещество – простациклин, он вырабатывается при содействии фермента ЦОГ-1, который содержит внутренняя выстилка сосудов. Простациклин уменьшает слипание тромбоцитов, расширяет сосуды. В норме выработка тромбоксана и простациклина примерно одинакова, что и обеспечивает текучесть крови и препятствует формированию тромбов.

Но при приеме как неселективных, так и селективных НПВС снижается количество фермента ЦОГ-2, а значит, уменьшается продукция простациклина. Это приводит к тому, что эффекты тромбоксана – агрегация тромбоцитов и спазм сосудов, реализуются в большей мере, чем следовало бы. Это приводит к повышенному риску тромбообразования.

По результатом проводимых исследований среди лиц, непрерывно принимающих НПВС в течение от полугода до года, риск осложнений, связанный с тромбообразованием, составил 1-2%. Особенно велик риск развития таких осложнений у пациентов с имеющимися проявлениями ИБС, либо у уже перенёсших инфаркт миокарда.

Если ранее врачи предполагали, что снизить риск тромбоэмболий у таких категорий пациентов можно параллельно назначая низкие дозы аспирина, то на сегодняшний день эти данные противоречивы. Доказано, что совместное назначение индометацина и аспирина не уменьшает риск развития инфаркта миокарда по сравнению с пациентами, которые принимали только индометацин. Однако одновременный приём аспирина и рофекоксиба, мелоксикама снижает вероятность возникновения инфаркта миокарда. Следует помнить о высоком риске развития кровотечений при совместном приеме НПВС и низких доз аспирина, поэтому к их назначению следует подходить весьма осторожно.

У некоторых пациентов, страдающих ХСН, приём НПВП способен вызывать ухудшение её течения — декомпенсацию.

Прежде всего, это связано с задержкой натрия и воды в организме, повышением сосудистого тонуса на фоне приема нестероидных средств.

Чаще декомпенсация ХСН развивается у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией, патологией со стороны почек, а также у лиц, имеющих сахарный диабет. Риск прогрессирования сердечной недостаточности выше при назначении высоких доз НПВС.

Доказано, что с большей частотой декомпенсацию провоцируют неселективные НПВП, а также рофекоксиб.

Источник