Написать историю болезни по гипертоническому кризу
Сестринская
история болезни.
I
этап: Сбор информации
о пациенте.
1.1. Общие
сведения (паспортная
часть).
- Ф. И. О.: Городилов
Николай Михайлович - Возраст –
65 лет - Пол – мужской
- Национальность
– русский - Образование
– среднее специальное - Место регистрации
– г. Киров, ул. Октябрьский проспект, д.77,
кв15. - Место жительства-
г. Киров, ул. Октябрьский проспект, д.77,
кв15. - Место работы
– пенсионер - Профессия
(должность) наладчик швейного оборудования. - Кем направлен
пациент – доставлен скорой помощью. - Непереносимость
лекарственных препаратов – нет - Дата поступления
30.04.11. - Дата выписки
– на момент курации пациент находится
на стационарном лечении.
Диагноз
при поступлении: Гипертонический
криз.
Клинический
диагноз: Гипертоническая болезнь III
стадии II степени, ИБС: стенокардия, Гипертоническая
ретинопатия, Ожирение II степени, Протеинурия.
Жалобы:
Основные:
- Интенсивные
головные боли; - Тяжесть в
затылке и висках, которые появляются
чаще утром; - Сжимающие
боли за грудиной и в области сердца; - Чувство нехватки
воздуха; - Головокружение;
- Мелькание
мушек перед глазами.
Общие:
тошнота, слабость, недомогание, быстрая
утомляемость, невозможность выполнять
обычную физическую нагрузку, потливость,
снижение аппетита, нарушение сна, страх
за своё состояние.
1.2.
История настоящего
заболевания:
Считает
себя больным в течение 10 лет, отмечает
эпизодически появляющиеся головные боли,
тяжесть в затылке, висках, особенно по
утрам, головокружение; сжимающие боли
за грудиной и в области сердца, которые
купируются в состоянии покоя или после
приёма 1-2 таблеток нитроглицерина. Практически
всё время, в течение последних 2-х лет,
мелькание мушек перед глазами. Частые
кризовые состояния после психоэмоциональных
нагрузок. Неоднократно поступал в отделение
по скорой помощи с гипертоническими кризами,
откуда после улучшения состояния уходил
самостоятельно, не долечившись. Принимал
Папазол, Но-шпу, Нитроглицерин, лечился
травами, биодобавками.
Год
назад самочувствие ухудшилось, участились
кризы. В связи с этим пациент обратился
к терапевту и был госпитализирован в
терапевтическое отделение Северной городской
клинической больницы. Чем лечился, не
знает, документов (выписки) на руках нет.
Был обследован – ЭКГ, ЭХО, биохимия, общие
анализы, консультация окулиста, кардиолога,
нефролога. Результатов обследования
предъявить не смог.
Последнее
обострение 24.04.2011г. почувствовал сильную
пульсирующую боль в области висков и
затылка, которая не купировалась анальгетиком
(Нурофен), сильное головокружение, мелькание
мушек, тошноту. Пытался дойти до соседки,
которая живёт на этаж выше, чтобы вызвать
скорую, но после одного пролёта лестниц
почувствовал давящую боль за грудиной,
чувство нехватки воздуха, потемнение
в глазах. На крик вышли соседи, они и вызвали
скорую помощь, которая доставила пациента
в стационар. До приезда скорой принял
Нитроглицерин – 1 таблетку, 15 капель Корвалола
на кусочке сахара.
1.3.
История жизни:
Родился
в Кировской области, рос и развивался
соответственно возрасту.
В армии служил 2 года в мотострелковых
войсках.
Бытовые условия хорошие, живет в благоустроенной
квартире один, жена умерла год назад,
детей нет. Материально обеспечен, получает
пенсию, на дому ремонтирует электроприборы,
швейную технику. Питается хорошо: еженедельно
мясо, фрукты, овощи, 3 раза в день горячая
пища.
Работал
наладчиком швейного оборудования в течение
45 лет.
Среди
перенесенных заболеваний отмечает
острые респираторные заболевания.
Наследственность
отягощена: мать умерла от рака молочной
железы в 47 лет, отец умер в 73 года от инсульта
(Гипертоническая болезнь).
Аллергологический
анамнез спокоен.
Гемотрансфузии
отрицает.
Вредные
привычки: курит с 17 лет по 1пачке в день,
последние 2 года до 0,5-и пачки в день.
Спиртные напитки употребляет умеренно.
Психологический
статус: отмечает чувство тревоги
перед будущим в связи с учащением
кризов.
Духовный
статус: неверующий. Отдыхает пассивно,
спортом не занимается, увлечен плетением
из лозы.
1.4. Осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация.
Состояние
относительно удовлетворительное.
Сознание
ясное.
Положение
активное.
Выражение
лица – спокойное.
Осанка
сутулая. Походка не нарушена.
Антропометрические
данные вес 90кг, рост 167см.
Индекс
Кетле = вес/рост2
(в м)=32,1.
Телосложение
по гиперстеническому типу.
Волосы
седые.
Кожные
покровы физиологической окраски, чистые,
сухие, эластичность не снижена, гиперемия
лица.
Подкожно-жировой
слой развит чрезмерно, распределён
по всему телу – Ожирение II степени.
Отёков,
пастозности нет.
Лимфотические
узлы не увеличены.
Дыхание
через нос не затруднено. Отделяемое
из носа незначительное, в виде слизи.
Боли в области придаточных пазух носа
нет. Крылья носа не участвуют в дыхании.
Голос
не изменён. Боли при глотании и разговоре
нет.
При осмотре
грудная клетка гиперстенической формы.
Эпигастральный угол >90 градусов. Грудная
клетка симметричная. Выпячиваний или
западения различных мест нет. Межрёберные
промежутки уменьшены, направление рёбер
в боковых отделах приближены к горизонтальному.
Лопатки расположены симметрично и плотно
прилегают к грудной клетке. Тип дыхания
грудной. Дыхание ритмичное, частота 16
в минуту. Отставаний той или иной половины
грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная
клетка податлива. Голосовое дрожание
не изменено. При сравнительной перкуссии
над симметричными участками лёгких выслушивается
одинаковый ясный легочной звук. Спереди
границы лёгких простукиваются на
3 см над ключицами, сзади они располагаются
на уровне остистого отростка VII шейного
позвонка. Ширина полей Кренинга 5 см. При
аускультации – дыхание везикулярное.
Бронхофония не изменена, побочных дыхательных
шумов нет.
Область
сердца не изменена. Видимых пульсаций
артерий и вен нет. Пульс симметричный,
твёрдый, высокий, скорый. Частота – 88
ударов в минуту. АД левое – 160/110 мм.рт.ст,
АД правое – 159/100 мм.рт.ст. Правая граница
сердца перкутируется в IV межреберье на
1см кнаружи от правого края грудины, левая
по среднеключичной линии в V межреберье,
верхняя – на 1см кнаружи от левой грудинной
линии на уровне III ребра.
Аускультативно:
тоны сердца ясные ритмичные. Акцент 2-го
тона над аортой. Патологических шумов,
расщепления и раздвоения тонов нет.
Печень
не увеличена. Живот мягкий, безболезненный.
Отеков
нет.
1.5.
Лабораторные и
инструментальные
методы обследования:
- Общий анализ
крови: эритроциты – 5,1 х 1012/л, Нв-140
г/л, лейкоциты 6,5 х 109/л, гематокрит
– 0,51, СОЭ 2 мм в час. - Общий анализ
мочи: удельный вес 1016, лейкоциты 1-2 в поле
зрения, белок – 0,033г/л, глюкоза – отрицательно.
Заключение: Протеинурия. - Рентгенография
сердца: аортальная конфигурация сердца,
аорта удлинена, уплотнена и расширена,
утолщение стенок левого желудочка. Заключение:
Гипертрофия левого желудочка. - Биохимия:
билирубин – 12,04 мкмоль/л, общий белок
– 72 г/л, фибриноген – 3,11 г/л, протромбиновый
индекс – 90%, креатинин – 94,7 мкмоль/л, мочевая
кислота – 324 мкмоль/л, калий – 2,45 ммоль/л,
глюкоза – 4,1 ммоль/л, холестерин – 8,2 ммоль/л,
кальций – 2,18 ммоль/л. Заключение: Гиперхолестеринэмия. - ЭКГ: левый
тип, смещение сегмента S-T вниз, сглаженный
зубец Т в I – II стандартном и левых грудных
отведениях (V5 – V6). Заключение:
Гипертрофия левого желудочка. - Эхо КГ: признаки
гипертрофии левого желудочка. - Ангиография
почечных и коронарных артерий: патологии
не выявлено. - Обследование
почек: экскреторная урография, УЗИ почек,
МРТ почек КТ почек: патологии не выявлено. - МРТ головного
мозга – патологии не выявлено. - Глазное дно:
Передние отделы глаз не изменены. Оптические
среды прозрачны. Диск зрительного нерва
розовый, контуры чёткие, артерии сужены,
вены извилистые и расширенные. Заключение:
гипертоническая ретинопатия.
II
этап : Оценка эффективности
удовлетворения основных
жизненно-важных потребностей
пациента и выявление
сестринских проблем.
У
пациента нарушены потребности: дышать,
двигаться, поддерживать естественное
положение тела в пространстве, спать,
отдыхать, свободно одеваться и раздеваться,
общаться, иметь жизненные ценности (материальные),
работать по профессии, быть здоровым.
2.2.
Выявление сестринских
проблем пациента.
- Приоритетные
проблемы пациента:
приоритеты
1 порядка: интенсивная головная боль,
тяжесть в затылке, сжимающие боли за грудиной,
одышка, головокружение, мелькание мушек
перед глазами, высокое артериальное давление.
приоритеты
2 порядка: тошнота, слабость, быстрая
утомляемость, потливость, снижение аппетита,
нарушение сна, страх за своё состояние.
- Потенциальные
проблемы пациента: высокий риск развития
инсульта, гипертонический криз, слепота,
отёк соска зрительного нерва, инфаркт
миокарда.
III
этап: Определение целей
и планирование сестринских
вмешательств.
3.1. Определение
цели сестринских вмешательств
согласно каждой выявленной проблемы
пациента:
- краткосрочные
- долгосрочные
3.2. Планирование
сестринских вмешательств относительно
каждой выявленной проблемы пациента
и поставленных целей.
Приоритетная
проблема: высокое артериальное давление.
Планирование
сестринских вмешательств при высоком
артериальном давлении.
| Цели | Планирование |
| Краткосрочная цель: пациент получит облегчение в течение первых суток после поступления. Долгосрочная |
|
Источник
Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ è æèçíè áîëüíîãî. Ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ áîëüíîãî.
| Ðóáðèêà | Ìåäèöèíà |
| Âèä | èñòîðèÿ áîëåçíè |
| ßçûê | ðóññêèé |
| Äàòà äîáàâëåíèÿ | 23.05.2014 |
| Ðàçìåð ôàéëà | 61,4 K |
Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
25
ÑÀÍÊÒ-ÏÅÒÅÐÁÓÐÃÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß ÏÅÄÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß
ÊÀÔÅÄÐÀ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÑÊÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
ÈÑÒÎÐÈßÁÎËÅÇÍÈ
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, II ñòàäèÿ. Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç
Âûïîëíèëà: ÄàíüêîâñêàÿÁ.Ñ.504ãðóïïà
Ïðåïîäàâàòåëü: Ïðèéäàêîâà Àíàñòàñèÿ Âàñèëüåâíà
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 2013
ÃÐÀÍÈÖÛ ÎÒÍÎÑÈÒÅËÜÍÎÉ ÒÓÏÎÑÒÈ ÑÅÐÄÖÀ
Ïðàâàÿ: ïðàâûé êðàé ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå.
Ëåâàÿ: ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, â 5 ìåæðåáåðüå.
Âåðõíÿÿ: íàõîäèòñÿ íà óðîâíå ñåðåäèíû 3 ìåæðåáåðüÿ.
Ðàññòîÿíèå îò ïðàâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè äî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 5 ñì.
Ðàññòîÿíèå îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè äî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8ñì.
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè 13 ñì.
Îïðåäåëÿåòñÿ íîðìàëüíàÿ êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà.
Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà: 5 ñì.
ÃÐÀÍÈÖÛ ÀÁÑÎËÞÒÍÎÉ ÒÓÏÎÑÒÈ ÑÅÐÄÖÀ
Ïðàâàÿ: ñîîòâåòñòâóåò ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû.
Ëåâàÿ: íàõîäèòñÿ íà 1,5 ñì ëåâåå ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Âåðõíÿÿ: ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ñåðåäèíû 4 ðåáðà.
Ïîïåðå÷íèê àáñîëþòíîé òóïîñòè 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Ñåðäå÷íûé ðèòì ïðàâèëüíûé ñ ÷àñòîòîé 76 óä/ìèí.
Ðèòì ïåðåïåëà è ðèòì ãàëîïà íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåñîñóäîâ:
Ëó÷åâûå, ñîííûå, áåäðåííûå àðòåðèè íåèçâèòû. Âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ ìÿãêàÿ, èçâèòàÿ. Ñèìïòîì Êîí÷àëîâñêîãî è ñèìïòîì ùèïêà îòðèöàòåëüíûå.
Ïóëüñ:
Îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ëó÷åâîé àðòåðèè. Ðèòì ïðàâèëüíûé, 76 óäàðîâ â ìèíóòó, ïîëíîãî íàïîëíåíèÿ, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, íîðìàëüíîé âûñîòû è ñêîðîñòè. Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Íà ìîìåíò îñìîòðà ÀÄ 140/70 ìì. ðò. ñò.
3. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ãîëîñ ÷èñòûé, òèõèé. Áîëåé ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè íå âîçíèêàåò. Êàøëÿ íåò. Ãîðòàíü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.
Îñìîòðãðóäíîéêëåòêè:
Ãðóäíàÿ êëåòêà: ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, (íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ïëîõî âûðàæåíû, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê ãðóäíîé êëåòêå, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë áîëüøå 90, ðåáðà â áîêîâûõ îòäåëàõ èìåþò óìåðåííî êîñîå íàïðàâëåíèå). Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå îòìå÷àåòñÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà: ëîïàòêè è êëþ÷èöû ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå ïî îòíîøåíèþ äðóã ê äðóãó. Ïðè äûõàíèè äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ñèíõðîííû, âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Äûõàíèå æåñòêîå. ×ÄÄ 16 â 1 ìèí. Îäûøêè íå íàáëþäàåòñÿ. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî, ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè â íîðìå, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íîðìàëüíîå, íåèçìåííîå ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïåðêóññèÿ:
À) ñðàâíèòåëüíàÿ:
Íàä âñåì ëåãî÷íûì ïîëåì ñëûøåí ëåãî÷íûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì ñ îáåèõ ñòîðîí.
Â) òîïîãðàôè÷åñêàÿ:
ñïðàâà | ñëåâà | |||||
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | ||||||
Ñïåðåäè (íàä êëþ÷èöåé) | 3 ñì | 3 ñì | ||||
Ñçàäè | Óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêàVII øåéíîãî ïîçâîíêà | Óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêàVII øåéíîãî ïîçâîíêà | ||||
Ïîëÿ Êðåíèãà | 3,5 ñì | 3 ñì | ||||
Íèæíÿÿ ãðàíèöà | ||||||
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | 5 ìåæðåáåðüå | —- | ||||
Ñðåäíå-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | 6 ìåæðåáåðüå | —- | ||||
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 7 ìåæðåáåðüå | 7 ìåæðåáåðüå | ||||
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 8 ìåæðåáåðüå | 8 ìåæðåáåðüå | ||||
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 9 ìåæðåáåðüå | 9 ìåæðåáåðüå | ||||
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | 10 ìåæðåáåðüå | 10 ìåæðåáåðüå | ||||
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ | Óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | ||||
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ | ||||||
Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ | |
Ñðåäíå-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | 2 ñì. | 2 ñì. | 4 ñì. | —- | —- | —- |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 2 ñì. | 3 ñì. | 5 ñì. | 2 ñì. | 3 ñì. | 5 ñì. |
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | 2,5 ñì. | 2,5 ñì. | 5 ñì. | 2,5 ñì. | 2,5 ñì. | 5 ñì. |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Íàä âñåì ëåãî÷íûì ïîëåìíàáëþäàåòñÿâåçèêóëÿðíîå äûõàíèå ñ æåñòêèì îòòåíêîì. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ íå óñèëåíà.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ:
Àïïåòèò íà ìîìåíò îñìîòðà óäîâëåòâîðèòåëüíûé, æàæäû íåò. Æåâàíèå è ãëîòàíèå ïèùè íå íàðóøåíî. Îòðûæêè, èçæîãè, òîøíîòû ðâîòû íåò. Ñòóë åæåäíåâíûé, êîðè÷íåâûé, îôîðìëåííûé. Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå.
Èññëåäîâàíèåîðãàíîâïèùåâàðåíèÿ:
Ïîëîñòü ðòà: çàïàõ îáû÷íûé.
ßçûê: Ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòà íåò. Òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãóá, ùåê, òâåðäîãî è ìÿãêîãî íåáà áåç îñîáåííîñòåé, ðîçîâîãî îêðàñà.
Äåñíû: ðîçîâîãî îêðàñà, êðîâîòî÷èâîñòè íåò. Ãíîéíûõ âûäåëåíèé, àôò, ïèãìåíòàöèé íåò.
Çåâ: ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, îòå÷íîñòè íå íàáëþäàåòñÿ. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íàëåòà íå íàáëþäàåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåæèâîòà:
Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, âûïÿ÷èâàíèé è âòÿæåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ïîäêîæíûå ñîñóäèñòûå àíàñòîìîçû íå âûðàæåíû. Ðóáöîâ è ãðûæ íåò. Ïåðèñòàëüòèêà íå íàðóøåíà. Æèâîò
ñâîáîäíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïåðêóññèÿ:
Ïðè ïåðêóññèè âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè âî âñåõ îòäåëàõ. Àñöèòà íåò.
4.Ãåïàòîáèëèàðíàÿñèñòåìà:
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó è Îáðàçöîâó
ÃÐÀÍÈÖÛ È ÐÀÇÌÅÐÛ ÏÅ×ÅÍÈ
Ëèíèè | Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | Íèæíÿÿ ãðàíèöà | Âûñîòà ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè |
Ïåðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ ïðàâàÿ Ñðåäíå-êëþ÷è÷íàÿ ïðàâàÿ Îêîëîãðóäèííàÿ ïðàâàÿ Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ | VII ðåáðî VI ðåáðî Âåðõíèé êðàé VI | X ðåáðî Ïî êðàþ ðåá. äóãè 2 ñì. íèæå ð. äóãè 3,5 ñì. íèæå îñí. ìå÷åâèäí. îòð-êà | 10 ñì. 11 ñì. 9 ñì. ——————— |
Ãðàíèöà ëåâîé äîëè | Íå âûñòóïàåò çà ëåâóþ îêîëîãðóäèííóþ ëèíèþ | ||
ÏÎ ÊÓÐËÎÂÓ | |||
I ðàçìåð (ïðÿìîé) | II ðàçìåð (ïðÿìîé) | III ðàçìåð (êîñîé) | |
Ðàçìåðû | 11 ñì. | 8 ñì. | 7 ñì. |
Àóñêóëüòàöèÿæèâîòà:
Ïî âñåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå êèøå÷íûå øóìû.
ÏÀËÜÏÀÖÈß:
À) Ïîâåðõíîñòíàÿ:
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé, îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. Äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî.
Á) Ãëóáîêàÿ:
Ïàëüïàöèÿ íåìíîãî çàòðóäíåíà â ñâÿçè ñ èçáûòî÷íûì ðàçâèòèåì ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè.
ñèãìîâèäíàÿ êèøêà – ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 2 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; íåóð÷àùàÿ.
ñëåïàÿ êèøêà – ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå òÿæà äèàìåòðîì 2,5 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; íåóð÷àùàÿ.
áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà – ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå âàëèêà íà 3 ñì âûøå ïóïêà, áåçáîëåçíåííàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; îùóùåíèå ñîñêàëüçûâàíèÿ ñ ïîðîæêà.
Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Ñèìïòîìû Ìýðôè, Âàñèëåíêî, Óîðòíåðà, Ìþññè-Ãåîðãåâñêîãî, Êóðâóàçüå, Êåðà îòðèöàòåëüíûå. Ñèìïòîì Ìåéî-Ðîááñîíà îòðèöàòåëüíûé.
5.Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿñèñòåìà:
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå – 3-4 ðàçà äíåì, 0-1 ðàç íî÷üþ.
Áîëè â îáëàñòè ïîÿñíèöû è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóþò. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.
Îñìîòð:
Ãèïåðåìèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ïî÷åê íå îáíàðóæèâàåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåïî÷åê:
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
6. Ñèñòåìà êðîâåòâîðåíèÿ:
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Øóì òðåíèÿ íå âûñëóøèâàåòñÿ.
7. Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ:
Áîëüíîãî áåñïîêîÿò ãîëîâíûå áîëè. Îáìîðîêîâ íå îòìå÷àëîñü. Áîëüíîé ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàí â îêðóæàþùåì ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ëåãêî èäåò íà êîíòàêò, âîñïðèÿòèå è âíèìàíèå íå íàðóøåíî. Ñïîñîáåí ñîñðåäîòà÷èâàòüñÿ íà îäíîì äåëå. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Èíòåëëåêò âûñîêèé. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíî îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå. Çðà÷êè ñèììåòðè÷íû, ðåàêöèÿ íà ñâåò íîðìàëüíàÿ. Òðåìîðà ðóê íåò.
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, ÷óâñòâèòåëüíûå è äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ íåò. Ñîí ãëóáîêèé, ðîâíûé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 8-9 ÷àñîâ. Çàñûïàåò îòíîñèòåëüíî áûñòðî. Ñàìî÷óâñòâèå ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ õîðîøåå
8. Ýíäîêðèííàÿñèñòåìà:
Ùèòîâèäíàÿæåëåçà:
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óçëîâûõ îáðàçîâàíèé íå âûÿâëåíî, íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèìïòîìû Ãðåôå, Êîõåðà, Ìåáèóñà, Äàëüðèìïëÿ, Øòåëüâàãà – îòðèöàòåëüíûå.
Ïðåäâàðèòåëüíûéäèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèè. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ II ñòåïåíè. Ðèñê ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõìîñëîæíåíèé III. Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç.
Îñëîæíåíèÿ: ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç îò 27.09.2013. – êóïèðîâàí.
Íîðìà | ||
Ãåìîãëîáèí | 150,0 | 130 – 160 ã/ë |
Ýðèòðîöèòû | 5,3 | 4,0 – 5,1*1012/ë |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0,87 | 0,86 – 1,05 |
Ëåéêîöèòû | 6,66 | 4,0 – 8,8*109/ë |
Ãåìàòîêðèò | 41,0 | 35-49% |
Ñð. îáúåì ýðèòðîöèòà | 77,5 | 80-100 Fl |
Ñð. Ñîäåðæàíèå Hb â ýðèòðîöèòå | 28,3 | 27,0-34,0 Ïã |
Ñð. êîíöåíòðàöèÿ Hb â ýðèòðîöèòå | 365,0 | 330-360 ã/ë |
Ñð. îáüåì òðîìáîöèòîâ | 6,63 | 6-10 ôë |
øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ | 15,6 | 11,5 – 14,5% |
àáñîëþòíîå ñîäåðæàíèå òðîìáîöèòîâ | 310 | 150-400êë/ë |
ÑÎÝ | 4 | 1 – 10 ìì/÷ |
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà: | ||
Íåéòðîôèëû | ||
Áàçîôèëû | 0,063 | 0-0,2 109/ë |
Ýîçèíîôèëû | 0,099 | 0-0,4 109/ë |
Ëèìôîöèòû | 2,58 | 1-5 109/ë |
Ìîíîöèòû | 0,492 | 0,1-1,109/ë |
ïàëî÷êî-ÿäåðíûå | 3,43 | 1 – 6% |
ñåãìåíòîÿäåðíûå | 51,5 | 47 – 72% |
Áàçîôèëû | 0,954 | 0 – 1% |
Ýîçèíîôèëû | 1,48 | 0 – 5% |
Ëèìôîöèòû | 38,7 | 18 – 40% |
Ìîíîöèòû | 7,39 | 2 – 9% |
Çàêëþ÷åíèå:
Ïîâûøåíèå ýðèòðîöèòîâ, øèðèíû ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ.
Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè.
Ïîêàçàòåëü | íîðìà | |
Ãëþêîçà | 5,01 | 3.9-6,0 ììîëü/ë |
Òðèãëèöåðèäû | 1,8 | 0-1,69 ììîëü/ë |
Îáùèéõîëåñòåðèí | 6,4 | 3,0-5,17 ììîëü/ë |
Îáùèéáåëîê | 77,0 | 64,0-83,0 ã/ë |
Êðåàòèíèí | 86 | 53,0-115,0 |
ÀËÒ | 24 | 10-55 åä/ë |
ÀÑÒ | 20 | 5-34 åä/ë |
ËÏÍÏ | 4,65 | 2,59-4,11 ììîëü/ë |
ËÏÂÏ | 1,16 | 1,04-1,55 ììîëü/ë |
Êðåàòèíêèíàçà | 90,0 | 29,0-200,0 ìýêâ/ë |
Îáùèéáèëèðóáèí | 19,3 | 3.4 – 20.5 ììîëü/ë |
Âûâîä: ïîâûøåíû – òðèãëèöåðèäû,îáùèé õîëåñòåðèí, ËÏÍÏ – ïðèçíàêè ÈÁÑ, àòåðîñêëåðîçà
Ñåðîëîãèÿ 04.10.2013.
HBs ÀÃ – îòð.
Àíòè – HC ÀÒ – îòð.
Àíòè – TP ÀÒ – îòð.
ÀÒ íà ÂÈ× – îòð.
Îáùèéàíàëèçìî÷è: 28.09.2013
Óäåëüíûé âåñ | 1012 |
Ðåàêöèÿ | 5,5 |
Áåëîê | Íå îáíàðóæåíî |
Ãëþêîçà | Íå îáíàðóæåíî |
áèëèðóáèí | Íå îáíàðóæåíî |
Êåòîíîâûå òåëà | Íå îáíàðóæåíî |
Ðåàêöèÿ íà êðîâü | Íå îáíàðóæåíî |
Æåë÷íûå ïèãìåíòû | Íå îáíàðóæåíî |
Óðîáèëèíîèäû | Íå îáíàðóæåíî |
Ýïèòåëèé-ïëîñêèé | Íå îáíàðóæåíî |
Ëåéêîöèòû | 0-1 â ï. ç. |
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå | Íå îáíàðóæåíî |
Ýðèòðîöèòû íåèçìåíåíûå | 0-1 â ï. ç. |
Áàêòåðèè | – |
Ñëèçü | íåìíîãî |
Çàêëþ÷åíèå: â íîðìå
Êîàãóëîãðàììà30.09.2013.
ÌÍÎ | 0,991 | 0,8 – 1,2 |
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ | 103% | 70 – 130% |
À×Ò | 24,3 | 25,0-35,0 ñåê |
Ôèáðèíîãåí | 3,247 | 2,0 – 4.0 ã/ë |
Çàêëþ÷åíèå: ïîíèæåí À×ÒÂ
Êîàãóëîãðàììà04.10.2013.
ÌÍÎ | 0,991 | 0,8 – 1,2 |
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ | 103% | 70 – 130% |
À×Ò | 27,1 | 25,0-35,0 ñåê |
Ôèáðèíîãåí | 3,517 | 2,0 – 4.0 ã/ë |
Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû
ÝÕÎÊÀÐÄÈÎÃÐÀÔÈß04.10.2013
Çàêëþ÷åíèå: ÀÎÐÒÀ: íåóïëîòíåíà, íåðàøèðåíà-3,6; ËÅÂÎÅ ÏÐÅÄÑÅÐÄÈÅ: ÑÊ óâåëè÷åíî – 4,0; ÏÎËÎÑÒÜ ËÅÂÎÃÎ ÆÅËÓÄÎ×ÊÀ: íåðàñøèðåííà ÊÄÐ-5,0 ÊÑÐ-3,4 Ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà: óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, ôðàêöèÿ âûáðîñà ËÆ (Simpson) 55%. Çîíû àñèíåðãèè: íå âûÿâëåíû Ìåææåëóäî÷êîâàÿ ïåðåãîðîäêà: ÑÊ óòîëùåíà 1,1-1,2 ñì Çàäíÿÿ ñòåíêà ëåâîãî æåëóäî÷êà: 0,9 ñì Àîðòàëüíûé êëàïàí: ñòâîðêè íå óïëîòíåíû Àìïëèòóäà ðàñêðûòèÿ: íîðìàëüíàÿ: 2,1 ñì Ìèòðàëüíûé êëàïàí: ñòâîðêè íå óïëîòíåíû. Ïðîòèâîôàçà: åñòü ËÀ=2,8 Ïðàâûé æåëóäî÷åê: ðàñøèðåí 4,1 ñì, àïèê.4õ êàìåð 4,0 ñì. Ïðàâîå ïðåäñåðäèå: óâåëè÷åíî àïèê.4õ êàìåð.4,6 õ 5,1 ñì Ïðèçíàêè ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè: åñòü ÑÄËÀ 40 ìì. Ïåðèêàðäèàëüíûé âûïîò: íå îïðåäåëÿåòñÿ. Äîïïëåðýõîêàðäèîãðàôèÿ: Ïàòîëîãè÷åñêèå ïîòîêè â ïîëîñòÿõ ñåðäöà âûÿâëåíû: Ïðèçíàêè íåäîñòàòî÷íîñòè: ìèòðàëüíîãî 0-1 Òðèêóñïèäàëüíîãî 2 Ëåãî÷íîãî êëàïàíà 0-5 Ïðèçíàêè øóíòèðîâàíèÿ êðîâè: íà óðîâíå æåëóäî÷êîâ ñáðîñ êðîâè ñëåâà íàïðàâî d=5-6 ìì. Ðîñò: 175 ñì Âåñ: 70 êã Òàõèêàðäèÿ: 110-120 Çàêëþ÷åíèå: ÂÏÑ: ïåðåìåìáðàíåçíûé äåôåêò ÌÆÏ, ñ ïîñòîÿííûì ïåðåòîêîì êðîâè ñëåâà íàïðàâî, ä-5-6 ìì. Äèëàòàöèÿ ïðàâûõ êàìåð. Ñîêðàòèìîñòü ËÆ â ïðåäåëàõ íîðìû. Ðàñøèðåíèå âåòâåé ëåãî÷íîé àðòåðèè. Óìåðåííàÿ ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ – ÑÄËÀ=40 ìì ðò. ñò.
ÓÇÈùèòîâèäíîéæåëåçû03.10.2013.
Çàêëþ÷åíèå:
Ïåðåøååê – 5 ìì
Ñòðóêòóðà íå èçìåíåíà.
Ïðàâàÿ äîëÿ – 20õ17õ42õ ìì.
Ñòðóêòóðà èçìåíåíà, íåîäíîðîäíàÿ ïî ïëîòíîñòè, îáðàçîâàíèé íåò.
Ëåâàÿ äîëÿ – 18õ17õ42õ ìì.
Ñòðóêòóðà èçìåíåíà, íåîäíîðîäíàÿ ïî ïëîòíîñòè, îáðàçîâàíèé íåò.
Øåéíûå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.
ÝÊÃ03.10.2013.
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ ñ ×ÑÑ 58 óäàðîâ â ìèí. Ïî ñðàâíåíèÿ ñ ÝÊà îò 27.09.13 åäèíè÷íàÿ æåëóäî÷êîâàÿ extr íà âäîõå, â îñòàëüíîì áåç óáåäèòåëüíîé äèíàìèêè.
ÐåàêöèÿÂàññåðìàíà02.10.2013 – îòðèöàò.
Êîíñóëüòàöèÿîêóëèñòà03.10.2013.
Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè
ÓÇÈîò04.10.2013. Çàêëþ÷åíèå: Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, îäíîðîäíàÿ, êîíòóðû ðîâíûå, î÷àãîâûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ, îáû÷íîé ýõîãåííîñòè. ÊÂÐ – 128 ìèí, ÊÊÐ – 72 ìèí, VP – 10 ìèí.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, 69õ24 ìì, êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ, ñòåíêè íå óòîëùåíû ñ ïðèçíàêàìè õîëåñòåð, â ïðîñâåòå îïðåäåëÿåòñÿ íåáîëüùîé îñàäîê.
Æåë÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû, õîëåäîõ 4 ìì, êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ãîëîâêà 23ìì, òåëî 16ìì, õâîñò 18 ìì. Ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, î÷àãîâûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ, âèðñóíãîâ ïðîòîê íå ðàñøèðåí.
Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà, 109õ50 ìì, îäíîðîäíàÿ.
Ïî÷êà ïðàâàÿ íå óâåëè÷åíà, 122õ43 ìì, íå îïóùåíà, ïàðåíõèìà 19 ìì, íå èçìåíåíà, ÷ëñ íå ðàñøèðåíà, êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ, ìî÷åòî÷íèê íå ðàñøèðåí.
Ïî÷êà ëåâàÿ íå óâåëè÷åíà, 123õ49 ìì, íå îïóùåíà, ïàðåíõèìà 19 ìì, íå èçìåíåíà, ÷ëñ íå ðàñøèðåíà, êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ, ìî÷åòî÷íèê íå ðàñøèðåí.
Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ñóòî÷íîåìîíèòîðèðîâàíèåÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, âðåìåíàìè íåðåãóëÿðíûé. Ñðåäíÿÿ ñóòî÷íàÿ ÷ññ – 105 óä/ìèí, åäèíè÷íûå ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûå ýêñòðàñèñòîëû. Ìàêñèìàëüíîå óñêîðåíèå ñèíóñîâîãî ðèòìà äî 192 óä/ìèí çàðåãèñòðèðîâàíî â: ÷àñ (õîäüáà), ñîïðîâîæäàëîñü îäûøêîé, ãîëîâîêðóæåíèåì. Ìèíèìàëüíàÿ ÷ññ – óä/ìèí (03: 46 ÷àñ) – QT-416 ms. Óðîâåíü ñ. ST çà âðåìÿ ìîíèòîðèðîâàíèÿ ÝÊà áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè, â íî÷íûå ÷àñû ïðîñëåæèâàþòñÿ ýïèçîäû àëüòåðíàöèè çóáöà Ò (1). Ïî àíàëèçó ñóòî÷íîé ÂÑÐ íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå îñíîâíîãî óðîâíÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ñèíóñîâîãî óçëà, ÖÈ-1,60 óñèëåííûé öèðêàäíûé ïðîôèëü ÷ññ.
ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Êîíñóëüòàöèÿîêóëèñòà03.10.2013. Çàêëþ÷åíèå: Æàëîá íà ãëàçà íåò. Ïåðåäíèå îòðåçêè ãëàç íå èçìåíåíû, îïòè÷åñêèå ñðåäû ïðîçðà÷íû. Ãëàçíîå äíî: äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà ðîçîâûé, êîíòóðû ÷åòêèå, àðòåðèè óìåðåííî ñóæåíû.
ÓÇÈîò04.10.2013. Çàêëþ÷åíèå: Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, îäíîðîäíàÿ, êîíòóðû ðîâíûå, î÷àãîâûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ, îáû÷íîé ýõîãåííîñòè. ÊÂÐ – 128 ìèí, ÊÊÐ – 72 ìèí, VP – 10 ìèí.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, 69õ24 ìì, êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ, ñòåíêè íå óòîëùåíû ñ ïðèçíàêàìè õîëåñòåð, â ïðîñâåòå îïðåäåëÿåòñÿ íåáîëüùîé îñàäîê.
Æåë÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû, õîëåäîõ 4 ìì, êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ãîëîâêà 23ìì, òåëî 16ìì, õâîñò 18 ìì. Ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, î÷àãîâûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ, âèðñóíãîâ ïðîòîê íå ðàñøèðåí.
Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà, 109õ50 ìì, îäíîðîäíàÿ.
Ïî÷êà ïðàâàÿ íå óâåëè÷åíà, 122õ43 ìì, íå îïóùåíà, ïàðåíõèìà 19 ìì, íå èçìåíåíà, ÷ëñ íå ðàñøèðåíà, êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ, ìî÷åòî÷íèê íå ðàñøèðåí.
Ïî÷êà ëåâàÿ íå óâåëè÷åíà, 123õ49 ìì, íå îïóùåíà, ïàðåíõèìà 19 ìì, íå èçìåíåíà, ÷ëñ íå ðàñøèðåíà, êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ, ìî÷åòî÷íèê íå ðàñøèðåí.
Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ñóòî÷íîåìîíèòîðèðîâàíèåÝÊÃ: Ñóòî÷íîå ìîíèòîðèðîâàíèå ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, âðåìåíàìè íåðåãóëÿðíûé. Ñðåäíÿÿ ñóòî÷íàÿ ÷ññ – 105 óä/ìèí, åäèíè÷íûå ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûå ýêñòðàñèñòîëû. Ìàêñèìàëüíîå óñêîðåíèå ñèíóñîâîãî ðèòìà äî 192 óä/ìèí çàðåãèñòðèðîâàíî â: ÷àñ (õîäüáà), ñîïðîâîæäàëîñü îäûøêîé, ãîëîâîêðóæåíèåì. Ìèíèìàëüíàÿ ÷ññ – óä/ìèí (03: 46 ÷àñ) – QT-416 ms. Óðîâåíü ñ. ST çà âðåìÿ ìîíèòîðèðîâàíèÿ ÝÊà áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè, â íî÷íûå ÷àñû ïðîñëåæèâàþòñÿ ýðèçîäû àëüòåðíàöèè çóáöà Ò (1). Ïî àíàëèçó ñóòî÷íîé ÂÑÐ íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå îñíîâíîãî óðîâíÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ñèíóñîâîãî óçëà, ÖÈ-1,60 óñèëåííûé öèðêàäíûé ïðîôèëü ÷ññ.
Êëèíè÷åñêèéäèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿáîëåçíüIIñò,ÀÃIIIñò,ðèñêÑÑÎÇ,ÈÁÑ. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèéêàðäèîñêëåðîç.
Îñëîæíåíèÿ: ãèïåðòîíè÷åñêèéêðèçîò27.09.2013. – êóïèðîâàí.
1. Âíóòðåííèå áîëåçíè: ó÷åáíèê â 2 ò. / ïîä ðåäàêöèåé Í.À. Ìóõèíà. – Ì.: ÃÅÎÒÀÐ-Ìåäèà, 2005ã
2. Âíóòðåííèå áîëåçíè. Ìàêîëêèí Â.È., Îâ÷àðåíêî Ñ.È. – Ì.: Ìåäèöèíà, 2005
3. Ñèíäðîìû â êàðäèîëîãèè Åôðåìóøêèí Ã.Ã. è äð. – Áàðíàóë: ÀÃÌÓ, 2004
4. Æóðíàë “Êàðäèîëîãèÿ” 2000, ¹4, 5, ñò. ëå÷åíèå ÃÁ
5. Ñòàíäàðòû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ âíóòðåííèõ áîëåçíåé Øóëóòêî Á.È., Ìàêàðåíêî Ñ.Â., Ñ. – Ïåòåðáóðã, 2005
6. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. – Ì.: ÎÎÎ “Èçäàòåëüñòâî Íîâàÿ Âîëíà”, 2005
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Ïîäîáíûå äîêóìåíòû
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè, àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Êîìïëåêñíîå èññëåäîâàíèå íàñòîÿùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà – ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2 ñòåïåíè è àòåðîñêëåðîç àîðòû. Ðàçðàáîòêà ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ âûÿâëåííîãî çàáîëåâàíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [26,1 K], äîáàâëåí 31.10.2013
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî, îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ, ïëàí ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [27,2 K], äîáàâëåí 10.06.2012
Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ, ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ïàñïîðòíûå äàííûå è æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò êóðàöèè. Äèàãíîñòèêà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Ñîñòàâëåíèå ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Íàçíà÷åíèå êóðñà ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [19,2 K], äîáàâëåí 31.10.2013
Îáùèå ñâåäåíèÿ î ïàöèåíòå, èñòîðèÿ æèçíè, æàëîáû. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà “Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñòàäèÿ, ïåðñèñòèðóþùàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé, ïàðîêñèçì”.
èñòîðèÿ áîëåçíè [50,7 K], äîáàâëåí 19.06.2019
Æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè. Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò., õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò â ñòàäèè ðåìèññèè. Âûáîð ëå÷åíèÿ áîëüíîé è ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [354,6 K], äîáàâëåí 13.11.2016
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè è àòåðîñêëåðîçà êîðîíàðíûõ àðòåðèé íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîãî, ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ. Ïëàí òåðàïåâòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, âûáîð ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [42,4 K], äîáàâëåí 05.11.2014
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ è æèçíè. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, îñìîòð ñèñòåì æèçíåäåÿòåëüíîñòè îðãàíèçìà. Äàííûå îáúåêòèâíîãî è äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ïðåäâàðèòåëüíûé è îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç áîëåçíè, åãî îáîñíîâàíèå. Ïëàí ëå÷åíèÿ ñàðêîìû è ïðîãíîç äëÿ æèçíè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [24,6 K], äîáàâëåí 03.04.2011
- ãëàâíàÿ
- ðóáðèêè
- ïî àëôàâèòó
- âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
- âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
- âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì
Источник