История болезни ибс гипертоническая болезнь гипертонический криз
История болезни – гипертоническая болезнь, ИБС – кардиология
Подробности
Клинический диагноз
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.
Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Диагноз сопутствующего заболевания
Ожирение III степени.
Дислипидемия IIb.
Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
Паспортная часть
1. ФИО Пол женский
3. Год рождения 1954, возраст 56 лет
4. Постоянное место жительства г.Москва
4. Профессия: заведующая регистратурой
5. Дата поступления 13.11.2010
Жалобы при поступлении
На головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.
Anamnesis morbi
Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2000г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл). Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2009 г. Стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Отеки отсутствуют.
Около 2 лет назад, в 2008 г. отмечает появление головных болей, головокружения. Диагностирована ЦВБ. Проводилась госпитализация в ГКБ №55.
Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы.
Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии.
Anamnesis vitae
Родилась в Москве 11.10.1954. Замужем, имеет троих детей, родила в 25 лет. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.
Работа: заведующий регистратурой, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.
Питание нерегулярное, несбалансированное.
Вредные привычки: злоупотребление алкоголем по праздникам.
Перенесенные заболевания
В 2008 госпитализация в ГКБ №55, поставлен диагноз ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Страховой полис №6433782.
Наследственность
Мать болела гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.
Status praesens
Общий осмотр 22.11.2010
Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.
Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеков нет. Выявляется пастозность голеней, стоп.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Температура тела 36.6оС.
Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.
Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.
Топографическая перкуссия легких.
Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
Верхняя граница легких | ||
Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
Ширина полей Кренига | 5 см | |
Нижняя граница легких | ||
Окологрудинная линия | VI ребро | — |
Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI груд. позвонка | Остистый отросток XI груд. позвонка |
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — VI межреберье по правому краю грудины,
левая — III межреберье по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье.
Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.
Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,
АД 160/100 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, не обложен.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.
Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.
Границы печени по Курлову
Линии | Верхняя граница | Нижняя граница |
Правая срединно-ключичная линия | VI ребро | На уровне края рёберной дуги |
Передняя срединная линия | — | На 2 см выше пупка |
Левая рёберная дуга | — | Левая срединно-ключичная линия |
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.
План обследования: ЭКГ Эхо-КГ Общий анализ крови | Биохимический анализ крови Клинический анализ мочи |
На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.
Индекс Соколова-Лайона=13мм
RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)
(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)
Корнельский вольтажный индекс=12мм
RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.
(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)
Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Эхо-КГ (19.11.10)
Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)
Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)
Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)
КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)
Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)
Нарушений локальной сократимости нет.
Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)
Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)
Аортальный клапан створки уплотнены
Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)
Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.
Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)
Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)
Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)
Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)
Легочная артерия не расширена (N<2.5см)
Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -,
трикуспидального 1, легочного –
Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.
Заключение по Эхо-КГ:
Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
Индекс массы миокарда ЛЖ = 116
ММЛЖ=(1,04·((МЖП+ЗС+КДР) 3-(КДР3)-13,6)/S
где ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка;
МЖП – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
ЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
КДР – конечный диастолический размер левого желудочка;
S – площадь поверхности тела.
ОТС = 0,46
Заключение: тип геометрии ЛЖ соответствует концентрической гипертрофии.
Биохимический анализ крови 19/11/10
Показатель | Результат исследования | Нормальные показатели |
Белок общий | 72 г/л | 65-85 г/л |
Глюкоза натощак | 5,6 ммоль/л | 3.58-6.05 ммоль/л |
Креатинин | 85 мкмоль/л | 44-120 мкмоль/л |
Мочевина | 5.5 ммоль/л | 2.5-8.32 ммоль/л |
К+ | 4.46 ммоль/л | 3,4-5,3 ммоль/л |
Na+ | 136 ммоль/л | 135-155 ммоль/л |
Cl+ | 99.3 ммоль/л | 95-110 ммоль/л |
Fe2+ | 9.0 мкмоль/л | мужчины 8,95-28,65 женщины 7,16-26,85 |
АСТ | 26.4 ед/л | 11-47 ед/л |
ЛДГ | 105.6 ед/л > | 40 ед/л |
АЛТ | 72.1 ед/л > | 7-53 ед/л |
ЩФ | 296 ед/л > | <290 ед/л |
С-РБ | 0,37 мг/л | <5 мг/л |
ГГТП | 44 МЕ/л | <50 МЕ/л |
Общий билирубин | 22 мкмоль/л > | 8,5-20,5 мкмоль/л |
Билирубин связанный (прямой) | 2.6 мкмоль/л | 0-5,1 мкмоль/л |
Холестерин | 6.74 ммоль/л > | менее 5,2 ммоль/л |
Повышение ЛДГ, АЛТ, ЩФ является следствием злоупотребления пациенткой алкоголем накануне госпитализации.
Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.
Скорость клубочковой фильтрации
[140 – возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для женщин] x l,73 м2
СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.
Общий анализ крови 19/11/10
Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
Лейкоциты | 6,9 | 4.0-9.0 | 103/мкл |
Эритроциты | 4,65 | 4.0-5.6 | 106/мкл |
Гемоглобин | 10,4 | 13.0-16.0 | г/дл |
Гематокрит | 44 | 40.0-48.0 | % |
Средний объем эритроцитов | 78,9 | 80.0-98.0 | фемтолитр |
Тромбоциты | 193 | 180-320 | 103/мкл |
Средняя концентрация гемоглобина | 34.9 | 31.0-36.0 | г/дл |
Среднее содержание гемоглобина | 30 | 27.0-33.0 | пг |
Показатель анизоцитоза эритроцитов | 14.3 | 11.50-14.50 | % |
Средний объем тромбоцита | 9.59 | 7.80-11.00 | фемптолитр |
Нейтрофилы: | 65 | % | |
Палочкоядерные | 4 | 1.0-6.0 | % |
Сегментоядерные | 61.1 | 47.0-72.0 | % |
Моноциты | 9 | 3.0-11.0 | % |
Лимфоциты | 26 | 19.0-37.0 | % |
СОЭ | 4 | 6 – 20 | мм/ч |
Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.
Общеклинический анализ мочи 191110
Анализ | Результат | Норма |
Химический анализ мочи | ||
рН | 3,5 | 5 – 6 |
Белок | нет | нет, мг/л |
Глюкоза | нет | нет, ммоль/л |
Кетоны | нет | нет, ммоль/л |
Уробилиноген | нет | нет |
Билирубин | нет | нет, мкмоль/л |
Плотность мочи | 1015 | 1018-1025 |
Микроскопия осадка | ||
Лейкоциты | 0-1 | – |
Клетки почечного эпителия | немного | нет |
Клетки переходного эпителия | немного |
Показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови 221110
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
Холестерин | 7,0 > | ммоль/л | 3,40-5,50 |
Триглицериды | 4,44 > | ммоль/л | 0,68-1,72 |
ЛПВП | 0,88 < | ммоль/л | 1,45-3,12 |
ЛПНП | 3,47 > | ммоль/л | 0,00-3,00 |
Индекс атерогенности | 7,0 > | 0,00-4,50 |
Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.
Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)
Проводимое лечение
Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от употребления спиртных напитков.
Лекарственная терапия:
1. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.
2. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.
3. Кавинтон (Vinpocetine) – вазодилататор, улучшающий мозговое кровообращение. В/в капельно, 20мг в 0.5 л инфузионного раствора.
Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.
Физиотерапия.
Клиническое наблюдение за больным
221110 пн
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,5оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
231110 вт
На данный момент жалоб нет. Со слов больной после 11.00 в понедельник у нее появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.
ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Назначено ЭКГ.
ЭКГ без отрицательной динамики.
241110 ср
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
251110 чт
Жалобы на слабые ноющие головные. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин.
Температура 36,4оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Заключительный диагноз
Клинический диагноз основного заболевания
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Диагноз сопутствующего заболевания
Ожирение III степени.
Дислипидемия IIb.
Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
Факторы риска: ИБС, длительная артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.
Обоснование диагноза
Диагноз гипертонической болезни III стадии, 4 степени риска поставлен на основании:
1. жалоб больной на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.
2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 160/100 мм рт. ст. на протяжении 11 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.
4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, стенокардия напряжения)
5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, стенокардия напряжения)
Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК поставлен на основании:
1. жалоб больной на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при интенсивной нагрузке (ходьба по ровной местности на расстояние более 500 метров).
2. наличия факторов риска: дислипидемия, ожирение III степени, гипертоническая болезнь III стадии, риска 4, пожилой возраст (56 лет), малоподвижный образ жизни.
3. данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца.
4. II ФК поставлен на основании наличия, со слов пациента, небольшого ограничения физической активности – появление загрудинных болей при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 метров.
Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:
1. жалоб больной на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;
2. данных объективного обследования;
3. анамнеза основного заболевания;
4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;
5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов
6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.
Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:
1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.
Диагноз ожирение III степени поставлен на основании:
1. Данных объективного обследования: ИМТ=40.5, окружность живота на уровне пупка=121см.
Источник
Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ è æèçíè áîëüíîãî. Ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ áîëüíîãî.
Ðóáðèêà | Ìåäèöèíà |
Âèä | èñòîðèÿ áîëåçíè |
ßçûê | ðóññêèé |
Äàòà äîáàâëåíèÿ | 23.05.2014 |
Ðàçìåð ôàéëà | 61,4 K |
Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
25
ÑÀÍÊÒ-ÏÅÒÅÐÁÓÐÃÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß ÏÅÄÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß
ÊÀÔÅÄÐÀ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÑÊÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
ÈÑÒÎÐÈßÁÎËÅÇÍÈ
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, II ñòàäèÿ. Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç
Âûïîëíèëà: ÄàíüêîâñêàÿÁ.Ñ.504ãðóïïà
Ïðåïîäàâàòåëü: Ïðèéäàêîâà Àíàñòàñèÿ Âàñèëüåâíà
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 2013
ÃÐÀÍÈÖÛ ÎÒÍÎÑÈÒÅËÜÍÎÉ ÒÓÏÎÑÒÈ ÑÅÐÄÖÀ
Ïðàâàÿ: ïðàâûé êðàé ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå.
Ëåâàÿ: ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, â 5 ìåæðåáåðüå.
Âåðõíÿÿ: íàõîäèòñÿ íà óðîâíå ñåðåäèíû 3 ìåæðåáåðüÿ.
Ðàññòîÿíèå îò ïðàâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè äî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 5 ñì.
Ðàññòîÿíèå îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè äî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8ñì.
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè 13 ñì.
Îïðåäåëÿåòñÿ íîðìàëüíàÿ êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà.
Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà: 5 ñì.
ÃÐÀÍÈÖÛ ÀÁÑÎËÞÒÍÎÉ ÒÓÏÎÑÒÈ ÑÅÐÄÖÀ
Ïðàâàÿ: ñîîòâåòñòâóåò ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû.
Ëåâàÿ: íàõîäèòñÿ íà 1,5 ñì ëåâåå ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Âåðõíÿÿ: ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ñåðåäèíû 4 ðåáðà.
Ïîïåðå÷íèê àáñîëþòíîé òóïîñòè 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Ñåðäå÷íûé ðèòì ïðàâèëüíûé ñ ÷àñòîòîé 76 óä/ìèí.
Ðèòì ïåðåïåëà è ðèòì ãàëîïà íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåñîñóäîâ:
Ëó÷åâûå, ñîííûå, áåäðåííûå àðòåðèè íåèçâèòû. Âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ ìÿãêàÿ, èçâèòàÿ. Ñèìïòîì Êîí÷àëîâñêîãî è ñèìïòîì ùèïêà îòðèöàòåëüíûå.
Ïóëüñ:
Îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ëó÷åâîé àðòåðèè. Ðèòì ïðàâèëüíûé, 76 óäàðîâ â ìèíóòó, ïîëíîãî íàïîëíåíèÿ, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, íîðìàëüíîé âûñîòû è ñêîðîñòè. Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Íà ìîìåíò îñìîòðà ÀÄ 140/70 ìì. ðò. ñò.
3. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ãîëîñ ÷èñòûé, òèõèé. Áîëåé ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè íå âîçíèêàåò. Êàøëÿ íåò. Ãîðòàíü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.
Îñìîòðãðóäíîéêëåòêè:
Ãðóäíàÿ êëåòêà: ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, (íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ïëîõî âûðàæåíû, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê ãðóäíîé êëåòêå, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë áîëüøå 90, ðåáðà â áîêîâûõ îòäåëàõ èìåþò óìåðåííî êîñîå íàïðàâëåíèå). Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå îòìå÷àåòñÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà: ëîïàòêè è êëþ÷èöû ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå ïî îòíîøåíèþ äðóã ê äðóãó. Ïðè äûõàíèè äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ñèíõðîííû, âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Äûõàíèå æåñòêîå. ×ÄÄ 16 â 1 ìèí. Îäûøêè íå íàáëþäàåòñÿ. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî, ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè â íîðìå, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íîðìàëüíîå, íåèçìåííîå ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïåðêóññèÿ:
À) ñðàâíèòåëüíàÿ:
Íàä âñåì ëåãî÷íûì ïîëåì ñëûøåí ëåãî÷íûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì ñ îáåèõ ñòîðîí.
Â) òîïîãðàôè÷åñêàÿ:
ñïðàâà | ñëåâà | |||||
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | ||||||
Ñïåðåäè (íàä êëþ÷èöåé) | 3 ñì | 3 ñì | ||||
Ñçàäè | Óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêàVII øåéíîãî ïîçâîíêà | Óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêàVII øåéíîãî ïîçâîíêà | ||||
Ïîëÿ Êðåíèãà | 3,5 ñì | 3 ñì | ||||
Íèæíÿÿ ãðàíèöà | ||||||
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | 5 ìåæðåáåðüå | —- | ||||
Ñðåäíå-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | 6 ìåæðåáåðüå | —- | ||||
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 7 ìåæðåáåðüå | 7 ìåæðåáåðüå | ||||
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 8 ìåæðåáåðüå | 8 ìåæðåáåðüå | ||||
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 9 ìåæðåáåðüå | 9 ìåæðåáåðüå | ||||
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | 10 ìåæðåáåðüå | 10 ìåæðåáåðüå | ||||
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ | Óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | ||||
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ | ||||||
Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ | |
Ñðåäíå-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | 2 ñì. | 2 ñì. | 4 ñì. | —- | —- | —- |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 2 ñì. | 3 ñì. | 5 ñì. | 2 ñì. | 3 ñì. | 5 ñì. |
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | 2,5 ñì. | 2,5 ñì. | 5 ñì. | 2,5 ñì. | 2,5 ñì. | 5 ñì. |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Íàä âñåì ëåãî÷íûì ïîëåìíàáëþäàåòñÿâåçèêóëÿðíîå äûõàíèå ñ æåñòêèì îòòåíêîì. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ íå óñèëåíà.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ:
Àïïåòèò íà ìîìåíò îñìîòðà óäîâëåòâîðèòåëüíûé, æàæäû íåò. Æåâàíèå è ãëîòàíèå ïèùè íå íàðóøåíî. Îòðûæêè, èçæîãè, òîøíîòû ðâîòû íåò. Ñòóë åæåäíåâíûé, êîðè÷íåâûé, îôîðìëåííûé. Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå.
Èññëåäîâàíèåîðãàíîâïèùåâàðåíèÿ:
Ïîëîñòü ðòà: çàïàõ îáû÷íûé.
ßçûê: Ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòà íåò. Òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãóá, ùåê, òâåðäîãî è ìÿãêîãî íåáà áåç îñîáåííîñòåé, ðîçîâîãî îêðàñà.
Äåñíû: ðîçîâîãî îêðàñà, êðîâîòî÷èâîñòè íåò. Ãíîéíûõ âûäåëåíèé, àôò, ïèãìåíòàöèé íåò.
Çåâ: ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, îòå÷íîñòè íå íàáëþäàåòñÿ. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íàëåòà íå íàáëþäàåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåæèâîòà:
Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, âûïÿ÷èâàíèé è âòÿæåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ïîäêîæíûå ñîñóäèñòûå àíàñòîìîçû íå âûðàæåíû. Ðóáöîâ è ãðûæ íåò. Ïåðèñòàëüòèêà íå íàðóøåíà. Æèâîò
ñâîáîäíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïåðêóññèÿ:
Ïðè ïåðêóññèè âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè âî âñåõ îòäåëàõ. Àñöèòà íåò.
4.Ãåïàòîáèëèàðíàÿñèñòåìà:
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó è Îáðàçöîâó
ÃÐÀÍÈÖÛ È ÐÀÇÌÅÐÛ ÏÅ×ÅÍÈ
Ëèíèè | Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | Íèæíÿÿ ãðàíèöà | Âûñîòà ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè |
Ïåðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ ïðàâàÿ Ñðåäíå-êëþ÷è÷íàÿ ïðàâàÿ Îêîëîãðóäèííàÿ ïðàâàÿ Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ | VII ðåáðî VI ðåáðî Âåðõíèé êðàé VI | X ðåáðî Ïî êðàþ ðåá. äóãè 2 ñì. íèæå ð. äóãè 3,5 ñì. íèæå îñí. ìå÷åâèäí. îòð-êà | 10 ñì. 11 ñì. 9 ñì. ——————— |
Ãðàíèöà ëåâîé äîëè | Íå âûñòóïàåò çà ëåâóþ îêîëîãðóäèííóþ ëèíèþ | ||
ÏÎ ÊÓÐËÎÂÓ | |||
I ðàçìåð (ïðÿìîé) | II ðàçìåð (ïðÿìîé) | III ðàçìåð (êîñîé) | |
Ðàçìåðû | 11 ñì. | 8 ñì. | 7 ñì. |
Àóñêóëüòàöèÿæèâîòà:
Ïî âñåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå êèøå÷íûå øóìû.
ÏÀËÜÏÀÖÈß:
À) Ïîâåðõíîñòíàÿ:
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé, îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. Äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî.
Á) Ãëóáîêàÿ:
Ïàëüïàöèÿ íåìíîãî çàòðóäíåíà â ñâÿçè ñ èçáûòî÷íûì ðàçâèòèåì ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè.
ñèãìîâèäíàÿ êèøêà – ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 2 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; íåóð÷àùàÿ.
ñëåïàÿ êèøêà – ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå òÿæà äèàìåòðîì 2,5 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; íåóð÷àùàÿ.
áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà – ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå âàëèêà íà 3 ñì âûøå ïóïêà, áåçáîëåçíåííàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; îùóùåíèå ñîñêàëüçûâàíèÿ ñ ïîðîæêà.
Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Ñèìïòîìû Ìýðôè, Âàñèëåíêî, Óîðòíåðà, Ìþññè-Ãåîðãåâñêîãî, Êóðâóàçüå, Êåðà îòðèöàòåëüíûå. Ñèìïòîì Ìåéî-Ðîááñîíà îòðèöàòåëüíûé.
5.Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿñèñòåìà:
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå – 3-4 ðàçà äíåì, 0-1 ðàç íî÷üþ.
Áîëè â îáëàñòè ïîÿñíèöû è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóþò. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.
Îñìîòð:
Ãèïåðåìèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ïî÷åê íå îáíàðóæèâàåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåïî÷åê:
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
6. Ñèñòåìà êðîâåòâîðåíèÿ:
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Øóì òðåíèÿ íå âûñëóøèâàåòñÿ.
7. Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ:
Áîëüíîãî áåñïîêîÿò ãîëîâíûå áîëè. Îáìîðîêîâ íå îòìå÷àëîñü. Áîëüíîé ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàí â îêðóæàþùåì ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ëåãêî èäåò íà êîíòàêò, âîñïðèÿòèå è âíèìàíèå íå íàðóøåíî. Ñïîñîáåí ñîñðåäîòà÷èâàòüñÿ íà îäíîì äåëå. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Èíòåëëåêò âûñîêèé. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíî îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå. Çðà÷êè ñèììåòðè÷íû, ðåàêöèÿ íà ñâåò íîðìàëüíàÿ. Òðåìîðà ðóê íåò.
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, ÷óâñòâèòåëüíûå è äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ íåò. Ñîí ãëóáîêèé, ðîâíûé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 8-9 ÷àñîâ. Çàñûïàåò îòíîñèòåëüíî áûñòðî. Ñàìî÷óâñòâèå ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ õîðîøåå
8. Ýíäîêðèííàÿñèñòåìà:
Ùèòîâèäíàÿæåëåçà:
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óçëîâûõ îáðàçîâàíèé íå âûÿâëåíî, íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèìïòîìû Ãðåôå, Êîõåðà, Ìåáèóñà, Äàëüðèìïëÿ, Øòåëüâàãà – îòðèöàòåëüíûå.
Ïðåäâàðèòåëüíûéäèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèè. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ II ñòåïåíè. Ðèñê ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõìîñëîæíåíèé III. Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç.
Îñëîæíåíèÿ: ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç îò 27.09.2013. – êóïèðîâàí.
Íîðìà | ||
Ãåìîãëîáèí | 150,0 | 130 – 160 ã/ë |
Ýðèòðîöèòû | 5,3 | 4,0 – 5,1*1012/ë |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0,87 | 0,86 – 1,05 |
Ëåéêîöèòû | 6,66 | 4,0 – 8,8*109/ë |
Ãåìàòîêðèò | 41,0 | 35-49% |
Ñð. îáúåì ýðèòðîöèòà | 77,5 | 80-100 Fl |
Ñð. Ñîäåðæàíèå Hb â ýðèòðîöèòå | 28,3 | 27,0-34,0 Ïã |
Ñð. êîíöåíòðàöèÿ Hb â ýðèòðîöèòå | 365,0 | 330-360 ã/ë |
Ñð. îáüåì òðîìáîöèòîâ | 6,63 | 6-10 ôë |
øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ | 15,6 | 11,5 – 14,5% |
àáñîëþòíîå ñîäåðæàíèå òðîìáîöèòîâ | 310 | 150-400êë/ë |
ÑÎÝ | 4 | 1 – 10 ìì/÷ |
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà: | ||
Íåéòðîôèëû | ||
Áàçîôèëû | 0,063 | 0-0,2 109/ë |
Ýîçèíîôèëû | 0,099 | 0-0,4 109/ë |
Ëèìôîöèòû | 2,58 | 1-5 109/ë |
Ìîíîöèòû | 0,492 | 0,1-1,109/ë |
ïàëî÷êî-ÿäåðíûå | 3,43 | 1 – 6% |
ñåãìåíòîÿäåðíûå | 51,5 | 47 – 72% |
Áàçîôèëû | 0,954 | 0 – 1% |
Ýîçèíîôèëû | 1,48 | 0 – 5% |
Ëèìôîöèòû | 38,7 | 18 – 40% |
Ìîíîöèòû | 7,39 | 2 – 9% |
Çàêëþ÷åíèå:
Ïîâûøåíèå ýðèòðîöèòîâ, øèðèíû ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ.
Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè.
Ïîêàçàòåëü | íîðìà | |
Ãëþêîçà | 5,01 | 3.9-6,0 ììîëü/ë |
Òðèãëèöåðèäû | 1,8 | 0-1,69 ììîëü/ë |
Îáùèéõîëåñòåðèí | 6,4 | 3,0-5,17 ììîëü/ë |
Îáùèéáåëîê | 77,0 | 64,0-83,0 ã/ë |
Êðåàòèíèí | 86 | 53,0-115,0 |
ÀËÒ | 24 | 10-55 åä/ë |
ÀÑÒ | 20 | 5-34 åä/ë |
ËÏÍÏ | 4,65 | 2,59-4,11 ììîëü/ë |
ËÏÂÏ | 1,16 | 1,04-1,55 ììîëü/ë |
Êðåàòèíêèíàçà | 90,0 | 29,0-200,0 ìýêâ/ë |
Îáùèéáèëèðóáèí | 19,3 | 3.4 – 20.5 ììîëü/ë |
Âûâîä: ïîâûøåíû – òðèãëèöåðèäû,îáùèé õîëåñòåðèí, ËÏÍÏ – ïðèçíàêè ÈÁÑ, àòåðîñêëåðîçà
Ñåðîëîãèÿ 04.10.2013.
HBs ÀÃ – îòð.
Àíòè – HC ÀÒ – îòð.
Àíòè – TP ÀÒ – îòð.
ÀÒ íà ÂÈ× – îòð.
Îáùèéàíàëèçìî÷è: 28.09.2013
Óäåëüíûé âåñ | 1012 |
Ðåàêöèÿ | 5,5 |
Áåëîê | Íå îáíàðóæåíî |
Ãëþêîçà | Íå îáíàðóæåíî |
áèëèðóáèí | Íå îáíàðóæåíî |
Êåòîíîâûå òåëà | Íå îáíàðóæåíî |
Ðåàêöèÿ íà êðîâü | Íå îáíàðóæåíî |
Æåë÷íûå ïèãìåíòû | Íå îáíàðóæåíî |
Óðîáèëèíîèäû | Íå îáíàðóæåíî |
Ýïèòåëèé-ïëîñêèé | Íå îáíàðóæåíî |
Ëåéêîöèòû | 0-1 â ï. ç. |
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå | Íå îáíàðóæåíî |
Ýðèòðîöèòû íåèçìåíåíûå | 0-1 â ï. ç. |
Áàêòåðèè | – |
Ñëèçü | íåìíîãî |
Çàêëþ÷åíèå: â íîðìå
Êîàãóëîãðàììà30.09.2013.
ÌÍÎ | 0,991 | 0,8 – 1,2 |
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäå? |