Инсульт препарат экстренной помощи

Недифференцированное лечение

1. Лечение острых сосудистых расстройств. Показаны сердечные гликозиды – строфантин K, коргликон и их аналоги (цимарин, периплоцин, нериолин, эризимид и др.). Строфантин (0,12-0,25 мг – 0,25-0,5 мл 0,05 % раствора) вводят медленно внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида. Суточная доза не должна превышать 0,5 мг, при дробном введении ее можно увеличить до 1 мг в сутки, но в следующий день вводятся 0,12 мг.

При значительном снижении артериального давления применяют вещества вазопрессорного действия (мезатон, норадреналина гидртэтартрат, адреналина гидрохлорид, эфедрин, допамин, ангиотензинамид). Более мягким действием обладает мезатон, который по 0,01 г (1 мл 1 % раствора) добавляют в капельницу и вводят под контролем уровня артериального давления. При необходимости мезатон вводят повторно. Назначают кофеин (по 2 мл 10 % раствора), адреналина гидрохлорид (по 0,5-1 мл 0,1 % раствора).

Для понижения артериального давления применяют дибазол внутривенно по 0,02-0,04 г (1-2 мл 2 % раствора или 4-8 мл 0,5 % раствора). При отсутствии эффекта назначают рауседил по 0,001-0,025 г (1 мл 0,1 или 0,25 % раствора) внутримышечно или внутривенно. Если больной в сознании и может глотать, применяют препараты раувольфии (раунатин, гендон, резерпин, раувазан и др.) или смеси, содержащие эти препараты (депрессии, адельфан). При неясном характере инсульта, если другие средства не эффективны и давление резко повышено, можно использовать ганглиоблокирующие препараты.

2. Лечение отека легких. Прежде всего, назначают ганглиоблокирующие средства, снижающие артериальное давление и периферическое сосудистое сопротивление, облегчающие работу левого желудочка. При незначительном повышении давления показаны препараты нейроплегического действия с легкими адреноблокирующими свойствами: дроперидол (2,5-5 мг-1-2 мл 0,25% раствора) или галоперидол (5-10 мг – 1-2 мл 0,5 % раствора) внутривенно. Назначают диуретические средства – фуросемид, этакриновую кислоту, маннитол, мочевину, антигистаминные препараты и стероидные гормоны. Важно добиться уменьшения пенообразования.

Для предупреждения пневмонии применяют антибиотики, круговые банки, систематически отсасывают слизь, осторожно поворачивают больного в постели.

3. Лечение отека мозга. Назначают фуросемид (лазикс), этакриновую кислоту, урегит, глицерин, маннитол, мочевину (перечислены в порядке нарастания дегидратирующего эффекта). Фуросемид (лазикс) вводят внутривенно или внутримышечно по 0,02-0,06 г (2-6 мл 1 % раствора) 2-3 раза в день в течение 2-5 дней (при последующих инъекциях доза ниже, чем первоначальная). Параллельно назначают препараты калия. Этакриновую кислоту вводят по 50-100 мг на 5 % растворе глюкозы капельно внутривенно. Маннитол (60-90 г сухого вещества) перед употреблением растворяют на 5 % растворе глюкозы для получения 20 % раствора, вводят капельно внутривенно со скоростью 40-60 капель в 1 мин. Для уменьшения отека мозга применяют стероидные гормоны и коктейли, содержащие нейроплегические и антигистамннные препараты, новокаин, атропин и др.

4. Нормализация температуры тела. Назначают амидопирин по 0,4 г (10 мл 4 % раствора) или анальгин по 0,5-1 г (1-2 мл 50 % раствора) внутримышечно. Для снижения температуры тела мешки со льдом кладут на область сонных артерий, подмышечные и паховые области; больного раскрывают, обдувают вентилятором.

5. Поддержание водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Парентерально вводят 2000-2500 мл в сутки в 2-3 приема изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, 4 % раствор натрия гидрокарбоната или натрия лактата. Необходимы плазмозаменяющие растворы (400-800 мл реополиглюкина и др.).

6. Профилактика кислородного голодания мозга. Для улучшения его кровоснабжения используют спазмолитические средства: папаверина гидрохлорид (по 2 мл 2 % раствора 2-3 раза в день), но-шпу (по 2 мл 2 % раствора 2 раза в день), гглидор (по 2 мл 2,5 % раствора 2 раза в день), циннаризин (стугерон) по 1-2 таблетки 3 раза в день. Широко применяют эуфиллин внутривенно по 7-10 мл 2,4 % раствора. 1-2 раза в день, препараты никотиновой кислоты.

В острый период инсульта показано внутривенное медленное капельное введение гаммалона в течение 2-4 ч (15-20 мл 5 % раствора разводят в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или

5 % раствора глюкозы).

Препараты ГАМК (гаммалон, аминалон) оказывают выраженное седативное действие, повышают устойчивость ткани к гипоксии, способствуют восстановлению сознания и уменьшению очаговых симптомов.

7. Мероприятия, обеспечивающие контроль за физиологическими отправлениями, питанием больного, профилактику пролежней, контрактур, уросептических осложнений.

Дифференцированное лечение

Дифференцированное лечение геморрагического инсульта направлено на повышение свертываемости крови и уменьшение проницаемости сосудистой стенки.

В самый ранний период кровоизлияний применяют викасол (по 1 мл 1 % раствора 3 раза в день), препараты кальция (по 5-10 мл 10 % раствора кальция глюконата внутримышечно или внутривенно), рутин с аскорбиновой кислотой.

Используют желатин внутривенно или под кожу бедра по 30-50 мл 10 % раствора (перед употреблением подогреть до температуры тела). Сильным коагулирующим эффектом обладает аминокапроновая кислота, угнетающая фибринолиз путем торможения активаторов профибринолизина (плазминогена). Выпускается во флаконах по 100 мл в виде 5 % раствора, вводится внутривенно капельно до 100 мл.

Антифибринолитическим и коагулирующим действием обладает контрикал (трасилол), который вводят по 25000-50000 ЕД капельно внутривенно на 5 % растворе глюкозы 1-2 раза в день в течение 3-4 дней. В случаях латеральной локализации гематомы полушария и при кровоизлияниях в мозжечок показаны краниотомия и удаление гематомы.

Специфическим средством лечения инфаркта мозга являются антикоагулянты. В острый период ишемического инсульта предпочтение отдается гепарину по 10000-15000 ЕД внутривенно или внутримышечно 4-6 раз в день под контролем свертываемости крови; время свертываемости желательно удлинить в 2-2,5 раза. Интервал между инъекциями зависит от продолжительности действия гепарина и колеблется от 4 до 6 ч. Гепарин вводят в течение 3-5 дней, затем постепенно назначают антикоагулянты непрямого действия (фенилин, омефин, неодикумарин, пелентан, синкумар, варфарин и др.), вначале 2-3 раза в день. Последующая дозировка зависит от изменения протромбинового индекса, который снижается до 50 %, удлинения других показателей коагулограммы в 1,5-2 раза. Из тромболитических средств применяют протеолитический фермент фибринолизин (тромболизин) и препараты, активирующие фибринолитическую систему и осуществляющие превращение профибринолизина в фибринолизин – стрептазу, урокиназу и др. Фибринолизин назначается по 20000-40000 ЕД. вместе с гепарином-10000-15000 ЕД. капельно внутривенно. Фибринолизин-гепариновую смесь при отсутствии побочных явлений вводят повторно на 2-е и 3-й сутки. Через 3-5 дней назначают антикоагулянты непрямого действия.

Для лечения и предупреждения ишемических инсультов применяют хирургическое вмешательство на магистральных сосудах головы – сонных и позвоночных артериях при наличии в них патологических изменений.

Проф. А.И. Грицюк

«Оказание экстренной помощи при инсульте, препараты» – раздел Неотложные состояния

Дополнительная информация:

• Признаки ишемического инсульта
• Преходящие расстройства мозгового кровообращения (кризы), симптомы
• Вся информация по этому вопросу

Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам догоспитального этапа – специалистам скорой и неотложной помощи. Определяющее значение имеет фактор времени. Концепция «время – мозг» (“потерянное время – потерянный мозг”) означает, что при мозговом инсульте помощь должна быть экстренной.        
 
Основные задачи мероприятий на догоспитальном этапе
1. Диагностика инсульта и определение точного времени начала заболевания с выяснением всех обстоятельств случившегося с привлечением очевидцев.
2. Проведение неотложных лечебных мероприятий.

Экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение (палаты) для лечения инсульта, реанимационное и нейрохирургическое отделения, диагностическое оборудование, включающее круглосуточное, доступное каждому, без исключений, пациенту КТ/МРТ – 24 часа в сутки, с учетом выходных и праздничных дней, а также ультразвуковые приборы для оценки состояния сонных и позвоночных артерий.

Помощь оказывается бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи.
 Врач «скорой и неотложной помощи» обязан провести:
1. Сбор анамнеза и жалоб
2. Терапевтический осмотр 
3. Термометрию
4. Измерение АД на периферических артериях
5. Оценку ритма и числа дыхательных движений
6. Оценку участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
7. Оценку состояние видимых слизистых и ногтевых лож, шейных вен.
8. Оценку пульса                                 
9. Оценку ЧСС
10. Исследование, интерпретацию и описание ЭКГ
11. Исследование глюкозы крови с помощью анализатора 
12. Исследование неврологического статуса с оценкой сознания по шкале Глазго, ориентации во времени, пространстве, собственной личности, речи, мимической мускулатуры, функции глотания,  мышечной силы и объема движений в конечностях, исследование на наличие менингеальных знаков (ригидность шейно-затылочных мышц, симтом Кернига), обратить внимание на состояние координации.

Для диагностики инсульта проводят тест «Лицо, Рука, Речь». Для этого необходимо провести тест, состоящий из 3-х заданий:
1. Больного просят улыбнуться, оскалить зубы. При инсульте отмечается ассиметрия лица.
2. Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
3. Просят пациента произнести простую фразу. При инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива.
       
А также выявляют другие симптомы:         
– необъяснимое нарушение зрения
– онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела
– остро возникшие выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений
– нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса
– судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания
– необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, рвота
 
Следует помнить, что отсутствие вышеописанных симптомов при проведении данного теста еще не исключает инсульт.

Осуществляет доставку больных  с острым инсультом в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара.
Перспективность раннего назначения лечения обоснована концепцией «терапевтического окна» у больных ишемическим инсультом, равного 3-6 часам с момента появления первых симптомов инсульта, до формирования в мозге необратимых морфологических изменений. Следовательно, только в самые первые часы заболевания активные терапевтические мероприятия перспективны.

Обеспечивает наблюдение за больными и лечение на догоспитальном этапе в соответствии со «Стандартами оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе».

В случае длительной  транспортировки пациента (более 40 минут) в условиях реанимобиля рекомендовано начинать базисную терапию острого инсульта в соответствии с основными принципами лечения ОНМК в острейшем периоде:
– контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика)
– обеспечение адекватной оксигенации
– контроль температуры тела
– контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии)
– купирование судорог
– коррекция уровня глюкозы
– первичная нейропротекция.

В процессе транспортировки осуществляется мониторирование  жизненно-важных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сатурации кислородом, уровень глюкозы), а также оценка уровня сознания по шкале ком Глазго, приложение 1.

Основные принципы оказания медицинской помощи при остром инсульте на догоспитальном этапе
1. Необходимо обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов).

2. Обеспечение адекватной оксигенации
– туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод
– при транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго (приложение 1), тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови  и жизненная емкость легких менее 12 млкг массы тела, нарастающий цианоз
– при SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 лмин.).

3. Поддержание адекватного уровня АД
– Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать если он не превышает 180105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160105 без артериальной гипертензии в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД – это одна из наиболее реальных лечебных ошибок.    
– Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД  выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось, назначают 25 мг. безотлагательно.
– Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мгкг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. Эффект немедленный, но кратковременный. Обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Средство первой линии  для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии.
В редких случаях, особенно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может развиться артериальная гипотензия. Если систолическое АД оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое – ниже 60-70 мм рт.ст., необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны, крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами:                                                                                             
1. Натрия хлорид  0,9% раствор – 250-500 мл или  полиглюкин 400 мл или пентакрахмал 250-500 мл, в/в капельно в течение 30-40 минут  +  преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно.       
2. Желательно введение симпатомиметиков (дофамин или мезатон) и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды). В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. Дофамин 50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят вв предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкгкгмин). Начальная  скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап. в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.

4. Купирование судорог (при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для вв введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд.
Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:
– Диазепам (реланиум) 0,15 -0,4 мгкг вв со скоростью введения 2-2,5 мгмин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мгкгчас.
– Кислота вальпроевая (конвулекс) вв 20-25 мгкг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мгкгчас. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мгкгсут.
– При рефрактерном эпилептическом статусе  и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для вв введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг вв в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. вв каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мгкг вв каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа.

5. Гиповолемия
Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 млкг.
Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление мене 100 мм.рт.ст.) вв капельно вводят полиглюкин 400,0 мл. или пентакрахмал 500 мл.
 
6. Контроль температуры тела. Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,50. Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения.
При гипертермии более 380 показаны:
– ненаркотические и наркотические анальгетики;
– нейролептики (дроперидол);
– физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, вв введение охлажденных инфузионных средств.
 
7. Купирование рвоты и икоты: метоклопромид 2 мл в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно; пиридоксина гидрохлорид 2-3 мл 5% раствора внутривенно в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно.

8. Первичная нейропротекция:
– магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки
– глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мгкг ( в среднем 1-2 гсутки) сублингвально.
– цитиколин (цераксон) 1000 мг вв капельно
– нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта  только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.
 
9. Коррекция уровня глюкозы
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммольл. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица.

Примечание. «Низкие дозы»-лечение согласно шкале «низких доз» применяется в качестве начального лечения у худых, пожилых больных, а также у больных, находящихся полностью на парентеральном питании; «средние дозы»-начальное лечение для большинства больных; « высокие дозы» используют у больных с инфекцией, а также получающих высокие дозы глюкокортикостероидов.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы  более 13,9 ммольл. Начальную дозировку инсулина для вв капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (мольл)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час вв. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.
При гипогликемии ниже 2,7 ммольл-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно вв 40% глюкоза 30,0 мл.

10. Ряд лекарственных средств не должны применятся при инсульте или их действие требует специальных разъяснений.
Рекомендовано избегать использования аспирина, глюкозы в качестве растворителя (взаимодействие с альтеплазой), вм инъекций.
На догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких, противопоказано назначение фуросемида. Снижение им АД достигается за счет быстрого, резкого обезвоживания организма и сгущения крови, что резко утяжеляет течение ишемического инсульта. Резкое обезвоживание уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, как правило, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже.         
Для минимизации риска резкого снижения АД и мозговой перфузии у больных с подозрением на мозговой инсульт из арсенала препаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует исключить нифедипин, применяемый сублингвально.    
Должны быть исключены аминазин и трифтазин, так как эти нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых. 
Гексенал и тиопентал натрия также угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций.
Противопоказаны барбитураты, иногда рекомендуемые для купирования церебральной гипоксии.
Противопоказана 40% глюкоза, так как инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Также доказано, что введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза.
Противопоказаны эуфиллин и папаверин, вызывающие синдром внутримозгового «обкрадывания» – усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение в большей степени ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы.
Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, сорбитол, маннитол) могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе. Следует учитывать, что у 70-75% больных инсультом сразу после возникновения заболевания развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов гомеостаза – реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния. Раннее назначение дегидратирующих препаратов, как правило, усугубляет состояние больного, поэтому их введение на догоспитальном этапе противопоказано. Необходимость назначения дегидратирующих средств может быть установлена только в стационаре по результатам определения осмолярности плазмы (норма 298 ± 1,8 мосм/кг НО) и содержание натрия в сыворотке (115,1 ± 2,1 ммоль/л).

Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, госпитализация необходима для предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, что невозможно без установления причин, обусловивших его.      

Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3 часа после начала заболевания. Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения. Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует. В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний.

Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.

Приложение 1
Шкала Комы Глазго