Инсульт этиология и патогенез
Общая часть
Ишемический инсульт
– клинический синдром, развивающийся вследствие критического снижения кровоснабжения участка мозга в определенном артериальном бассейне, что приводит к ишемии с формированием очага острого некроза мозговой ткани – инфаркта головного мозга. Наиболее часто ишемический инсульт развивается вследствие тромбоза или эмболии при церебральном атеросклерозе или в результате кардиогенной эмболии.
Клинически характеризуются внезапным появлением стойкой (сохраняющейся более 24 часов) очаговой неврологической симптоматики в соответствии с пораженным сосудистым бассейном:
- Парезами мышц рук, ног, лица, особенно на одной стороне тела (гемипарез, гемиплегия).
- Внезапно развившейся слепотой на один глаз.
- Нарушениями речи.
- Нарушениями чувствительности.
Гомонимными дефектами полей зрения
(т.е. на обоих глазах или в правых, или в левых половинах поля зрения).
- Нейропсихологическими нарушениями (такими как
афазия
(нарушение речи),
апраксия
(нарушение сложных, целенаправленных движений),
синдром игнорирования полупространства
и др.).
- Головокружением.
- Нарушениями равновесия или координации движений и т.д.
Также возможно развитие не всегда наблюдающейся, как правило, умеренно выраженной общемозговой симптоматики (головной боли, головокружения, редко угнетения сознания).
Инфаркт мозга может быть асимптомным («скрытый» инфаркт) и не сопровождаться клиникой ишемического инсульта, т.е. необходимо различать инфаркт мозга – патоморфологический субстрат от инсульта – клинического синдрома. Тем не менее, нередко эти термины используют практически как синонимы – в значении ишемического инсульта.
Достоверный диагноз ишемического инсульта может быть получен при КТ или МРТ томографии головного мозга. С учетом обязательного проведения нейровизуализации для диагностики инсульта, современное определение инсульта включает в себя не только сохранение очаговой симптоматики >24 часов но и, при достаточно быстром регрессе очаговой неврологической симптоматики (в срок менее 24 часов), выявление при КТ или МРТ исследовании клинически значимого очага острого инфаркта мозга.
Лечение зависит от времени, прошедшего от начала заболевания, патогенетического подтипа ишемического инсульта, и включает в себя базисную терапию (нормализация функции внешнего дыхания, поддержание оптимального АД, регуляция гомеостаза, гипертермии, уменьшение отека головного мозга, противосудорожная терапия и т.д.), а также специфическую терапию, к которой относятся такие методы как тромболизис в первые 3 – 6 часов от начала заболевания, антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота), по показаниям антикоагулянтная терапия, нейропротекция, хирургическое лечение.
- Эпидемиология
На сегодня отсутствуют данные государственной статистики заболеваемости и смертности от инсульта в России (2007 год). Частота инсультов в мире колеблется от 1 до 4, а в крупных городах России 3,3 – 3,5 случаев на 1000 населения в год. В последние годы в России регистрировалось более 400 000 инсультов в год. Половина всех инсультов развивается у людей старше 70 лет.
Ишемический инсульт составляет 70 – 85% случаев всех инсультов. Смертность в течение первого месяца составляет 15 – 25%, в течение года после ишемического инсульта 29 – 40%, возрастая у пожилых больных. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2 – 3 место в структуре общей смертности, и составляет 60 – 80 человек на 100 000 населения в год.
Смертность при инсульте в России в настоящее время по данным выборочных исследований в 2-5 раз выше, чем в США и в странах Евросоюза. В Москве летальность при ишемическом инсульте составляет 35%, а в регионах доходит до 50-60% в первый год после инсульта.
- Классификация
Выделяют малый инсульт, или инсульт с обратимым неврологическим дефицитом, который диагностируется в тех случаях, когда клиническая симптоматика регрессирует полностью в пределах от 2 суток до 3-х недель (10-15% больных).
По завершенности инсульта различают инсульт в развитии (прогрессирующий инсульт, инсульт в ходу), который диагностируется в случае нарастания степени неврологического дефицита во времени, и завершенный (полный) инсульт — при стабилизации или регрессе неврологических нарушений
- Этиопатогенетические подтипы ишемического инсульта
- Атеротромботический инсульт развивается вследствие нарушения целостности атеросклеротической бляшки с образованием тромба или эмбола (артерио-артериальная эмболия) при атеросклерозе, как правило, экстракраниальных и крупных интракраниальных артерий. Составляет 50 – 55% всех ишемических инсультов.
- Кардиоэмболический инсульт (20% всех ишемических инсультов) развивается вследствие кардиоцеребральной эмболии при заболеваниях сердца. Источником эмболического материала являются тромботические массы в полостях или клапанном аппарате сердца.
- Гемодинамический инсульт (15% всех ишемических инсультов) развивается на фоне грубого стеноза (как правило более 70% просвета) крупных артерий головы или шеи, в основном атеросклеротической природы, при резком падении артериального давления.
- Реологический инсульт (инсульт по типу гемореологической микроокклюзии) (9%) развивается вследствие тромбозов в церебральных артериях, возникающих в результате гематологических нарушений (заболеваний), приводящих к гиперкоагуляции и повышению вязкости крови.
- Лакунарный инсульт (15 – 30% ишемических инсультов) связан с окклюзией мелких мозговых сосудов с развитием очагов инфаркта мозга (в основном в подкорковых ядрах) диаметром до 15 мм, и клинически проявляется т.н. лакунарными синдромами. По этиопатогенезу является разновидностью атеротромботического подтипа, но в силу особенностей клиники и лечения может быть выделен в отдельную группу.
- По пораженному сосудистому бассейну
Ишемический инсульт в каротидном бассейне- Во внутренней сонной артерии.
- Передней мозговой артерии.
- Средней мозговой артерии.
В вертебробазилярном бассейне
- В позвоночной артерии.
- Базилярной артерии.
- Инфаркт мозжечка.
- Задней мозговой артерии.
- Таламуса.
- В соответствии с вовлеченными зонами кровоснабжения
- Территориальный инфаркт, соответствующий поражению основных артерий мозга в их зонах кровоснабжения, как правило, обширный.
- Инфаркт водораздельных зон – инфаркт в зонах кровоснабжения ветвей основных мозговых артерий или инфаркт в пограничных (водораздельных) зонах, на стыке территорий кровоснабжения разных артерий, как правило, средних размеров.
- Лакунарный инфаркт в результате нарушения кровоснабжения в области подкорковых ядер, внутренней капсулы и основания моста мозга с очагами инфаркта обычно до 15 мм в диаметре.
- Этиопатогенетические подтипы ишемического инсульта
- Код по МКБ-10
G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы
G46* Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+)
G46.8* Другие сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+)
Код рубрики 163 Инфаркт мозга
Источник
Нарушение кровообращения в области головного мозга может происходить на фоне различных факторов или заболеваний. Чтобы вовремя вызвать врача, необходимо знать первые симптомы ишемического и геморрагического вида патологии и в чем разница между этими заболеваниями. Важно понимать, что помощь пострадавшему следует предоставить как можно раньше.
Этиология и патогенез геморрагического инсульта
Существуют различные факторы и заболевания, которые вызывают нарушение кровотока. Среди таких медицина выделяет:
- аневризму;
- артериальную гипертензию;
- артериовенозную мальформацию головного мозга;
- васкулит;
- лишний вес;
- вредные привычки;
- нарушенный липидный обменный процесс;
- состояние депрессии;
- различные болезни, связанные с сердцем;
- сахарный диабет;
- различные нарушения, связанные с соединительной тканью.
По теме
Кроме того, кровоизлияние в мозг происходит в результате употребления некоторых медицинских препаратов. Это могут быть фибринолитические средства, антикоагулянты. Злоупотребление кокаином и амфетаминами приводит к патогенезу геморрагического инсульта.
В большинстве случаев основной причиной возникновения кровоизлияния является амилоидная ангиопатия и гипертоническое заболевание. В данном случае патологические изменения затрагивают артерии и артериолу паренхимы мозга. Поэтому в результате этих нарушений происходит кровоизлияние, как следствие геморрагического инсульта.
Если у пациента на фоне гипертонических нарушений проявляются еще и патологические процессы эндокринного характера, риск развития неправильного кровообращения повышается. Это может быть аденома гипофиза, проблемы в области щитовидной железы.
Геморрагический инсульт отличается от ишемии тем, что во время приступа пострадавший теряет сознание. Кроме того, у него появляются характерные симптомы. Это головная боль, напоминающая удар, рвота.
Этиология и патогенез ишемического инсульта
Заболевание не возникает само по себе. Существует огромное количество факторов, которые могут спровоцировать патологические процессы. Медицина определяет два основных вида источника, которые могут спровоцировать повышение риска развития ишемического инсульта у человека.
Модифицируемые факторы:
- инфаркт миокарда;
- артериальная гипертензия;
- мерцательная аритмия;
- сахарный диабет;
- поражения сонной артерии без явной причины.
Немодифицируемые факторы риска:
- наследственная предрасположенность;
- возраст человека.
По теме
Ишемический инсульт возникает на фоне неправильного образа жизни. Например, после сильного стресса, по причине низкой физической активности. Если пациент перенес длительное психоэмоциональное потрясение. Также в результате избыточной массы тела или вредных привычек.
Причины, по которым наступает ишемическая форма инсульта, делят его на виды:
- Кардиоэмболический. Эмбола закрывает просвет в артерии. Образуется ишемический инсульт. Очагом этому может быть порок сердца, эндокардит или любая другая патология сердца, в результате которой образуются тромбы.
- Атеротромботический. Следствие атеросклероза, который поразил крупные и средние артерии. По причине образования бляшки сосуд стал уже, что привело к образованию тромба.
- Гемодинамический. Вид ишемического инсульта, при котором нарушается нормальная скорость кровотока.
- Лакунарный. Патологические процессы затрагивают мелкие сосуды головного мозга. Причиной ишемии становится длительная гипертоническая болезнь, в частности, повышенное давление.
- Реологический. Происходит изменение свойств кровяных клеток, что приводит к появлению таких заболеваний, как лейкемия, эритроцитоз или эритремия. Вследствие чего наступает ишемический инсульт.
Как правило, симптомы проявляют себя утром или ночью. Скорую помощь необходимо вызывать, если у человека появилась сильная головная боль, тошнота, онемели конечности, спуталось сознание, нарушена речь.
Отличия
Поставить самостоятельно диагноз без использования определенных методов диагностики невозможно. Чтобы оказать доврачебную помощь пострадавшему, необходимо знать, чем отличается ишемический инсульт от геморрагического вида патологии.
Ишемия развивается на фоне недостаточного поступления крови к определенным участкам мозга, которая обогащена кислородом. Или является результатом нарушенного сердечного ритма, а также следствием развития проблем, связанных со свертываемостью крови.
Геморрагический инсульт наступает после чрезмерного притока крови к тканям мозга, когда высокое давление приводит к нарушению целостности артерии. В медицине такое явление называется гипертоническим кризом. Редко бывает, что причиной кровоизлияния является врожденная патология.
По теме
Ишемический инсульт предусматривают повествующие симптомы. Нарушения могут развиваться длительное время, вплоть до 24 часов, перед тем, как наступит экстренное состояние у пострадавшего.
Геморрагическая форма возникает сразу и мгновенно. Сопровождающими симптомами патологии являются сильная головная боль, которая появляется также неожиданно, головокружение, быстрая и глубокая потеря сознания.
Но есть и такие характерные симптомы, которые возникают при любой форме инсульта. О них также следует знать, чтобы своевременно вызвать скорую помощь. Пострадавший чувствует нарушение зрения, он не может самостоятельно ориентироваться в пространстве. У него возникает ощущение покалывания и онемения тела с одной стороны.
У больного настолько сильно кружится голова, что он теряет равновесие. Человек не способен четко разговаривать, ему трудно ориентироваться и понимать речь других. На фоне патологических нарушений также возникают парезы и параличи конечностей.
Обращая внимание на все указанные причины возникновения ишемического и геморрагического инсультов, можно заметить разницу. Первая форма возникает в результате образования эмбола или тромба. А вторая форма патологии образуется на фоне гипертонической болезни.
Какая форма инсульта опаснее
После геморрагического инсульта пострадавшему необходимо больше времени на восстановление здоровья. По причине кровоизлияния поражаются ткани мозга, это серьезная опасность для жизнедеятельности человека.
На восстановление после ишемического инсульта понадобится меньше времени. Исходя из этого можно сделать вывод, что именно геморрагический инсульт опаснее для жизни пациента.
Поражение мозга может повториться. Это происходит в случае, когда не были устранены причины, вследствие которых случился первый приступ. Как правило, к половине пострадавших инсульт возвращается снова, причем в 15% случаев, уже на протяжении первого года после проявления патологии.
Многие пациенты виноваты сами в том, что происходит повторное нарушение кровообращения. Они не соблюдают рекомендации врачей, придерживаются неправильного образа жизни, пренебрегают лечением. В таком случае риск повторного приступа инсульта значительно повышается.
Статистика по данному заболеванию показывает, что после первого проявления заболевания пациент может прожить в среднем 9 лет. Но при условии, что он будет строго соблюдать рекомендации доктора. Если приступ инсульта повторится, больному останется жить не больше 3 лет.
Иногда патологические процессы приводят к тому, что пациент длительное время находится в бессознательном состоянии. Говорить о реабилитации в таком случае бессмысленно. Если пострадавший был в коме 4 месяца, шансы на выживание у него довольно малы.
Повторение геморрагического инсульта приводит к смерти больного. Человек впадает в кому и не выходит уже из нее. Поэтому данная форма инсульта опаснее, чем патологический приступ ишемии.
По теме
Нельзя пренебрегать назначениями доктора и лечением. Необходимо соблюдать все правила при любых прогнозах и последствиях. Инсульт представляет собой одну из самых распространенных заболеваний, которое приводит к инвалидности или летальному исходу.
Все зависит от формы патологии, локализации очага. А также от скорости предоставления первой помощи.
Источник
Наиболее
информативными факторами риска мозгового
инсульта являются:
артериальная
гипертензия,
атеросклероз, возраст, пол,
отягощенная по
сердечно – сосудистым
заболеваниям наследственность,
заболевания сердца и периферических сосудов,
нарушения липидного обмена и
свертывающих свойств
крови, сахарный диабет,
прием
оральных контрацептивов,
особенности
питания, избыточный вес, нервно-психическое
перенапряжение, злоупотребление
алкоголем
и
курением, гиподинамия, особенности
профессии, повышенная метеолабильность,
а также некоторые климато-метеорологические
и гелиофизические факторы.
[2]
Причины
развития детских инсультов чаще всего
связаны с наличием врожденных дефектов,
инфекциями (менингиты и энцефалиты),
травмами, заболеваниями крови. [3]
Патогенез инсульта
Инсульт,
как правило, не является быстроразвивающимся
заболеванием. Это долгий процесс,
проходящий стадии от незначительных
функциональных изменений до необратимого
структурного поражения мозга – некроза
(омертвения клеток мозга). Это тяжелейшее
заболевание является следствием
нарушения функции кровеносных сосудов,
а возникающие неврологические расстройства
называют цереброваскулярными заболеваниями
(от cerebrum – мозг, vascularis – сосудистый,
лат.). Тяжесть последствий инсульта
зависит от того, где в головном мозге
произошло нарушение кровоснабжения
или кровоизлияние.
Ишемический
инсульт чаще всего развивается
при сужении или
закупорке артерий, питающих головной
мозг.
Не получая необходимых им кислорода и
питательных веществ, клетки мозга
погибают. Ишемический инсульт подразделяют
на атеротромботический, кардиоэмболический,
гемодинамический, лакунарный и инсульт
по типу гемореологической микроокклюзии.
[4] Виды ишемического инсульта:
1.
Атеротромботический инсульт,
как правило, возникает на
фоне атеросклероза церебральных
артерий крупного или среднего калибра.
Атеросклеротическая бляшка суживает
просвет сосуда и способствует
тромбообразованию.
Возможна артерио-артериальная эмболия.
Этот тип инсульта развивается
ступенеобразно, с нарастанием симптоматики
на протяжении нескольких часов или
суток, часто дебютирует во сне. Нередко
атеротромботический инсульт
предваряется транзиторными
ишемическими атаками.
Размеры очага ишемического повреждения
варьируют.
2.
Кардиоэмболический инсульт возникает
при полной или частичной закупорке
эмболом артерии мозга. Наиболее часто
причинами инсульта являются кардиогенные
эмболии при клапанных пороках сердца,
возвратном ревматическом и бактериальном
эндокардите, при других поражениях
сердца, которые сопровождаются
образованием в его полостях
пристеночных тромбов.
Часто эмболический инсульт развивается
вследствие пароксизма мерцательной
аритмии. Начало кардиоэмболического
инсульта как правило внезапное, в
состоянии бодрствования пациента. В
дебюте заболевания наиболее выражен
неврологический дефицит. Чаще инсульт
локализуется в зоне кровоснабжения
средней мозговой артерии, размер очага
ишемического повреждения средний или
большой, характерен геморрагический
компонент. В анамнезе возможны
тромбоэмболии других органов.
3.
Гемодинамический инсульт
обусловлен гемодинамическими факторами
– снижением артериального
давления (физиологическим,
например, во время сна; ортостатической,
ятрогенной
артериальной
гипотензией, гиповолемией)
или падением минутного объёма сердца
(вследствие ишемии миокарда,
выраженной брадикардии и т. д.).
Начало гемодинамического инсульта
может быть внезапным или ступенеобразным,
в покое или активном состоянии пациента.
Размеры инфарктов различны, локализация
обычно в зоне смежного кровоснабжения
(корковая, перивентрикулярная и др.).
Гемодинамические инсульты возникают
на фоне патологии экстра- или
интракраниальных артерий (атеросклероз,
септальные стенозы артерий, аномалии
сосудистой системы мозга). [4]
4.
Лакунарный инсульт
обусловлен поражением небольших
перфорирующих артерий. Как правило
возникает на фоне повышенного артериального
давления, постепенно, в течение нескольких
часов. Лакунарные инсульты локализуются
в подкорковых структурах (подкорковые
ядра,
внутренняя
капсула,
белое вещество семиовального центра,
основание моста), размеры очагов не
превышают 1,5 см. Общемозговые и
менингеальные симптомы отсутствуют,
имеется характерная очаговая симптоматика
(чисто двигательный или чисто чувствительный
лакунарный синдром, атактический
гемипарез, дизартрия или монопарез).
[4]
5.
Инсульт по типу гемореологической
микроокклюзиивозникает
на фоне отсутствия какого-либо сосудистого
или гематологического заболевания
установленной этиологии. Причиной
инсульта служат выраженные гемореологические
изменения, нарушения в
системе гемостаза и фибринолиза.
Характерна скудная неврологическая
симптоматика в сочетании со значительными
гемореологическими нарушениями. [4]
Геморрагический
инсульт –
внутримозговое
кровоизлияние.
Наиболее
распространённый тип геморрагического
инсульта, чаще всего возникающий в
возрасте 45-60 лет. В анамнезе у таких
больных – гипертоническая
болезнь,
церебральный
атеросклероз или
сочетание этих заболеваний, артериальная
симптоматическая гипертензия,
заболевание крови и др. Предвестники
заболевания (чувство жара,
усиление головной
боли,
нарушение зрения)
бывают редко. Обычно инсульт развивается
внезапно, в дневное время, на фоне
эмоционального или физического
перенапряжения.
Причиной
кровоизлияния в
головной
мозг
чаще
всего является гипертоническая
болезнь (80-85 %
случаев). Реже кровоизлияния
обусловливаются атеросклерозом,
заболеваниями крови, воспалительными
изменениями мозговых
сосудов, интоксикацией, авитаминозами и
другими причинами. Кровоизлияние в
мозг может наступить путём диапедеза или
в результате разрыва сосуда. В обоих
случаях в основе выхода крови за пределы
сосудистого русла лежат функционально
– динамические ангиодистонические
расстройства общей и в особенности
регионарной мозговой циркуляции.
Основным патогенетическим фактором
кровоизлияния являются артериальная
гипертензия
и
гипертонические
кризы,
при которых возникают спазмы или параличи
мозговых
артерий и артериол. Обменные нарушения,
возникающие в очаге
ишемии,
способствуют дезорганизации стенок
сосудов, которые в этих условиях
становятся проницаемыми для плазмы и
эритроцитов. Так возникает кровоизлияние
путём диапедеза. Одновременное
развитие спазма
многих
сосудистых ветвей в сочетании с
проникновением крови в мозговое вещество
может привести к образованию обширного
очага кровоизлияния, а иногда и
множественных геморрагических очагов.
В основе гипертонического криза может
быть резкое расширение артерий с
увеличением мозгового кровотока,
обусловленное срывом его саморегуляции
при высоком артериальном давлении. В
этих условиях артерии утрачивают
способность к сужению и пассивно
расширяются. Под повышенным давлением
кровь заполняет не только артерии, но
и капилляры и вены. При этом повышается
проницаемость сосудов, что приводит к
диапедезу плазмы крови и эритроцитов.
В механизме возникновения диапедезной
геморрагии определённое значение
придаётся нарушению взаимосвязи между
свёртывающей и противосвёртывающей
системами крови. В патогенезе разрыва
сосудов играют роль и функционально-динамические
нарушения сосудистого тонуса. Паралич
стенки мелких мозговых сосудов ведёт
к острому нарастанию проницаемости
сосудистых стенок и плазморрагии.
[5]
В
научной литературе термины «геморрагический
инсульт» и «нетравматическое внутримозговое
кровоизлияние» либо употребляются как
синонимы, либо к геморрагическим
инсультам, наряду с внутримозговым,
также относят нетравматическое
субарахноидальное кровоизлияние.
Субарахноидальное
кровоизлияние (около 5% случаев) –
кровоизлияние
в
полость
между мягкой и паутинной мозговыми
оболочками головного и спинного
мозга,
заполненная спинномозговой
жидкостью.
Наиболее
часто кровоизлияние происходит в
возрасте 30-60 лет. В числе факторов риска
развития субарахноидального кровоизлияния
называются курение, хронический
алкоголизм и однократное употребление
алкоголя в больших количествах,
артериальная гипертензия, избыточная
масса тела.
Может
произойти спонтанно, обычно вследствие
разрыва артериальной аневризмы (по
разным данным, от 50 % до 85 % случаев)
или в результате черепно-мозговой
травмы.
Также возможны кровоизлияния из-за
других патологических изменений
(артериовенозные мальформации, заболевания
сосудов спинного мозга, кровоизлияние
в опухоль). Помимо этого, в числе причин
САК кокаиновая наркомания, серповидно-клеточная
анемия
(обычно у
детей); реже – приём антикоагулянтов,
нарушения свёртывающей
системы крови и гипофизарный инсульт.
Локализация субарахноидального
кровоизлияния зависит от места разрыва
сосуда. Чаще всего она возникает при
разрыве сосудов артериального круга
большого мозга на нижней поверхности
головного мозга. Обнаруживается скопление
крови на базальной поверхности ножек
мозга, моста, продолговатого мозга,
височных долей. Реже очаг локализуется
на верхнелатеральной поверхности мозга;
наиболее интенсивные кровоизлияния в
этих случаях прослеживаются по ходу
крупных борозд. [6]
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник