Что такое дмс при инфаркте

Причины инфаркта миокарда

Что мы знаем о строении и работе сердца?

В общих чертах, оно состоит из двух симметричных частей — левой и правой; каждая включает в себя две камеры: нижнюю — желудочек и верхнюю — предсердие. Благодаря последовательным сокращениям предсердий и желудочков, кровь перемещается, поступая в один из кругов системы кровообращения. Миокардом называется сама сердечная мышца, которая обеспечивает нормальное функционирование сердца (то есть сокращение его желудочков и предсердий).

Что происходит в сердце при инфаркте?

Питание тканей миокарда происходит через систему важнейших сосудов сердца — коронарные артерии. Сужение (стеноз) просвета артерии любой этиологии приводит к уменьшению (ишемии) или прекращению питания сердечной мышцы, отмирание тканей той области сердца, где прекратилось кровоснабжение, и есть инфаркт миокарда.

На месте некроза миокарда в случае выздоровления образуется соединительная ткань — так называемый рубец, который замещает некоторый объем сердечной мышцы, но не выполняет её функций.
Непосредственные причины инфаркта миокарда — закупорка (обтурация) или внезапно возникшее критическое сужение венечной артерии сердца. Они могут возникнуть из-за:

• атеросклероза коронарных артерий (до 95 % всех случаев инфаркта миокарда развивается на фоне разрыва атеросклеротической бляшки и развитии в этом месте тромба);
• спазма коронарных артерий;
• сочетания двух вышеперечисленных факторов;
• редких причин (повреждение коронарной артерии при ангиопластике, эмболизации коронарной артерии в результате жировой эмболии, тромбозе при коагулопатии и др.).

По статистическим данным, частота инфаркта миокарда среди мужчин старше 40 лет, живущих в городах, колеблется от 2 до 6 на 1000 человек. У женщин инфаркт миокарда наблюдается в 1,5–2 раза реже.Инфаркт миокарда: факторы риска

Факторы риска возникновения инфаркта миокарда во многом совпадают с факторами риска развития атеросклероза. К наиболее серьезным факторам риска относят:

• ишемическую болезнь сердца;
• некоторые формы дислипидемии (нарушения состава липопротеинов крови);
• артериальную гипертензию;
• нарушения углеводного обмена (особенно сахарный диабет);
• повышенный уровень гомоцистеина;
• ожирение;
• курение;
• значительное физическое или психоэмоциональное перенапряжение;
• низкую физическую активность;
• возраст старше 50 лет;
• мужской пол.

• нарушение целости эндотелия сосудистой стенки в области атеросклеротической бляшки;
• локальное снижение активности тканевой противосвертывающей системы;
• повышение коагулирующих свойств крови в зоне сосудистого повреждения.

Инфаркт миокарда является острой формой ИБС. В 97—98% случаев основой для развития инфаркта миокарда служит атеросклеротическое поражение венечных артерий, вызывающее сужение их просвета. Нередко к атеросклерозу артерий присоединяется острый тромбоз пораженного участка сосуда, вызывающий полное или частичное прекращение кровоснабжения соответствующей области сердечной мышцы.

Развитию инфаркта миокарда способствуют сахарный диабет, гипертоничесая болезнь, ожирение, нервно-психическое напряжение, увлечение алкоголем, курение. Резкое физическое или эмоциональное напряжение на фоне ИБС и стенокардии может спровоцировать развитие инфаркта миокарда. Чаще развивается инфаркт миокарда левого желудочка.

Классификация инфаркта миокарда

В соответствии с размерами очагового поражения сердечной мышцы выделяют инфаркт миокарда:

• крупноочаговый
• мелкоочаговый

На долю мелкоочаговых инфарктов миокарда приходится около 20% клинических случаев, однако нередко мелкие очаги некроза в сердечной мышце могут трансформироваться в крупноочаговый инфаркт миокарда (у 30% пациентов). В отличие от крупноочаговых, при мелкоочаговых инфарктах не возникают аневризма и разрыв сердца, течение последних реже осложняется сердечной недостаточностью, фибрилляцией желудочков, тромбоэмболией.

В зависимости от глубины некротического поражения сердечной мышцы выделяют инфаркт миокарда:

• трансмуральный — с некрозом всей толщи мышечной стенки сердца (чаще крупноочаговый)
• интрамуральный – с некрозом в толще миокарда
• субэндокардиальный – с некрозом миокарда в зоне прилегания к эндокарду
• субэпикардиальный — с некрозом миокарда в зоне прилегания к эпикарду

По изменениям, фиксируемым на ЭКГ, различают:

• «Q-инфаркт» — с формированием патологического зубца Q, иногда желудочкового комплекса QS (чаще крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда)
• «не Q-инфаркт» – не сопровождается появлением зубца Q, проявляется отрицательными Т-зубцами (чаще мелкоочаговый инфаркт миокарда)

По топографии и в зависимости от поражения определенных ветвей коронарных артерий инфаркт миокарда делится на:

• правожелудочковый
• левожелудочковый: передней, боковой и задней стенок, межжелудочковой перегородки

По кратности возникновения различают инфаркт миокарда:

• первичный
• рецидивирующий (развивается в срок 8 недель после первичного)
• повторный (развивается спустя 8 недель после предыдущего)

По наличию и локализации болевого синдрома выделяют формы инфаркта миокарда:

1. типичную – с локализацией боли за грудиной или в прекардиальной области
2. атипичные — с атипичными болевыми проявлениями:

• периферические: леволопаточная, леворучная, гортанно-глоточная, нижнечелюстная, верхнепозвоночная, гастралгическая (абдоминальная)
• безболевые: коллаптоидная, астматическая, отечная, аритмическая, церебральная
• малосимптомную (стертую)
• комбинированную

В соответствии с периодом и динамикой развития инфаркта миокарда выделяют:

• стадию ишемии (острейший период)
• стадию некроза (острый период)
• стадию организации (подострый период)
• стадию рубцевания (постинфарктный период)

Симптомы инфаркта миокарда

Первые признаки инфаркта могут быть приняты за проявление других заболеваний сердечно-сосудистой системы — стенокардии, миокардита или перикардита. Однако типичный инфаркт миокарда имеет довольно специфические черты: 

• Ангиозная боль при инфаркте — острая, «жгучая», сжимающая или давящая, имеет волнообразный характер, причем последующая волна сильнее предыдущей, не проходит от приема нитроглицерина. Отдает обычно в шею, нижнюю челюсть, в левую руку, может охватывать ребра и спину.
• Боль может сопровождаться признаками сердечной недостаточности — понижением артериального давления, неровным прерывистым дыханием, ощущением нехватки воздуха, одышкой, непродуктивным кашлем.
• Чаще всего у больного появляются головокружение, слабость в сочетании с нервным возбуждением и сильным беспокойством. Могут появиться тошнота, рвота, липкий пот.
• В острейшем периоде возможны потеря сознания, отсутствие дыхания, пульса и сердцебиения. Симптомы инфаркта миокарда могут быть очень вариабельны, иногда единственным его симптомом является внезапная остановка сердца.

Диагностика острого инфаркта миокарда

Все пациенты с подозрением на инфаркт миокарда должны быть немедленно доставлены в стационар. Лечение и наблюдение таких пациентов на дому категорически запрещено. В условиях стационара, диагностика инфаркта миокарда проводится по клинической картине (см. выше симптомы), на основе электрокардиограммы, УЗИ сердца, специальному анализу крови. Могут применяться другие дополнительные методы исследования.

Среди диагностических критериев инфаркта миокарда важнейшими являются анамнез заболевания, характерные изменения на ЭКГ, показатели активности ферментов сыворотки крови. Жалобы пациента при инфаркте миокарда зависят от формы (типичной или атипичной) заболевания и обширности поражение сердечной мышца.

К характерным изменениям ЭКГ относятся формирование отрицательного зубца Т (при мелкоочаговом субэндокардиальном или интрамуральном инфаркте миокарда), патологического комплекса QRS или зубца Q (при крупноочаговом трансмуральном инфаркте миокарда). При ЭхоКГ выявляется нарушение локально сократимости желудочка, истончение его стенки.

В первые 4-6 часов после болевого приступа в крови определяется повышение миоглобина — белка, осуществляющего транспорт кислорода внутрь клеток.Повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) в крови более чем на 50% наблюдается спустя 8—10 ч от развития инфаркта миокарда и снижается до нормы через двое суток. Определение уровня КФК проводят через каждые 6-8 часов. Инфаркт миокарда исключается при трех отрицательных результатах.

Для диагностики инфаркта миокарда на более поздних сроках прибегают к определению фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ), активность которой повышается позже КФК – спустя 1-2 суток после формирования некроза и приходит к нормальным значениям через 7-14 дней. Высокоспецифичным для инфаркта миокарда является повышение изоформ миокардиального сократительного белка тропонина — тропонина-Т и тропонина-1, увеличивающихся также при нестабильной стенокардии. В крови определяется увеличение СОЭ, лейкоцитов, активности аспартатаминотрансферазы (АсАт) и аланинаминотрансферазы (АлАт).

Коронарная ангиография (коронарография) позволяет установить тромботическую окклюзию коронарной артерии и снижение желудочковой сократимости, а также оценить возможности проведения аортокоронарного шунтирования или ангиопластики — операций, способствующих восстановлению кровотока в сердце.

Осложнения инфаркта миокарда

Нередко осложнения возникают уже в первые часы и дни инфаркта миокарда, утяжеляя его течение. У большинства пациентов в первые трое суток наблюдаются различные виды аритмий: экстрасистолия, синусовая или пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, полная внутрижелудочковая блокада. Наиболее опасно мерцание желудочков, которое может перейти в фибрилляцию и привести к гибели пациента.

Левожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется застойными хрипами, явлениями сердечной астмы, отека легких и нередко развивается в острейший период инфаркта миокарда. Крайне тяжелой степенью левожелудочковой недостаточности является кардиогенный шок, развивающийся при обширном инфаркте и обычно приводящий к летальному исходу. Признаками кардиогенного шока служит падение систолического АД ниже 80 мм рт. ст., нарушение сознания, тахикардия, цианоз, уменьшение диуреза.

Разрыв мышечных волокон в зоне некроза может вызывать тампонаду сердца — кровоизлияние в полость перикарда. У 2-3% пациентов инфаркт миокарда осложняется тромбоэмболиями системы легочной артерии (могут стать причиной инфаркта легких или внезапной смерти) или большого круга кровообращения.

Пациенты с обширным трансмуральным инфарктом миокарда в первые 10 суток могут погибнуть от разрыва желудочка вследствие острого прекращения кровообращения. При обширном инфаркте миокарда может возникать несостоятельность рубцовой ткани, ее выбухание с развитием острой аневризмы сердца. Острая аневризма может трансформироваться в хроническую, приводящую к сердечной недостаточности.

Отложение фибрина на стенках эндокарда приводит к развитию пристеночного тромбоэндокардита, опасного возможностью эмболии сосудов легких, мозга, почек оторвавшимися тромботическими массами. В более позднем периоде может развиться постинфарктный синдром, проявляющийся перикардитом, плевритом, артралгиями, эозинофилией.

Доврачебная помощь при инфаркте

Оказать первую помощь при инфаркте может (и должен) каждый — это поможет больному дожить до приезда врачей. При малейшем подозрении на инфаркт миокарда, необходимо срочно вызвать скорую помощь. Помните, что успех дальнейшего лечения зависит от скорости доставки пациента в специализированный стационар.

Пациенту категорически запрещается двигаться. До приезда скорой помощи, необходимо лежать. При первых симптомах сердечного приступа — сильной загрудинной боли — больного необходимо уложить горизонтально, приподняв изголовье, дать таблетку нитроглицерина под язык (можно использовать препараты в виде спрея – изокет, нитроспрей и т.п.

), а в измельченном виде 1 таблетку аспирина (375-500 мг).
Если облегчение болей не наступает, но больной в сознании, дополнительно дать 1 таблетку любого анальгетика, ещё раз применить нитроглицерин.
В случае остановки дыхания или потери сознания начать делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Лечение инфаркта миокарда

После доставки пациента с стационар, дальнейшая тактика лечения зависит от времени, прошедшего после начала болевого приступа, состояния пациента и возможностей мед. учреждения, принявшего больного. В современной России, все большее и большее распространение получают методы раннего хирургического лечения, которые включают коронарографию по экстренным показаниям, с дальнейшим стентированием пораженного участка артерии, или, при невозможности стентирования – АКШ.

Альтернативным методом лечения является так называемый тромболизис — введение внутривенно или непосредственно в коронарную артерию специального лекарственного препарата, растворяющего тромбы. 
Внедрение в повседневную практику вышеописанных современных высокотехнологичных методов лечения позволило значительно снизить смертность от инфаркта миокарда, а также уменьшить количество осложнений.

Очень важным лимитирующим фактором для применения данных методов лечения, является ранняя доставка пациента в стационар. Идеальным сроком для начала подобной терапии считается первые 3 часа заболевания. Через 6 часов после начала заболевания, эффективность значительно снижается.
Традиционные подходы к лечению инфаркта миокарда, с применением интенсивной терапии специальными препаратами, постепенным многоступенчатым расширением двигательного режима (от блока интенсивной терапии или реанимации до палатного режима), также по-прежнему находят широкое применение в современной медицинской практике.

Немаловажным является продолжение реабилитации после выписки из стационара. Реабилитацию можно пройти в специальном санатории или на дому, используя полученные при выписке рекомендации.
Во всех случаях назначается комплексная медикаментозная терапия, которую необходимо строго соблюдать.
Все пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, нуждаются в пожизненном динамическом наблюдении у кардиолога.

При инфаркте миокарда показана экстренная госпитализация в кардиологическую реанимацию. В остром периоде пациенту предписывается постельный режим и психический покой, дробное, ограниченное по объему и калорийности питание. В подостром периоде больной переводится из реанимации в отделение кардиологии, где продолжается лечение инфаркта миокарда и осуществляется постепенное расширение режима.

Купирование болевого синдрома проводится сочетанием наркотических анальгетиков (фентанила) с нейролептиками (дроперидолом), внутривенным введением нитроглицерина.

Терапия при инфаркте миокарда направлена на предупреждение и устранение аритмий, сердечной недостаточности, кардиогенного шока. Назначают антиаритмические средства (лидокаин), ß-адреноблокаторы (атенолол), тромболитики (гепарин, ацетилсалициловая к-та), антогонисты Са (верапамил), магнезию, нитраты, спазмолитики и т. д.

В первые 24 часа после развития инфаркта миокарда можно произвести восстановление перфузии путем тромболизиса или экстренной баллонной коронарной ангиопластики.

Профилактика

Возможно ли предотвратить заболевания сердца?
Лучшая профилактика инфаркта миокарда, как и в целом ишемической болезни сердца, — ведение здорового образа жизни.

1. Регулярные физические нагрузки. Они могут быть небольшими, но должны носить регулярный характер.
2. Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
3. Рациональное питание: минимум продуктов с высоким содержанием животных жиров.
4. Снижение повышенной массы тела.
5. Рациональный режим труда и отдыха.
6. В случае, если ишемическая болезнь сердца уже диагностирована, обязательно медикаментозное лечение, которое направлено, в том числе, и на профилактику инфаркта миокарда.

Необходимыми условиями профилактики инфаркта миокарда являются ведение здорового и активного образа жизни, отказ от алкоголя и курения, сбалансированное питание, исключение физического и нервного перенапряжения, контроль АД и уровня холестерина крови.

Прогноз при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда является тяжелым, сопряженным с опасными осложнениями заболеванием. Большая часть летальных исходов развивается в первые сутки после инфаркта миокарда. Насосная способность сердца связана с локализацией и объемом зоны инфаркта. При повреждении более 50% миокарда, как правило, сердце функционировать не может, что вызывает кардиогенный шок и гибель пациента. Даже при менее обширном повреждении сердце не всегда справляется нагрузками, в результате чего развивается сердечная недостаточность.

По истечении острого периода прогноз на выздоровление хороший. Неблагоприятные перспективы у пациентов с осложненным течением инфаркта миокарда.