Золотой стандарт лечения инфаркта
Наша газета традиционно большое внимание уделяет вопросам внедрения современных технологий и подходов к лечению согласно мировым стандартам в Украине и, в частности, в разных областях страны. Не секрет, что ситуация с медицинским обеспечением, развитием медицинской науки и практической реализацией передовых технологий и методик очень неоднородна в столице и в регионах, в крупных и небольших городах. При этом очень многое зависит от энтузиазма людей, работающих на конкретном месте, в конкретной клинике.
Подготовила Ирина Старенькая
Такая ситуация характерна для интенсивной кардиологии, где существуют очень четкие протоколы и алгоритмы оказания помощи, где каждый день необходимо высшее напряжение сил и ресурсов, где каждый шаг в сторону от признанного в развитых странах золотого стандарта оказания помощи чревато потерями человеческих жизней.
На страницах «Медичної газети «Здоров’я України» под рубрикой «Медичні регіони» уже публиковались обзоры существующей тактики и имеющихся достижений в этой области в разных регионах – Донецкой, Харьковской, Запорожской областях. Поездки и беседы с практическими врачами и организаторами здравоохранения на местах показали очень неоднозначные и интересные результаты, которые вызывают больше вопросов, чем можно было бы предположить.
Почему столь различна ситуация с внедрением современного тромболизиса и других необходимых подходов в лечении ургентных кардиологических больных не только в разных регионах, но и в пределах одной и той же области и даже одного города? Почему ряд клиник и ответственных лиц видит большие сложности во внедрении современных технологий, а другие уже успешно применяют их? Почему это далеко не всегда обусловлено разницей в финансировании, а в значительной степени зависит от «человеческого фактора»? Почему, почему, почему… Еще немало таких горьких и болезненных вопросов предстоит рассмотреть каждому из нас, на каком бы он уровне не работал.
И хотя решение этих вопросов далеко от компетенции нашей газеты, мы призываем всех врачей с особым вниманием отнестись к этой сложной проблеме, ведь за каждым таким подвешенным в воздухе вопросом – существенная разница в летальности больных, инвалидизации, количестве повторных сердечно-сосудистых событий, огромные экономические затраты.
Но сегодня мы рады представить опыт, которым стоит гордиться. Опыт достижения того самого искомого золотого стандарта интенсивной кардиологии в ведущей клинике Донбаса – одно из самых интересных достижений в этой области нашей страны, так как о регулярной, стабильной экономической основе обеспечения современных технологий, своевременной и квалифицированной помощи в Украине редко приходится говорить. И хотя донецкий Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины не так давно начал оказывать помощь при инфаркте миокарда (ИМ) по таким стандартам и пока только частично охватывает нуждающихся в этой помощи, есть основания полагать, что в скором времени эта клиника станет примером для подражания.
Директор Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владислав Константинович Гринь, который уже давал интервью газете о достижениях клиники и намечающихся планах полгода назад (№9, стр. 8-11, статья «Донецк медицинский: шаг за шагом на пути к прогрессу»), сегодня рассказывает о том, как изменилась ситуация за прошедшие полгода.
– Как начиналась работа над внедрением современных стандартов в интенсивной кардиологии в институте и к каким результатам она привела?
–
Наш институт занимается проблемами тромболизиса и другими аспектами современного лечения инфаркта миокарда начиная с 1999 года. Именно тогда нами впервые были выполнены процедуры интракоронарного тромболизиса пациентам с острым ИМ. Следующим этапом было внедрение процедуры системного тромболизиса, а в 2003-м было организовано отделение неотложной кардиологии и тромболизиса, где стали концентрироваться пациенты с острым ИМ. Это отделение очень хорошо оснащено, медикаментозно обеспечено, имеет прекрасный блок интенсивной терапии и располагает всеми условиями для качественного оказания помощи больным. Параллельно развивалась наша служба рентгенэндоваскулярной хирургии, и еще в 2001 году были выполнены первые операции по стентированию коронарных артерий. Кроме того, нами уже много лет в плановом порядке выполняется операция аортокоронарного шунтирования.
Постепенно был накоплен определенный опыт и по использованию тромболитических препаратов, и по осуществлению планового стентирования – важнейших составляющих, без которых невозможна современная кардиология. Этот опыт позволил нам обратиться к реализации более сложной задачи – использованию современных подходов в ургентном лечении ИМ, в том числе применению ургентной коронарографии, стентирования, чрезкожной баллонной транслюминальной ангиопластики и тромболизиса. Для этого была создана служба, которая работала по 12 часов в день, включая выходные и праздничные дни, выполняла ургентную коронарографию и при необходимости – стентирование коронарных артерий, баллонную ангиопластику, тромболизис. Вот уже год эта служба работает круглосуточно.
На сегодня таким образом пролечено около ста пациентов с острым ИМ, работа организована систематически, с соответствующим штатным расписанием, финансированием и т. д., а не выполняется спорадически (при оптимальных условиях и максимальной готовности всех необходимых ресурсов). Можно утверждать, что подобных служб, имеющих плановую экономическую основу и потому успешно функционирующих в достаточно плотном режиме, в стране очень мало. Нашим больным круглосуточно может вводиться бесплатный тромболитик, проводиться бесплатное ургентное стентирование и остальные необходимые процедуры. Только такая система имеет будущее в отношении современного лечения ИМ, и мы считаем, что опыт Донбаса необходимо взять на вооружение и другим регионам Украины.
– Имеются ли у вас достижения в области консервативного лечения ИМ, в частности тромболизиса?
– Как известно, наиболее эффективным является догоспитальный тромболизис, благодаря которому можно ускорить оказание помощи в среднем на час. Для пациентов с острым ИМ, имеющих очень высокий риск гибели сердечной мышцы, дорога каждая минута, поэтому внедрение догоспитального тромболизиса наряду с методами ургентной диагностики (коронарографии) и хирургической реканализации коронарных артерий (стентирования) является золотым стандартом лечения ИМ в современной интенсивной кардиологии.
Учитывая это, с апреля 2006 г. мы внедрили методику догоспитального тромболизиса. АМН Украины закупила для этого препарат Метализе – дорогостоящий, но высокоэффективный препарат – единственный на сегодня тромболитик, показанный на догоспитальном этапе. Было заключено соглашение института со службой скорой медицинской помощи, специализированная бригада ургентной кардиологической помощи снабжена Метализе, аппаратурой, другими средствами, необходимыми для проведения догоспитального тромболизиса, врачи были обучены методике проведения этой ответственной процедуры.
Сегодня схема оказания помощи инфарктным больным уже наработана и состоит в следующем. Врач, приехавший по вызову на дом к пациенту, диагностирует ИМ, определяется с показаниями для тромболизиса, при наличии таких показаний и отсутствии противопоказаний получает письменное согласие больного, и проводит тромболизис. Примерно через полчаса больной перевозится в наше отделение неотложной кардиологии и тромболизиса. Если после поступления больного в стационар отмечается полное восстановление проходимости артерии и редукция признаков ИМ (исчезают боли, имеются благоприятные изменения на ЭКГ), ему проводится необходимое окончательное лечение в блоке интенсивной терапии.
Конечно, опыт догоспитального тромболизиса за эти полгода у нас пока невелик (9 пациентов), но можем гордиться очень хорошими результатами. Если же проанализировать показатель летальности до и после внедрения современной схемы лечения ИМ, то оказывается, что нам удалось снизить его в 2,8 раза.
– Что бы вы могли посоветовать другим регионам нашей страны для внедрения подобных служб и у них?
– Нередко считается, что камнем преткновения для внедрения такой системы является наличие бесплатных стентов и современных тромболитиков (Метализе). Нам в этом отношении очень серьезно помогает Академия медицинских наук Украины, которой мы очень благодарны за понимание и поддержку. Но существует еще немало других слагаемых, без которых подобная служба просто не состоится. Для организации такой службы необходимо соответствующее оборудование, штат, стабильное финансирование, высокий профессионализм и квалификация сотрудников.
Так, у нас есть стационарный и передвижной ангиографы, круглосуточно функционируют две операционные рентгенэндоваскулярной хирургии, работают пять специалистов, владеющих методикой коронарографии, налажено круглосуточное дежурство всего необходимого персонала. Но еще необходимо обязательное наличие блока интенсивной терапии в отделении кардиологии (инфарктном отделении), соответствующие обеспечение и штат. Кроме того, прежде чем приступать к ургентным стентированиям, следует очень хорошо освоить плановые, так как риск при выполнении ургентных операций гораздо выше. У нас, как уже было сказано, был накоплен достаточно большой опыт таких операций, в связи с чем ургентная малоинвазивная кардиохирургия также была успешно внедрена в ежедневную практику.
Интенсивная кардиология – острие медицины, ее передний край, одна из важнейших областей медицинской науки и практики. Каждое, даже самое небольшое, достижение в этой области – это выжившие и выздоровевшие, полностью восстановившиеся пациенты. Мы бы очень хотели, чтобы золотой стандарт оказания интенсивной помощи больным с ИМ, который на сегодня обладает наибольшим доказанным эффектом в отношении выживаемости больных, стал системой на всей территории Украины. Во всяком случае, в Донецке мы будем стремиться к тому, чтобы как можно больше пациентов лечить с применением современных подходов, и в этом плане нам необходимо сосредоточить внимание на процедуре догоспитального тромболизиса, который, в отличие от малоинвазивной ургентной хирургии, нами пока еще не поставлен на поток.
Источник
Четвертый Международный курс по вопросам лечения острого инфаркта миокарда пройдет в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии, который был создан двадцать лет назад в службе столичного здравоохранения.
То есть международная школа в городском учреждении? Вопрос адресую основателю и директору Центра, члену-корреспонденту РАН, лауреату Государственных премий Давиду Иоселиани.
Давид Иоселиани: Вы так спросили, что подумают, будто наш центр просто площадка очередного международного форума. Но это же совсем не так! Это действительно школа, которая так и называется – “Международный курс по вопросам лечения острого инфаркта миокарда”. У него своя изюминка: во время заседаний в зал идет прямая трансляция из операционных, где проводятся ангиопластика и стентирование больным, которые поступили с острым инфарктом миокарда, что называется, “с колес”. Подобное возможно, наверное, только в нашей стране, потому что у нас централизованная служба “скорой помощи”, и мы всегда можем обратиться к ней за содействием.
“Скорая” знает, что в дни форума больных с острым инфарктом надо везти преимущественно в нашу клинику. Присутствующие в зале специалисты – они приезжают со всех концов страны, из стран ближнего зарубежья – получают уникальную возможность общаться с врачами в операционной, обсуждать с ними целесообразность применения тех или иных процедур, советовать, иногда спорить…
Еще одна особенность курса: в его директорат входят пять человек. Не какие-то “свадебные генералы”, а практикующие, действующие кардиологи. Двое из Соединенных Штатов, признанные авторитеты в области кардиологии с мировыми именами Энтони Де Мария и Синди Грайнс. Кристоф Набер из Германии входит в состав руководящих органов европейского кардиологического общества. В директорате наш коллега и большой друг из Латвии, очень известный кардиолог Андрейс Эрглис. Ну, а я представляю Россию. Энтони Де Мария написал про наш курс в одном из авторитетных журналов: “Мы ехали к вам, чтобы поделиться опытом, чему-то научить ваших врачей. А получается, что мы и сами учимся, каждый раз узнаем что-то новое”. Такая оценка дорогого стоит. Но, на мой взгляд, даже это не самое главное. Важно, что все они готовы приезжать к нам и сейчас, когда обстановка в мире не спокойная, когда существуют разногласия и противоречия между странами. Никто из них ни разу даже не намекнул, что не хочет ехать в Россию. Мы, врачи, должны быть выше любой политики. Наше дело – лечить людей. И специалисты нашего центра участвуют в самых престижных кардиологических форумах: наш опыт интересен, к нашему мнению прислушиваются.
Давид Георгиевич, начинался ваш центр в стенах тогда новой московской больницы N15. Автором идеи его создания был ваш гениальный учитель академик Владимир Бураковский…
Давид Иоселиани: Российская служба здоровья очень многим обязана Владимиру Ивановичу. А тогда он был директором Института сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева, где я начинал свой путь в профессию. Уже тогда Бакулевский центр был одним из лидеров в стране по лечению сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца и острого инфаркта миокарда. Мы были одними из первых, кто начал использовать в лечении острого инфаркта миокарда рентгенэндоваскулярные и хирургические методы. Владимир Иванович и мы, вслед за ним, понимали, что научно-практические разработки диагностики, лечения широко распространенных заболеваний следует передавать из научно-исследовательских федеральных учреждений в практическое здравоохранение. Ведь, например, пациенты с острым инфарктом миокарда – это экстренные больные, которые, как правило, попадают в городские больницы. Следовательно, необходимо все новейшие разработки в лечении этого заболевания внедрять в городское здравоохранение.
При содействии тогдашнего руководителя столичной медицины Леонида Андреевича Ворохобова на базе 15-й горбольницы Бакулевским институтом была создана служба по лечению ишемической болезни сердца, в том числе и острого инфаркта миокарда. И два отделения нашего института – отделение коронарной хирургии под руководством профессора Владимира Семеновича Работникова и отделение кардиологии, которым руководил ваш покорный слуга, обосновались в ГКБ N 15. Нас гостеприимно принял ее главврач Владимир Николаевич Мудрак. Говорю об этом потому, что не всегда руководители практического здравоохранения рады представителям научного учреждения. Именно в 15-й и были выполнены первые в Москве рентгенэндоваскулярные и хирургические вмешательства у больных острым инфарктом миокарда. В то время сопоставимыми по методам и результатам лечения данной патологии были только специалисты НИИ имени Склифосовского.
“Золотой стандарт” в кардио-практике – первые 90 минут от начала заболевания. Если все необходимое сделано, пациент спасен
До сих пор с ностальгией вспоминаем период становления принципиально нового направления в лечении острого инфаркта миокарда, а именно – рентгенэндоваскулярной хирургии в стенах пятнадцатой. Много бессонных ночей мы проводили в отделении – ведь больных с острым инфарктом привозят круглые сутки. А специалистов в этой области тогда не хватало. Не раз приходилось среди ночи срываться из дома и ехать спасать человека. Однако с годами высококвалифицированных специалистов нашей службы становилось все больше, и число больных, получавших специализированное лечение при остром инфаркте, стало измеряться сотнями. Становилось очевидным: наша служба готова стать самостоятельным лечебным учреждением, необходимым городу центром, разрабатывающим новые высокие технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Появлению центра очень посодействовал тогдашний премьер-министр России Евгений Максимович Примаков. Благодаря ему мы смогли получить немецкий кредит для оснащения центра самым современным на тот момент оборудованием. И еще повезло: удалось найти подходящее здание в самом центре города, в Сверчковом переулке, где мы по сей день.
Место дислокации имеет значение?
Давид Иоселиани: Безусловно. Мы же скоропомощная больница. К нам везут пациентов с инфарктом миокарда из разных районов. Очень важно, чтобы можно было добраться до клиники быстро. Ведь в лечении инфаркта все необходимые процедуры следует проводить как можно раньше после начала сердечного приступа. В мировой кардиологической практике существует понятие “золотой стандарт”. Это первые 90 минут, то есть полтора часа от начала заболевания. Вот если вы привезете больного, обследуете его и выполните все необходимые манипуляции в течение этого времени, шансы на полное восстановление, выздоровление без осложнений возрастают. Поэтому наш центр круглосуточно без выходных и праздничных дней принимает больных с инфарктом миокарда, другими сердечными проблемами.
Какие методы лечения используете?
Давид Иоселиани: Практически все, которыми мы пользуемся в повседневной практике, можно отнести к категории высокотехнологичных. Ничего удивительного в этом нет: такая тактика принята во всем мире. В “ассортименте” нашего центра – ангиопластика и стентирование практически всех сосудов, кровоснабжающих жизненно важные органы. Особое место занимает коррекция структурных заболеваний сердца, в том числе таких распространенных, как стеноз аортального клапана и дефект межпредсердной перегородки. Одними из первых в мире мы выполнили одномоментную сочетанную эндоваскулярную процедуру стентирования сосудов сердца и замены аортального клапана.
За прошедшие 20 лет консультативную помощь в центре получили почти 300 тысяч пациентов. Из них примерно 95 тысяч лечились стационарно. Рентгенэндоваскулярное лечение получили 60 тысяч больных, еще 10 тысячам выполнены операции на сердце и сосудах.
Много терминов. Давайте объясним читателям, чем “ангиопластика” отличается от “стентирования”?
Давид Иоселиани: Коронарная ангиопластика – метод восстановления проходимости сосуда. Ведь что приводит к инфаркту? Артерия, питающая сердце, перестает пропускать кровь. Ее просвет сужается, а то и совсем закупоривается из-за развития атеросклеротической бляшки. В этих случаях мы используем катетер с баллончиком на конце, который вводится через периферический сосуд – бедренную или лучевую артерию. Подведя баллон к месту сужения артерии, мы раздуваем его. Раздутый баллон частично разрушает бляшку, частично вдавливает ее в стенку сосуда. Кровоток восстанавливается. Но через некоторое время после баллонной ангиопластики сосуд может закрыться снова. И, чтобы этого не произошло, в большинстве случаев мы используем стенты. Это некий металлический каркас, иногда с лекарственным покрытием, иногда без него. Стент устанавливается в коронарную артерию и обеспечивает сохранение ее проходимости.
Появление стентов произвело настоящую революцию в рентгенэндоваскулярной хирургии коронарных артерий…
Давид Иоселиани: Еще бы! Стенты позволили получать по-настоящему стабильные, долгосрочные результаты. Кстати, стенты устанавливают не только в сосуды сердца. Практически во все сосуды, снабжающие кровью органы человеческого тела.
В начале девяностых вы первым в стране выполнили стентирование у больного с острым инфарктом миокарда…
Давид Иоселиани: Это был 1992 год. Помню тот случай по сей день. Теперь в нашем центре каждый год выполняется более двух с половиной тысяч стентирований. Многие больницы Москвы, и не только Москвы, проводят эти процедуры у больных с острым инфарктом миокарда.
Вопрос ребром
Где вы учились премудростям своей профессии?
Давид Иоселиани: Я стажировался за границей, где стентирование вошло в практику в конце восьмидесятых.
А сегодня есть разница в том, как лечат “у них” и у нас?
Давид Иоселиани: Смотря в чем. Если говорить о качестве работы врачей, разницы никакой. Наши специалисты владеют самыми современными технологиями, могут выполнять самые сложные процедуры. Но мы отстаем в количестве процедур. А такой показатель, как число процедур – ангиопластик, стентирований – на миллион населения очень важен. По этому показателю мы отстаем от крупных европейских стран и от США. И хотя высокотехнологичные методы применяют во многих городах нашей страны, хотя постепенно их география расширяется, мы все-таки по их числу отстаем от потребностей.
Давид Иоселиани: Наш центр круглосуточно принимает больных со всеми сердечными проблемами. Фото: Олеся Курпяева/ РГ
Первые стенты закупались за рубежом. А теперь?
Давид Иоселиани: К сожалению, и теперь в основном зарубежные. Хотя начала появляться качественная отечественная продукция. Однако не забудем, что кроме стентов требуется огромное количество оборудования и расходного материала, которые у нас либо не выпускаются вовсе, либо выпускаются, увы, не надлежащего качества.
Появляются сообщения об операциях, проведенных с помощью роботов. В сердечной области, это возможно?
Давид Иоселиани: Почему нет? С точки зрения техники, безусловно, можно сделать робота, который будет и стентировать, и баллоны раздувать, и вводить в артерию лекарственные препараты. Но главное не в том, на что способна машина. Главное, кто ею управляет. Команды-то робот должен получать от врача. Врач контактирует с больным, врач отвечает за больного. А если у робота что-то пойдет не так? Кто будет в ответе? Фантаст Артур Кларк сказал, что если учителя может заменить робот или компьютер, то такого учителя надо заменить. А уж тем более если это касается врача…
Источник