Журнал неврологии корсакова приложение инсульт
Процессы свободнорадикального окисления (СРО) занимают важное место в метаболизме клетки и служат источником энергии, необходимой для жизнедеятельности. Эти процессы готовят пластический материал для создания и обновления клеточных структур, принимают непосредственное участие в реакциях, связанных с метаболизмом углеводов, липидов и белков. Процессы СРО, являясь одними из важных регуляторов метаболизма белков, липидов, углеводов, нуклеиновых кислот, лежат в основе пластического и энергетического обеспечения функций клетки и организма в целом. Кроме того, они являются лимитирующим звеном регуляции морфофункционального состояния биологических мембран, их проницаемости и внутриклеточного гомеостаза. Следует отметить немаловажную роль процессов СРО в регуляции интенсивности пролиферации клеток, биосинтезе простагландинов и катехоламинов. В процессе всех реакций митохондриального и микросомального окисления в результате неполного восстановления кислорода могут образовываться его активные формы: синглетный кислород, супероксидный анион-радикал, гидроксильный радикал, пергидроксильный радикал. В результате реакций активных форм кислорода, прежде всего с ненасыщенными жирными кислотами в присутствии ионов металлов переменной валентности, образуются так называемые перекисные соединения. В связи с этим весь процесс, имеющий свободнорадикальный характер, получил название СРО липидов и белков. Реакции СРО, имеющие универсальный характер, являются показателем устойчивости стационарного режима превращений в организме и, оказывая влияние на его адаптивные способности, определяют возможность развития патологии. Это обусловлено высокой биологической активностью соединений, образующихся в реакциях СРО, комплексом системных перестроек метаболизма, изменениями характера межклеточных и межсистемных взаимоотношений, а также решающей ролью в жизнедеятельности биомембран организма, в структуре которых важное место занимают липиды с высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот.
СРО является типичным цепным процессом с выраженными разветвлениями, протекающим в несколько стадий. При ступенчатой деградации полиненасыщенных липидов в реакциях СРО образуются: первичные, вторичные и конечные молекулярные продукты, играющие важную роль в процессах структурной модификации биомембран и изменений их физико-химических свойств. Поскольку диеновые конъюганты в молекулах полиненасыщенных жирных кислот и их гидроперекиси появляются на начальных стадиях СРО липидов, то их относят к его первичным продуктам. Аналогом первичных продуктов СРО белков являются СО-концевые остатки аминокислот. Высокая биологическая активность продуктов СРО определяет два противоположных типа их действия в организме. Первичные продукты СРО, концентрация которых в норме невысока, оказывают позитивное действие, заключающееся в обратимых гидрофильно-гидрофобных превращениях жирнокислотных остатков мембранных фосфолипидов с позитивным изменением функционального состояния биомембран и активацией многих мембраносвязанных ферментов. Вторичные продукты СРО, имеющие помимо карбоксильной альдегидные и кетонные группы, оказывают повреждающее действие на структурно-функциональное состояние биомембран. Диальдегиды и ряд других вторичных продуктов СРО липидов и белков, а именно малоновый диальдегид и битирозин, взаимодействуя с N-концевыми остатками аминокислот, белков и аминогруппами фосфолипидов, образуют конъюгированные флуоресцирующие соединения типа оснований Шиффа. Эти соединения являются более стабильными (конечными) продуктами СРО липидов и белков, так как их утилизация в организме происходит с очень низкой скоростью и они накапливаются в тканях, в результате чего биополимеры и биомембраны теряют характерные для них функциональные свойства. Увеличение О.Ш. свидетельствует о тенденции к хронизации и избыточной активации СРО липидов и белков. Таким образом, процессы СРО липидов и белков, являясь важными регуляторами метаболизма клетки, служат источником энергии, необходимой для жизнедеятельности клетки и всего организма в целом [1, 2].
В любой клетке организма постоянно имеются условия для реализации процессов СРО, которые обусловлены наличием субстратов (жирнокислотные остатки липидов, СООН-группы белков и аминокислот), а также инициаторов и катализаторов — активных форм кислорода и ионов металлов переменной валентности. В то же время в норме содержание продуктов СРО невелико, что достигается существованием в организме постоянно функционирующего комплекса биологических механизмов эндогенной системы антиоксидантной защиты (АОЗ). Система АОЗ ограничивает процессы СРО липидов и белков практически во всех его звеньях и поддерживает эти реакции на относительно постоянном уровне. Строгая регламентация реакций СРО обеспечивается согласованным функционированием ферментативных и неферментативных звеньев эндогенной системы АОЗ, контролирующей в организме уровень активных форм кислорода, свободных радикалов и молекулярных продуктов СРО липидов и белков. Функционирующие в каждой клетке организма в целом ферментативные и неферментативные звенья эндогенной системы АОЗ играют исключительную роль в поддержании гомеостаза при взаимодействии организма с изменяющимися условиями среды в целях обеспечения его жизнедеятельности. Элементами ферментативного звена эндогенной системы АОЗ являются супероксиддисмутаза, каталаза, пероксидаза, глутатионредуктаза, глутатионпероксидаза, элементами неферментативного звена — витамин Е, восстановленный глутатион, тиолы, антирадикальная активность липидов крови [3—5].
При любой патологии в организме создаются условия для интенсификации СРО, в результате резко возрастают уровни первичных, вторичных и конечных продуктов, которые являются мощными прооксидантами, в свою очередь инициирующими СРО. Развивается так называемый феномен «снежной лавины», а именно подобное рождает себе подобных. Таким образом, при развитии патологического процесса СРО выступает как неспецифическое патогенетическое звено. Следующим этапом этого процесса является проявление функционального дисбаланса в неферментативном и ферментативном звеньях эндогенной системы АОЗ, которая не справляется с задачами лимитирования содержания активных форм кислорода, свободных радикалов и молекулярных продуктов СРО, что создает условия для формирования «свободнорадикальной патологии» или окислительного стресса. При этом отмечена прямая связь между уровнем активных форм кислорода, свободных радикалов, молекулярных продуктов СРО и выраженностью окислительного стресса. Их избыток приводит к нарушению функционального и структурного состояния клеточных мембран, что является одним из ключевых механизмов в развитии патологии. Следовательно, окислительный стресс необходимо рассматривать как один из механизмов патогенеза целого ряда заболеваний, в том числе и инсульта, при этом в его формировании можно выделить два блока: интенсификацию процесса СРО липидов и белков и функциональный дисбаланс в ферментативном и неферментативном звеньях эндогенной системы АОЗ.
Патологическая роль окислительного стресса при геморрагическом и ишемическом инсультах заключается еще и в том, что свободные радикалы и молекулярные продукты СРО активно взаимодействуют с молекулами, формирующими нейрональные и внутриклеточные биомембраны. Процессы окислительного стресса начинаются с первых минут церебральной сосудистой катастрофы и сохраняются длительно, являясь одним из основных факторов формирования отдаленных последствий инсульта [6—9]. Нарушение метаболических процессов в организме при инсульте является предметом детального изучения, так как процессы СРО занимают центральное место в метаболизме клеток, органов и организма в целом, следовательно, функциональный дисбаланс в процессах СРО с формированием окислительного стресса необходимо рассматривать с позиции метаболических нарушений.
Цель настоящего исследования — изучение динамики параметров интенсивности и степени выраженности СРО липидов и белков, а также показателей активности эндогенной системы АОЗ у пациентов с ГИ и ИИ.
Обследованы 50 больных с ИИ (1-я группа) и 50 больных с ГИ (2-я группа) в возрасте 41—70 лет. Контрольная группа представлена 20 здоровыми соответствующей возрастной категории, которым был проведен аналогичный комплекс биохимических исследований.
Исследование интенсивности СРО липидов и белков и показателей активности эндогенной системы АОЗ проводилось у пациентов в первые 24 ч после развития инсульта. Лабораторное исследование включало определение параметров первичных продуктов СРО липидов: диеновых конъюгатов и кетодиенов, ОЕ/мл×100 (относительные единицы оптической плотности/мл×100). Вторичные продукты СРО липидов представлены малоновым диальдегидом, мкМ/л, а вторичные продукты СРО белков представляют битирозиновые сшивки, ОЕ/мл. Конечные продукты СРО липидов и белков представлены флюоресцирующими основаниями Шиффа, ОЕ/мл×100. Исследование активности эндогенной системы АОЗ неферментативного звена включало в себя следующие показатели: витамин Е, мкМ/л, восстановленный глутатион, мМ/л, общая антиокислительная активность, квант/с×мл. Ферментативные звенья АОЗ представлены следующими маркерами: супероксиддисмутаза, ОЕ/мг, каталаза мкМ/л×мин, глутатионпероксидаза и глутатионредуктаза, мкМ/л×мин.
Для лабораторных исследований использовали цельную стабилизированную кровь, взвесь эритроцитов, концентраты лейкоцитов, сыворотку и плазму крови, полученные общепринятыми приемами. При исследовании крови применяли следующие методики и оборудование: спектрофотометрию, спектрокалориметрию, фотоэлектрокалориметрию и биохимлюменисценцию; использованы приборы: спектрокалориметр Спекол-10 с приставкой для измерения флюоресценции, спектрофлюориметр F-8, спектрофотометр, хемилюминометр, фотоэлектрокалориметр.
Статистическую обработку полученных данных проводили с оценкой достоверности различия выделенных характеристик. По каждому параметру и показателю активности были рассчитаны выборочные средние, а также 95% доверительный интервал для генеральных средних.
Результаты исследования суммированы в табл. 1, 2, 3, 4, 5, 6.
Таблица 1. Сравнение параметров первичных, вторичных и конечных продуктов СРО липидов и белков в контрольной и 1-й группах
Таблица 2. Сравнение параметров первичных, вторичных и конечных продуктов СРО липидов и белков в контрольной и 2-й группах
Таблица 3. Сравнение параметров первичных, вторичных и конечных продуктов СРО липидов и белков у больных 1-й и 2-й группах
Таблица 4. Сравнение показателей активности маркеров эндогенной системы АОЗ ферментативного и неферментативного звеньев в контрольной и 1-й группах
Таблица 5. Сравнение показателей активности эндогенной системы АОЗ ферментативного и неферментативного звеньев в контрольной и 2-й группах
Таблица 6. Сравнение показателей активности эндогенной системы АОЗ ферментативного и неферментативного звеньев в 1-й и 2-й группах
Кетодиены и диеновые конъюгаты— первичные (нестойкие) продукты СРО липидов. Повышение их параметров (см. табл. 1, 2) свидетельствует об остроте процесса избыточной липопероксидации, а значит указывает на интенсификацию СРО липидов. Малоновый диальдегид— вторичный продукт СРО липидов, повышение параметра которого свидетельствует об избыточной активации СРО липидов. Малоновый диальдегид химически активен и очень токсичен, оказывает повреждающее действие, связанное с нарушением структурно-функционального состояния биомембран, способствует увеличению их проницаемости для Са2+, что может играть важную роль в возникновении избытка кальция в клетке и реализации его повреждающего действия для клетки. Битирозин (битирозиновые сшивки) — вторичный продукт СРО белков, аналог малонового диальдегида при СРО липидов, который образуется в результате деструкции тирозина. Повышение концентрации битирозина (см. табл. 1, 2) свидетельствует об интенсификации СРО белков. Флюоресцирующие основания Шиффа— конечный продукт СРО липидов и белков. Увеличение концентрации (см. табл. 1, 2) подтверждает тенденцию к хронизации активации СРО липидов и белков. Вышеперечисленные данные свидетельствуют об интенсификации СРО липидов и белков при ИИ и ГИ.
Анализируя данные, представленные в табл. 3, можно отметить наиболее значимый рост параметров первичных продуктов СРО липидов при Г.И. По вторичному продукту СРО липидов — малоновому диальдегиду более яркая динамика к нарастанию отмечена при ИИ, а также при ИИ отмечено значительное нарастание конечного продукта СРО липидов и белков — оснований Шиффа. Таким образом, при ИИ и ГИ в сравнении с контролем обнаружено увеличение содержания первичных, вторичных и конечных продуктов СРО.
Витамин Е является эффективным «тушителем» синглетного кислорода, акцептором анион-радикала кислорода и «перехватчиком» свободных радикалов. Снижение содержания витамина Е (см. табл. 4 и 5) свидетельствует о дисбалансе в неферментативном звене АОЗ. Восстановленный глутатион— эндогенный антиоксидант, функционирует в качестве субстрата глутатионпероксидазы для антиоксидантной активности, а окисленный глутатион является субстратом для работы глутатионредуктазы. Таким образом, он участвует в реализации работы всего антиперикисного комплекса. Снижение восстановленного глутатиона (см. табл. 4 и 5) свидетельствует о дисбалансе в ферментативном звене АОЗ, так как при уменьшении количества восстановленного глутатиона в крови соответственно снижается активность глутатионпероксидазы, потому что ферменту не хватает субстрата, а значит в конечном итоге нарушается активность всего антиперекисного комплекса. Общая антиокислительная активность — суммарная антиокислительная активность белков, витаминов, эндогенных биоантиоксидантов. Уменьшение ее параметра свидетельствует о дисбалансе в неферментативном звене эндогенной системы АОЗ. Все три вышеперечисленных параметра неферментативного звена (см. табл. 4 и 5) подтверждают наличие второго блока формирования окислительного стресса, а именно, дисбаланс в неферментативном звене эндогенной системы антиоксидантной защиты.
Супероксиддисмутаза относится к ферментативному звену АОЗ, переводит активные формы кислорода в перекись водорода с последующей ее нейтрализацией, что является основным антиоксидантным эффектом фермента. Каталазанейтрализует перекись до воды и водорода. Повышение концентрации этих ферментов (см. табл. 4, 5) свидетельствует об избытке перекиси водорода и активных форм кислорода и подтверждает интенсификацию процессов СРО.
Глутатионпероксидазанейтрализует в организме гидроперекиси. При этом необходимо отметить, что при ИИ имеет место тенденция к снижению концентрации глутатионпероксидазы, тогда как при ГИ отмечен значительный рост ее концентрации почти в 2 раза (см. табл. 4, 5). Изменение этих параметров у пациентов с инсультом подтверждает формирование второго блока окислительного стресса, а именно проявление дисбаланса в ферментативном звене системы АОЗ. Глутатионредуктазаявляется ферментативным звеном системы АОЗ, т. е. субстратом для ее работы является окисленный глутатион, который она переводит в восстановленный. У пациентов с ИИ и ГИ имеет место увеличение концентрации фермента (см. табл. 4, 5), но это увеличение недостаточно, так как активность восстановленного глутатиона остается сниженной.
Сравнительный анализ показателей активности АОЗ в 1-й и 2-й группах подтвердил снижение активности неферментативного звена эндогенной системы АОЗ (см. табл. 6).
Проведенное исследование подтверждает наличие двух блоков формирования окислительного стресса при ИИ и ГИ: интенсификация процессов СРО липидов и белков и функциональный дисбаланс в неферментативном и ферментативных звеньях эндогенной системы АОЗ. Это является патогенетическим обоснованием для назначения в комплексном лечении инсульта антиоксидантов с целью нивелирования интенсивности окислительного стресса. Исследования вышеуказанных показателей и параметров проводились в первые 24 ч развития инсульта, что подтверждает формирование окислительного стресса в первые часы начала заболевания и указывает на необходимость назначения антиоксидантов с первых часов развития инсульта.
Источник
Синдром нарушения дыхания во сне (СНДС) — это патологическое состояние, характеризующееся изменением дыхательных параметров, включающее в себя синдромы обструктивного апноэ сна (СОАС), центрального апноэ сна, центрального периодического дыхания и гипопноэ. СОАС и гипопноэ составляют значительную часть всех дыхательных нарушений во сне [1].
В настоящее время наибольшее внимание привлечено к СОАС как фактору риска сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Установлена тесная связь СОАС с наличием системной артериальной гипертензии (АГ), резистентных ее форм, снижением качества жизни пациентов, а также с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений, включая сердечную недостаточность, кардиальные аритмии и смерть [3—5]. Основными факторами риска СОАС являются возраст, мужской пол [6], увеличение индекса массы тела (ИМТ), наличие центрального ожирения, увеличение окружности шеи больше 30 см, генетическая предрасположенность, патология верхних дыхательных путей, злоупотребление алкоголем, менопауза [3, 7].
Связь СОАС и цереброваскулярных заболеваний в настоящее время остается предметом углубленного изучения [8—12]. Показано, что СОАС является фактором риска острых нарушений мозгового кровообращения, а также ассоциирован с повышением смертности, обусловленной инсультом [9, 13—15]. Кроме того, СНДС и особенно СОАС наряду с патологией сердца могут оказывать негативное влияние на течение острого периода инсульта, восстановление неврологических функций в раннем реабилитационном периоде [2, 9, 14—17]. По данным литературы, частота СНДС при ишемическом инсульте (ИИ) выше, чем в общей популяции, и отличается большой вариабельностью — от 32 до 80% больных [8, 18]. При этом только у 25% пациентов СНДС был выявлен до инсульта, что не позволяет исключить влияния собственно церебрального поражения в развитии СНДС у этой категории больных. В то же время больные с инсультом характеризуются высокой коморбидностью, наличием множественных факторов риска СНДС, а также предшествующих дыхательных нарушений. Все это затрудняет оценку истинного вклада церебрального поражения в развитие и структуру СНДС.
Цель работы — оценить распространенность, структуру и факторы риска нарушений дыхания во сне (НДС) у больных в остром периоде ИИ.
Всего в исследование были включены 54 пациента, 32 мужчины и 22 женщины, в возрасте от 18 до 87 лет, в острой стадии ИИ, последовательно госпитализированные в ФГБНУ «Научный центр неврологии». Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. Критерии включения: возраст 18 лет и старше, ИИ, подтвержденный данными нейровизуализации, 1—5-е сутки от начала заболевания. Критерии исключения: психомоторное возбуждение, выраженные когнитивные нарушения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIБ — III стадии [19], острый коронарный синдром, дыхательная недостаточность III—IV степени, нарушение носового дыхания.
Медиана возраста составила 66 [57; 73] лет. АГ выявлена у 47 (87%) пациентов, сахарный диабет (СД) 2-го типа — у 7 (13%), мерцательная аритмия (МА) — у 16 (30%), ХСН — у 18 (33%) (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
Выраженность неврологических нарушений оценивали с помощью шкалы инсульта NIHSS, оценку функциональных возможностей больного — по модифицированной шкале Рэнкина (mRS). Кроме того, всем больным оценен риск дыхательных нарушений во сне с использованием Берлинской шкалы риска СОАС [20], согласно которой 0—1-я категория соответствует низкому риску развития апноэ, 2—3-я — высокому риску.
С целью уточнения характера инсульта и локализации инфаркта мозга при поступлении больным проводили МРТ головного мозга (Magnetom Symphony, «Siemens», напряженность магнитного поля 1,5 Тл). По соотношению величины ишемического очага с зоной кровоснабжения заинтересованной артерии классифицировали инфаркт мозга как малый, средний, большой и обширный [21]. Кроме того, оценивали наличие предшествующих актуальному инфаркту очаговых ишемических церебральных изменений, в том числе асимптомных, и лейкоареоза.
Также всем больным выполнены дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, электрокардиография, эхокардиография, исследование гематологических показателей в соответствии со стандартом лечения больных инсультом. На основании сопоставления анамнестических данных о дебюте заболевания, особенностей клинических проявлений, результатов ультразвукового обследования и нейровизуализации определяли патогенетический подтип ИИ (см. табл. 1).
Наличие и структуру НДС изучали методом суточного кардиореспираторного мониторирования (КТ-04−3Р (М), «Инкарт», Россия). Исследование осуществляли на 2—5-е сутки от дебюта заболевания. Анализ дыхательных нарушений проводился в автоматическом режиме и дополнялся визуальной экспертной оценкой каждого фрагмента. Регистрировали: общее число эпизодов НДС; эпизоды обструктивного апноэ (ОА) — снижение потоковой скорости вдоха на 90% и более в течение 10 с и более с респираторными усилиями во время всего эпизода; эпизоды центрального апноэ (ЦА) — снижение потоковой скорости вдоха на 90% и более в течение 10 с и более без респираторных усилий во время всего эпизода; индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) — количество апноэ/гипопноэ в час; индекс гипоксемии (ИГ) — количество эпизодов десатурации (снижение SpO2 на 3% от исходных значений) в час [18].
По соотношению количественных характеристик ОА и ЦА судили о преимущественном характере дыхательных расстройств у конкретного пациента. Так, если более половины зарегистрированных эпизодов НДС были представлены ЦА, диагностировали преимущественно Ц.А. Напротив, при доминировании ОА (более 50% всех НДС) апноэ определяли как преимущественно обструктивное.
Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью программы Statistica 10. Использованы методы непараметрического анализа. Результаты представлены в виде медианы и межквартильного интервала (Me [25%; 75%]). Для выявления связи признаков выполнен корреляционный анализ по методу Спирмена, для выявления различий в двух несвязанных выборках применялся U-критерий Манна—Уитни. Различия считались статистически значимыми при уровне p<0,05.
При поступлении тяжесть неврологического дефицита по NIHSS варьировала от 2 до 18 баллов, медиана — 4,5 [3; 8] балла; оценка функциональных возможностей по mRS — 2 [0; 4] балла. После оценки анамнестических данных и клинико-инструментальных сопоставлений у 13 больных инсульт был определен как атеротромботический, у 18 — кардиоэмболический, у 17 — лакунарный (см. табл. 1). У остальных 6 пациентов имело место сочетание 2 или более потенциальных причин инсульта либо причина не была выявлена, поэтому патогенетический подтип инсульта был классифицирован как неуточненный.
Инфаркт мозга у 23 больных локализовался в бассейне правой средней мозговой артерии, у 24 больных — в бассейне левой средней мозговой артерии, у 7 больных — в бассейнах артерий вертебрально-базилярной системы. При МРТ у 7 (13%) пациентов визуализирован инфратенториальный инфаркт: в варолиевом мосту — у 2 больных, в верхних отделах продолговатого мозга — у 1, в полушариях и черве мозжечка — у 4. У 47 (87%) пациентов ишемический очаг располагался супратенториально, у 10 из них — изолированно в глубоких отделах полушарий мозга, в том числе у 3 больных — во внутренней капсуле. У 30 (56%) больных ишемические очаги были классифицированы как малые, у 9 (16%) больных имелись инфаркты средней и у 15 (28%) — большой величины. Инфаркт мозга с вовлечением островка визуализирован у 12 (22%) из 54 больных. Помимо очагового поражения, обусловленного текущим инсультом, у 41 (76%) из 54 больных при МРТ также выявлены асимптомные малые глубинные (лакунарные) инфаркты мозга, единичные и множественные. Лейкоареоз был обнаружен у 43 (78%) пациентов.
По данным Берлинской шкалы риска СОАС, у 31 (57%) пациента был определен высокий риск развития апноэ (2—3-я категория). При кардиореспираторном мониторировании НДС зарегистрированы у 50 (92%) больных со сходной частотой при всех патогенетических подтипах инсульта. Проявления СНДС были разнообразны и варьировали по частоте (табл. 2), вместе с тем одновременно имели место нарушения дыхания как ЦА, так и О.А. При этом только у 6 (12%) пациентов было выявлено преимущественно ЦА, у остальных 44 (88%) больных дыхательные нарушения были представлены преимущественно ОА.
Таблица 2. Частота и структура нарушений дыхания во сне у больных ИИ
При статистическом анализе всей группы больных выявлена прямая связь тяжести дыхательных расстройств с возрастом пациентов: Rвозраст/НДС=0,37 (р=0,05), Rвозраст/ИАГ=0,43 (p=0,0012), Rвозраст/ИГ=0,36 (р=0,009). Кроме того, выраженность СНДС (количество эпизодов НДС) прямо коррелировала со степенью АГ (R=0,32, p=0,028) и значениями ИМТ (R=0,41, p=0,002). Более выраженные дыхательные нарушения имелись у больных СД и у курящих (табл. 3).
Таблица 3. НДС в зависимости от наличия СД и курения Примечание. СД (+) — пациенты с СД; СД (–) — пациенты без СД; курящие пациенты — (+); некурящие пациенты — (–).
В зависимости от значения ИАГ пациенты были разделены на две группы. 1-ю группу составили 23 (42%) пациента с легкими нарушениями дыхания (ИАГ 5—15) или без таковых (ИАГ 0—4). 2-я группа была представлена 31 (57%) больным со средними или тяжелыми дыхательными нарушениями (ИАГ>15). При сравнительном анализе (табл. 4) установлено, что больные 2-й группы были старше (p=0,0002), имели более высокую степень АГ (р=0,002), чаще страдали СД (р=0,03) и МА (р=0,003). В этой же группе была выявлена статистически значимая прямая связь между ИГ и наличием СД (p=0,013), а также между НДС и среднесуточным уровнем диастолического АД (R=0,37; p=0,04).
Таблица 4. Сравнительная характеристика 1-й и 2-й групп больных
При сопоставлении характеристик дыхательных нарушений и особенностей инфаркта мозга статистически значимых различий по величине, локализации острого ишемического очага между больными 1-й и 2-й групп выявлено не было. В то же время кардиоэмболический инсульт чаще (р=0,002) регистрировался во 2-й группе пациентов (см. табл. 4). В свою очередь при анализе характеристик всей группы пациентов с кардиоэмболическим инсультом (n=18) установлено, что они по сравнению с остальными пациентами (n=36) были старше (р=0,0017) — 73,5 [53; 76] года в сравнении с 64,5 [52,5; 68,0] года, у них чаще (р=0,002) имелась МА — 13 (72%) из 18 в сравнении с 3 (8%) из 36 больных. Кроме того, при кардиоэмболическом инсульте чаще визуализировались большие очаги: 10 (56%) из 18 больных в сравнении с 5 (14%) из 36 остальных больных (р=0,002). Вовлечение в зону инфаркта островковой доли наблюдалось при кардиоэмболическом инсульте у 7 (39%) из 18 по сравнению с 5 (14%) из 36 остальных больных (р=0,043). Дыхательные нарушения также были более выраженными при кардиоэмболическом по сравнению с остальными патогенетическими подтипами инсульта (р<0,04): НДС 174 [107; 282] в сравнении со 104,0 [50,5; 171,5], ИАГ 26,5 (19; 40) в сравнении с 14,5 [8,5; 21,5], ИГ 7 [2; 19] в сравнении с 2 [0; 65].
При сопоставлении подгрупп в зависимости от преимущественного характера дыхательных нарушений выявлено, что ИМТ был выше (p=0,05) при ОА: 28,3 [25,0; 31,5] в сравнении с 24,8 [23,8; 25,7] при ЦА. У больных с преимущественно ЦА чаще (р=0,05) имел место лакунарный подтип ИИ: 4 (67%) из 6 больных в сравнении с 12 (27%) из 44 больных с преимущественно О.А. Среди пациентов с ЦА у 1 больного при МРТ выявлен инфаркт продолговатого мозга, еще у 2 пациентов имел место полушарный инфаркт с вовлеченностью островка. У оставшихся 3 больных выявлены небольшие инфаркты корковой локализации у 2, в проекции внутренней капсулы у 1 в сочетании с множественными малыми глубинными инфарктами мозга. Тяжесть дыхательных нарушений (по показателю ИАГ) была больше при ЦА: 38 [27; 40] в сравнении с 17 [9,0; 24,5] при ОА (р=0,007).
СНДС — распространенная патология, которая встречается у 20% взрослого женского и 49% взрослого мужского населения Европы и Америки [22—24]. Данные литературы [24] свидетельствуют о продолжающемся росте выявления дыхательных расстройств во сне на протяжении последних лет. Прежде всего это относится к СОАС, что, как полагают, во многом связано с ростом ожирения и старением популяции в целом [25]. Многие факторы риска СОАС ассоциированы с развитием сердечно-сосудистой патологии [7]. Кроме прочего, доказана высокая коморбидность СОАС с такими кардиоваскулярными заболеваниями, как АГ, ИБС, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, включая МА, а также с различными формами нарушений углеводного обмена и метаболическим синдромом [6].
Современный подход определяет инсульт как клинический синдром, являющийся в подавляющем большинстве случаев церебральным осложнением болезней сердца, сосудов, крови. Поэтому неудивительно, что частота СНДС у пациентов в остром периоде инсульта превышает популяционные показатели. Так, в нашем исследовании НДС выявлены у 92% пациентов, что соизмеримо с результатами, полученными другими авторами [8, 18]. Среди факторов, связанных с наличием СНДС, ведущую роль у обследованных больных играли возраст, тяжесть АГ, ИМТ, курение и СД, что согласуется с данными литературы. Более тяжелые дыхательные нарушения также были сопряжены с М.А. Иными словами, при остром ИИ факторы риска и коморбидные состояния СНДС идентичны традиционно рассматриваемым в общей популяции.
В собственном исследовании при кардиореспираторном мониторировании у всех пациентов с НДС регистрировались различные нарушения дыхания — как обструктивного, так и центрального типа. По совокупности количественных характеристик дыхательные расстройства у большинства (88%) больных наблюдаемой когорты были классифицированы преимущественно как ОА, однако у 12% пациентов было выявлено преимущественно ЦА, распространенность которого в популяции в 2 раза меньше (менее 5%) [26]. Как известно, патогенез нарушений дыхания по типу ЦА включает наряду с соматической патологией, заболеваниями сердца собственно наличие поражения структур ЦНС, образующих так называемый дыхательный центр [27]. Основное значение в регуляции дыхания отводится каудальным отделам ствола мозга — между средними отделами моста и границей продолговатого и спинного мозга. По данным литературы [27], ЦА развивается чаще при поражении ствола и островковой доли головного мозга, и именно с этим связана более высокая распространенность ЦА у пациентов с ИИ. В нашем исследовании только у 1 больного с преимущественно ЦА сна выявлен инфаркт продолговатого мозга, еще у 2 пациентов имел место полушарный инфаркт с вовлеченностью островка. У остальных 3 больных выявлены небольшие инфаркты корковой локализации (у 2), в проекции внутренней капсулы (у 1), однако они сочетались с множественными малыми глубинными инфарктами мозга, обусловленными поражением малых пенетрирующих интрацеребральных артерий вследствие АГ и С.Д. Известно, что препонтинные структуры, расположенные главным образом на уровне переднего мозга, также участвуют в регуляции дыхательного контроля [27]. Поэтому можно предположить, что при цереброваскулярных заболеваниях увеличение частоты выявления ЦА объясняется не только структурными изменениями в стволе мозга, но и вовлечением вещества больших полушарий мозга и соответствующих нисходящих путей, оканчивающихся на мотонейронах спинного мозга [27].
Таким образом, мы полагаем, что выявление при нейровизуализации множественных малых глубинных инфарктов можно рассматривать как маркер наличия дыхательных расстройств. Эта гипотеза поддерживается данными о связи СОАС и асимптомных очаговых изменений вещества головного мозга, особенно локализующихся в базальных ганглиях [11]. Выявленная в нашем исследовании ассоциация лакунарного подтипа инсульта с ЦА, по-видимому, также может быть объяснена наличием предшествующих актуальному инсульту множественных малых глубинных инфарктов мозга, которые нередко визуализируются у больных с лакунарным инсультом.
Важно отметить, что при сравнительном анализе групп пациентов с тяжелыми и легкими дыхательными нарушениями не установлена зависимость тяжести дыхательных расстройств от выраженности неврологической симптоматики. Однако пациенты в группе с тяжелыми дыхательными расстройствами в среднем были старше, имели достоверно более высокую степень АГ, СД, М.А. Это свидетельствует о наличии у них большей отягощенности по факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Так как практически все из данных факторов являются общими с факторами риска развития СНДС, можно предположить, что тяжесть дыхательных расстройств у пациентов с ИИ определяется совокупным сердечно-сосудистым риском и ассоциируется с сопутствующей соматической патологией.
Вместе с тем следует обратить внимание на факт статистически значимой ассоциации умеренных и тяжелых НДС с кардиоэмболическим инсультом. Как показал анализ характеристик больных с кардиоэмболическим инсультом, они были старше, у них чаще регистрировали МА, т. е. эти пациенты имели большую отягощенность по факторам риска НДС. Кроме того, при кардиоэмболическом инсульте величина инфаркта была больше по сравнению с прочими подтипами инсульта, что также могло способствовать усугублению расстройств дыхательной регуляции вследствие нарушения взаимодействия корково-подкорковых структур, приводящего к неспецифическим изменениям нейромускулярной регуляции тонуса мышц мягкого неба, глотки, сужению ретропалатинного пространства, нарушению вегетативной регуляции и отеку слизистых верхних дыхательных путей, тем самым создавая условия для возникновения обструктивных нарушений [28]. Кроме того, вовлечение в зону инфаркта островка, которое преобладало при кардиоэмболическом инсульте, сопряжено с увеличением частоты эпизодов ЦА, поэтому закономерно увеличение тяжести дыхательных нарушений.
По совокупности полученных результатов, логично предположить, что кардиоэмболический инсульт не является непосредственной причиной НДС, но может рассматриваться как маркер этого состояния, особенно у больных с МА.
В ряде экспериментальных работ было показано, что периодическая гипоксия ведет к активации антиоксидантных систем, что в свою очередь усиливает устойчивость тканей к гипоксическому воздействию [29—31]. Однако при СОАС гипоксия имеет кратковременный, частый интермиттирующий характер, что, возможно, не позволяет сформироваться корректному антигипоксическому ответу организма. Также при СОАС возникает и усугубляется дисфункция эндотелия, активируется атерогенез, снижается чувствительность барорецепторов, увеличивается количество провоспалительных цитокинов в зоне ишемического поражения [32, 33]. Эти изменения ассоциированы с более тяжелым течением ИИ и снижением восстановления неврологических функций. В свою очередь это требует своевреме?