Жизнь с сердечной недостаточностью

Физические упражнения

Недавнее исследование “Сердечная недостаточность и контролируемое испытание по исследованию результатов физической тренировки” (HF-ACTION) показало, что программа индивидуальных регулярных упражнений на свежем воздухе безопасна, улучшает функциональную способность и качество жизни, а также способствует снижению сердечно-сосудистой смертности и частоты госпитализаций, связанных с ХСН. Режим тренировок был достаточно интенсивным (табл. 1), и многие пациенты не достигли целевых уровней физической нагрузки, особенно на амбулаторном этапе.

Таблица 1

Программа физических упражнений исследования HF-ACTION

Этап тренировки	Место	Неделя*	Занятий в неделю	Длитель- ность аэробной нагрузки, мин	Интен- сивность (восста- новление ЧСС, %)	Вид упражнения
Первый, под наблюдением	Клиника	1-2-я	3	15-30	60	Прогулка или велосипед
Под наблюдением	Клиника	3-6-я	3	30-35	70	Прогулка или велосипед
То же	Клиника/дом	7-12-я	3/2	30-35	70	Прогулка или велосипед
Поддержание	Дом	13-я и до конца лечения	5	40	60-70	Прогулка или велосипед

Примечание: * – указанные недельные периоды являются целевыми и могут различаться у отдельных больных.

Источник (с разрешения): Whellan D.J., O’Connor C.M., Lee K.L. et al; HF-ACTION Trial Investigators. Heart failure and a controlled trial investigating outcomes of exercise training (HF-ACTION): design and rationale // Am. Heart J. – 2007. – Vol. 153. – P. 201-211.

Диета, употребление алкоголя

Больным с ХСН рекомендовано избегать продуктов с высоким содержанием поваренной соли, поскольку считают, что таким образом можно снизить потребность в терапии диуретиками. Однако результаты клинических исследований не подтверждают это предположение. Чрезмерное потребление хлорида натрия может провоцировать развитие декомпенсации. Некоторые заменители соли содержат большое количество калия, что может привести к гиперкалиемии.

Ограничение потребления жидкости показано только во время эпизодов декомпенсации с нарастанием периферических отеков или гипонатриемией. В этих случаях ежедневное потребление жидкости должно быть ограничено 1,5-2 л, чтобы помочь удалению излишнего объема внеклеточной жидкости и избежать гипонатриемии.

Пациентам с ожирением (ИМТ >30 кг/м2) рекомендовано снижение избыточной массы тела, что способствует облегчению нагрузки на сердце и снижению АД. Недостаточное питание часто встречается при тяжелой ХСН, и развитие сердечной кахексии – прогностически неблагоприятный признак. Иногда уменьшение потребления пищи обусловлено ощущением тошноты (которая может быть связана с применением дигоксина или застоем крови в печени и селезенке) и вздутием живота (к примеру, вследствие асцита). В этих случаях эффективен частый прием небольших объемов жидкости и пищи с высоким содержанием белка и калорий. У больных с тяжелой декомпенсированной СН затруднение приема пищи может быть обусловлено одышкой.

Алкоголь в небольшом количестве (до 10-20 г/день, или 1-2 стандартных бокала вина) не считают вредным при ХСН, но чрезмерное его употребление может способствовать развитию кардиомиопатии и мерцательной аритмии у больных, имеющих к этому склонность. Больным с подозрением на алкогольную кардиомиопатию рекомендуют воздержание от алкоголя.

Курение

Курение вызывает сужение периферических сосудов, что пагубно при ХСН. Безопасность бупропиона и варениклина при ХСН не установлена, а никотинозаместительная терапия безопасна.

Сексуальная активность

Нет необходимости ограничивать сексуальную активность при компенсированной ХСН, хотя диспноэ может быть лимитирующим фактором. Для профилактики боли в груди и одышки, вызванных сексуальной активностью, можно применять нитраты под язык. Мужчинам с эректильной дисфункцией может быть полезно лечение ингибитором цГМФ-фосфодиэстеразы типа 5 (силденафил). Следует помнить, что препараты этой группы нельзя применять в течение 24 ч после приема нитрата, а прием последних нельзя возобновлять в течение последующих 24 ч.

Вождение транспортного средства

Пациенты с ХСН могут продолжать водить автомобиль при отсутствии выраженной одышки, быстрой утомляемости или других симптомов, ограничивающих дееспособность. Больным, недавно перенесшим обморок, операцию на сердце, коронарографию или имплантацию кардиостимулятора, запрещают водить автомобиль, по крайней мере, временно, согласно местным правилам. Пациенты, имеющие профессиональную или коммерческую лицензию, могут подчиняться дополнительным правилам.

Путешествия и перелеты

Маловероятно, что короткие перелеты могут вызывать проблемы у больных с компенсированной ХСН. В кабине обычно поддерживается давление, обеспечивающее уровень кислорода не ниже эквивалентного 1800 метрам над уровнем моря, что должно хорошо переноситься пациентами, не страдающими тяжелыми легочными заболеваниями или легочной гипертензией. Длительные полеты могут вызывать отек конечностей и обезвоживание, а также предрасполагают к венозному тромбозу. Если больной желает отправиться в страны с теплым климатом или с высоким риском желудочно-кишечных заболеваний, то с ним необходимо обсудить корректировку дозы диуретика и других медикаментов. Пациенты с ХСН должны иметь при себе список медикаментов и контактные телефоны своего лечащего врача.

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner

Сердечная недостаточность

Опубликовал Константин Моканов

Источник

ОБРАЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Одышка, сердцебиение, общая слабость и быстрая утомляемость, сухой кашель, отеки на стопах и в области лодыжек, плохая переносимость физических нагрузок… Эти симптомы могут быть ранними признаками

сердечной недостаточности. Появление этих симптомов не случайно. При сердечной недостаточности сердце не справляется со своей основной функцией — обеспечивать организм достаточным количеством крови и питательных веществ. К развитию сердечной недостаточности может привести любая болезнь сердца. Со временем она превышает по опасности для жизни больного то заболевание, которое вызвало ее появление. Во многих случаях именно сердечная недостаточность не только снижает качество жизни, но и становится причиной смерти. Цель лечения сердечной недостаточности — увеличить продолжительность жизни больного и улучшить ее качество.

Пути достижения поставленных целей при лечении хронической сердечной недостаточности:

? диета;

? режим физической активности;

? отказ от вредных привычек;

? контроль над массой тела;

? медикаментозная терапия;

? хирургические методы лечения.

Изменение образа жизни пациента является неотъемлемой частью лечения пациентов с сердечной недостаточностью. При легкой степени сердечной недостаточности бывает достаточно изменить питание, снизить лишний вес и бросить курить, чтобы снять с сердца излишнюю нагрузку и избавиться от одышки. Пациентам с выраженным синдромом сердечной недостаточности обычно рекомендуется комбинированное лечение, включающее изменения в образе жизни и медикаментозную терапию. Среди общих мероприятий по лечению сердечной недостаточности следует отметить по-

кой. Но это не означает, что больному необходимо все время лежать. Физическая нагрузка допустима и необходима, однако она не должна вызывать значительной усталости и неприятных ощущений и должна быть лишена каких-либо элементов соревнований.

Сон. Спать больным сердечной недостаточностью удобнее с приподнятым головным концом кровати или на высокой подушке. Больным с отеками ног, кроме того, рекомендуют спать со слегка приподнятым ножным концом кровати или подложенной под ноги тонкой подушкой, что способствует уменьшению выраженности отеков. У 50 % больных выявляются нарушения дыхания во сне — это может послужить причиной остановки сердца. Следует обратить внимание на длительную задержку дыхания во сне и своевременно обратиться к специалисту. В настоящее время созданы лаборатории сна и специальные маски, позволяющие поддерживать постоянное давление в дыхательных путях.

Диета. На сегодняшний день рекомендации по диете больных с хронической сердечной недостаточностью четко определены. Основные позиции заключаются в следующем:

? диета должна быть с пониженным содержанием соли — до 2–3 г в сутки. Натрий вызывает задержку жидкости в организме и увеличивает нагрузку на сердце. Ограничение приема поваренной соли должно быть тем большее, чем более выражены симптомы болезни и застойные явления;

? ограничение потребления жидкости до 1,5–2 л в сутки. Более строгое ограничение актуально только в крайних ситуациях — при тяжелом течении хронической сердечной недостаточности;

? пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка. Питаться необходимо чаще, но небольшими порциями.

Контроль над массой тела пациентов с хронической сердечной недостаточностью приобретает важнейшее значение. Для своевременного выявления задержки жидкости в организме следует проводить ежедневное взвешивание в одно и то же время суток. Резкое неожиданное увеличение массы тела более чем на 2 кг в течение трех дней требует особого внимания и свидетельствует о задержке жидкости в организме. Такое состояние требует приема мочегонных препаратов и ограничения количества потребляемой жидкости. Обязательно известите об этом своего врача.

Необходимо различать следующие патологические состояния при сердечной недостаточности, представляющие наибольшую угрозу: ожирение и кахексия (крайнее истощение организма). Наличие ожирения ухудшает прогноз больного с хронической сердечной недостаточностью при ИМТ > 30 и требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Очень важно добиться снижения избыточной массы, так как она создает значительную дополнительную нагрузку на больное сердце. Снижение массы даже на несколько килограммов может дать положительный эффект.

При далеко зашедшей сердечной недостаточности масса может снижаться сама по себе. Кахексией — патологической потерей массы тела — считают непреднамеренную потерю веса на 5 кг и более за 6 месяцев после предыдущего стабильного веса. Кахексия сопровождается особо неблагоприятным прогнозом. Причиной этого, как в настоящее время считают, является патологический апоптоз — программируемая гибель клеток организма. В лечении таких больных необходимо сочетание медикаментозной коррекции, питания и физических нагрузок.

Физические нагрузки. Физическая активность полезна всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью. Единственным требованием можно считать стабильное течение, отсутствие признаков острой ситуации, требующей проведения экстренных мероприятий. Физические нагрузки позволят не только улучшить самочувствие. Их положительное воздействие заключается в том, что они расширяют периферические сосуды, облегчая работу сердца, улучшают кровоснабжение мышц, уменьшают тревожность.

Ограничения допускаются при активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, «синих» врожденных пороках, опасных для жизни нарушениях ритма, приступах стенокардии покоя у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка. Но даже и в этих случаях больному следует по возможности больше сидеть, а не лежать.

Как правило, исходным для выбора режима нагрузок является определение переносимости нагрузки с помощью теста с шестиминутной ходьбой. Для пациентов, прошедших менее 150 м, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, общепринятые физические нагрузки на начальном этапе не показаны. В данном случае на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки дыхательных мышц. Это может быть простое надувание шарика по нескольку раз в день. Через 3—4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к системному влиянию на организм. Достоверно улучшается течение хронической сердечной недостаточности, замедляется прогрессирование кахексии, увеличивается потребление кислорода.

Следующим этапом является проведение физических нагрузок в форме ходьбы. Расстояние и скорость следует увеличивать постепенно под контролем самочувствия (до появления умеренной одышки), пульса и артериального давления. При стабильном клиническом течении осуществляется переход на постоянную форму занятий, как минимум 20 минут нагрузки не менее 3–5 раз в неделю. Проведение курсов тренировок сроком от 3 месяцев позволит не только увеличить переносимость нагрузки и максимальное потребление кислорода. При этом доказано восстановление структуры и функции скелетной мускулатуры, пациенты лучше реагируют на проводимую терапию. Следует еще раз заметить, что у больных с хронической сердечной недостаточностью важны индивидуальные принципы дозирования физических нагрузок, самостоятельный выбор продолжительности, интенсивности нагрузки и интервалов отдыха.

Вредные привычки. Строгий запрет на употребление алкоголя: устанавливается только для больных с алкогольной кардиопатией. Для остальных пациентов с хронической сердечной недостаточностью допускается употребление до 20 мл этанола в сутки (1 бокал пива, 1 фужер вина). Тем не менее необходимо проконсультироваться у своего лечащего врача, сколько можно выпить и можно ли вообще употреблять алкоголь. Курение, даже пассивное, строго нерекомендуется всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью. Курение повреждает сердце и делает выполнение упражнений более тяжелым.

Вакцинацця. Нет доказательств вредного влияния прививок на исход хронической сердечной недостаточности. Напротив, вакцинация против гриппа повышала выживаемость больных. Использование вакцины против гриппа и гепатита В является допустимым.

Путешествия. Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья (>1500 м), высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта предпочтение отдается коротким (до 2–2,5 часа) переездам и авиационным перелетам. Длительные перелеты чреваты возникновением отеков нижних конечностей и развитием тромбоза глубоких вен голеней. При поездках необходимо иметь при себе запас медикаментов.

Сексуальная активность. Как правило, стабилизация сердечной недостаточности восстанавливает сниженные сексуальные возможности. Ограничения сексуальной активности носят общий характер: избегать чрезмерного эмоционального напряжения; в ряде случаев принимать нитраты под язык перед половым актом для профилактики одышки и загрудинных болей.

Применение виагры не противопоказано, за исключением сочетаний с длительно действующими нитратами. Прежде чем принимать виагру, проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Медикаментозное лечение. Наряду с рациональным образом жизни, непрерывная лекарственная терапия сердечной недостаточности и регулярное (раз в 3 месяца) обследование у кардиолога служат лучшим способом профилактики ее рецидивов. Основной акцент в лечении делается как на устранении причин самой сердечной недостаточности, так и на коррекции ее проявлений. С помощью лекарств можно удалить из организма лишнюю жидкость, снять отеки, усилить кровообращение путем расширения артерий; улучшить насосную функцию сердца; предотвратить нарушения сердечного ритма и образование тромбов. Нельзя забывать о борьбе с депрессией, которая возникает у каждого пятого пациента. Отказываться от приема како-го-либо лекарства или переходить на лечение другим препаратом можно только с разрешения лечащего врача, что и делается по мере улучшения состояния больного. При неэффективности медикаментозного лечения применяются хирургические методы лечения.

Следующая глава >