Задача с ответами острая сердечная недостаточность

Эталоны ответов

1. ИБС: инфаркт миокарда, острый период.

1) данные анамнеза:

• боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку;
• продолжительность боли ‑ 2 часа;
• отсутствие эффекта от приема нитроглицерина;
• связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением;

2) объективные данные:

• беспокойство больного;
• приглушение сердечных тонов;
• тахикардия.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ), электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т.

3. Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (левожелудочковая), нарушение сердечного ритма.

4. Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера.

Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол)

Антикоагулянты прямого действия (гепарин)

Строгий постельный режим. Индивидуальный пост

Диета № 10, профилактика запоров

Фибринолитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа

Антикоагулянты прямого действия: гепарин

Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота

Нитраты пролонгированного действия: изосорбид ‑ 5 — мононитрат, нитросорбид, нитронг

После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике.

Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.

первичная:

• рациональное питание;
• физическая активность;
• запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
• психическая саморегуляция;

вторичная:

• диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда;
• лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС;
• рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда;
• решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности;
• решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях.

5. Техника записи ЭКГ ‑ согласно алгоритму действия.

Больная К., 68 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.

Объективно: температура 36,4 0 С. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
^

Эталоны ответов

1 ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая недостаточность кровообращения II стадии.

1) данные анамнеза: перенесенный ранее инфаркт миокарда

• признаки сердечной недостаточности ‑ постоянная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
• признаки застоя крови по малому кругу кровообращения ‑ одышка, кашель со слизистой мокротой;
• признаки застоя крови по большому кругу кровообращения ‑ постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах;

2) объективные данные :

• при осмотре: отеки на стопах и голенях, акроцианоз, ЧДД — 26 в мин.;
• при аускультации: незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких;
• при перкуссии: расширение границ сердца влево;
• при пальпации: увеличение печени, аритмичный пульс.

2. Биохимическое исследование крови: возможно повышение холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография .

3. Острая сердечная недостаточность.

Пациентке следует провести стационарное лечение с целью уменьшения симптомов недостаточности кровообращения.

Режим постельный, высокое изголовье

Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, добавление продуктов, богатых калием

Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин

Диуретики: верошпирон, фуросемид

Нитраты пролонгированного действия: изосорбид-5-мононитрат, нитронг

Ингибиторы АПФ: эналаприл, рамиприл .

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, при своевременном и эффективном лечении основного заболевания можно добиться стабилизации состояния и улучшения самочувствия.

Профилактика:

• своевременное выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию хронической недостаточности кровообращения;
• диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
• формирование у населения поведенческих мотивов здорового образа жизни: рационального питания, регулярных занятий физическими упражнениями, исключение курения и злоупотребления алкоголем, психической саморегуляции.

5. Техника исследования пульса — согласно алгоритму действия.

Задача № 12
Вы работаете на здравпункте. К Вам обращается работница завода 52 лет с жалобами на головную боль в затылочной области, в основном в утренние часы, периодически тошноту, потемнение в глазах, сердцебиение и одышку при выполнении физической работы, по утрам — небольшие отеки на лице. Подобные проявления были у ее матери, которая умерла 4 года назад от инсульта.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледноваты, веки пастозны. ЧД=20 в минуту, пульс – 80 ударов в минуту, полный ритмичный. АД 150/95 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны, несколько приглушены. Левая граница сердца на 1 см к наружи от левой среднеключичной линии. Небольшие отеки на голенях.

В.Увеличение фазы изометрического напряжения

Г.Уменьшение силы сокращения сердечной мышцы

Д.Улучшение метаболизма миокарда

11.Основной критерий гликозидной интоксикации :

А.Косовосходящая депрессия сегмента ST

Б.Подъём сегмента ST более 2 мм

В.Инверсия зубца Т

Г. “ Корытообразный “ сегмент ST

Д.Деформация комплекса QRS

12.Основные показания к назначению гликозидов:

Б.Сердечная недостаточность I стадии

В.Острый инфаркт миокарда

Г.Компенсированные пороки сердца

Д.Сердечная недостаточность II и III стадии

13.Наиболее эффективный препарат для лечения сердечной недостаточности:

14.Какие препараты не применяются в лечении хронической сердечной недостаточности?

15.Какие из перечисленных заболеваний не приводят к развитию сердечной недостаточности?

16.Наиболее частая причина сердечной недостаточности в молодом возрасте?

Б.Ревматические пороки сердца

Д.Первичный инфеционный эндокардит

17.Наиболее частая причина сердечной недостаточности в пожилом возрасте ?

18.Назовите признак, не характерный для гликозидной интоксикации :

В.Атривентрикулярная блокада первой степени

Д.Атривентрикулярная блокада второй степени

19.Какой признак патогномоничен для левожелудочковой недостаточности?

А.Набухшие шейные вены

Д.Отеки на ногах

20.Для сердечной недостаточности характерны все признаки, кроме :

А.Увеличение размеров сердца

Д.Снижение сердечного выброса

21.Какой из перечисленных препаратов не относится к сердечным гликозидам ?

22.Что из представленного не соответствует признакам левожелудочковой недостаточности?

А.Резко выраженная одышка (вплоть до удушья)

Б.Быстрый лечебный эффект от бета — блокаторов

В.Влажные хрипы в легких

Д.Повышение давления в легочных венах

23.Что из представленного не соответствует признакам правожелудочковой недостаточности?

Б.Снижение венозного давления

В.Замедление скорости кровотока

24. Что является универсальной причиной прогрессирования сердечной недостаточности не зависимо от её причины?

А. Прогрессирующий кардиосклероз.

В. Снижение фильтрационной способности почек.

Г. Нейрогуморальная активация.

Д. Нарушение регуляции сердечной деятельности.

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больной 57 лет перенёс трансмуральный инфаркт миокарда 4,5 месяца назад. Болей за грудиной нет, но неделю назад обратил внимание на появление чувства нехватки воздуха при ускорении темпа ходьбы. Объективно: ЧДД — 22 в минуту, акроцианоз. В лёгких справа ниже угла лопатки прослушиваются влажные хрипы, при пальпации живота выявлена гепатомегалия. Отёки ног в области ступней. Сформулируйте диагноз, наметьте план обследования и лечения.

ОТВЕТ 1: Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СН, II Б стадии.

Обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный диурез, креатинин, холестерин, холестерин ЛПНП, калий.

Лечение: ингибитор АПФ, диуретик, бета-блокатор (медленно титруя дозу), антиагрегант.

2. Больной 72 лет, пять лет назад перенёс инфаркт миокарда. Три года назад появилась одышка, два года назад впервые отекли ноги, появилась тяжесть в правом подреберье. При осмотре отмечается акроцианоз, ноги и руки на ощупь холодные. ЧДД — 24 в минуту. Левая граница сердца увеличена на 3 см, ЧСС — 108 в минуту, тоны сердца аритмичны, пульс 86 в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край круглый, мягкий, болезненный. Отёки ног. ЭКГ — зубцы Р не регистрируются, «f»-волна, интервалы R-R от 0,57 до 1,02 с. Сформулируйте диагноз, наметьте план обследования и лечения.

ОТВЕТ 2: Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная фибрилляция предсердий, тахи-форма. СН, II Б стадии.

Обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный диурез, креатинин, холестерин, холестерин ЛПНП, калий.

Лечение: ингибитор АПФ, диуретик, сердечный гликозид, бета-блокатор (медленно титруя дозу), антиагрегант.

3. У больного 42-х лет, перенёсшего год назад нетрансмуральный инфаркт миокарда в области верхушки левого желудочка и не имеющего жалоб со стороны сердца, при обследовании в связи с обострением язвенной болезни при проведении ЭхоКГ выявлено снижение фракции выброса до 38%. Какие немедикаментозные и медикаментозные рекомендации Вы планируете сделать больному?

ОТВЕТ 3: Ограничить приём соли и животных жиров, ингибитор АПФ.

4. Больной 40 лет обратился за помощью к терапевту поликлиники в связи с очередной сердечной декомпенсацией (одышка, увеличенная печень, отёки). Врач выяснил, что эта декомпенсация сердечной деятельности 3-я по счёту, что больной страдает недостаточностью полулунных клапанов аорты сифилитической природы. Получает эналаприл в дозе 20 мг/сутки и фуросемид — 40 мг/сутки. Ритм сердца правильный, синусовый с ЧСС 102 в минуту. ЧДД — 24 в минуту. Ваши коррективы в лечении?

ОТВЕТ 4: Добавить сердечный гликозид в дозе не более 1 таблетки в день, верошпирон не более 25 мг в сутки и бета-блокатор (медленно титруя дозу). Направить к кардиохирургу для решения вопроса об оперативном лечении.

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

нарушение ритма сердца; соединительнотканной дисплазии; кардиалгии;

поражения клапанного аппарата (относительная недостаточность митрального клапана); церебральной недостаточности (синкопа).

2. Ревматическая болезнь сердца с поражением митрального клапана, пароксизмальное нарушение ритма, пароксизм фибрилляции предсердий.

3. Синдром соединительнотканной дисплазии. Пролапс митрального клапана I степени без регургитации. Пароксизмальная AV тахикардия. ХСН0.

4. Холтеровское мониторирование-ЭКГ, чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС), инвазивное электрофизиологическое исследование.

5. Абляция дополнительного пути проведения в стационарных условиях. Купирование пароксизма — АТФ либо Верапамил. С целью профилактики пароксизмов — Пропафенон.

Ситуационная задача 234 [K002911]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 63 лет, преподаватель ВУЗа. Сегодня в покое около 3 часов назад без видимой причины появилась и стала нарастать одышка смешанного характера. Пациент госпитализирован.

Анамнез заболевания: около 5 лет страдает гипертонической болезнью. Антигипертензивные препараты принимает нерегулярно.

Объективно: при поступлении состояние средней степени тяжести, ортопноэ, кожа бледная, акроцианоз, число дыханий — 26 в минуту, при аускультации выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы над всеми отделами лѐгких. Перкуторно границы сердца расширены влево, пульс на лучевой артерии 100 в минуту, ритмичный, тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС — 100 в минуту, АД — 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову — 9×8×7 см.

Вскоре после поступления состояние больного резко ухудшилось: появился продуктивный кашель, усилилась одышка, увеличилось количество влажных хрипов над всеми лѐгочными полями.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий (объясните патофизиологический механизм его возникновения).

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

5. Определите план лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002911

1. Синдромы: острой левожелудочковой недостаточности, артериальной гипертензии; электрокардиографический синдром острого субэпикардиального повреждения. Ведущий синдром — острой левожелудочковой недостаточности, основой которой является снижение систолической функции вследствие острого повреждения миокарда левого желудочка.

2. ИБС: инфаркт миокарда задненижний, атипичный (астматический) вариант начала, осложнѐнный отѐком лѐгких. Killip III. Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4.

3. На основании остро возникшей левожелудочковой сердечной недостаточности (эквивалент ангинозного болевого синдрома в грудной клетке), признаков субэпикардиального повреждения задненижней стенки миокарда левого желудочка по ЭКГ, повышения концентрации маркера некроза миокарда — КФК-МВ.

4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, определение электролитов (К, Na) в крови, гликемии, креатинина (с расчетом СКФ), рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, коронарография.

5. Наркотические анальгетики (Морфин в/в), оксигенотерапия, петлевые диуретики (Лазикс в/в), при переносимости горизонтального положения – по экстренным показаниям выполнить чрескожное коронарное вмешательство на инфаркт-связанной артерии, при невозможности проведения ЧКВ – провести тромболитическую терапию (Стрептокиназа или Альтеплаза или другим тромболитиком). Непрямые антикоагулянты, двойная антиагрегантная терапия (Аспирин + Клопидогрел / Тикагрелор), ингибитор АПФ, статин в высокой дозировке (Аторвастатин 80 мг/сут.).

Ситуационная задача 235 [K002912]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмный покой скорой помощью доставлен больной 52 лет, шофер, с жалобами на резкие давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки и левую лопатку, длящиеся более 4 часов, боль не купируется приемом Нитроглицерина и инъекционными анальгетиками, сопровождается резкой слабостью, страхом смерти, выраженной потливостью.

Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз. ЧД — 26 в минуту, дыхание поверхностное. Перкуторно над всеми лѐгочными полями определяется ясный лѐгочный звук, при аускультации — дыхание жѐсткое, большое количество влажных хрипов в подлопаточных областях. Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. ЧСС — 120 в минуту, АД — 80/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные; акцент II тона не определяется. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Отѐков нет.

В анализах: КФК-МВ — 98 Е/л Записана ЭКГ

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.