Выпот в плевральной полости при сердечной недостаточности

Общая информация

Легкие человека окружены двумя мембранами, называемыми плеврами. Внешняя присоединяется к стенке грудной клетки, а внутренняя – к легкому и другим тканям. Между ними образуется промежуток, называемый плевральной полостью или впадиной.

Свободная жидкость в плевральной полости выступает в качестве смазывающего компонента плевральных поверхностей, позволяя слоям во время дыхания беспрепятственно скользить друг против друга. Это также способствует поверхностному натяжению, которое позволяет держать поверхность легкого совместно со стенкой грудной клетки.

Скопившаяся в плевральной полости жидкость может быть различной:

кровь, если повреждены сосуды плевры;
жидкость невоспалительного характера (транссудат);
гной или жидкость, возникшие при воспалении плевры (экссудат).

Скопление крови обычно происходит в результате повреждения кровеносных сосудов, что случается при травмах. Лимфа проникает в полость плевры при травмировании грудного протока, являющегося основным лимфатическим сосудом.

Транссудат может скапливаться в любой полости в том случае, если организм систематически подвергается какому-либо системному процессу. Например, это может быть снижение давления крови из-за массивной кровопотери или ожога. Также наличие транссудата в плевральной полости наблюдается в том случае, если в сосудах повышается гидростатическое давление, что бывает при сердечной недостаточности.

Жидкость в плевральной полости, в частности экссудат, скапливается при воспалительном процессе. Это может быть пневмония, онкологические заболевания, плевриты.

Диагностика

Если есть предположение, что у больного образовался плевральный выпот, проводится тщательное изучение истории заболевания, сбор анамнеза. Если у пациента ранее было обнаружено воспаление легких или другие заболевания органов грудной клетки, выявить плевральный выпот можно при визуальном обследовании.

Опытный врач определит точное местоположение воспалительного процесса, а также скорость нарастания симптомов.

Для уточнения диагноза необходимо сдать анализ крови, мочи, мокроты. Не следует отказываться от анализа мокроты, так как по нему можно определить наличие инфекционного процесса, выявить возбудителя воспаления.

Если анализ мокроты не дает результата, выполняется пункция.

При использовании данного метода диагностики берется часть жидкости из плевральной полости, благодаря чему можно выполнить ее детальное обследование.

Используются следующие инструментальные диагностические методы:

Рентгенограмма помогает определить местоположение патологического поражения, по затемнениям выявить уровень жидкости.
КТ и МРТ назначается в случаях, когда рентгенограмма не информативна. Обычно данные методы используются при наличии критических симптомов, необходимости в хирургическом вмешательстве.
Спирография, дополнительное обследование бронхов и другие методы применяются при подозрении на наличие заболеваний дыхательных органов, которые могут повлиять на скопление жидкости.

Спирография

Чтобы следить за изменениями состояния больного при плевральном выпоте, необходимо проводить диагностические обследования регулярно. После первичной постановки диагноза повторное обследование проводится через месяц.

Комплексную диагностику необходимо осуществить после успешного окончания лечения, чтобы исключить рецидив заболевания.

Наиболее информативным диагностическим методом считается рентгенография грудной клетки, помогающая подтвердить наличие такой патологии, как синдром жидкости в плевральной полости, или её отсутствие. Это во многом облегчает задачу врачу при назначении правильного лечения. Рентгенограмма точно устанавливает уровень жидкости и ее примерный объем, наличие и отсутствие воздуха.

Также необходимо определить характер выпота, и с этой целью проводят пункцию. Для этого берется содержимое жидкости из плевральной полости, чтобы выявить отношение количества белка, удельный вес, активность лактатдегидрогеназа. Осуществляют посев на грибки, микроорганизмы, кислотоустойчивые микробы.

Также хорошим методом визуализации легких и грудной клетки считается компьютерная томография. Ее преимущество заключается в том, что процедура позволяет достаточно точно определить количество выделяемой жидкости и причину такого состояния. Пульмонологи рекомендуют проводить компьютерную томографию один раз в полгода. Это позволяет идентифицировать синдром скопления жидкости в плевральной полости.

Травма

Травма грудной клетки или легких приводит к быстрому развитию дыхательной недостаточности. При этом возникает кровохарканье, изо рта появляется пенистая мокрота алого цвета. Имеет место нарушение сознания, кожа приобретает синюшный оттенок, человек может впасть в кому.

При разрыве грудной части аорты кровь начинает поступать в полость плевры, что приводит к большой кровопотере и геморрагическому шоку. Спасти человека практически невозможно.

Осложнения

Последствия плеврального выпота зависят от патологии, которая спровоцировала накопление жидкости. Если больной страдает туберкулезом, воспалением легких, возможны серьезные осложнения, сказывающиеся на функционировании дыхательной системы. Не исключено развитие эмфиземы легкого, дыхательной недостаточности, возникновения хронических патологий.

При плевральном выпоте существует повышенный риск развития осложнений, связанных с функционированием кардиальной системы. Возможно появление тахикардии, изменение ритма сердечных сокращений.

Скопившаяся в плевральной полости жидкость, особенно в большом количестве, способна привести к множеству осложнений. Это может быть острая легочная недостаточность, воспаление и заражение легкого генеза, проблемы с функцией печени, сердца и других внутренних органов.

Так как жидкость и гной обладают высокой вероятностью распространения в брюшной полости, то следует ожидать развития осложнений со стороны ЖКТ. Такой вид выпота, скопившегося в области плевры, является фактором, часто приводящим к летальному исходу или получению человеком инвалидности. Это касается необходимости резекции части поджелудочной железы или селезенки.

Такие осложнения могут возникнуть как у мужчин, так и у женщин любого возраста, поэтому лечение необходимо начинать как можно раньше и использовать профилактические меры.

Профилактика

Чтобы избежать возникновения заболеваний, способных вызвать скопление жидкости в плевральной полости, необходимо их своевременно лечить. Если антибиотическая терапия или операция прошли успешно, переходят к дополнительным действиям. Это может быть отказ от вредных привычек, ведение здорового образа жизни, прием витаминных комплексов, а также насыщенных полезными компонентами препаратов.

Профилактические меры обязательно должны включать в себя соблюдение физической активности и специальной диеты. Необходимо употреблять ежедневно как можно больше сезонных фруктов и овощей, натуральные белки, углеводы, жиры, мясо. Врачи рекомендуют делать каждый день зарядку, закаливаться и ходить много пешком. Такой подход к профилактике заболевания эффективен на 100 %.

Чтобы снизить риск развития плеврального выпота, необходимо соблюдать такие правила:

Своевременно лечить пневмонию, устранить патологии в функционировании сердечно-сосудистой системы, своевременно диагностировать и лечить инфекционные заболевания, не допускать иммунодефицита.
Отказаться от вредных привычек, в частности, курения, употребления наркотических веществ, скорректировать режим дня и рацион питания.
Принимать витамины, употреблять большое количество фруктов и овощей, других продуктов, содержащих минеральные компоненты.

При обнаружении плеврального выпота необходимо регулярно проходить диагностические обследования, не отклоняться от курса лечения, назначенного врачом. Важно вести здоровый образ жизни, соблюдать диету, ежедневно выполнять физические упражнения.

Если своевременно вылечить заболевание, спровоцировавшее накопление жидкости в плевральной полости, можно снизить риск развития осложнений, рецидивов патологии.

Сердечная недостаточность

Плеврит

у правого легкого три доли, у левого — две (У левого легкого долей меньше, потому что с левой стороны часть пространства занимает сердце.) Между двумя листками плевры, наружным и внутренним, образуется тaк называемая плевральная полость. Эта полость делится на две — левую и правую. Они изолированы, то есть между собой не сообщаются.

Сама плевра гладкая и скользкая, ее клетки вырабатывают жидкость для смазывания грудной клетки изнутри. Смазка нужна для того, чтобы легкие, то расширяясь то сжимаясь при дыхании, свободно скользили по внутренней поверхности грудной клетки, и один листок плевры сильно не терся о другой. Такой жидкости-смазки должно быть немного, поэтому излишняя жидкость всасывается обратно. Но так происходит только в здорового организме.

В случае любого поражения плевры могут возникнуть два типа ситуаций. В первом случае из-за воспалительного процесса или раздражения какие-то участки плевры отекают, утолщаются. Из-за неравномерного отека, а также из-за отложения в этих местах нитей фибрина (особого белка), осаждающегося из «смазки», плевра становится шероховатой (теряет гладкость). Такой плеврит называют сухим.

Во втором случае плевра начинает выделять больше, чем обычно, жидкости, которая не успевает всасываться и накапливается в левой или правой плевральной полости, а иногда в обеих сразу. Причем жидкости может быть очень много. (В моей практике, например, были примеры, когда в одной из плевральных полостей жидкости накапливалось до 4 литров.

Классическим примером формирования плеврального выпота при интактных плевральных листках является застойная сердечная недостаточность. В последнем случае в основе образования плеврального выпота лежит как повышение фильтрации (секреции) жидкости париетальной плеврой вследствие гипертензии в системных капиллярах, так и снижение ее реабсорбции висцеральной плеврой в результате повышения гидростатического давления в легочных капиллярах.

Чрезмерное скопление жидкости в полости плевры может быть вызвано также гипоальбуминемией, наблюдаемой при нефрозе или циррозе, что объясняется снижением внутрисосудистого онкотического давления. Есть еще одна причина, приводящая к формированию плеврального выпота при интактных плевральных листках,— это обструкция лимфатических путей оттока.

В данном случае исследуемую жидкость можно характеризовать и как экссудат, и как транссудат. Поскольку по лимфатическим сосудам осуществляется дренаж белка из плевральной полости, то его концентрация при обструкции лимфатических путей часто оказывается весьма высокой, несмотря на то что проницаемость плевральных листков не нарушена.

Независимо от этиологии массивный плевральный выпот проявляется одышкой, исчезающей или значительно уменьшающейся при эвакуации из плевральной полости 1 л жидкости. Механизмы подобного купирования синдрома одышки неясны. Так, увеличение объема воздуха в легком на стороне поражения обычно оказывается менее 1/2 объема удаленной при торакоцентезе жидкости, а уменьшение объема гемиторакса при движении внутрь грудной клетки составляет более /г объема эвакуируемой жидкости. В данной ситуации, вероятно, следует учитывать вклад инспираторной мускулатуры при смещении грудной клетки внутрь.

Кроме того, больного при образовании плеврального выпота могут беспокоить плеврогенные боли или чувство тяжести в грудной клетке.

Ценную информацию дает рентгенография органов грудной клетки в положении пациента на боку на стороне поражения (латерография). Если жидкость свободно смещается вдоль всего края грудной стенки, то исключается возможность осумкованного плеврального выпота. На рентгенограмме левосторонний базальный гидроторакс проявляется в виде расширения размеров тени между газовым пузырем желудка и верхним краем купола диафрагмы.

Другим признаком базального выпота является хорошо заметное на рентгенограмме латеральное смещение и уплощение купола диафрагмы при перемещении жидкости наружу в положении больного стоя. Нередко плевральный выпот может быть не распознан в положении больного лежа, поскольку свободно смещающаяся жидкость равномерно распределяется по всей задней поверхности легкого.

При этом видно распространенное вуалеобразное затенение легочной ткани, с трудом выявляемое при односторонней локализации выпота (очевидно, что при данном диагностическом подходе обнаружить двусторонний гидроторакс не представляется возможным). Иногда жидкость может находиться между долями легкого, в этом случае на рентгенограмме видно округлой, формы тенеобразование, с трудом дифференцируемое от солитарных очаговых образований в легочной ткани. С разрешением плеврального выпота данные тенеобразования исчезают, в связи с чем они получили название фантомных опухолей (опухоли-призраки).

При неясном происхождении гидроторакса, а также в случаях, когда массивный плевральный выпот вызывает одышку, показана аспирация плеврального содержимого под местной анестезией. Если во время исследования имеется основание предполагать наличие злокачественного новообразования или туберкулеза, то при проведении первичного торакоцентеза целесообразно выполнить закрытую биопсию плевры, используя специальные иглы Abrams или Соре.

Для этого используют лабораторные тесты (табл. 214-1), однако ни один из них не имеет определяющего диагностического значения. На экссудативный характер выпота указывают высокое содержание белка в плевральной жидкости, высокие значения отношения активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости и сыворотке крови и большое число лейкоцитов.

Однако нередко в транссудате больных с застойной сердечной недостаточностью выявляется высокая концентрация белка, особенно при быстром уменьшении объема гидроторакса на фоне активной диуретической терапии. У некоторых больных в транссудативном плевральном выпоте, содержащем фрагменты клеток, определяется высокое плеврально-сывороточное отношение активности ЛДГ.

Отсутствуют и строгие количественные различия содержания лейкоцитов в плевральной жидкости, позволяющие провести четкую дифференциацию между транссудативным и экссудативным выпотом. Окончательный диагноз может быть установлен лишь при изучении результатов лабораторных проб и характерных клинических симптомов болезни.

Кроме того, при диагностике экссудативного выпота необходимо провести цитологические и бактериологические исследования. На рис. 214-1 представлен алгоритм диагностического обследования при обнаружении плеврального выпота. Однако, несмотря на проводимое целенаправленное обследование, в 25% случаев природа плеврального выпота так и остается неустановленной.

Таблица 214-1.Характеристика плеврального выпота

Скопившаяся в плевральной полости жидкость при сердечной недостаточности проявляет себя следующим образом:

слабость;
быстрая утомляемость;
сердце начинает работать с перебоями;
отсутствие желания к физическим нагрузкам;
загрудинные боли.

Источник

Плевральный выпот

Плевральный выпот может появиться в результате патологии плевральных листков, а может возникать и вне связи с собственно заболеваниями плевры. Различают экссудативные и транссудативные плевральные выпоты. При плеврите он появляется вследствие повышения проницаемости париетальной плевры при ее воспалительном или опухолевом поражении. Классическим примером формирования плеврального выпота при интактных плевральных листках является застойная сердечная недостаточность. В последнем случае в основе образования плеврального выпота лежит как повышение фильтрации (секреции) жидкости париетальной плеврой вследствие гипертензии в системных капиллярах, так и снижение ее реабсорбции висцеральной плеврой в результате повышения гидростатического давления в легочных капиллярах. Чрезмерное скопление жидкости в полости плевры может быть вызвано также гипоальбуминемией, наблюдаемой при нефрозе или циррозе, что объясняется снижением внутрисосудистого онкотического давления. Есть еще одна причина, приводящая к формированию плеврального выпота при интактных плевральных листках,— это обструкция лимфатических путей оттока. В данном случае исследуемую жидкость можно характеризовать и как экссудат, и как транссудат. Поскольку по лимфатическим сосудам осуществляется дренаж белка из плевральной полости, то его концентрация при обструкции лимфатических путей часто оказывается весьма высокой, несмотря на то что проницаемость плевральных листков не нарушена.

Возможное возникновение вентиляционных нарушений при появлении плеврального выпота связано со сдавлением прилежащей части легкого и грудной стенки. При нормальной величине дыхательного объема грудная стенка развивает усилия, направленные наружу, в то время как легочная ткань — внутрь. У большинства больных плевральные выпоты протекают клинически бессимптомно, однако некоторые жалуются на ощущения нехватки воздуха. Независимо от этиологии массивный плевральный выпот проявляется одышкой, исчезающей или значительно уменьшающейся при эвакуации из плевральной полости 1 л жидкости. Механизмы подобного купирования синдрома одышки неясны. Так, увеличение объема воздуха в легком на стороне поражения обычно оказывается менее 1/2 объема удаленной при торакоцентезе жидкости, а уменьшение объема гемиторакса при движении внутрь грудной клетки составляет более /г объема эвакуируемой жидкости. В данной ситуации, вероятно, следует учитывать вклад инспираторной мускулатуры при смещении грудной клетки внутрь.

Данные физикального обследования указывают на смещение трахеи в здоровую сторону, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания над областью плеврального выпота. Над верхней границей выпота выслушивается бронхиальное дыхание. На рентгенограмме наиболее характерным признаком скопления жидкости в плевральной полости является сглаживание (облитерация) острого угла между диафрагмой и грудной клеткой (так называемый реберно-диафрагмальный угол) с вогнутой верхней границей уровня жидкости. В редких случаях при ограниченных размерах плеврального выпота и его расположения под нижней поверхностью легкого (так называемый базальный плевральный выпот) на рентгенограмме органов грудной клетки видна элевация купола диафрагмы.

Ценную информацию дает рентгенография органов грудной клетки в положении пациента на боку на стороне поражения (латерография). Если жидкость свободно смещается вдоль всего края грудной стенки, то исключается возможность осумкованного плеврального выпота. На рентгенограмме левосторонний базальный гидроторакс проявляется в виде расширения размеров тени между газовым пузырем желудка и верхним краем купола диафрагмы. Другим признаком базального выпота является хорошо заметное на рентгенограмме латеральное смещение и уплощение купола диафрагмы при перемещении жидкости наружу в положении больного стоя. Нередко плевральный выпот может быть не распознан в положении больного лежа, поскольку свободно смещающаяся жидкость равномерно распределяется по всей задней поверхности легкого. При этом видно распространенное вуалеобразное затенение легочной ткани, с трудом выявляемое при односторонней локализации выпота (очевидно, что при данном диагностическом подходе обнаружить двусторонний гидроторакс не представляется возможным). Иногда жидкость может находиться между долями легкого, в этом случае на рентгенограмме видно округлой, формы тенеобразование, с трудом дифференцируемое от солитарных очаговых образований в легочной ткани. С разрешением плеврального выпота данные тенеобразования исчезают, в связи с чем они получили название фантомных опухолей (опухоли-призраки).

При неясном происхождении гидроторакса, а также в случаях, когда массивный плевральный выпот вызывает одышку, показана аспирация плеврального содержимого под местной анестезией. Если во время исследования имеется основание предполагать наличие злокачественного новообразования или туберкулеза, то при проведении первичного торакоцентеза целесообразно выполнить закрытую биопсию плевры, используя специальные иглы Abrams или Соре. Когда же, несмотря на повторные исследования плевральной жидкости и результаты закрытой биопсии плевры, диагноз остается неясным, показано проведение фиброоптической торакоскопии и открытой биопсии плевры.

Характеристики плевральной жидкости. Плевральный выпот, содержащий кровь, характерен для опухолевого поражения плевры или инфаркта легкого. Однако примесь крови в плевральной жидкости нередко обнаруживают при инфекционном воспалении, застойной сердечной недостаточности или травме. Поэтому решающее диагностическое значение имеет дифференциация плеврального выпота на экссудат и транссудат. Для этого используют лабораторные тесты (табл. 214-1), однако ни один из них не имеет определяющего диагностического значения. На экссудативный характер выпота указывают высокое содержание белка в плевральной жидкости, высокие значения отношения активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости и сыворотке крови и большое число лейкоцитов. Однако нередко в транссудате больных с застойной сердечной недостаточностью выявляется высокая концентрация белка, особенно при быстром уменьшении объема гидроторакса на фоне активной диуретической терапии. У некоторых больных в транссудативном плевральном выпоте, содержащем фрагменты клеток, определяется высокое плеврально-сывороточное отношение активности ЛДГ. Отсутствуют и строгие количественные различия содержания лейкоцитов в плевральной жидкости, позволяющие провести четкую дифференциацию между транссудативным и экссудативным выпотом. Окончательный диагноз может быть установлен лишь при изучении результатов лабораторных проб и характерных клинических симптомов болезни. Кроме того, при диагностике экссудативного выпота необходимо провести цитологические и бактериологические исследования. На рис. 214-1 представлен алгоритм диагностического обследования при обнаружении плеврального выпота. Однако, несмотря на проводимое целенаправленное обследование, в 25% случаев природа плеврального выпота так и остается неустановленной.

Таблица 214-1.Характеристика плеврального выпота

Заболевания плевры: диагностика и лечение

Заболевания плевры часто встречаются в общей практике и могут отражать широкий диапазон лежащих в их основе патологических состояний, затрагивающих легкие, грудную стенку, а также системных болезней. Самое распространенное их проявление заключается в образовании плеврального выпота, и у подавляющего большинства таких больных необходимы рентгенологическое подтверждение и дальнейшее обследование. Последние достижения, касающиеся методов получения изображения органов грудной клетки, терапии и хирургии, позволили усовершенствовать диагностику и лечение больных с патологией плевры.

Плевра дает грудной клетке возможность придавать легким необходимую форму и приводить их в движение с минимальными затратами энергии. Для чего два плевральных листка (париетальный и висцеральный) должны скользить один по другому — этому процессу способствует небольшое количество (0,3 мл/кг) жидкости.

Плевральная жидкость фильтруется из мелких сосудов париетальной плевры в плевральную полость и реабсорбируется лимфатическими сосудами этого же листка. Экспериментальные данные показывают, что объем и состав плевральной жидкости в норме очень стабильны, и выпот возникает только в тех случаях, если скорость фильтрации превышает максимальный отток лимфы либо нарушено обратное всасывание [1].

Плевральный выпот

Плевральные выпоты традиционно подразделяются на транссудаты (общий белок < 30 г/л) и экссудаты (общий белок > 30 г/л). В промежуточных случаях (а именно, когда содержание протеина составляет 25–35 г/л) разграничить экссудат и транссудат помогает определение содержания в плевральной жидкости лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и градиента альбумина между сывороткой и плевральной жидкостью.

Наиболее часто встречающиеся причины и характерные признаки плевральных выпотов приведены в таблицах 1 и 2. Их дифференциация важна потому, что «низкобелковые» выпоты (транссудаты) не требуют дальнейших диагностических мероприятий; необходимо лишь лечение вызвавшей их патологии, в то время как при обнаружении плеврального экссудата, безусловно, нужна дополнительная диагностика.

Выпоты могут быть односторонними или двусторонними. Последние часто выявляются при сердечной недостаточности, но могут также возникать при гипопротеинемических состояниях и при коллагенозах с поражением сосудов. Имеют очень большое значение тщательный сбор анамнеза, включая профессию, данные о путешествиях за границу и о факторах риска тромбоэмболии, а также внимательное полноценное физикальное обследование.

Клиническая картина. Наиболее распространенный симптом плеврального выпота — это одышка, тяжесть которой зависит от объема выпота, от скорости накопления жидкости, а также от того, имеет ли место возникшее ранее заболевание легких. Боль, вызванная плевритом, может служить ранним признаком и быть обусловлена воспалением или инфильтрацией париетальной плевры.

При физикальном обследовании обнаруживается ограничение дыхательных движений грудной клетки, «каменная» тупость при перкуссии, приглушение дыхания при аускультации и часто — зона бронхиального дыхания сверху от уровня жидкости.

Методы исследования. Диагноз подтверждается при рентгенографии органов грудной клетки; но в плевральной полости должно накопиться по крайней мере 300 мл жидкости, чтобы ее можно было обнаружить на обычном прямом снимке. При положении больного лежа на спине жидкость движется по плевральному пространству, понижая прозрачность легочного поля на стороне поражения.

Небольшие выпоты следует дифференцировать с утолщением плевры. Помочь в этом может выполнение рентгенограммы в положении лежа (при этом жидкость движется под действием силы тяжести), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) или рентгеновская компьютерная томография (КТ).

И УЗИ, и КТ являются ценными методами, которые все чаще используются для дифференциации между плевральной жидкостью, «окутанным» легким (плевральными бляшками, обычно возникающими при воздействии асбеста) и опухолью. Эти методы позволяют также выяснить, является ли плевральная жидкость осумкованной, и наметить оптимальное место для плевральной пункции и биопсии.

Выпот в плевральной полости при сердечной недостаточности

Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной клетки: виден расширенный пищевод с уровнем жидкости и левосторонний плевральный выпот. Эти изменения были расценены как вторичная эмпиема, возникшая на фоне аспирационной пневмонии

Плевральная пункция с аспирацией и биопсия показаны всем больным с выпотом, при этом удается получить гораздо больше диагностической информации, чем только при аспирации, и избежать проведения повторной инвазивной процедуры (см. рис. 1).

Другие исследования, помогающие в установлении диагноза, включают повторную рентгенографию органов грудной клетки после аспирации для выявления лежащей в основе выпота патологии легких, КТ, изотопное сканирование легких (с определением соотношения вентиляции и перфузии), внутрикожные пробы с туберкулином, серологические исследования на ревматоидные и антиядерные факторы.

Если вышеперечисленные методы не позволяют выявить причину возникновения плевральных выпотов, проводится торакоскопия с помощью видеотехники. Она позволяет не только осмотреть плевру, но также выявить опухолевые узлы и осуществить прицельную биопсию. Эта процедура наиболее ценна для диагностики мезотелиомы. Как бы то ни было, у 20% больных с экссудативными плевральными выпотами посредством обычных исследований не удается диагностировать причину развития данного состояния.

Лечение. Симптоматическое облегчение одышки достигается при торакоцентезе и дренировании плевральной полости с выпотом. Дренаж неинфицированных выпотов поначалу рекомендуется ограничить 1 л из-за риска возникновения реактивного отека расправляющегося легкого.

Лечение патологии, провоцирующей развитие плеврального выпота, например сердечной недостаточности или тромбоэмболии легочных артерий, часто приводит к его исчезновению. Некоторые состояния, включая эмпиему и злокачественные опухоли, требуют особых мер, о которых речь пойдет ниже.

Парапневмонические выпоты и эмпиема

Приблизительно у 40% больных с бактериальными пневмониями развивается сопутствующий плевральный выпот [11]; в таких случаях необходимо провести плевральную пункцию, чтобы удостовериться, что нет эмпиемы, и предотвратить либо уменьшить степень последующего утолщения плевры.

Однако у 15% пациентов парапневмонические выпоты вторично инфицируются, развивается эмпиема, то есть образуется гной в плевральной полости (см. рис. 2).

Анализ плеврального выпота при различных заболеваниях

В этой статье описаны изменения в анализе плеврального выпота при различных заболеваниях :

Анализ плеврального выпота при туберкулезе

Плевральный выпот отмечается у менее 5% пациентов с туберкулезом. у более 15% пациентов с внелегочным туберкулезом и у более 20% больных туберкулезом с отрицательными мазками.
Жидкость в виде экссудата с высоким содержанием протеина всегда более 4,0 г/дл.
Кислотно-фиксированные мазки положительны только в менее 20% и культура положительна примерно в 67% случаев; культура комбинируется с цитологическим исследованием для подтверждения диагноза в 95% случаев.
Культура мокроты положительна примерно у 25% пациентов. Культура в плевральном выпоте положительна в 25% случаев. Культуры в анализаторе системы ВАСТЕС дают высокую чувствительность и ранние результаты.
Молекулярные технологии могут иметь высокие соотношения чувствительность/специфичность. Полимеразная цепная реакция имеет чувствительность более 80% и специфичность более 86% .
Игольчатая биопсия плевральной жидкости должна быть выполнена без колебаний; гистология и культура необходимы для диагноза. Культуры, взятые при биопсии, положительны примерно в 33%, когда плевральный выпот негативен.
Нарастание числа лимфоцитов, особенно при соотношении лимфоциты. нейтрофилы более 0,75.
Аденозиндезаминаза более 70 МЕ/л без эмпиемы или ревматоидного артрита указывают на исключение туберкулеза; более 40 МЕ/л предполагает туберкулез, причем высокие уровни наиболее характерны для туберкулеза.
Большие мезотелиальные клетки в плевральной жидкости более 5% позволяют исключить туберкулез (должны быть дифференцированы от макрофагов).
Туберкулез обычно проявляется выпотом в полость плевры, особенно в молодом возрасте; легочные заболевания могут отсутствовать; риск активизации легочного туберкулеза в течение 5 лет составляет 60%.

Анализ плеврального выпота при опухолевых заболеваниях

Опухоль легкого может быть причиной экссудата при метастазах в плевру или транссудата при метастазах в лимфатические узлы с обструкцией лимфатического дренажа, приводя к типу жидкость-экссудат. Снижение рН и глюкозы плевральной жидкости отражает плохой прогноз с коротким временем жизни.

Характеристика выпота от среднего до массивного, а иногда геморрагического, с колебанием числа лейкоцитов и преобладанием мононуклеаров; как обычно, только половина выпотов в результате малигнизации и имеет число эритроцитов более 10 000/мкл.
Цитология плевральной жидкости положительна в 60% малигнизаций при 1-м исследовании, 80% — при 3-м исследовании. Более чувствительна, чем игольчатая биопсия. В комбинации с игольчатой биопсией возрастание чувствительности менее 10%.
Чувствительность: аденокарцинома более 70%, сквамозно- клеточная карцинома = 20%, саркома = 25%, мезотелиома = 10%, болезнь Ходжкина

25%, диффузная гистиоцитарная лимфома (ДГЛ) = 75%. Рак легких и груди, лимфома

75% случаев выпота при малигнизации; в 6% случаев не находят первичную опухоль. Плевральный или асцитический выпот наблюдается у 20-30% больных малигнизированной лимфомой.

Комбинация цитологии и плевральной биопсии дает положительный результат в 90% в диагностике у более 90% больных с негативной цитологией.

Электронная микроскопия осадка плевральной жидкости наиболее полезна для определения метастатической аденокарциномы и ее дифференциации от мезотелиомы .

Клетки мезотелиомы окрашиваются алцианом (alcian) голубым. Аденокарцинома с периодно- кислотной окраской Шиффа (PAS) после диастазы. Мукополисахариды могут нарастать (норма менее 17 мг/дл) при мезотелиоме.

Методы диагностики опухолей при анализе плевральной жидкости

Источник