Вторичный инсульт и кома

Повторный инсульт — это острое нарушение мозговой гемодинамики, которое возникает в течение года или более после первой атаки.

Согласно статистике, ежегодно на 100 тысяч населения планеты, приходится 1/3 госпитализаций с диагнозом «Повторный инсульт». Смертность после вторичной атаки значительно повышается: если после первого эпизода выживает 60 — 70 %, то после второго лишь 30 %.

Внимание. Инвалидизация после повторного удара занимает первое место.

Почти 1/3 рецидивов наблюдается на протяжении первого года после первой атаки. Остальная часть пациентов живет 8-10 лет. После третьего эпизода 20 % больных умирают в течение первого месяца. Риск повторения атаки возрастает у пожилых.

Что может спровоцировать

Каковы причины повторного инсульта?

Справочно. Второй инсульт, в основном, случается в силу халатного отношения людей к своему здоровью. По статистике, половина пациентов после первого эпизода считает, что раз восстановление произошло быстро, дальнейшее лечение не требуется.

Люди перестают:

• посещать врача для своевременной оценки состояния, коррекции приема медикаментов;
• проходить обследования, чтобы вовремя диагностировать потенциальную опасность, правильно разработать комплекс профилактических мероприятий для предотвращения рецидива;
• ежедневно измерять А/Д, перепады которого — одна из основных причин развития повторного инсульта;
• пить лекарства, препятствующие повышению холестерина и образованию тромбов;
• соблюдать диету;
• придерживаться режима;
• посещать психолога, который научит методам управления стрессовыми ситуациями.

Справочно. Успешно восстановившись за 2-3 недели в первый раз, люди думают, что все позади, возвращаются к привычному ритму жизни, не подозревая о последствиях. Не думая, что прошли по краю.

Факторы риска

Если первая атака уже преодолена, то следует точно понимать — что может спровоцировать повторный инсульт. Не стоит уповать на авось. Не предпринимая никаких действий мы лишь сознательно увеличиваем риски повторения, но со значительно худшим результатом.

Вероятность повторного инсульта возрастает при:

• Возрасте старше 45 лет (вероятность повтора возрастает в 15 раз).
• Отсутствие адекватной терапии сопутствующих заболеваний – артериальной гипертонии, атеросклероза (закупорка просвета сосудов холестериновыми бляшками), фибрилляции предсердий (риск развития тромбоэмболии), аневризм (риск возникновения геморрагического вида).
• Эндокринных патологиях, особенно, сахарном диабете.
• Затяжных инфекциях, снижающих иммунитет.
• Вредных привычках – курение, алкоголь, ведущие к повышению артериального давления, свертываемости крови. Риск развития геморрагического инсульта у хронических алкоголиков равен 30-50 %.
• Регулярных нервно — физических перегрузках.
• Тучности.
• Длительной изнуряющей работе на дачных участках под солнцем, в одном положении.
• Недосыпании, неразборчивости в еде.
• У женщин – злоупотреблении гормональными контрацептивами.
• Микроинсультах (точечные кровоизлияния), преходящих ишемических атаках (кратко-временное обратимое нарушение мозгового кровообращения). Больные их вовремя не замечают и не лечат.

Внимание. Да. С некоторой вероятностью вторую попытку можно перенести. Но вот после 3 инсульта вряд ли удастся выкарабкаться.

Патогенез

В развитии вторичного ишемического инсульта основную роль играют сосудистые поражения в зоне:

• внечерепной – атеросклероз магистральных артерий (чаще сонной) до их вхождения в полость черепа (40 % случаев);
• головного мозга – внутримозговые мелкие артерии (35 %);
• сердечной – образование воздушного или жирового эмбола в левом желудочке и после-дующая закупорка средней церебральной артерии (15 – 20%).

Сосудистые поражения, приводящие к остановке кровотока, представлены:

• закупоркой просвета сосуда эмболом;
• утолщением стенки посредством отложения на ней холестериновых бляшек.

В первые минуты и часы происходит стремительная некротизация нейронов, обусловленная патологической цепочкой: –> закупорка артерии –> прекращение кровотока –> гипоксия и окисление мозговых тканей –> нарушение метаболизма жиров и углеводов –> ингибирование выработки нейромедиаторов и уменьшение их количества в синаптической щели –> образование инфарктных очагов.

Очаги формируются в течение 5-8 мин. В первые полтора часа зона гипоксии охватывает 50 %, в следующие 6 ч – 80 %. За 3 — 5 дней развивается вторичный отек мозга, пока нейроны пораженной зоны некротизируются, и процесс частично останавливается. После этого срока на первый план выходит неврологическая симптоматика.

Тяжесть повторного инсульта, по сравнению с первичным, определяется:

• площадью имевшейся ранее зоной поражения;
• возможным переходом ишемического вида в геморрагический;
• поздним началом или отсутствием положительной динамики.

Что может спровоцировать повторный геморрагический инсульт? Разрыв мозговых артерий и кровоизлияние в мозг, влекущие компрессию ствола, нарушение оттока ликвора и венозной крови.

Справочно. Образуются ишемические очаги, нейроны некротизируются. Со временем на месте кровоизлияния формируется киста.

Виды

Справочно. Повторный инсульт бывает двух видов: ишемический (4/5) и геморрагический (1/5), протекающий гораздо тяжелее, в 80% случаев заканчивающийся летально.

Нередко первичный инсульт бывает ишемическим, а второй раз – геморрагическим. Или наоборот. Задеты одни и те же зоны поражения и мозговые структуры, но патогенез различный.

Повторный ишемический инсульт делится на локальный и обширный.

Локальный чаще начинается внезапно, поражение одностороннее. Степень тяжести обусловлена местоположением и площадью области некротизации, осложнениями после пер-вой атаки. Неврологические отклонения средней тяжести.

При обширном инсульте симптоматика нарастает постепенно. Сознание отключено, глубокие неврологические расстройства. В основном, этот вид заканчивается летально.

Признаки повторного геморрагического инсульта зависят от области поражения.

Корковый — самый тяжелый вид. Сознание грубо нарушено. Наблюдаются грубые расстройства речи, параличи, анестезия.

Таламический – преобладают нарушения чувствительности над двигательной патологией, есть вероятность развития коматозного состояния.

Мозжечковый — общемозговые явления – внезапное головокружение с тошнотой и рвотой, после которой становится легче. Характерно нарушение равновесия, координации движения. Больной не в состоянии ни идти, ни стоять. Сознание сохранено, но сдавление гематомой ствола мозга может привести к летальному исходу (в стволе находятся центры управления дыхания и кровообращения).

Кровоизлияние в варолиев мост сопровождается отсутствием реакции на свет, сужением зрачков, резким повышением мышечного тонуса с обеих сторон.

Субарахноидальное — гематома в подпаутинную оболочку чаще бывает у людей в возрасте 35-65 лет. Происходит при разрыве аневризмы артерии. Начинается с нестерпимой голов-ной боли, от которой больной нередко теряет сознание. Одни пациенты впадают в кому, большинство приходят в себя. Провоцируют разрыв непомерные физические нагрузки. Очаг может локализоваться только субарахноидально, а может распространиться в вещество головного мозга.

Справочно. Кровоизлияние в вещество головного мозга — очень тяжелый вид, при котором сочетаются компрессия мозговых тканей и формирование обширного ишемического очага. Начинается чаще в дневное время как результат стресса или чрезмерной физической нагрузки. Приводит к полной инвалидности или смерти.

Продромальный период

За несколько недель до повторного инсульта, возникают следующие предвестники:

• головные боли – возникают при переутомлении, у метеочувствительных людей при перемене погоды;
• односторонняя кратковременная слепота;
• шум в ушах – временный или непрерывный;
• головокружение – при движении усиливается;
• нарушение координации;
• лицевая гиперемия;
• конвульсии на стороне перенесенного инсульта;
• быстрая утомляемость;
• амнезия на недавние события;
• снижение концентрации внимания;
• кратковременные нарушения речи;
• проблемы со сном – бессонница, поверхностный сон, дневная сонливость.

Людям с опытом первой атаки, легче распознать симптомы надвигающегося второго инсульта. Если замечены, как минимум, два признака, необходимо немедленно принимать меры!

Стадии

Развитие повторного инсульта проходит следующие стадии, представленные в таблице:

Клиника по стадиям

Справочно. В первые сутки ишемического инфаркта мозга человек внезапно ощущает головокружение, тошноту, часто переходящую в рвоту. Больной оглушен или, наоборот, возбужден. Он временно дереализован, не понимает, где он.

Одна сторона частично (гемипарез) или полностью (паралич) парализована. Движения ограничены или полностью невозможны. Может повыситься температура. Наблюдается асимметрия лица (опущение угла рта, невозможность закрыть глаз на стороне, противоположной очагу поражения). Ощущается онемение конечностей пораженной стороны и лица. Возможны судороги.

Если поражена левая сторона, нарушена речь. Больной плохо слышит, зрение ухудшается до слепоты.

Если инсульт геморрагического характера, начальная симптоматика следующая:

• резкая внезапная цефалгия;
• потеря сознания, которая часто заканчивается комой;
• гиперемия кожных покровов;
• обильное потоотделение;
• резкое повышение А/Д до высоких цифр;
• тахикардия;
• анизокория (зрачки разной величины), нистагм (подергивания глазных яблок);
• асимметрия лица;
• нарушение координации;
• гипотония мышц на одной стороне;
• недержание мочи;
• припадки по типу эпилептических.

Почти во всех случаях глотание затруднено. Если задеты центры дыхания и кровообращения, наступает смерть.

Справочно. В острой стадии происходит локализация ишемического очага и нарастание неврологической симптоматики. При геморрагическом варианте возможны различные виды нарушения сознания (от оглушения до коматозного).

Степени постинсультной комы по Глазго представлены в таблице:

Смертность наступает на 2–4 день или на 10–12 (при развитии осложнений).

В подострой стадии ухудшения процесса не происходит. Он или стабильный, без изменений, или идет медленное улучшение. Затем при правильном лечении и соблюдении реабилитационных мер наступает ранний, поздний реабилитационный период. Через год фиксируются отдаленные последствия.

Первая помощь

Внимание. Эффективность лечения, в первую очередь, зависит от времени оказания первой помощи и профессионализма бригады. Чем раньше окружающие вызовут скорую помощь, тем больше шансов своевременно локализовать очаг поражения, остановить стремительно развивающуюся гипоксию и омертвение нейронов.

При возникновении первых признаков вторичного инфаркта мозга, необходимо:

• Вызвать скорую.
• Уложить больного с приподнятым положение головы.
• Измерить А/Д и дать гипотензивный препарат, если есть.
• Осторожно вынуть зубные протезы, контактные линзы, расстегнуть воротник, ослабить пояс, снять ручные часы, очки.
• При потере больным сознания не следует пытаться приводить его в чувство. Надо повернуть голову набок, слегка приоткрыть рот, чтобы язык не западал во избежание асфиксии.
• На лоб положить холодный компресс или лед.

Реанимационные мероприятия

Специализированная бригада скорой помощи проводит все необходимые мероприятия дома и по дороге в клинику. Транспортировка должна быть максимально щадящей. Больного помещают в отделение реанимации или интенсивной терапии.

Проводят диагностику для определения площади и уровня поражения, возможных последствий и выбора тактики лечения. Делают анализ крови на холестерин, сахар, протромбин, общий анализ мочи. Неврологический статус оценивают по шкале инсультов США и Скандинавской. Проводят инструментальные виды исследования – КТ, МРТ, ЭЭГ, ЭхоЭГ, ЭКГ, ЭхоКГ.

В первые часы повторного ишемического инсульта стараются:

• восстановить гемодинамику поврежденных артерий – спазмолитики, никотиновая кисло-та, физрастворы;
• уменьшить тромбирование путем введения тромболитиков;
• защитить нейроны — нейропротекторы;
• предотвратить отек мозга – дегидратация.

Реанимационные меры при вторичном геморрагическом виде включают:

• прекращение кровотечения – кровоостанавливающие;
• предупреждение сдавления гематомой ствола мозга – удаление опухоли. Консервативное лечение показано лишь при небольших кровоизлияниях.

Дальнейшее лечение

После успешных реанимационных мер больного переводят в неврологическое отделение, где продолжают лечение с целью:

• улучшить микроциркуляцию сосудов мозга;
• предотвратить гипоксию нейронов;
• снизить А/Д;
• снизить уровень холестерина;
• уменьшить тромбообразование;
• стабилизировать нервно — психическое состояние;
• предотвратить запоры.

При геморрагическом инсульте назначают препараты, останавливающие кровотечение. Сосудорасширяющие препараты и антикоагулянты (тромболитики) запрещены.

При стабилизации состояния пациента переводят на домашнее лечение, где он продолжает прием медикаментов, и проходит курс длительной реабилитации.

Реабилитация

Справочно. Реабилитационные мероприятия начинаются со второй — третьей недели от начала вторичного приступа.

Они включают комплекс специальных упражнений для восстановления парализованных конечностей, физиотерапию, массаж, диету. Проводит их специалист в стационаре в присутствии родственников, которые впоследствии, по окончании физиотерапевтических процедур, проделывают то же самое уже дома.

Если больной одинок, или родственники не в состоянии обеспечить ему должный уход, он проходит курс в специализированных центрах.

Справочно. 50% навыков самообслуживания, двигательных и познавательных функций восстанавливаются на протяжении первых 2-3 месяцев, остальная половина — до конца года.

Физиотерапия способствует улучшению метаболизма, питания сосудов головного мозга, уменьшению очагов ишемии, увеличению двигательной активности. Процедуры снижают А/Д, тромбообразование, нормализуют состав крови. Физиотерапия назначается уже в остром периоде с целью снижение гипертонуса мышц, при геморрагическом – через 2 мес от начала рецидива.

ЛФК начинают проводить после стабилизации состояния пациента. Конечности фиксируют в физиологическом положении – раскрывают кисть, разгибают пальцы, стопу, сгибают ногу в колене. С больным делают специальные упражнения на укрепление мышц, улучшение микроциркуляции в парализованных конечностях. Повторяют их несколько раз в день. Ежедневно проводится массаж.

Диета. Результат реабилитационных мероприятий будет снижен, если не придерживаться специальной диеты, направленной на снижение холестерина, липидов высокой плотности, исключение жирного, соленого, жареного, копченого, выпечки. Пищу необходимо принимать небольшими порциями, 5-6 раз в день.

Внимание. Реабилитация после второго инсульта длительная. Полное восстановление мало-вероятно. Результат зависит от квалифицированности медперсонала, веры больного в улучшение состояния, огромных усилий окружающих.

Последствия

Прогноз повторного инсульта зависит от обширности поражения, остаточных явлений после первого случая, своевременного медицинского вмешательства, грамотного сопровождения в реабилитационный период, настроя пациента.

Последствия второго инсульта гораздо более значительны, чем после первой атаки:

• стойкие гемипарезы или параличи, приковывающие пациента к постели;
• грубые нарушения речи;
• значительные дефекты зрения, слуха;
• нарушение мнестических функций;
• расстройство эмоционально — волевой сферы;
• потеря навыков самообслуживания;
• невозможность вести привычный образ жизни.

Справочно. Все это приводит к инвалидности, зависимости от других, что вызывает депрессивные настроения, нередко с суицидальными мыслями.

Прогноз

Продолжительность жизни после повторного инсульта не превышает 5 лет. Сколько может быть инсультов у человека? По статистике, 50% больных, перенесших два инсульта, рискуют перенести третий.

Риск третьего повторного инсульта возрастает у людей, перенесших микроинсульты, на которые никто своевременно не обратил внимание.

Оценка состояния при третьем инфаркте мозга включает:

• клинический исход;
• срок длительности восстановления;
• вероятность развития осложнений.

Справочно. Прогнозы третьего инсульта делят на ранний и поздний. Ранний показывает, есть ли шансы у пациента пережить первый месяц после 3 инсульта. Поздний — оценка уровня нарушения функций, потери навыков самообслуживания, степени инвалидизации.

Профилактика

Как избежать повторного инсульта? Только с помощью профилактики, которая включает в себя и пересмотр стиля жизни. Стоит соизмерять свой возраст и состояние здоровья.

Профилактика включает:

• Регулярное наблюдение врача после первой атаки, прием необходимых медикаментов.
• Регулярное обследование в целях своевременного выявления риска развития рецидива.
• Соблюдение режима, включающего полноценный сон, посильные физические нагрузки, диету.
• Выполнение упражнений ЛФК.
• Лечение хронических заболеваний.
• Отказ от вредных привычек.
• Избегание стрессовых ситуаций.

Заключение

Таким образом, если соблюдать все профилактические меры, вероятность второго инсульта очень низкая. А если уж он случился, надо сделать все, чтобы повысить качество жизни пациента.