Восстановление коронарного кровотока при инфаркте
Восстановление
коронарного кровотока в окклюзированной
артерии –
комплексное лечебное мероприятие, целью
которого является разрушение тромба,
восстановление перфузии миокарда и
ограничение размеров его повреждения
и некроза.
Медикаментозная
реперфузионная терапия включает
использование тромболитиков, а так же
дезагрегантов и антикоагулянтов.
В последние
десятилетия с этой целью выполняются
и хирургические вмешательства, включающие
балонную дилатацию стенозированного
участка со стентированием, аорто-коронарное
шунтирование, маммаро-коронарное
шунтирование и др.
Дезагрегантная
терапия
Ингибирование
агрегации тромбоцитов может достигаться
применением препаратов с тремя основными
механизмами действия: ингибиторы
циклооксигеназы
(ацетилсалициловая кислота), ингибиторы
АДФ-индуцированной агрегации
(клопидогрел, тиклопидин) и ингибиторы
гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa
тромбоцитов
(тирофибан, эптифибатид, абсиксимаб).
Ацетилсалициловая
кислота (аспирин, полокард, кардиомагнил,
аспикард)
Tab. Acidi
acetylsalicylici
Первая доза у не
принимавших ранее препарат – 160-325 мг
(таблетка, не покрытая кишечно-растворимой
оболочкой).
Затем 75 мг в сутки
(таблетка, покрытая кишечно-растворимой
оболочкой) всем пациентам при отсутствии
противопоказаний пожизненно.
Для усиления
дезагрегационного эффекта вместе с
аспирином принимают клопидогрель
(клопилет, плавикс, зилт).
Tab.
Clopidogreli
75 мг
Клопидогрель 75 мг
4 таблетки (300 мг) одномоментно в первый
прием, а затем по 1 таблетке (75 мг) 1 раз
в сутки на протяжении месяца (максимум
до 1 года).
Если у пациента
есть противопоказания к приему аспирина,
назначают только клопидогрель длительно.
Пациентам, которым
планируется раннее инвазивное
восстановление коронарного кровотока
(ангиопластика), в дополнение к двойной
пероральной антиагрегантной терапиирекомендуется
назначать ингибиторы
гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa
тромбоцитов
по ниже приведенным схемам.
Эптифибатид
– внутривенно струйно в дозе 180 мкг/кг
массы тела, далее внутривенно капельно
2,0 мкг/кг/минуту в течение 72-96 часов.
ИЛИ
Тирофибан –
внутривенно капельно 0,4 мкг/кг/минуту
в течение 30 минут, затем 0,1 мкг/кг/час в
течение 48-96 часов.
Антикоагуляционная
терапия
Антикоагулянты
используются в лечении инфаркта миокарда
для ингибирования продукции тромбина,
а также снижения его активности, что
подавляет тромбообразование.
Низкомолекулярные
гепарины
– класс дериватов гепарина с молекулярной
массой 2000-10000 Дальтон (гепарин – 15000-18000
Дальтон).
Схемы применения
низкомолекулярных гепаринов:
Эноксапарин
(клексан) 0,3
мл (30 мг) первая
доза вводится внутривенно болюсом 1 раз
в сутки, затем подкожно 1 мг/кг массы
тела 2 раза в сутки. Рекомендуется при
использовании фибринспецифических
тромболитических препаратов.
Надропарин
86 МЕ/кг массы тела первая доза вводится
внутривенно болюсом 1 раз в сутки, затем
подкожно 86 МЕ/кг массы тела 2 раза в
сутки.
Продолжительность
лечения низкомолекулярными гепаринами
индивидуальна, но не менее двух суток
(в среднем 7-10 суток).
Селективные
ингибиторы Ха фактора
К новому классу
антикоагулянтов относятся селективные
ингибиторы Ха фактора.
Фондапаринукс
натрия (арикстра) 250
анти Ха-МЕ.
Фондапаринукс
обладает 100% биодоступностью даже при
подкожном введении, антитромботической
активностью в течение 24 часов, предсказуемым
эффектом в стандартной дозировке 2,5 мг,
не требует контроля АЧТВ и количества
тромбоцитов, не вызывает гепарининдуцированную
тромбоцитопению, достоверно снижает
смертность и частоту реинфарктов без
увеличения риска кровотечений, инсультов
и тампонад сердца.
В случаях, когда
тромболизис не проводится, назначается
по 2,5 мг внутривенно болюсно, затем по
2,5 мг подкожно 1 раз в сутки до 8 дней.
При проведении
тромболизиса – назначается подкожно.
Антикоагулянты
непрямого действия
Эта группа препаратов
обычно не используются при неосложненном
течении инфаркта миокарда. Однако при
некоторых осложнениях ИМ или определенных
сопутствующих заболеваниях после
периода применения антикоагулянтов
прямого действии целесообразен переход
на оральные антикоагулянты. Это необходимо
при высоком риске артериальных и венозных
тромбозов и тромбоэмболий: внутрисердечные
тромбы (рыхлый, негомогенный, флотирующий
тромб); аневризма сердца; флеботромбоз;
фибрилляция предсердий продолжительностью
более 48 часов; механические искусственные
клапаны, ТЭЛА.
Варфарин
Tab. Varfarini 2,5 mg
Таблетки варфарина
2,5 мг в индивидуальной дозировке на ночь
в одно и то же время.
Доза препарата
подбирается индивидуально для каждого
пациента. Лечение проводится под
контролем международного нормализованного
отношения (МНО). Целевой уровень МНО –
2-3.
Прямые ингибиторы
тромбина
Дабигатран
(продакса)
Tab. Dabigatrani
110 mg
Таблетки дабигатрана
110 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки.
При применении
препарата не требуется контролировать
МНО.
Дабигатран следует
сочетать с низкомолекулярными гепаринами
или селективными ингибиторами Ха фактора
и дезагрегантами у пациентов с высоким
риском развития кровотечения.
Тромболитическая
терапия
В настоящее время
применяются две основных группы
препаратов: фибринолитическое средство
(стрептокиназа) и тканевые активаторы
плазминогена (альтеплаза, тенектеплаза,
ретеплаза).
Фибринолитическое
средство
При соединении
фибринолитического средства с
профибринолизином (плазминогеном)
образует комплекс, активирующий
протеолитический фермент фибринолизин
(плазмин), растворяющий волокна в сгустках
крови и тромбах.
Стрептокиназа
– стрептококковый белок, обладающий
выраженными антигенными свойствами, в
связи с чем при его использовании часто
развиваются аллергические реакции
За 15 минут до
инфузии стрептокиназы для предупреждения
возможных аллергических реакций и
повывшения эффективности фибринолиза
рекомендуется вводить 30 мг преднизолона.
Стрептокиназа
вводится по схеме. Первая доза равна
0,5 млн ЕД стрептокиназы в 100 мл изотонического
раствора NaCl, вводимой внутривенно
капельно за 30 минут (так обеспечивается
меньшее развитие последующей гипотонии).
Затем дробно вводится еще 1 млн ЕД
стрептокиназы в течение 30-60 минут.
Тканевые
активаторы плазминогена
Тканевой активатор
плазминогена – белок, относящийся к
группе секретируемых протеаз. Превращает
плазминоген в активную форму – плазмин.
Альтеплаза
(актилизе)
– рекомбинантный тканевый активатор
плазминогена человека
Лиофилизированный
порошок для приготовления раствора: 50
мг во флаконе в комплекте с растворителем
(100 мл).
В связи с отсутствием
антигенности может вводиться повторно,
в том числе после предыдущего лечения
стрептокиназой, обладает высокой
тропностью к фибрину тромба.
Стандартный режим
введения: болюсное введение 15 мг препарата
с последующей капельной инфузией 50 мг
в течение 30 минут и 35 мг в течение
следующего часа.
Ретеплаза –
тромболитик третьего поколения. Период
полувыведения препарата значительно
больше по сравнению с предшественниками,
что позволяет вводить его внутривенно
струйно в два приема (по 10 МЕ с интервалом
30 минут).
Тенектеплаза
(метализе) –
тромболитик третьего поколения.
Обладает высокой
избирательностью, повышенной устойчивостью
к антиактиватору плазминогена-1 большим
периодом полувыведения. Благодаря этим
свойствам тенектеплазу можно вводить
однократно струйно. Доза тенектеплазы
зависит от веса и составляет около 30-50
мг (0,53 мг/кг).
В связи с возможностью
болюсного введения целесообразно
использование препарата на догоспитальном
этапе (золотой стандарт догоспитального
тромболизиса).
Показания к
проведению тромболизиса:
1. На ЭКГ определяются
подъем интервала ST более 1 мм в двух и
более смежных отведениях (в V1-3
подъемST
более 2 мм)или наличие
острой блокады левой ножки пучка Гиса
(вероятно, когда субтотальная окклюзия
коронарной артерии прогрессирует в
тотальную), или идиовентрикулярный
ритм.
2. Первые 6 часов
инфаркта миокарда.
3. Первые 12 часов
инфаркта миокарда при сохранении боли,
подъеме сегмента ST и отсутствии зубца
Q, если инфаркт миокарда не завершился
и имеется «мозаичность» клинической
картины Решение о проведении тромболизиса
в сроки после 12 часов принимается на
основании клинической картины, анамнеза
и ЭКГ.
Противопоказания
к проведению тромболизиса:
Абсолютные:
Перенесенный
геморрагический инсульт.Структурные
церебральные сосудистые повреждения
(артериовенозная мальформация)Злокачественные
новообразования головного мозга
(первичные или метастатические).Ишемический
инсульт в течение предыдущих 3 месяцев.Подозрение на
расслаивающую аневризму аорты.Острое кровотечение
или геморрагический диатез.Черепно-мозговая
травма или нейрохирургическое
вмешательство на головном или спинном
мозге или лицевом отделе черепа в
течение предшествующих 3 месяцев.Аллергические
реакции на тромболитическую терапию
в анамнезе.
Относительные
Наличие в анамнезе
указаний на тяжелую, плохо контролируемую
артериальную гипертензиюТяжелая
неконтролируемая артериальная
гипертензия при поступлении (АД более
180/110 мм рт.ст.).Нарушения мозгового
кровообращения более чем 3 месяца
назад, деменция или внутричерепная
патология, не указанная в абсолютных
противопоказаниях.Прием непрямых
антикоагулянтов с высоким МНО (3-4).Длительное (более
10 минут) проведение реанимационных
мероприятий в течение предыдущих 3
недель.Хирургическое
вмешательство в течение предыдущих 3
недель.Внутреннее
кровотечение 2-4 недели назад.Беременность.
Язвенная болезнь
желудка или двенадцатиперстной кишки
в фазе обострения.Тяжелые заболевания
печени.
Критерии
эффективности коронарной реперфузии
Ангиографические:
0 степень –
отсутствие кровотока: контрастное
вещество не проходит ниже места тромбоза;
I степень –
минимальный кровоток: контрастное
вещество частично проникает ниже места
окклюзии, но не заполняет коронарное
русло;
II степень –
частичный кровоток: контрастное вещество
проходит через место окклюзии, заполняет
коронарную артерию, но медленнее, чем
в нормальных сосудах;
III степень – полное
восстановление проходимости: контрастное
вещество заполняет и освобождает
коронарную артерию с той же скоростью,
как и выше места окклюзии.
Неинвазивные:
Быстрая динамика
сегмента ST: снижение сегмента ST в
отведении с наибольшим подъемом на 50%
и более через 1,5 часа от начала тромболизиса.
Реперфузионные
нарушения ритма. Наиболее информативными
принято считать ускоренный идиовентрикулярный
ритм и поздние желудочковые экстрасистолы
в течение 2-3 часов от начала тромболизиса.
Быстрая динамика
биохимических маркеров некроза.
Биохимическими критериями реперфузии
считается многократное повышение
содержания в крови маркеров некроза
через 90-120 минут от начала тромболизиса
(феномен «вымывания») с достижением
максимальных уровней общей КФК до 12
часов, КФК-МВ – до 6 часов, миоглобина –
до 3 часов от начала тромболизиса.
Быстрое уменьшение
интенсивности или полное купирование
болевого синдрома к 60-й минуте от начала
тромболизиса.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
С точки зрения патоморфологии, инфаркт миокарда (ИМ) — это гибель (некроз) кардиомиоцитов, вызванная длительной ишемией миокарда из-за нарушения коронарного кровотока. В большинстве случаев некроз сердечной мышцы имеет характер очагового поражения в области кровоснабжения одной из коронарных артерий. Развитие инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST) чаще всего связано с острым уменьшением (прекращением) коронарного кровоснабжения, причиной которого является окклюзирующий тромбоз атеросклеротически измененной коронарной артерии (КА). У 65–75% больных ИМСПST коронарный тромбоз возникает на месте внезапного разрыва «нестабильной» («уязвимой») атеросклеротической бляшки. Такая «нестабильная» бляшка имеет большое липидное ядро (более 50% ее объема) и истонченную соединительнотканную оболочку, содержащую много макрофагов и Т-лимфоцитов, выделяющих металлопротеиназы (коллагеназа и др.) и цитокиназу, которые способствуют нарушению целостности этой оболочки. Наличие большого количества макрофагов и Т-лимфоцитов указывает на активацию воспалительного процесса и, вероятно, на его ведущую роль в уменьшении механической устойчивости атеросклеротической бляшки к разрыву. Эрозия эндотелиального слоя бляшки существенно реже бывает причиной ИМСПST, чем разрыв ее фиброзной капсулы.
В патогенезе повреждения «нестабильной» бляшки и тромбообразования существенное значение придается ряду физиологических параметров: системному артериальному давлению (АД), частоте сердечных сокращений (ЧСС), тонусу КА, вязкости крови, активности эндогенного тканевого активатора плазминогена (t-PA), уровню кортизола и катехоламинов в плазме крови. Тромб, ответственный за развитие ИМСПST, обычно имеет длину около 1,0 см и состоит из тромбоцитов, фибрина, эритроцитов и лейкоцитов. Его состав может существенно различаться: белые тромбы состоят преимущественно из тромбоцитов и фибрина, а красные тромбы — из эритроцитов, фибрина, тромбоцитов и лейкоцитов. Важно отметить, что приблизительно 3/4 всех случаев окклюзирующего тромбоза выявляется при незначительном или умеренно выраженном стенозе КА. Только у 15–20% больных он определяется в области гемодинамически значимого (70% и более) сужения КА [1].
Ряд патологических процессов, отличающихся от атеросклероза, также могут быть причиной ИМ (табл. 1).
Только у 5% больных с ИМ не выявляются атеросклеротические изменения в коронарных артериях (у больных ИМ моложе 35 лет атеросклероз КА отсутствует в 10–15% случаев).
Острая окклюзия КА в случае отсутствия адекватного коллатерального кровотока или лизиса тромба (фармакологического или спонтанного) приводит к тяжелой трансмуральной ишемии миокарда, а если она сохраняется более 20–30 минут, то и к развитию ИМ с подъемом сегмента ST. Некроз миокарда сопровождается изменением его функционального состояния и, в первую очередь, нарушением сокращения и расслабления сердечной мышцы. Если объем некротизированного участка относительно небольшой и составляет 15–20% массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), глобальная функция сердечной мышцы обычно остается сохраненной из-за увеличения сократимости ее неповрежденной части. Однако при поражении значительного сегмента миокарда ЛЖ (более 25%) возможно развитие застойной сердечной недостаточности. Когда ИМ очень большой и включает более 35% массы миокарда ЛЖ, это грозит появлением отека легких или кардиогенного шока [2].
Временная классификация, которая основывается на морфологических изменениях в области сердечной мышцы, выделяет 3 стадии ИМ: острая стадия или острый ИМ (от 6 часов до 7 дней), стадия заживления (healing) или рубцевания (7–28 дней) и стадия зажившего ИМ (healed) или стадия рубца (29 дней и более) [3].
Несмотря на значительные достижения в лечении больных с ИМСПST, общая смертность при нем составляет 15–25%, а около половины из этих фатальных исходов развивается в течение первых 1–2 часов заболевания, в основном от желудочковых тахиаритмий. Существенный прогресс в снижении госпитальной летальности от ИМ в Европе и США связан с внедрением в 60-е годы прошлого столетия специализированных отделений с палатами (блоками) интенсивной помощи больным с острой коронарной патологией. До тромболитической эры, благодаря в основном возможности своевременной диагностики (мониторирование ЭКГ) и экстренной терапии (электрическая кардиоверсия) фатальных желудочковых аритмий сердца, смертность снизилась с 25–30% до 18%. С началом широкого использования фибринолитических препаратов, Аспирина и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ — баллонирование или стентирование КА) 30-дневная летальность уменьшилась до 6–8%. Так, по данным Euroheart syrvey of acute coronary syndromes [4], 30-дневная смертность у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST составляет 8,4%.
Важнейшее значение в улучшении прогноза больных ИМСПST имеет адекватное и своевременное восстановление кровотока в окклюзированной КА.
Как известно, интенсивно изучаются, а в некоторых странах уже используются две тактики достижения реперфузии в инфаркт-связанной КА: фибринолитическая терапия (ФЛТ) и механическое восстановление коронарного кровотока (ЧКВ или реже коронарное шунтирование (КШ)). Первичная коронарная ангиопластика имеет ряд преимуществ перед ФЛТ: (1) восстановление коронарного кровотока при ее проведении происходит более чем у 85% больных ИМСПST (при ФЛТ — только в 60–70% случаев); (2) в отличие от ФЛТ возможно значительное уменьшение резидуального стеноза и в связи с этим снижение вероятности развития реокклюзии КА и появления постинфарктной стенокардии; (3) сокращение количества геморрагических осложнений, в том числе геморрагических инсультов.
Анализ 10 рандомизированных исследований, выполненный W. D. Weaver et al. в 1997 г. [5], демонстрирует достоверное улучшение клинического течения ИМСПST при проведении механической реперфузии: смертность — 4,4% и 6,5%, нефатальные рецидивы ИМ — 7,2% и 11,9%, геморрагический инсульт — 0,1% и 1,1%. Подобные данные были получены и при более поздней (2003 г.) оценке результатов 23 исследований по сравнению ЧКВ и ФЛТ у больных ИМСПST [6]. Стентирование КА по сравнению с баллонной ангиопластикой уменьшает риск развития ретромбоза, но при этом не приводит к изменению смертности и частоты рецидивов ИМ [7].
Для решения вопроса о выборе способа восстановления коронарного кровотока необходимо рассмотреть следующие факторы:
время, прошедшее с момента развития ИМСПST;
прогноз заболевания;
риск проведения ФЛТ;
время, необходимое для транспортировки больного в клинику, где проводится ЧКВ.
В исследовании CAPTIM [8] при сопоставлении раннего (догоспитального) фибринолиза и первичного ЧКВ не было обнаружено достоверных различий в исходах заболевания (оценивалась комбинированная конечная точка: смерть, рецидив ИМ и инсульт). Таким образом, если прошло менее трех часов после появления симптомов ИМ и нет технических проблем для выполнения ЧКВ, не отдается предпочтения той или другой стратегии реперфузии. Однако в большинстве клиник при данных обстоятельствах предпочитают ФЛТ (табл. 2).
При госпитализации больного больше чем через 3 часа после развития ИМСПST преимущество имеет коронарная ангиопластика. Тем не менее, первичное ЧКВ должно быть выполнено как можно быстрее (в течение 90 минут после первого контакта с врачом). Определенные требования предъявляются к лаборатории, в которой проводится механическая реперфузия: в ней должно выполняться не менее 200 вмешательств в год, а врач должен делать не менее 75 ангиопластик в год. В тех случаях, когда введение фибринолитика может быть проведено существенно раньше (разница во времени превышает 1 час), предпочтение отдается ФЛТ.
Чрескожное коронарное вмешательство эффективнее ФЛТ при кардиогенном шоке (КРШ). Условиями, определяющими успешность его результатов, являются: развитие КРШ в течение 36 часов от начала ИМ и выполнение ангиопластики не позднее 18 часов от возникновения КРШ. Первичное ЧКВ рекомендуется больным с тяжелой сердечной недостаточностью и отеком легких (класс 3 по Киллипу), жизнеопасными желудочковыми аритмиями, рецидивирующей ишемией миокарда, даже если они развиваются через 12 и более часов (до 24 часов) после ИМ.
Одним из показаний для первичного ЧКВ является наличие противопоказаний к ФЛТ: оно проводится не позднее 12 часов от начала заболевания при отсутствии осложнений ИМ и до 24 часов в случаях появления гемодинамической и электрической нестабильности.
Проведение коронарной ангиопластики целесообразно в случаях, когда по совокупности неинвазивных методов обследования больного (клиника, ЭКГ, ЭхоКГ и др.) предполагается отсутствие эффекта от ФЛТ, выражающееся в сохранении или появлении симптомов ишемии миокарда, сердечной недостаточности и тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца.
Перспективным, находящимся в стадии клинического изучения, представляется комбинированный подход к реперфузионной терапии: введение фибринолитика (предпочтительнее фибрин-специфичного) на догоспитальном этапе и механическая реперфузия (стентирование КА) в стационаре.
Перед ЧКВ к Аспирину следует добавить клопидогрель, применение которого продолжается по крайней мере 1 месяц после имплантации непокрытых металлических стентов и в течение нескольких месяцев при использовании стентов с покрытием (3 месяца — сиролимус, 6 месяцев — паклитаксел). У больных с низким риском кровотечений клопидогрель назначается до 12 месяцев [9]. Также для улучшения исходов первичной коронарной ангиопластики (со стентированием или без него) вводится абциксимаб (он предпочтительнее других ИГПРIIb/IIIa тирофибана и эптифибатида).
Коронарное шунтирование выполняется у больных с осложненным течением ИМСПST, которые не являются кандидатами для ЧКВ (стеноз общего ствола левой КА, трехсосудистое поражение). Оно проводится, кроме того, при хирургических вмешательствах по поводу таких осложнений ИМ, как разрыв межжелудочковой перегородки или тяжелая митральная недостаточность.
ЧКВ и КШ не показаны у асимптомных больных без гемодинамической и электрической нестабильности, когда после развития ИМСПST прошло более 12 часов.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Ю. А. Бунин, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник