Узи сердца при инсульте
ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ) при инсультеОрганизация инсультных отделений сделала диагностику сердечной патологии как источника эмболии церебральных артерий более ранней и более эффективной. Примерно в 20% случаев эмбологенного инсульта источник эмболии имеет экстрацеребральную локализацию, поэтому необходимо исключить также сердечную патологию. Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы обычно оказывается неинформативным. В таблице приведены причины образования тромбов в левом предсердии, левом желудочке и на клапанах сердца. Все эти причины можно выявить с помощью чреспищеводной и трансторакальной ЭхоКГ. Иногда ЭхоКГ приходится выполнять в экстренном порядке. а) Левое предсердие как источник эмболии: 1. Ушко левого предсердия. У больных с хронической фибрилляцией предсердий наиболее частым местом образования тромба является ушко левого предсердия. Тромб при ЭхоКГ имеет вид гипоэхогенного округлого, в части случаев флотирующего образования. Однако о причинной связи между выявленным тромбом и эмбологенным инсультом можно лишь строить предположения. При синусовом ритме вероятность тромбоза левого предсердия как источника тромбоэмболии мала. У больных с митральным стенозом и хронической фибрилляцией предсердий наряду с тромбом в ушке левого предсердия иногда выявляются значительные участки пристеночного тромбоза, локализующиеся обычно на верхней стенке левого предсердия. В отсутствие митрального стеноза причиной тромбоза обычно бывает объемное образование, исходящее из верхней стенки («крыши») левого предсердия, в частности опухоль, прорастающая в левое предсердие, или миксома левого предсердия. Феномен спонтанного эхо-контрастирования в левом предсердии без каких-либо других изменений со стороны сердца у больных с клинической картиной ишемического инсульта говорит о том, что источником тромбоэмболии является сердце независимо от того, синусовый ритм у больного или хроническая мерцательная аритмия. 2. Открытое овальное окно. Сказанное выше в равной степени относится и к случаям овального окна, сочетающегося с аневризмой межпредсердной перегородки. Развитие рентгенохирургических методов лечения на основе современных катетерных технологий и возможность устранения с их помощью сброса крови в сердце, связанного с дефектом межпредсердной перегородки, привлекли внимание кардиологов к лечению парадоксальной, или перекрестной, эмболии. У 25% людей овальное окно зарастает неполностью, и если происходит временное или стойкое повышение давления в правом предсердии, то возникает однонаправленный ток крови из правого предсердия в левое. Забрасывание эхоконтрастного раствора, как спонтанное, так и при пробе Вальсальвы, из правого предсердия в левое подтверждает диагноз. Поиск венозного тромбоза или тромбоза правого желудочка как источника парадоксальной эмболии часто дает отрицательный результат. Чрескожное закрытие межпредсердной перегородки с помощью окклюдера особенно показано больным молодого возраста с открытым овальным окном, аневризмой межпредсердной перегородки, у которых развился эмбологенный инсульт, а другой источник выявить не удалось. Проспективные данные, которые подтвердили бы преимущество интервенционных кардиологических вмешательств перед медикаментозным лечением, пока отсутствуют; однако этот вопрос в настоящее время является предметом многоцентрового исследования.
б) Левый желудочек как источник тромбоэмболии. Тромбоз левого желудочка как источник эмболии обнаруживают почти исключительно у больных со сниженной насосной функцией левого желудочка; обычно тромб локализуется в области верхушки сердца. Причиной образования тромба в левом желудочке сердца обычно бывает дилатационная кардиомиопатия или аневризма передневерхушечной локализации после обширного инфаркта миокарда. Крупные тромбы выявляют и при аневризме сердца, образующейся после инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. Особенно высок риск тромбоэмболии в течение первой недели после трансмурального инфаркта миокарда. Из-за близости верхушки сердца к ультразвуковому датчику верхушечные тромбы хорошо визуализируются с помощью трансторакальной ЭхоКГ; иногда их удается выявить только при этом методе УЗИ. Иногда причиной системной тромбоэмболии бывают опухоли левого желудочка. в) Поражение клапанов как причина тромбоэмболии. Эндокардит. Эндокардит аортального или митрального клапана часто проявляется тромбоэмболией, поэтому у больных с эмбологенным инсультом следует исключить поражение этих клапанов с помощью клинического и эхокардиографического исследования. При этом чреспищеводная ЭхоКГ более информативна по сравнению с трансторакальной, особенно при небольших размерах вегетаций. Вопрос о том, учащаются ли случаи эмболии церебральных артерий у пациентов с пролапсом митрального клапана, остается спорным. В целом, эмболия церебральных артерий при пролапсе митрального клапана происходит редко; частота ее зависит от того, какими критериями руководствуются при определении пролапса. Тем не менее, случаи образования тромбов на пролабирующем митральном клапане наблюдаются, и при выявлении тромбов больным с этой патологией рекомендуется начинать антиагрегантную терапию аспирином. Возможным источником кардиогенной тромбоэмболии могут быть и протезированные клапаны. Видео. Тромбоэмболия легочной артерии у 46-летнего больного. Чреспищеводная ЭхоКГ: крупный тромб, выявленный при прохождении через персистирующее открытое овальное окно. г) Поражение аорты как причина эмболии. Атеросклеротические бляшки. Все большее внимание в качестве источника эмболии привлекают атеросклеротические бляшки, образующиеся в стенке восходящего отдела аорты и ее дуги при атеросклерозе. Выявить атеросклеротические изменения в стенке аорты можно с помощью ЧПЭ, которая является довольно чувствительным и специфичным методом исследования. Часто с тромбоэмболическими событиями ассоциируются гипоэхогенные необызвествленные флотирующие тромбы на изъязвленных бляшках размером более 5 мм. Особенно следует отметить, что атеросклеротические изменения стенки аорты часто сочетаются с поражением коронарных артерий при КБС и церебральных артерий, поэтому говорить о поражении аорты как о причине эмбологенного инсульта можно лишь предположительно. Кроме того, сами по себе атеросклеротические бляшки, выявленные в стенке аорты с помощью ЭхоКГ, еще не являются основанием для терапии. Важную диагностическую информацию дают катетерные методы исследования – ангиография артерий головного мозга и вентрикулог рафия. В заключение отметим, что поскольку эмболия происходит мгновенно, то говорить о связи изменений, выявляемых при эхокардиографическом исследовании больных после эмбологенного инсульта, с эмболией можно лишь с той или иной долей вероятности. Это утверждение особенно справедливо при выявлении нескольких «конкурирующих» источников тромбоэмболии (например, наличие атеросклеротических бляшек в аорте и спонтанного эхоконтрастирования при фибрилляции предсердий), а последние при сопутствующем поражении церебральных артерий не только затрудняют диагностику, но и ставят врача перед дилеммой при выборе тактики лечения. – Также рекомендуем “ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ) в общехирургическом стационаре” Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.1.2020 |
Источник
Диагностика инсульта проводится на основании симптомов и признаков, визуального осмотра пациента, результатов анализов и обследований. В процессе диагностики врач определяет, какой тип инсульта случился у больного, какие участки мозга повреждены и насколько сильно. Доктор также старается узнать причину, вызвавшую инсульт, чтобы устранить ее. Важно выяснить, было ли кровоизлияние в мозг или обошлось без него.
Диагностика инсульта: подробная статья
Врач спросит, какие сопутствующие заболевания есть у пациента, какие лекарства, травы и БАДы он принимает, насколько здоровый образ жизни ведет. Доктор поинтересуется, были ли случаи инсульта и инфаркта у родственников и если да, то в каком возрасте. Но это все будет позже. В первую очередь, нужно выяснить, что вызывает симптомы у человека — инсульт или другое заболевание.
Дифференциальная диагностика инсульта
Дифференциальная диагностика — это способ, позволяющий поставить единственно верный диагноз, когда похожие симптомы могут вызывать несколько разных болезней, более или менее тяжелых. Симптомы, похожие на признаки инсульта, могут вызывать следующие заболевания: головная боль по типу мигрени, раковая опухоль мозга, эпилептический приступ, отравление, низкий сахар в крови (гипогликемия).
Как только вы заметили, что человеку стало плохо, и заподозрили у него инсульт, можно попросить больного:
- улыбнуться — если правая или левая половина лица обвисла, то это, возможно, инсульт;
- поднять руки ладонями вверх или вниз — хорошо, если у больного нормально работают обе руки;
- повторить простое предложение — проверить, насколько пациент способен говорить и понимать чужую речь.
Если у кого-то из окружающих развиваются симптомы, похожие на инсульт, — срочно звоните в скорую помощь. Не теряйте времени и не ждите, что болезнь пройдет сама. Окончательный диагноз может быть поставлен только в медицинском учреждении. У 19% больных компьютерная томография (КТ) не подтверждает инсульт, а оказывается, что симптомы вызвала какая-то другая причина.
Диагностика инсульта в больнице
Люди, далекие от медицины, вообще не знают про инсульт, или думают, что существуют всего две разновидности этого заболевания — ишемический и геморрагический. На самом деле, основных типов инсульта не два, а четыре. Неправильное лечение может навредить пациенту вплоть до того, что вызовет летальный исход. Поэтому важно поставить правильный диагноз — точно определить, какой инсульт случился. Геморрагический инсульт делится на две разновидности — внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние.
| Острый ишемический инсульт | Одна из артерий, питающих мозг, закупорена тромбом. Ткани мозга не получают необходимый им кислород и питательные вещества. Симптомы развиваются уже через минуту после начала ишемического инсульта, а необратимые повреждения мозга — через 5 минут. Более 80% всех случаев инсульта — ишемические. |
| Транзиторная ишемическая атака | Микроинсульт — заболевание, вызванное той же причиной, что ишемический инсульт. Но организм сумел быстро растворить тромб и восстановить ток крови в мозг. Симптомы проходят обычно уже через несколько минут. Нужно срочное лечение, чтобы предотвратить «настоящий» ишемический инсульт, опасность которого высока в ближайшие 24-48 часов. Читайте статью «Микроинсульт: симптомы, лечение, последствия«. |
| Внутримозговое кровоизлияние | Произошла не закупорка артерии тромбом, а кровоизлияние внутри мозга из-за разрыва сосуда. Это второй по частоте тип инсульта — около 15% всех случаев. Симптомы те же, что при ишемическом инсульте, а также возможна головная боль и потеря сознания. Прогноз для больных — хуже, чем при ишемическом инсульте. |
| Субарахноидальное кровоизлияние | Кровотечение возникло не внутри мозга, а в пространстве между тканями мозга и черепом. Разрывается обычно поврежденный участок артерии, который выглядит как пузырек и называется аневризма. Тактика лечения внутримозгового и субарахноидального кровоизлияния значительно отличается. |
Врачи знают, что сильная головная боль и затвердевшие мышцы шеи — это признак геморрагического инсульта. Ишемический инсульт обычно не вызывает никакой боли, а лишь растерянность у пациента. Если симптомы прошли без лечения — вероятно, случилась транзиторная ишемическая атака (микроинсульт).
Больному делают анализы и обследования, чтобы поставить точный диагноз и назначить правильное лечение. В первую очередь, нужно сделать компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию, чтобы определить:
- инсульт ишемический или геморрагический;
- какие участки мозга поражены и насколько сильно.
МРТ — более чувствительный метод, чем КТ, но он хуже показывает, было ли кровоизлияние. Поэтому международным стандартом является именно КТ. Сразу после КТ желательно сделать еще:
- ЭКГ — определить, в каком состоянии сердце;
- УЗИ сердца, сонных артерий;
- анализы крови;
- осмотр окулиста.
По результатам КТ или МРТ врачи устанавливают, какой инсульт случился — ишемический или геморрагический — и насколько он тяжелый. На основании этого определяют тактику лечения и начинают проводить лечебные мероприятия. Если подозревают, что у больного случилось субарахноидальное кровоизлияние, но на КТ его не видно, то могут сделать еще люмбарную пункцию — взять спинномозговую жидкость для анализа.
Позже выполняют дополнительные диагностические процедуры:
- рентгенография черепа;
- рентген органов грудной клетки;
- электроэнцефалограмма (ЭЭГ);
- консультация эндокринолога;
- эхокардиография (ЭхоКГ).
Если у больного диагностирована кардиомиопатия, аритмия, сердечная недостаточность, нестабильное артериальное давление или мозг поврежден в области инсулярной коры, то могут назначить непрерывный мониторинг ЭКГ в течение первых 48 часов после инсульта. И, конечно, пригласят кардиолога на консультацию.
Компьютерная томография (КТ)
Компьютерная томография (КТ) выполняется, чтобы сделать снимки под разными углами и таким образом получить целостную картину горизонтальных срезов мозга. Во время проведения этого исследования больной получает примерно столько же рентгеновского облучения, как при флюорографии.
Пациента кладут на большой подвижный стол. Его голова оказывается в середине прибора из металла и пластика, имеющего современный футуристический вид. Вращается кольцо с рентгеновским излучателем. Эта установка делает множество снимков, а компьютер совмещает их данные. Вся процедура занимает около 5 минут.
Представьте, как можно апельсин нарезать не дольками, а горизонтально. В первых срезах будет только кожура. Дальше срезы становятся больше, и в них содержится в основном мякоть. Компьютерная томография дает снимки горизонтальных срезов мозга, окруженного твердой оболочкой черепа. На снимках могут быть обозначены глаза и нос, но зубов обычно не видно.
На снимках КТ мозг серого цвета. Его желудочки — темно-серые или черные. Кости черепа и челюсти — белые. Внешняя оболочка мозга — чуть светлее, чем то, что внутри нее. Признаки ишемического инсульта КТ показывает не сразу, а лишь через несколько часов или дней после катастрофы. Но если случился геморрагический инсульт, то участок, на котором произошло кровоизлияние, сразу будет белого цвета.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Магнитно-резонансная томография (МРТ), в отличие от КТ, использует не рентген, а магнитные и радио волны. Она занимает больше времени, чем КТ. Пациенту приходится долго лежать неподвижно в тесном пространстве. В прибор помещают все его тело, а не только голову. Поскольку используются сильные магниты, на человеке не должно быть никакого металла. Допускаются зубные пломбы, которые не притягиваются магнитами.
МРТ позволяет обнаружить ишемической инсульт уже через час после того, как он случится. КТ не дает такой возможности. Зато кровоизлияние на МРТ видно хуже, чем на КТ. Больным нравится, что МРТ не подвергает человека рентгеновскому облучению и поэтому считается безопасной процедурой. Но она стоит дороже и занимает много времени. В отделениях неотложной помощи для диагностики инсульта рекомендуется использовать в первую очередь КТ.
УЗИ
УЗИ — это диагностический метод, который дает наглядную картину кровеносных сосудов головного мозга, а также других частей тела. Используются звуковые волны настолько высокой частоты, что человеческое ухо их не улавливает. Компьютер анализирует их отражение и на основании этого выдает изображения.
Вы, вероятно, уже знаете, что УЗИ используют для контроля развития плода у беременных женщин, а также для исследования внутренних органов при различных заболеваниях. Этот метод также подходит, чтобы определить, насколько сосуды головного мозга (сонные артерии) поражены атеросклерозом. УЗИ является абсолютно безопасным исследованием, и его легко выполнять.
Анализы крови
Больным, которые поступили в медицинское учреждение с подозрением на инсульт, делают анализы крови по многим показателям. Проверяют сахар в крови, чтобы отличить инсульт от симптомов гипогликемии и выяснить, нет ли у пациента диабета. Узнают количество тромбоцитов — клеток, из которых образуются тромбы. Также делают анализы, проверяющие, с какой скоростью кров сворачивается. Этот показатель называется протромбиновое время.
Другие анализы:
- общий анализ крови;
- электролиты — натрий, калий, магний;
- контроль работы печени и почек.
Диагностика ишемического инсульта
Диагностика ишемического инсульта в первую очередь состоит в том, чтобы с помощью компьютерной томографии (КТ) убедиться, что нет кровоизлияния. Если КТ показала, что инсульт не геморрагический, то врачи начинают соответствующее лечение. Нужно срочно оказать больному помощь, не теряя драгоценных минут, чтобы уменьшить повреждение мозга. Одновременно с лечением могут выполнять и другие диагностические процедуры.
Доктора стараются выяснить, что привело к образованию тромба, который закупорил артерию и вызвал ишемический инсульт. В этом помогают обследования, а также анализы крови. Желательно устранить причину, чтобы снизить риск повторного инсульта. Также проводят мониторинг, чтобы контролировать, не развились ли осложнения, в частности, отек мозга.
Кроме КТ, пациенту желательно сделать еще и МРТ, если есть возможность. Потому что МРТ намного раньше, чем КТ, позволяет увидеть на снимках последствия ишемического инсульта, оценить его тяжесть и узнать другие сведения, нужные, чтобы назначить оптимальное лечение. Также делают УЗИ, чтобы оценить, насколько поражены атеросклерозом сонные артерии и другие важные сосуды.
Кроме диагностики атеросклероза, УЗИ позволяет получить четкую картину сердца. Возможно, тромб, который вызвал инсульт, образовался в сердце. Узнав это, врачи принимают особые меры, чтобы предотвратить повторный инсульт. Более 50% пациентов, у которых случился ишемический инсульт, имеют сопутствующие хронические заболевания — гипертонию, диабет, проблемы с сердцем. Эти заболевания также диагностируют и лечат.
Автор материала – Самолетова Даная Яковлевна, эндокринолог и терапевт, кандидат медицинских наук. Имеет более 10 лет опыта работы с пациентами. Узнайте здесь, как попасть к ней на прием (город Уфа, РФ) или получить консультацию через Интернет. Не принимайте сильнодействующие лекарства по своей инициативе. Это опасно! Не пытайтесь заменить лечение, назначенное врачом, приемом БАДов.
Источник