Увеличенная печень при сердечной недостаточности
Поражение печени при острой левожелудочковой и хронической сердечной недостаточности наблюдается у всех больных. Возможно развитие пассивного венозного застоя, гипоксемических некрозов, фиброза печени и в редких случаях – кардиального цирроза печени.
В основе поражения печени при изолированной левожелудочковой недостаточности у больных инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, лежит уменьшение минутного объема сердца. Развитию центральных печеночных некрозов особенно способствует недостаточное кровоснабжение печени вследствие резкого снижения системного артериального давления. Такая ситуация наблюдается при кровотечениях, послеоперационных осложнениях, тепловом ударе, тяжелых ожогах и септическом шоке. Поэтому находят достоверную корреляцию частоты выявления некрозов печени на вскрытии с наличием в терминальном периоде выраженной гипотонии, почечной недостаточности, острого некроза канальцев почек и коры надпочечников на границе с мозговым слоем, свойственных шоку. Острые нарушения ритма сердца (желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция или мерцание предсердий и др.) могут приводить к острой сердечной недостаточности и острой застойной печени с болью в правом подреберье, гипераминотрансфераземией и иногда желтухой. Наиболее часто застойная печень развивается при слабости правого желудочка сердца.
С гиподиастолией, обусловленной недостаточным расширением полостей сердца во время диастолы, связаны нарушения гемодинамики и венозный застой в большом круге кровообращения при сдавливающем (констриктивном) перикардите. Аналогичный механизм недостаточности кровообращения, но с преобладанием изменений левого желудочка сердца, лежит в основе других «констриктивных» кардиопатий, протекающих без поражения перикарда: миокардиосклероза различной этиологии, первичного амилоидоза, гемохроматоза с поражением сердца, париетального эндокардита Леффлера и алкогольной кардиомиопатии, которая может сочетаться с алкогольным циррозом печени.
Особая ранимость печени при недостаточности правого сердца объясняется тем, что печень является ближайшим к сердцу резервуаром, способным депонировать большое количество крови и тем самым значительно облегчать работу правого желудочка сердца. При сердечной недостаточности депонируемая в печени кровь может составлять до 70% массы органа (в норме около 35%). Повышение давления в правом предсердии непосредственно распространяется на нижнюю полую вену, подпеченочные вены, синусоиды и систему воротной вены, приводя к относительному снижению артериального кровоснабжения печени пропорционально уменьшению минутного объема сердца, гипоксии и ишемическим некрозам гепатоцитов. Портальная гипертензия при застойной сердечной недостаточности имеет свои особенности. Градиент заклиненного подпеченочного и свободного портального давления не повышен (давление в воротной вене и в обеих полых венах одинаково), поэтому портокавальной коллатеральной циркуляции и варикозного расширения вен пищевода не бывает.
При быстро развивающемся венозном застое увеличение и уплотнение печени сопровождается растяжением глиссоновой капсулы с резкой болью в правом подреберье и выраженной болезненностью и защитным напряжением мышц при пальпации, симулирующими острое хирургическое заболевание. Часто развивается незначительная желтуха, вначале обусловленная гипоксемическим гемолизом в печени (неконъюгированная гипербилирубинемия, уробилинурия). Позднее при развитии гипоксемических центрально-дольковых атрофических изменений гепатоцитов и некрозов возникает гепатоцеллюлярная желтуха с повышением уровня прямого билирубина крови, активности аминотрансфераз и часто щелочной фосфатазы крови. Массивный некроз паренхимы печени при остром венозном застое может обусловить развитие картины молниеносного гепатита с интенсивной желтухой, высокой активностью АлАТ и печеночной энцефалопатией.
В типичных случаях печень при хронической правосторонней сердечной недостаточности увеличена, уплотнена и болезненна. Поверхность ее гладкая. Больных часто беспокоят ощущение тяжести или длительная тупая боль в правом подреберье и подложечной области. У больных хроническим легочным сердцем и констриктивным перикардитом цианоз и одышка протекают без ортопноэ и значительного застоя в малом круге кровообращения.
При недостаточности трикуспидального клапана наблюдают характерную систолическую пульсацию увеличенной печени, ортопноэ и болезненные отеки ног. Селезенка увеличивается у 40% больных, возможно развитие гидроторакса и асцита. Биохимические изменения часто сводятся к умеренной гипербилирубинемии и гипоальбуминемии, гипераминотрансфераземии. На развернутых стадиях наблюдаются гипопротеинемия и гипопротромбинемия. Размеры печени нередко быстро уменьшаются под влиянием покоя, бессолевого режима, диуретической и кардиотонической терапии. При застойной гепатомегалии отсутствуют кожные телеангиэктазии, пальмарная эритема, признаки коллатеральной циркуляции. Отечно-асцитический синдром сочетается с одышкой и цианозом, характерно высокое содержание белка в асцитической жидкости (30-40 г/л). При эхографическом исследовании находят гепатомегалию, расширение нижней полой вены и отсутствие колебаний ее диаметра при дыхательных движениях.
Слипчивый перикардит нередко развивается вне связи с известными этиологическими факторами – туберкулезом, пиогенной инфекцией, ревматизмом или травмами сердца, т.е. бывает идиопатическим. При этом характерно сочетание раннего массивного и резистентного к диуретической терапии асцита с большой плотной безболезненной, непульсирующей печенью («псевдоцирроз Пика» вследствие фиброзного перигепатита) с рентгенологическими симптомами обызвествления перикарда и плевроперикардиальных сращений при нормальных или нерезко увеличенных размерах сердца. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является обязательным при любых формах патологии печени.
В пунктатах печени при хронической сердечной недостаточности (пункция печени при этой патологии показана) наиболее часто находят признаки хронического венозного застоя: расширение и переполнение кровью сублобулярных вен, центральных вен и прилежащих к ним синусоидов, расширение пространств Диссе, которые расположены между синусоидами и гепатоцитами и функционируют как лимфатические сосуды, атрофию гепатоцитов и центролобулярные некрозы, часто в сочетании с жировой дистрофией. При лапароскопии печень увеличена, край закруглен, капсула утолщена, поверхность печени имеет характерный вид «мускатного ореха» с наличием темно-красных и коричнево-желтых участков (мускатная печень). При констриктивном перикардите на поверхности печени видны обширные серовато-белые блестящие наложения фибрина, склероз и утолщение капсул печени и селезенки.
Кардиальный цирроз печени, как и циррозы печени другой этиологии, сопровождается диспротеинемией с преимущественным снижением уровня общего белка и альбуминов крови и нарастанием уровня у-глобулинов и а2-глобулинов.
Иногда клинические симптомы поражения печени у больных с острой или хронической недостаточностью кровообращения – тяжесть или боль в подложечной области, метеоризм, тошнота, горький вкус во рту, гепатомегалия и желтуха – выступают на передний план и нивелируют основное заболевание сердца. В таких случаях врачи допускают диагностические ошибки, предполагая самостоятельное заболевание печени.
При наличии сердечной недостаточности у больных с гепатомегалией необходимо учитывать возможность развития при циррозе печени хронического поражения сердца с гиперкинетическим синдромом, который клинически может проявляться цианозом, выраженной одышкой в покое и при нагрузке, тахикардией, высоким пульсовым давлением, расширением правого желудочка сердца вследствие значительного артериовенозного шунтирования крови в легких.
Поражение печени и сердца с гипердинамической или гиподинамической сердечной недостаточностью возможно и при идиопатическом гемохроматозе, амилоидозе, саркоидозе и хроническом алкоголизме. В редких случаях при циррозе печени или при длительной терапии ХАГ иммунодепрессантами возможно развитие подострого инфекционного эндокардита, который требует дифференциальной диагностики с хроническим активным заболеванием печени, так как протекает с гепатоспленомегалией, гиперпротеинемией, гипергамма-глобулинемией, положительными белково-осадочными пробами, умеренной гиперферментемией (аминотрансферазы, щелочная фосфатаза) и иногда с гипербилирубинемией, обусловленной сопутствующим реактивным гепатитом. Об инфекционном процессе говорят и гипер-а2-глобулинемия, резкое повышение СОЭ, аускультативные феномены, свидетельствующие о поражении клапанов сердца, васкулиты, тромбозы или эмболии внутренних органов, поражение почек и положительные результаты повторных бактериологических исследований крови.
Проводится патогенетическое лечение заболеваний сердца, сердечно-сосудистой и легочной недостаточности, что обычно приводит к регрессии клинических и биохимических проявлений кардиального цирроза печени.
Дополнительно назначают гепатопротекторы и витамины – антиоксиданты: легалон, симепар, эссенциале Н, ливолин, намацит, альвитил, генсамин, форматон, триовит, мультитабс с ß-каротином в обычных дозировках в течение 1-2 мес. При наличии хронического кардиального цирроза печени показано назначение гепабене в вышеописанных дозах. По показаниям проводят хирургическое лечение.
Редким заболеванием является отложение кальция в глиссоновой капсуле печени и перикарде при перикардите туберкулезной этиологии, классифицирующееся по старой терминологии как «панцирное сердце», при котором развивается псевдоцирроз Пика. При этом в некоторых случаях функциональное состояние печени улучшалось после хирургического удаления части кальцифицированного перикарда. В результате операции уменьшались явления хронической сосудистой недостаточности и как следствие проявления «застойной» мускатной печени.
Источник
Îñîáàÿ ðàíèìîñòü ïå÷åíè ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ïðàâîãî ñåðäöà îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî ïå÷åíü ÿâëÿåòñÿ áëèæàéøèì ê ñåðäöó ðåçåðâóàðîì, ñïîñîáíûì äåïîíèðîâàòü áîëüøîå êîëè÷åñòâî êðîâè è òåì ñàìûì çíà÷èòåëüíî îáëåã÷àòü ðàáîòó ïðàâîãî æåëóäî÷êà ñåðäöà.
Óâåëè÷åíèå ïå÷åíè ÿâëÿåòñÿ öåíòðàëüíûì çâåíîì â ðàçâèòèè íåäîñòàòî÷íîñòè ïðàâîãî ñåðäöà. Îñîáåííî ýòî îòíîñèòñÿ ê òàêèì çàáîëåâàíèÿì, êàê ìèòðàëüíûé ñòåíîç ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà, ñëèï÷èâûé ïåðèêàðäèò, ëåãî÷íîå ñåðäöå, à òàêæå äðóãèå çàáîëåâàíèÿ ñåðäöà, ïëåâðû, ëåãêèõ, äèàôðàãìû, ïðèâîäÿùèå ê ñëàáîñòè ñèñòîëû ïðàâîãî æåëóäî÷êà.
ÇÀÑÒÎÉÍÀß ÏÅ×ÅÍÜ
Íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ êàðòèíà çàñòîéíîé ïå÷åíè.  ðåçóëüòàòå ðàçëè÷íûõ ïîðàæåíèé ñåðäöà íàñòóïàåò çàñòîé â ïðàâîì ïðåäñåðäèè, ïîâûøàåòñÿ äàâëåíèå â ïå÷åíî÷íûõ âåíàõ è íàñòóïàåò ðàñøèðåíèå öåíòðàëüíûõ âåí. Çàìåäëåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ óñèëèâàåò ïåðåïîëíåíèå êðîâüþ öåíòðàëüíûõ âåí, öåíòðàëüíîé ÷àñòè äîëåê è ðàçâèâàåòñÿ öåíòðàëüíàÿ ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, èìåþùàÿ ïðåèìóùåñòâåííî ìåõàíè÷åñêîå ïðîèñõîæäåíèå, çàòåì ïðèñîåäèíÿåòñÿ ãèïîêñèÿ. Ñ ïîìîùüþ êàòåòåðèçàöèè âåí ïå÷åíè ó áîëüíûõ ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ êðîâîîáðàùåíèÿ áûëî ïîêàçàíî, ÷òî â íèõ ñîäåðæèòñÿ ìåíüøå êèñëîðîäà, ÷åì â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ.
Ïîñòîÿííî ïîâûøåííîå äàâëåíèå â ïå÷åíî÷íûõ âåíàõ âûçûâàåò öåíòðîëîáóëÿðíûé íåêðîç êëåòîê ïå÷åíè, êîòîðûé âñòðå÷àåòñÿ ïðè âñåõ ôîðìàõ ïîðàæåíèÿ ñåðäöà, íî îñîáåííî ïè íåäîñòàòî÷íîñòè òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà, ìèòðàëüíîì ñòåíîçå è ñëèï÷èâîì ïåðèêàðäèòå.
Íàðÿäó ñ ðàñøèðåíèåì êàïèëëÿðîâ è öåíòðîëîáóëÿðíûì íåêðîçîì íà÷èíàåòñÿ ðàçðàñòàíèå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Íà ïåðèôåðèè äîëåê, ãäå êðîâîñíàáæåíèå õóæå, íàñòóïàåò îæèðåíèå ïå÷åíî÷íûõ êëåòîê. Åñëè óñòðàíÿåòñÿ âåíîçíûé çàñòîé, ïðîèñõîäèò ðåãåíåðàöèÿ öåíòðîëîáóëÿðíûõ êëåòîê è ïå÷åíü âîññòàíàâëèâàåò ñâîþ ïåðâîíà÷àëüíóþ ñòðóêòóðó. Ïðàâäà, ðÿä àâòîðîâ îòìåòèëè, ÷òî ïðè ñíèæåíèè âåíîçíîãî äàâëåíèÿ íå âñåãäà óñòðàíÿåòñÿ âåíîçíûé çàñòîé, òî æå îòíîñèòñÿ è ê ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíå ïå÷åíè.
Çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ êëèíè÷åñêè âûðàæàþòñÿ â óâåëè÷åíèè ïå÷åíè, íèæíèé êðàé åå äîñòèãàåò ïóïêà, òâåðäûé, ðîâíûé è ÷óâñòâèòåëåí ïðè ïàëüïàöèè. ×óâñòâèòåëüíîñòü óâåëè÷åííîé ïå÷åíè ðàííèé ïðèçíàê çàñòîÿ, ÷òî ïðåäøåñòâóåò îòåêàì. Èíîãäà îíà äâèæåòñÿ, ïóëüñèðóåò, òàê ÷òî ìîæíî íàáëþäàòü ïå÷åíî÷íûé ïóëüñ. Ïóëüñàöèÿ âñòðå÷àåòñÿ â ïåðèîä æåëóäî÷êîâîé ñèñòîëû, èìååò çíà÷åíèå ïå÷åíî÷íî-ÿãóëÿðíûé ðåôëþêñ. Ýòè ÿâëåíèÿ äèíàìè÷åñêîãî õàðàêòåðà íàáëþäàþòñÿ ÷àùå ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà.
Áîëüíûå ìîãóò æàëîâàòüñÿ íà ñïîíòàííûå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, ïî èíòåíñèâíîñòè ïîõîæèå íà òå, êîòîðûå áûâàþò íà ðàííåé ñòàäèè èíôåêöèîííîãî ãåïàòèòà. Î÷åâèäíî, îíè ñâÿçàíû ñ íàòÿæåíèåì íåðâíûõ îêîí÷àíèé êàïñóëû ïå÷åíè. ×àñòî îòìå÷àåòñÿ ÷óâñòâî òÿæåñòè, íàòÿæåíèÿ è ïîëíîòû, íàñòóïàþùåå âî âðåìÿ åäû è ñîõðàíÿþùååñÿ äîëãî ïîñëå íåå. Óõóäøàåòñÿ àïïåòèò, ïîÿâëÿåòñÿ òîøíîòà è ðâîòà, ïëîõîå ñàìî÷óâñòâèå. Äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ ñâÿçàíû åùå è ñ çàñòîéíûìè ÿâëåíèÿìè â æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå.
Ïðè çàñòîéíîé ïå÷åíè ìîæåò ðàçâèòüñÿ àñöèò, â ïðîèñõîæäåíèè êîòîðîãî èìåþò çíà÷åíèå: ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â âåíàõ ïå÷åíè, ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ àëüáóìèíîâ â ñûâîðîòêå è çàäåðæêà íàòðèÿ. Áîëüíûå, ó êîòîðûõ ðàçâèâàåòñÿ àñöèò, ÷àùå èìåþò îñîáåííî âûñîêîå âåíîçíîå äàâëåíèå, íèçêèé ñåðäå÷íûé âûáðîñ â ñî÷åòàíèè ñ òÿæåëûìè öåíòðîëîáóëÿðíûìè ïîâðåæäåíèÿìè êëåòîê.
Ôóíêöèîíàëüíûå ïðîáû ïå÷åíè îáû÷íî èçìåíÿþòñÿ. Íåñêîëüêî ïîâûøàåòñÿ ñîäåðæàíèå áèëèðóáèíà è ïîíèæàåòñÿ óðîâåíü àëüáóìèíîâ â ñûâîðîòêå êðîâè. Íàèáîëåå âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ïðè ïðèìåíåíèè ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá, îòðàæàþùèõ ñîáñòâåííî ôóíêöèè ïå÷åíè (áðîìñóëüôàëåèíîâûé òåñò, ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå). Ïðàâäà, êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû çàñòîéíîé ïå÷åíè ìàñêèðóþòñÿ äðóãèìè ïðèçíàêàìè ðàññòðîéñòâà êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ñîïîñòàâëåíèå ìîðôîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé è ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïå÷åíè ó áîëüíûõ ñ äåêîìïåíñàöèåé ñåðäöà è çàñòîéíîé ïå÷åíüþ ïîêàçûâàåò, ÷òî èçìåíåíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá ñî÷åòàþòñÿ ñ öåíòðîëîáóëÿðíûì íåêðîçîì è àòðîôèåé êëåòîê ïå÷åíè. Ýòè èçìåíåíèÿ åùå ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ïîêàçàòåëè öèððîçà ïå÷åíè, ÷òî âàæíî îòìåòèòü, òàê êàê íåðåäêî â ïðàêòèêå ïîÿâëåíèå èçìåíåíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá îøèáî÷íî îòîæäåñòâëÿþò ñ öèððîçîì ïå÷åíè.
Çàñòîéíàÿ ïå÷åíü ñïåöèàëüíîãî ëå÷åíèÿ íå òðåáóåò. Ïðèìåíåíèå ïèÿâîê íà îáëàñòü ïå÷åíè íà ôîíå êàðäèàëüíîé òåðàïèè ñïîñîáñòâóåò äåéñòâèþ äèóðåòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. ïîêàçàíû òàêæå áåññîëåâàÿ äîñòàòî÷íî êàëîðèéíàÿ äèåòà ñ äîñòàòî÷íûì êîëè÷åñòâîì áåëêà è âèòàìèíîâ.
ÊÀÐÄÈÀËÜÍÛÉ ÖÈÐÐÎÇ
Ôèáðîçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè âñòðå÷àþòñÿ âòîðè÷íî â ðåçóëüòàòå àíîêñèè, öåíòðîëîáóëÿðíîãî íåêðîçà è ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ. ýòî öåíòðàëüíûé ôèáðîç â äàëüíåéøåì ìîæåò ïðèâåñòè ê öåíòðîëîáóëÿðíîìó öèððîçó. Óñòîé÷èâûå è ÷àñòî ïîâòîðÿþùèåñÿ ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â âåíàõ ïðèâîäÿò ê ïîñòåïåííîé êîíäåíñàöèè è êîëëàïñó ðåòèêóëÿðíîé òêàíè ñ ïðîëèôåðàöèåé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ ïîâðåæäåíèè ñåðäöà íèòè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïðîñòèðàþòñÿ ê öåíòðàëüíûì âåíàì ñîñåäíèõ ïîëåé, ñâÿçûâàÿ èõ äðóã ñ äðóãîì è âûçûâàÿ îáðàçîâàíèå ëîæíûõ äîëåê.
Î êàðäèàëüíîì öèððîçå ïå÷åíè ìîæíî ãîâîðèòü â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èìåþòñÿ èçìåíåíèÿ â àðõèòåêòîíèêå, òî åñòü íàáëþäàþòñÿ òðè îñíîâíûõ óñëîâèÿ: (1) äåñòðóêöèÿ ïàðåíõèìàòîçíûõ êëåòîê; (2) ïðîöåññû ðåãåíåðàöèè; (3) ïðîëèôåðàöèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè.
Îòíîñèòåëüíà ðåäêîñòü ýòèõ èçìåíåíèé, à çíà÷èò, è ðàçâèòèÿ èñòèííîãî öèððîçà çàâèñÿò îò òîãî, ÷òî ïðè äåêîìïåíñàöèè ñåðäöà ïðîèñõîäÿò íå èñòèííûå, íî ïîñòîÿííûå ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè. Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ óìèðàåò ðàíüøå ðàçâèòèÿ ïðîëèôåðàöèè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè è ðåãåíåðàòîðíîé ôàçû. Èìååò òàêæå çíà÷åíèå òîò ôàêò, ÷òî â êîíå÷íîé ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè çàñòîéíûå è äèñòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû â ïå÷åíè ÿâëÿþòñÿ ïîñòîÿííûìè, ÷òî íå áûâàåò ïåðèîäîâ ðåìèññèè, êîãäà ïîÿâëÿþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ óçëîâîé ðåãåíåðàöèè. Èñòèííûé öèððîç ïå÷åíè ñîñòàâëÿåò 0,4% âñåõ àóòîïñèé.
Êàðäèàëüíûé öèððîç ïå÷åíè èìååò ñëåäóþùóþ ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêóþ êàðòèíó. Ñòåíêè ðàñøèðåííûõ öåíòðàëüíûõ âåí ñêëåðîòè÷íû è óòîëùåíû. ×èñëî êàïèëëÿðîâ è àíàñòîìîçîâ ìåæäó ïå÷åíî÷íîé è âîðîòíîé âåíîé óâåëè÷èâàåòñÿ.  ðåçóëüòàòå ðàçðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, öåíòðàëüíàÿ âåíà òðóäíî ðàñïîçíàåòñÿ. Æåë÷íûå ïóòè ïðîëèôåðèðóþò è âîçíèêàþò îñòðîâêè ðåãåíåðàöèè. Ñàìûì õàðàêòåðíûì äëÿ êàðäèàëüíîãî öèððîçà ÿâëÿåòñÿ ðåçêî âûðàæåííàÿ ñòåïåíü ôèáðîçà â öåíòðàëüíûõ çîíàõ è ñäàâëåíèå âîðîòíîé âåíû ðàçðîñøåéñÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ. Î÷åâèäíî, ïîýòîìó âîçíèê òåðìèí êàðäèàëüíîãî ôèáðîçà, êîòîðûì ìíîãèå àâòîðû ðåêîìåíäóþò íàçûâàòü ýòî ïîâðåæäåíèå ïå÷åíè.
Íåñìîòðÿ íà íåêîòîðûå îñîáåííîñòè ìîðôîëîãè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ êàðäèàëüíîãî öèððîçà, êëèíè÷åñêàÿ åãî ñèìïòîìàòèêà âî ìíîãîì òîæäåñòâåííà ïîðòàëüíîìó öèððîçó. Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî äîâîëüíî ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ íåáîëüøàÿ æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ. Ñîåäèíåíèå æåëòóõè ñ èìåþùèìñÿ öèàíîçîì ïðèäàåò êîæíûì ïîêðîâàì ñâîåîáðàçíûé âèä.
Ïå÷åíü â ýòèõ ñëó÷àÿõ íå î÷åíü áîëüøàÿ, íî òâåðäàÿ, ñ îñòðûì êðàåì è ñ ìåëêîé óçëîâàòîñòüþ ïîâåðõíîñòè, èíîãäà óâåëè÷èâàåòñÿ ñåëåçåíêà. Ïóëüñàöèÿ ïå÷åíè èñ÷åçàåò, ðàçâèâàåòñÿ àñöèò. Îñîáåííî òðóäíî ðåøèòü, ÷åì îáóñëîâëåí àñöèò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ èëè ïîðàæåíèåì ïå÷åíè. Ðàçâèòèå àñöèòà ïîñëå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà îòåêîâ, íàñòóïàþùåå óìåíüøåíèå è óïëîòíåíèå ïå÷åíè, óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè è ãèïîàëüáóìèíåìèÿ äàþò îñíîâàíèÿ äëÿ äèàãíîçà êàðäèàëüíîãî öèððîçà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ àñöèò, êàê è äðóãèå ïðèçíàêè öèððîçà, ñîõðàíÿþòñÿ äàæå ïîñëå óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè (èñ÷åçàþò îòåêè è äð.).
Ó áîëüíûõ êàðäèàëüíûì öèððîçîì ïå÷åíè ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ïëîõàÿ ïåðåíîñèìîñòü ìåäèêàìåíòîâ, îñîáåííî ïîâûøåíà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê íàïåðñòÿíêå è ñòðîôàíòèíó, ïî-âèäèìîìó ñ íàðóøåíèåì îáåçâðåæèâàþùåé ôóíêöèè ïå÷åíè.
Îñíîâàíèåì äëÿ äèàãíîçà êàðäèàëüíîãî öèððîçà ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå äëèòåëüíîé äåêîìïåíñàöèè ïðè òàêèõ çàáîëåâàíèÿõ, êàê ìèòðàëüíûé ñòåíîç ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà, ñëèï÷èòâûé ïåðèêàðäèò, ëåãî÷íîå ñåðäöå. Ôóíêöèîíàëüíîå èññëåäîâàíèå ïå÷åíè âûÿâëÿåò âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ åå ôóíêöèè. Òàê, íàðÿäó ñ ãèïîàëüáóìèíåìèåé ìîæåò ïîâûøàòüñÿ óðîâåíü ãàììàãëîáóëèíîâ è áèëèðóáèíà, ñòàíîâÿòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè îñàäî÷íûå ðåàêöèè, èíîãäà ñíèæàþòñÿ ïîêàçàòåëè ïðîáû Êâèêà-Ïûòåëÿ. Ïðè ðàäèîèçîòîïíîì èññëåäîâàíèè ôóíêöèè ïå÷åíè íàáëþäàþòñÿ âûðàæåííûå åå íàðóøåíèÿ.
Íàëè÷èå êàðäèàëüíîãî öèððîçà ñàìî ïî ñåáå íå óõóäøàåò ñóùåñòâåííî ïðîãíîçà è, åñëè ïîðàæåíèå ñåðäöà ïîäàåòñÿ ëå÷åíèþ, öèððîç ìîæåò ïðîòåêàòü ëàòåíòíî, áåç íàêëîííîñòè ê ïåðèîäè÷åñêèì îáîñòðåíèÿì ïðîöåññà.
ÊÀÐÄÈÀËÜÍÀß ÆÅËÒÓÕÀ
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ÿâíàÿ æåëòóõà ó áîëüíûõ ñ ÿâëåíèÿìè çàñòîÿ ïå÷åíè è êàðäèàëüíîãî öèððîçà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, êîíöåíòðàöèÿ áèëèðóáèíà â ñûâîðîòêå ïîâûøàåòñÿ îñòàòî÷íî ÷àñòî. Æåëòóõà âñòðå÷àåòñÿ ñ îäèíàêîâîé ÷àñòîòîé êàê ïðè çàñòîéíûõ ÿâëåíèÿõ â ïå÷åíè, òàê è ïðè ñåðäå÷íîì öèððîçå. Ìíîãèå àâòîðû ïîëó÷èëè ñòàòèñòè÷åñêóþ êîððåëÿöèþ ìåæäó èíòåíñèâíîñòüþ æåëòóõè è âåíîçíûì äàâëåíèåì â ïðàâîì ñåðäöå. Êðîìå òîãî â ðàçâèòèè æåëòóõè èìååò çíà÷åíèå èíôàðêò ëåãêèõ. Òàê, èç 424 àóòîïñèé ïîãèáøèõ îò áîëåçíåé ñåðäöà æåëòóõà áûëà ó 4%, èç íèõ â 10,5% ñëó÷àåâ áûë èíôàðêò (Kugel, Lichtmann).
Æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð ïðè êàðäèàëüíîì öèððîçå íåâåëèêà, êîæíûé çóä îòñóòñòâóåò. Îáðàùàåò âíèìàíèå íà ñåáÿ íåðàâíîìåðíàÿ îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ. Òàê, â ìåñòàõ ìàññèâíûõ îòåêîâ êîæà íå îêðàøåíà â æåëòûé öâåò â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî öèðêóëèðóþùèé â êðîâè áèëèðóáèí ñâÿçàí ñ áåëêîì è íå ïîñòóïàåò â îòå÷íóþ æèäêîñòü. Ó íåáîëüøîãî ÷èñëà áîëüíûõ æåëòóõà ïðèîáðåòàåò ÷åðòû ìåõàíè÷åñêîé: èíòåíñèâíîå, ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì îêðàøèâàíèÿ êîæè, îòìå÷àþòñÿ ïèãìåíòû â ìî÷å è ñâåòëûé êàë.
Ìåõàíèçì æåëòóõè ïðè ðàññòðîéñòâàõ êðîâîîáðàùåíèÿ ðàçëè÷íûé.
(1) Ïå÷åíî÷íàÿ æåëòóõà. Ñóùåñòâóåò ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ïðè ïîðàæåíèè ñåðäöà êëåòêè ïå÷åíè íåàäåêâàòíî ýêñêðåòèðóþò âñå ïèãìåíòû è äåéñòâèòåëüíî ñàìàÿ èíòåíñèâíàÿ æåëòóõà îòìå÷àåòñÿ ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì è ðàñïðîñòðàíåííûì íåêðîçîì êëåòîê ïå÷åíè. Îäíàêî èìåþòñÿ èñêëþ÷åíèÿ èç ýòîãî ïðàâèëà, êîãäà ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà ñ òÿæåëûìè ïîðàæåíèÿìè ïå÷åíè æåëòóõè íå íàáëþäàåòñÿ.
(2) Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà. Ñäàâëåíèå æåë÷íûõ êàïèëëÿðîâ â ñâÿçè ñ ðåçêèì ïîâûøåíèåì âåíîçíîãî äàâëåíèÿ âíóòðè äîëåê, à òàêæå îáðàçîâàíèå òðîìáîâ â æåë÷íûõ êàíàëüöàõ, êàê ñëåäñòâèå çàìåäëåííîãî òîêà æåë÷è â áèëèàðíîé ñèñòåìå, ñîçäàþò óñëîâèÿ äëÿ õîëåñòàçà.
(3) Ãåìîëèòè÷åñêàÿ æåëòóõà ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ ãåìîððàãèÿìè â òêàíÿõ, îñîáåííî èíôàðêòàìè ëåãêèõ. Èçâåñòíî âíåçàïíîå ïîÿâëåíèå æåëòóõè ïðè êëèíè÷åñêîé êàðòèíå èíôàðêòà: áóäü òî ëåãêîãî, ñåëåçåíêè èëè ïî÷åê, â òî âðåìÿ êàê èíôàðêòû òîé æå ëîêàëèçàöèè, íî áåç ïîðàæåíèÿ ñåðäöà íå äàþò æåëòóõè.
 î÷àãå èíôàðêòà ñîçäàåòñÿ äîïîëíèòåëüíîå äåïî ãåìîãëîáèíà, èç êîòîðîãî îáðàçóåòñÿ áèëèðóáèí. Ýòîò èçáûòîê ïèãìåíòà íå ìîæåò ñâÿçûâàòüñÿ èçìåíåííûìè êëåòêàìè ïå÷åíè. Rich è Resnik ââîäèëè â òêàíü áîëüíûõ ñ ïîðîêîì ñåðäöà êîëè÷åñòâî êðîâè, ñîîòâåòñòâóþùåå òîìó, êîòîðîå îáíàðóæèâàåòñÿ ïè èíôàðêòå ëåãêîãî, è îòìå÷àëè ïîâûøåíèå áèëèðóáèíà ñûâîðîòêè êðîâè. Íàáëþäàåòñÿ òàêæå èçáûòîê ïèãìåíòà â òêàíÿõ ïðè çàñòîå â ëåãêèõ íà ïî÷âå ïîðàæåíèÿ ñåðäöà, òàê êàê è áåç èíôàðêòà, çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ â ëåãêèõ ïðèâîäÿò ê ðàçðóøåíèþ ãåìîãëîáèíà.
Ñëåäîâàòåëüíî, æåëòóõà ïðè ïîðàæåíèÿõ ñåðäöà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñìåøàííîãî òèïà; íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èìåþò ïîðàæåíèÿ êëåòîê ïå÷åíè è ïåðåãðóçêà èõ ïèãìåíòîì â ðåçóëüòàòå èíôàðêòîâ, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ è ëàáîðàòîðíûìè äàííûìè. Ìî÷à òåìíàÿ ñ ïîâûøåííûì êîëè÷åñòâîì óðîáèëèíà, ïðè èíòåíñèâíîé æåëòóõå îáíàðóæèâàþòñÿ è äðóãèå æåë÷íûå ïèãìåíòû; êàë òåìíûé ñ ïîâûøåííûì êîëè÷åñòâîì ñòåðêîáèëèíà, â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ñåðîãî öâåòà ñ óìåíüøåíèåì âûäåëåíèÿ ïèãìåíòà.  êðîâè îïðåäåëÿåòñÿ ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî áèëèðóáèíà, ÷àùå ñ ïðÿìîé ðåàêöèåé âàí äåí Áåðãà.
Ëå÷åíèå íàïðàâëåíî ãëàâíûì îáðàçîì íà ïðîôèëàêòèêó è òåðàïèþ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Êðîìå òîãî, íàëè÷èå ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè òðåáóåò äèåòû ñòîë ¹5, êîìïëåêñ âèòàìèíîâ, ïðè íåîáõîäèìîñòè æåë÷åãîííûå ïðåïàðàòû, ïî ñòðîãèì ïîêàçàíèÿì êîðòèêîñòåîèäû
Ïîíðàâèëàñü ñòàòüÿ? Ïîäåëèñü ññûëêîé
Àäìèíèñòðàöèÿ ñàéòà med39.ru íå äàåò îöåíêó ðåêîìåíäàöèÿì è îòçûâàì î ëå÷åíèè, ïðåïàðàòàõ è ñïåöèàëèñòàõ. Ïîìíèòå, ÷òî äèñêóññèÿ âåäåòñÿ íå òîëüêî âðà÷àìè, íî è îáû÷íûìè ÷èòàòåëÿìè,
ïîýòîìó íåêîòîðûå ñîâåòû ìîãóò áûòü îïàñíû äëÿ âàøåãî çäîðîâüÿ. Ïåðåä ëþáûì ëå÷åíèåì èëè ïðèåìîì ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ðåêîìåíäóåì îáðàòèòüñÿ ê ñïåöèàëèñòàì!
ÊOÌÌÅÍÒÀÐÈÈ
Источник