Укажите продолжительность шума трения перикарда при инфаркте миокарда
Перикардит при инфаркте миокарда. Синдром Дресслера.
Выпот в полость перикарда возникает у 25% больных передним обширным ИМ (особенно на фоне ХСН) и чаще определяется на ЭхоКГ Это осложнение обычно не вызывает гемодинамических нарушений, если не возникает тампонада сердца (из-за разрыва стенки желудочка или геморрагического перикардита) Скорость рассасывания выпота мала, разрешается он в течение нескольких месяцев Наличие выпота не исключает сопутствующего перикардита Иногда они могут возникать вместе
Перикардит клинически выявляют у 15% больных с ИМ, тогда как выпот в полость перикарда определяется с помощью ЭхоКГ у трети больных Перикардит, возникающий в течение 1-й недели (чаще в первые 1-3 суток) переднего трансмураль-ного ИМ, называют ранним острым эпистенокардитическим (местным) Он — маркер обширного поражения миокарда Часто осложняется предсердными и желудочковыми аритмиями, ХСН Перикардит в более поздние сроки (после 6 месяцев) — проявление постинфарктного синдрома Дресслера
Ранний (эпистенокардитический) перикардит обусловлен переходом локального воспаления на перикард (некротизированныи миокард подходит непосредственно к нему) Обычно (в 70% случаев) этот «сухой» перикардит не имеет клинических симптомов, и диагноз ставится только благодаря наличию шума трения перикарда по левому краю грудины У части больных (15%), как правило, после купирования первого болевого синдрома при ИМ снова (обычно на 4—5-й день) появляется длительная тупая, давящая и нарастающая боль в сердце («обгоняющая» на несколько часов преходящий систолодиастолический шум трения перикарда) разной интенсивности, указывая на перикардит.
Эта боль (обычно имеющая характер плевральной) может иррадиировать в шею, плечо, спину и левую трапециевидную мышцу, менять свою интенсивность при перемене положения тела (ослабляться в положении сидя и наклоне вперед) и усиливаться при глубоком вдохе кашле или глотании Данную боль можно спутать с болью при постинфарктной Ст и рецидивирующем ИМ Может быть небольшая лихорадка Выпот в полость перикарда возникает редко (в отличие от вирусного перикардита) Но в настоящее время экссудативный перикардит, влияющий на слышимость шума трения перикарда стал возникать чаще, в ранние сроки ИМ и проявляться одышкой, ортопноэ, набуханием вен шеи, расширением границ и глухостью тонов сердца. У ряда больных симптоматики раннего перикардита может и не быть.
Диагностика перикардита. ЭКГ-диагностика перикардита затруднительна вследствие того, что изменения интервала ST и зубца Т обусловлены эволюцией ЭКГ-изменений при ИМ, касающихся ограниченной зоны некроза Часто выявляются нарушения ритма. Классические стадийные изменения ЭКГ в ходе эволюции перикардита в 1-й стадии повышается интервал ST (может иметь «седловидную» форму), зубцы Т положительные, во 2-й стадии подъем интервала ST снижается, зубцы Т положительные или плоские, в 3-й стадии нормализуется интервал ST (опускается до изолинии) и появляются отрицательные зубцы Т (тогда как при ИМ зубцы Т могут стать отрицательными на фоне повышения ST), в 4-й стадии — интервала ST на изолинии, зубцы Т положительные
Рентгенография грудной клетки имеет ограниченную ценность в диагностике данного перикардита ЭхоКГ выявляет наличие выпота в перикарде, что резко повышает вероятность наличия воспаления перикарда на фоне ИМ
Лечение перикардита. Обычно симптомы перикардита уменьшаются после приема больших доз НПВП (аспирина – 500 мг каждые 4—6 ч или индометацина) в течение 3—5 дней. Если после приема аспирина боль не купируется, то внутрь назначают колхицин (0,6 г 2 раза в сутки) или ацетаминофен (0,5 г каждые 6 ч). При отсутствии эффекта применяют ГКС ГКС не назначаются больным с ранним перикардитом из-за того, что они могут неблагоприятно влиять на заживление миокарда (замедляют развитие рубца) и способствовать расширению зоны некроза Эпистенокардитический перикардит мало влияет на прогноз и летальность при ИМ.
Рентгенография при перикардите
Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА
– Также рекомендуем “Постинфарктный синдром Дресслера. Диагностика и лечение постинфарктного синдрома Дресслера.”
Оглавление темы “Разрыв миокарда. Аневризмы сердца. Постинфарктные тромбоэмболии и перикардиты.”:
1. Лечение разрыва сердца. Разрыв межжелудочковой перегородки.
2. Диагностика разрыва межжелудочковой перегородки. Лечение разрыва межжелудочковой перегородки.
3. Разрывы сосочковых мышц. Диагностика и лечение разрыва сосочковых мышц.
4. Острая дисфункция сосочковых мышц. Митральная регургитация при инфаркте миокарда.
5. Острая аневризма левого желудочка. Клиника аневризмы при инфаркте миокарда.
6. Диагностика аневризмы левого желудочка. Лечение аневризмы левого желудочка.
7. Тромбоэмболические осложнения инфаркта миокарда. Тромбоэмболии при инфаркте миокарда.
8. Венозный тромбоз и ТЭЛА при инфаркте миокарда. Тромбоэндокардит.
9. Перикардит при инфаркте миокарда. Синдром Дресслера.
10. Постинфарктный синдром Дресслера. Диагностика и лечение постинфарктного синдрома Дресслера.
Источник
Советы по оценке шума трения перикарда
1. Опишите аускультативные характеристики шума трения перикарда.
Это царапающий, скребущий, хрустящий, резкий, скрипучий и, как правило, весьма изменчивый шум, возникающий при воспалении листков перикарда. Он значительно отличается от дополнительных шумов и тонов сердца. Впервые шум трения перикарда был описан в 1820 г. Коллином (Collin), который сравнил его со «скрипом новой кожи».
Поскольку шум трения перикарда высокочастотный, его лучше всего выслушивать, прижимая мембрану фонендоскопа к коже как можно плотнее, чтобы натяжение кожи обеспечивало дополнительное проведение звука.
2. Какие звуковые компоненты составляют шум трения перикарда?
Их три: (1) один может появиться в любую фазу систолы, хотя чаще всего слышен в ее середине, что соответствует сокращению желудочков; (2) два выслушиваются в раннюю или позднюю фазы диастолы, что соответствует раннему наполнению желудочков и сокращению предсердий. Это придает шуму трения перикарда сходство с ритмом галопа.
3. Всегда ли шум трения перикарда состоит из трех компонентов?
Нет. Всегда слышен только систолический компонент, диастолический может отсутствовать, особенно его предсердный компонент. Осмотрев 100 пациентов с шумом трения перикарда, Spodick выявил все три компонента шума у 50% пациентов, два компонента — у 30% осмотренных, лишь один компонент — у 15%.
4. Где лучше всего слышен шум трения перикарда?
Над всей областью сердца, хотя в 80% случаев он лучше всего слышен вдоль левого края и у нижнего края грудины в третьем и четвертом межреберьях. Помните, что интенсивность шума значительно меняется в зависимости от места выслушивания; временами он слышен только в одной четко очерченной области.
5. Можно ли пропальпиронать шум трения перикарда?
Да. Особенно громкий шум становится пальпируемым (то же касается и шума трения плевры). Пропальпировать трение перикарда можно приблизительно в четверти случаев.
6. С помощью каких приемов можно усилить интенсивность шума трения перикарда?
Самый распространенный — это попросить больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание. При этом шум становится громче приблизительно в трети случаев. Опускание диафрагмы при вдохе растягивает перикард, что приближает его листки друг к другу и усиливает их трение. Заметьте, что усилить шум трения может и задержка дыхания на выдохе.
Этот прием приближает сердце к поверхности грудной клетки, а также усиливает венозный возврат к левому желудочку, усиливая трение листков перикарда друг о друга. Контакт между висцеральной и париетальной плеврой (и их трение) также может быть усилен, если пациент во время аускультации сердца примет коленно-локтевое положение.
7. Как можно отличить шум трения перикарда от шума трения плевры?
Надо попросить больного задержать дыхание сначала на вдохе, а потом на выдохе. Шум трения перикарда сохранится хотя бы в одном из этих случаев (скорее всего, в обоих), в то время как шум трения плевры исчезнет. Помните, что иногда при вирусном плевроперикардите или синдроме Дресслера одновременно можно услышать и шум трения плевры, и шум трения перикарда.
8. При каких заболеваниях можно услышать шум трения перикарда?
• При перикардите (остром или подостром). Перикардит может быть локализованным (при травме или ишемии миокарда) или диффузным (при вирусных и бактериальных инфекциях, радиационном поражении, уремии, коллагенозах с поражением сосудов — например, ревматоидном артрите и системной красной волчанке). Интенсивность шума трения зависит от заболевания. Например, при уремическом перикардите он слышен в 14-83% случаев.
В то же время шум трения перикарда — это лишь один из трех диагностических критериев перикардита (другие два: боль за грудиной и изменения на ЭКГ).
• При остром инфаркте миокарда. Шум трения перикарда возникает в 20% случаев, как правило, в течение нескольких дней после инфаркта (обычно в первые 24 ч он не слышен).
Наличие шума трения — неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о большой площади инфаркта, более выраженном поражении коронарных артерий, низкой фракции выброса и большей вероятности развития осложнений (аритмий и сердечной недостаточности, но не тампонады). И хотя шум трения перикарда обычно весьма изменчивый, при постинфарктном синдроме (синдроме Дресслера) он может сохраняться длительно.
• Шум трения перикарда можно выслушать (хотя и редко) при тромбоэмболии легочной артерии.
• И наконец, локализованный шум трения часто встречается при метастазах в перикард, хотя с неопластическим выпотом сочетается только в 7% случаев.
Любопытно, что при онкологии появление шума трения перикарда, как правило, не связано с самим по себе новообразованием, а оказывается идиопатическим или связано с лучевой терапией.
9. Исключает ли наличие шума трения перикарда выпот в перикард?
Нет. В каждом десятом случае шум трения сочетается с наличием перикардиального выпота, а в четверти случаев — с тампонадой. Хотя это сочетание представляется нелогичным, но на самом деле этот шум отражает локальный процесс нарушенного наполнения желудочков (обязательный признак тампонады), что не препятствует участкам перикарда тереться друг о друга. Поэтому никогда не исключайте наличие тампонады, если выявили шум трения. Ищите парадоксальный пульс, особенно на фоне тахикардии, тахипноэ, набухания шейных вен и отсутствия хрипов в легких.
10. С чем следует дифференцировать шум трения перикарда?
Трехкомпонентный шум трения следует дифференцировать с шумом колебания створок при аортальной регургитации, непрерывным шумом открытого артериального протока и систоло-диастолическим шумом тяжелой митральной недостаточности (см. «множество шумов»). Царапающий и скрипучий характер шума обычно помогает отличить его от других звуков.
Трехкомпонентный шум трения перикарда может напоминать желудочковый ритм галопа, поскольку его ранний диастолический компонент совпадает по времени с III тоном, особенно на фоне тахикардии, развивающейся в большинстве случаев перикардита. Чтобы отличить шум трения, обращайте внимание на его громкость, высокую частоту и царапающий характер. Трудности возникают при однокомпонентном шуме трения перикарда, напоминающем систолический шум изгнания. Чтобы точно установить диагноз, очень важно некоторое время понаблюдать за этими звуками.
Шум трения будет меняться по интенсивности и характеру, и может даже дополниться одним или двумя диастолическими компонентами.
11. Чем отличается констриктивный перикардит?
Для него характерно сочетание всех типичных симптомов. Чаще всего это перикард-тон, редко — шум трения перикарда (менее чем в 5% случаев).
Видео методики аускультации сердца
– Читать далее “Советы по аускультации шумов сердца”
Оглавление темы “Тоны и шумы сердца”:
- Советы по оценке четвертого тона сердца в норме (IV тона)
- Что такое щелчок открытия при аускультации сердца?
- Что такое перикард-тон при аускультации сердца?
- Что такое опухолевый клик при аускультации сердца?
- Советы по оценке тона изгнания (раннего систолического щелчка)
- Советы по оценке cредне- и позднесистолических щелчков сердца
- Советы по оценке шума трения перикарда
- Советы по аускультации шумов сердца
- Как образуются шумы сердца?
- Классификация шумов сердца и их характеристика
Источник
Шум трения перикарда возникает при изменении поверхности листков перикарда, между которыми в норме трения не бывает. Однако в случаях значительного обезвоживания организма, а главным образом когда поверхность перикардиальных листков из гладкой становится неровной, шероховатой, скольжение одного из листков по другому обусловливает возникновение трущего или скребущего под ухом исследователя звука, называемого шумом трения перикарда и во многом напоминающего шум трения плевры при ее патологии.
Шум трения перикарда в первую очередь выслушивается при сухом перикардите, наслаиваясь на обычную двухтактную мелодию сердца, придавая ей характер четырехчленного ритма, поскольку, кроме двух тонов, выслушивается во время систолы и диастолы шум трения. Все это в известной мере напоминает звук, издаваемый медленно движущимся паровозом, откуда название этого явления «шум паровоза», «шум локомотива»,
Шум трения перикарда выслушивается также вскоре поело инфаркта миокарда, в частности его передней стенки, на что обращал внимание еще С. П. Боткин, а затем его ученик Н. И. Соколов; нозднео это явление было описано В. М. Кернигом под названием pericarditis epistenocardica и вошло в классическое описание В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско симптоматологии тромбоза коронарных артерий. Этот же шум выслушивается и при постинфарктном синдроме, впервые описанном Дресслером. Шум трения перикарда можно выслушать и в начале развития выпотного перикардита, а также в конце его, когда произошло рассасывание экссудата и наблюдается сближение и трение между собой шероховатых листков перикарда.
Наконец, шум трения перикарда может возникнуть в результате утраты листками сердечной сорочки их гладкости и, напротив, приобретения неровной поверхности, когда, как, например, при уремии, через серозные оболочки выделяются шлаковые азотистые продукты. В подобных случаях шум трения перикарда является крайне неблагоприятным прогнозом и, по образному выражению французских клиницистов, является «похоронным звоном уремиков», т.е. почечных больных.
Шум трепия перикарда чаще всего выслушивается над областью абсолютной тупости сердца и у его основания над рукояткой грудины. Последняя локализация особенно типична для шума трения перикарда, наблюдающегося при инфаркте миокарда и появляющегося обычно на следующие сутки после приступа сильных болей в области сердца.
В ряде случаев шум трения перикарда можно смешать с клапанными и в меньшей мере с другими эндокардиальными шумами. Поэтому важно знать следующие дифференциальные признаки, помогающие в неясных случаях отдифференцировать шум трения перикарда от эндокардиальных шумов:
1. Шум трения перикарда создает впечатление близко слышимого к уху звука и поэтому при небольшом отдалении уха от раструба стетоскопа нередко отчетливо улавливается.
2. Шум трения перикарда имеет характер царапанья, скребущего звука, трения неровных поверхностей («крр-крр») и в некоторых случаях его можно осязать рукой в месте его выслушивания.
3. В отличие от эндокардиальных шумов шум трения перикарда необязательно совпадает только с одной какой-либо фазой деятельности сердца, а нередко может, начавшись в систоле, захватить и часть диастолы. Иногда шум трения перикарда слышен в обе фазы и усиливается во время систолы.
4. Обычно шум трения перикарда не обладает способностью проведения в другие места и потому выслушивается только в месте своего возникновения. По образному выражению французских клиницистов, «он умирает на месте своего рождения».
5. Шум трения перикарда не имеет характерных для эндокардиальных, в том числе для клапанных шумов, мест наилучшего выслушивания (четырех точек).
6. Как уже указывалось выше, шум трения перикарда обычно выслушивается над областью абсолютной тупости сердца, чаще всего в третьем и четвертом межреберьях слева у края грудины.
7. Шум трения перикарда усиливается при надавливании стетоскопом (это иногда вызывает болевое ощущение у больного), а также при наклоне тела вперед, что не наблюдается при аускультации эндокардиальных шумов.
8. Шум трения перикарда чрезвычайно изменчив как в от ношении своей слышимости, так и локализации.
Интересные медицинские статьи:
1) Патоморфология кардиального амилоидоза
2) Терапия
Источник
Перикардит может развиваться в рамках постперикардиотомического синдрома при оперативных вмешательствах.
Важной причиной посттравматического перикардита является тупые травмы грудной клетки. При сборе анамнеза у пациента необходимо уточнять, были ли подобные травмы, о которых пациент мог забыть, например, при игре в мяч.
Отдельной строкой стоят уремические и неопластические перикардиты, имеющие плохой прогноз, быстрое развитие с фатальным исходом.
Существует острый перикардит беременных, который может развиваться при многоводии, многоплодии; он имеет хороший прогноз в отличие от уремического. Надо заметить, что в зависимости от этиологии перикардитов прогноз будет разный.
Острый лекарственный перикардит выделяют отдельно. Он может развиться в результате терапии антикоагулянтам и и тромболитиками, а также может появиться в рамках индивидуальной непереносимости при лечении антибиотиками и антиаритмическими лекарственными препаратами.
Рядом с лекарственными перикардитами идут перикардиты при токсических влияниях или токсических раздражениях (например, яды животных).
Клинико-морфологическая классификация
Перикардиты делятся на острые, когда перикардиту менее 6 недель от начала заболевания. Такой перикардит может быть катаральным, сухим или же фибринозным. Он может прогрессировать и превращаться в выпотной или экссудативный, при этом по качеству экссудата он может быть серозным, серозно-фиброзным, гнойным, геморрагическим. Также выпотной перикардит может быть с тампонадой сердца и без тампонады.
Подострый перикардит развивается от 6 недель до 6 месяцев от начала заболевания. В данном случае речь идет сразу о выпотном, или экссудативном перикардите. Далее происходит стадия слипчивого перикардита, или адгезивного, а потом возникает перикардит сдавливающий, или констриктивный, который также может протекать с тампонадой сердца и без тампонады.
О хроническом перикардите речь идет, когда процессу более 6 месяцев от начала заболевания. Хронический перикардит может быть выпотной, экссудативный, слипчивый или адгезивный. Впоследствии может происходить формирование так называемого «панцирного сердца» при сдавливании перикарда с обызвествлением, которое может приводить к тампонаде сердца.
Выпотной перикардит
Выпотной перикардит начинается с воспаления двух листков перикарда. Париетальный и висцеральный листки воспаляются и утолщаются в объёме, слышен шум трения перикарда. Это стадия сухого перикардита, т.е. катаральная. Затем, если процесс прогрессирует, начинает вырабатываться экссудат. И это уже выпотная, или же экссудативная, стадия перикардита. Если пациенту делается пункция экссудата, можно сказать, какой именно это экссудативный перикардит (например, гнойный). Далее по мере развития процесса может происходить обратное разрешение, когда жидкая часть всасывается, но между листками перикарда остаются нити фибрина, которые приводят к слипанию листков перикарда. Это та стадия перикардита, которую называют слипчивой, или адгезивной. По мере развития процесса, листки могут слипаться, теряя возможность автономного движения между собой и перикард сдавливает сердце, т.е. перикардит становится сдавливающим, или констриктивным. При хроническом перикардите в стадии обызвествления кристаллы кальция откладываются в листках перикарда и могут царапать сердце. Перикард становится жестким, сердце не можем расправиться, сдавливается и в буквальном смысле охватывается перикардом, как панцирь.
Что происходит, когда процесс острый с благоприятным прогнозом? На стадии острого перикардита происходит катаральный процесс, слышен шум трения перикарда за счёт того, что листки перикарда утолщены. Когда появляется экссудат, листки за счёт выпота разводятся между собой и шум трения перикарда пропадает. По мере того, как количество экссудата уменьшается, можно говорить о разрешении процесса, в отличие от хронического процесса, когда данный признак говорит о слипчивом перикардите. При остром перикардите, когда количество экссудата уменьшается, вновь слышен шум трения перикарда, что является хорошим прогностическим знаком.
Клинические синдромы у пациентов с перикардитами:
1) Синдром воспаления (у пациента может быть картина воспаления в виде лихорадки, слабости, недомогания; основной признак – боль в груди).
2) Симптомы, обусловленные наличием экссудата (могут быть с развитием или без развития тампонады сердца).
3) Отдаленные симптомы (связаны с развитием осложнений и рецидивов перикардита).
Особенности острых перикардитов
Рисунок ниже характеризует клиническую картину пациентов с перикардитом. Боли в груди при перикардите носят определенный специфический характер: они длительные, тупые, ноющие, усиливающиеся на высоте вдоха, поэтому требуют дифференциальной диагностики с плевритом. На стенокардические боли эта боль не похожа. Пациент сидит в определенной позе – характерная вынужденная поза с максимальным подъёмом коленей к груди. Иногда такие пациенты могут ставить табуретку под ноги, им удобнее спать на животе, потому что одышка уменьшается именно в такой позе.
Источник