Удаление желчного при инфаркте

Acute Cholecystitis and Severe Ischemic Cardiac Disease: Is Laparoscopy Indicated?
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015516/

Лапароскопия у пациентов с плохой сердечной функцией была предметом споров и считается многими хирургами относительным противопоказанием.

Сообщаем о пациенте, у которого был острый холецистит и холедохолитиаз, одновременно с нестабильной стенокардией. Изучен наш опыт лапароскопического лечения пациентов с калькулезным желчным заболеванием и тяжелой болезнью коронарной артерии.

Пациенту управляли коронарная ангиопластика и стентирование, а затем лапароскопическая холецистэктомия и обычная диагностика желчных протоков при тесном инвазивном гемодинамическом мониторировании и пневмоперитонеале низкого давления. В период с 1996 по 2001 год 39 пациентов с ишемической болезнью сердца и класса ASA III или IV подверглись лапароскопической холецистэктомии. Восемь из этих пациентов (20,5%) имели общие камни желчных протоков, требующие исследования лапароскопического общего желчного протока. Никаких конверсий не было, и никаких серьезных осложнений и смертности не было.

Лапароскопическая холецистэктомия и общая диагностика желчных протоков можно безопасно проводить у пациентов с тяжелой ишемической кардиальной болезнью при близком гемодинамическом мониторировании и пневмоперитонеале низкого давления (от 10 до 12 мм рт. Ст.).

Лапароскопия у пациентов с плохой сердечной функцией была предметом споров и считается многими хирургами относительным противопоказанием. Управление пациентами, которые развивают острый холецистит после или одновременно с инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией, является особенно сложным. Мы сообщаем здесь случай пациента, который представил этот сценарий, и вкратце рассмотрим наш опыт и стратегии управления у пациентов с тяжелой ишемической кардиомиопатией, имеющей желчно-кальциевидную болезнь.

Пациентка — 72-летний мужчина, который подает правую боль в верхнем квадранте, излучающую ему спину. Он пережил несколько подобных эпизодов в прошлом, но не имел лихорадки, озноба, тошноты или рвоты. Он курильщик, но не имеет истории злоупотребления алкоголем. У него есть история системной гипертонии и заболевания коронарной артерии с предшествующей коронарной ангиопластикой и стентированием. На дальнейших опросах мы отметили текущее ухудшение нестабильной стенокардии, несмотря на недавно назначенный нитроглицериновый пластырь. Кроме того, он находится на фуросемиде и квинаприле.

При физическом обследовании пациент был афебрильным и аневрическим. Его живот был нежным в правом верхнем квадранте с локализованной охраной и присутствовал знак Мерфи. У него не было признаков сердечной недостаточности.

Анализ крови показал количество лейкоцитов в крови 10 400 Ед / л и аномальные тесты функции печени с общим билирубином 1,6 мг / дл, аспартатаминотрансферазой (АСТ) 208 МЕ / л, аланинаминотрансферазой (ALT) 254 МЕ / л и щелочной фосфатазой 191 МЕ / л. Остальная часть его лабораторных результатов, включая амилазу и липазу, была нормальной. Ультрасонография показала холелитиаз с утолщенной стеной желчного пузыря; общий желчный проток имел нормальный диаметр. Электрокардиограмма показала отклонения сегмента ST и Т-волны, согласующиеся с антеролатеральной ишемией.

Пациентка была взята непосредственно для коронарной ангиограммы, которая выявила сильную систолическую функцию с депрессией в левом желудочке с фракцией выброса в диапазоне 20% и тяжелой односубной болезнью коронарной артерии, включающей 90% и 80% последовательный стеноз центральной коронарной артерии; эти поражения были ангиопластифицированы и стентированы. После консультации с гастроэнтерологом мы решили продолжить следующий день с помощью лапароскопии. Для поддержания оптимальной гемодинамики были помещены артериальная линия и катетер легочной артерии. Пневмоперитонеум поддерживали при низком давлении 12 мм рт. Ст. Была проведена интраоперационная холангиограмма и выявлена ​​обструкция дистального общего желчного протока с множественными дефектами заполнения и отсутствие контраста в двенадцатиперстной кишке. Проводили исследование лапароскопического общего желчного протока с помощью холедокотомии, а затем холецистэктомию. Оперативное время составляло 105 минут, а оценка кровопотери составляла 50 см3. Пациент очень хорошо переносил операцию и был перенесен в хирургический отдел интенсивной терапии, экстубированный и стабильный.

Пациент поддерживался после операции на внутривенном гидралазине, эналаприле, дигоксине, нитроглицерине, милриноне и фуросемиде, чтобы обеспечить оптимальное давление наполнения и сердечный выброс. Он был отнят от капли milrinone после операции 2-го дня, после чего удалялся катетер легочной артерии. Через 48 часов после операции капельное введение гепарина было начато с учетом размещения стента, и позже пациент был помещен на клопидрогель (Plavix). Во второй послеоперационный день была начата четкая жидкая диета, и на следующий день пациент был переведен в низкожирокую низкозатратную диету, после чего Т-образную трубку зажимали, а затем удаляли слив. Тесты функции печени постоянно возвращаются к нормальным значениям. Перед выпиской проводилось электрофизиологическое исследование с стимуляцией желудочков, а затем имплантация кардиовертер-дефибриллятора с учетом тяжелой ишемической кардиомиопатии с повышенным риском внезапной смерти.

В эпидемиологическом исследовании, изучающем относительный риск госпитализации при остром холецистите после приема при инфаркте миокарда с использованием базы данных о госпитализации в госпитале и анализа симметрии последовательности, было отмечено, что госпитализация при инфаркте миокарда может увеличить риск последующей госпитализации при остром холецистите1. Кроме того, острый холецистит может привести к клинической картине, сходной с клинической картиной сердечной ишемии с синдромом абдоминальной полноты, тошноты, потоотделения, боли в груди, а также стенокардией, аритмиями или неспецифическими изменениями ST-T на электрокардиограмме.2 , 3 Вагинально опосредованный кардиобиарный рефлекс является предполагаемой причиной этих изменений.3 У пациентов с известной болезнью коронарных артерий, которые присутствуют с острым холециститом, боли в эпигастральной области или грудной клетке или «сомнительной» электрокардиограммой, диагноз коронарной ишемии должен быть быстро введен в действие с последующим тестированием, включая стресс-тестирование и сердечный катетер при необходимости, до начала холецистэктомии; однако хирурги должны иметь в виду, что чрезмерная задержка в лечении может привести к сердечным и септическим осложнениям.

Управление пациентами с острым холециститом сразу после или одновременно с миокардиальной ишемией является очень сложной задачей. Антикоагулянтная или тромболитическая терапия при инфаркте миокарда (ИМ) увеличивает риск хирургического и послеоперационного кровотечения. Задержка хирургического вмешательства в течение 6 месяцев, когда риск рецидивирующего ИМ вернулся к нормальному населению, ставит пациента под угрозу септического и других осложнений желчнокаменной болезни. Переход к ранней коронарной ангиографии позволяет провести немедленную оценку анатомии коронарной артерии и потенциально выполнить ангиопластику. Холецистэктомия может последовать за ангиопластикой. Важно начать антикоагуляцию у этих пациентов, как только это станет безопасным после операции, потому что проведение антикоагуляции в течение более длительных периодов ставит пациентов под угрозу рецидивирующего ИМ или тромбоза стента. В случаях, когда анатомия не способствует ангиопластике, например, при заболеваниях с тремя сосудами, одновременной холецистэктомии и шунтирования коронарной артерии, может быть выполнена и ранее сообщалось.4 У пациентов с тяжелой депрессией сердечной функции, вторичной по отношению к ишемической кардиомиопатии, внутриаортальный баллонный насос (IABP) был успешно использован для значительного улучшения сердечной деятельности, так что пациенты могут пройти окончательную холецистэктомию (личное общение с Franklin ME Jr.) 5 Мы полагаем, что окончательная желчная процедура после коронарной реперфузии является хорошей альтернативой холецистостомии, которая были рекомендованы хирургическим пациентам с высоким риском6. Холецистостомические стоки, хотя иногда и полезны у некоторых критически больных пациентов с сепсией, зависящих от вентилятора, связаны с их собственной заболеваемостью, имеют смертность от 5 до 36%, 7 пропущенных общих желчных протоков и восходящий холангит, трудно справиться у амбулаторных пациентов с закупоркой трубки и рецидивирующие симптомы, и обычно требуется реадмиссия для холецистэктомии.

Следующий вопрос становится подходом к холецистэктомии. Лапароскопия традиционно была относительно противопоказана пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью и сердечной недостаточностью с учетом ее влияния на снижение венозного возврата и значительное снижение активности левого желудочка, сердечного индекса и объема инсульта. Кроме того, высвобождение пневмоперитонеума может привести к внезапному увеличению венозной крови и последующей застойной сердечной недостаточности и острую отек легких. Однако исследования 8 показали, что лапароскопия может безопасно выполняться у пациентов с нарушенными сердечными функциями при близком гемодинамическом контроле с использованием внутри- и послеоперационных катетеров легочной артерии. Трансэзофагеальная эхокардиография (TEE) не оказалась полезной для интраоперационного мониторинга. Carroll BJ et al. 9 сообщили о своем опыте с 13 пациентами с тяжелой сердечной дисфункцией, которые проходят лапароскопическую холецистэктомию с соответствующим гемодинамическим мониторингом и адекватным периоперационным поддержанием сердечной функции. Хотя у авторов было всего 9 успешно завершенных лапароскопических процедур холецистэктомии и 1 смерть в течение 30 дней после операции, они почувствовали, что лапароскопическая холецистэктомия может безопасно выполняться при остром холецистите у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. По сравнению с историческим контролем, он кажется более безопасным, чем открытая холецистэктомия.

Многоцентровое, перспективное рандомизированное исследование10, сравнивающее двухстадийное одноэтапное лечение пациентов с желчнокаменной болезнью и протоковыми исчислениями, продемонстрировало эквивалентные показатели успеха и заболеваемость пациентов по двум вариантам управления, но значительно короче пребывание в больнице при одностадийном лапароскопическом лечении и пришел к выводу, что подходящие пациенты (Американское общество анестезиологов [IAS] I и II], одноступенчатое лапароскопическое лечение является лучшим вариантом, а предоперационная экстракция эндоскопическим камнем должна ограничиваться пациентами с низким уровнем риска, то есть с холангитом или тяжелый панкреатит. В нашем собственном опыте по исследованию холедохотомии в области лапароскопического общего желчного протоса 11,12 223 пациента прошли такую ​​процедуру с 96% -ным успехом при техническом очистке общего желчного протока. Мы применяем этот одноэтапный подход к пациентам с более низкой потребностью (ASA III и IV) и считаем, что эти пациенты потенциально могут выиграть от меньшего количества вмешательств, более раннего возобновления антикоагуляции и более короткого пребывания в больнице. Наш опыт в этом подходе был чрезвычайно обнадеживающим, и представленный здесь отчет о случаях иллюстрирует только один из этих сценариев. При анализе нашей базы данных, имеющейся в перспективе, мы выявили 39 пациентов в период с 1996 по 2001 год с заболеванием коронарной артерии и классом ASA III или IV, которые прошли лапароскопическую холецистэктомию. Никаких конверсий не было, и никаких серьезных осложнений и смертности не было. Восемь из этих пациентов (20,5%) имели общие камни желчных протоков, требующие исследования лапароскопического общего желчного протока через трансцистический подход у 2 из них и холедохотомию в 6. Присутствие обычных камней желчных протоков было неожиданным у одного из этих пациентов на основе предоперационной ультразвук и функции печени.

Лапароскопическая холецистэктомия может безопасно выполняться у пациентов с тяжелой ишемической сердечной недостаточностью при близком гемодинамическом мониторировании и пневмоперитонеале низкого давления (от 10 до 12 мм рт. Ст.). Это также относится к пациентам с нестабильной стенокардией после коронарной ангиопластики. У пациентов с обычными камнями желчных протоков и в опытных руках исследование лапароскопического общего желчного протока может быть выполнено в той же обстановке, что и одноэтапная процедура.

Раскрытие информации: авторы не имеют финансовой заинтересованности в каких-либо коммерческих устройствах, оборудовании, инструменте или наркотике, которые являются предметом настоящей статьи, и не имеют соответствующей финансовой поддержки или конфликта интересов. Авторы также раскрывают, что обсуждение рукописи не включает использование продуктов, для которых они не помечены (т. Е. Использование без метки).