Тромбоэкстракция при ишемическом инсульте показания
Ишемический инсульт.
Пожалуй, нет ни одного более значимого заболевания, чем инсульт. Уровень заболеваемости отражает социальное положение и развитие здравоохранения в стране. Смертность в России от инсульта в 4 раза выше, чем в Европе. В общей структуре инсультов 80% приходится на ишемический инсульт.
Ишемический инсульт — что это такое?
Ишемический инсульт – это внезапная сосудистая катастрофа, которая проявляется острым нарушением функции головного мозга, и длится более 24 часов. Ишемический инсульт развивается вследствие закупорки сосуда, который доставляет кровь к мозгу.
Кроме ишемического, встречается геморрагический инсульт, когда сосуд разрывается — в результате возникает внутримозговое кровоизлияние. Это чаще всего происходит вследствие разрыва дефектной сосудистой стенки.
Иногда встречается и посттравматический вариант.
Ишемический инсульт встречается намного чаще чем геморрагический.
В том случае, если ишемический инсульт длится менее 24 часов, и симптомы полностью исчезают к концу первых суток, то такое поражение называется ТИА, или транзиторная ишемическая атака. Это не что иное, как «тревожный звонок» для каждого.
Следует сказать, что с точки зрения патологической анатомии и физиологии, инсульт есть не что иное, как инфаркт мозга.
Инфаркт – это омертвение части органа вследствие прекращения кровотока. Бывает инфаркт почки, лёгкого, и, конечно всем известен инфаркт миокарда, который встречается так часто, что стали говорить просто «инфаркт».
Каковы причины инсульта?
Причина ишемического инсульта одна – это прекращение кровотока в сосуде, питающем область головного мозга.
Достоверные факторы риска, которые и приводят к закупорке сосуда следующие:
- возраст и мужской пол (к сожалению, на эти факторы повлиять никак невозможно);
- артериальная гипертония;
- курение;
- сахарный диабет;
- мерцательная аритмия;
- ишемическая болезнь сердца;
- различные варианты стеноза сонных артерий;
- перенесенный ранее ишемический инсульт, или транзиторная ишемическая атака в анамнезе;
- атеросклероз сосудов ног и вообще, заболевания сосудов ног;
- заболевания, протекающие с тромбозами и повышением свертываемости крови.
Как видно, факторов риска (они приведены в порядке убывания значимости) много. Чтобы понять, можно сообщить, что четверть всех случаев ишемического инсульта связана с курением. У диабетиков риск ишемического инсульта вдвое выше, чем у здоровых. У больных мерцательной аритмией каждый двадцатый пациент ежегодно переносит инсульт, что в 5-6 раз выше, чем у людей в том же возрасте, имеющих нормальный ритм сердца.
Какие методы и препараты используют в лечении ишемического инсульта?
Для лечения созданы специальные федеральные центры, где лечение оказывается по стандартам. Одним из высокотехнологических методов лечения является тромбоэкстракция.
Раньше тромб в сосуде пытались растворить с помощью препаратов, проводили тромболизис. В настоящее время наиболее эффективной операцией для восстановления кровотока по артериям головного мозга является механическая реканализация (восстановление проходимости) пораженного участка артерии с использованием специального инструментария – тромбоэктомия. Данное оперативное вмешательство выполняется в условиях рентгеноперационной. Это очень эффективная методика, если выполняется, когда от момента сосудистой катастрофы прошло не более 6-8 часов. Такие операции делают высококлассные специалисты-рентгенхирурги с использованием специальной техники. Новая методика рекомендована мировым экспертным сообществом как наиболее эффективная.
Операция напоминает установку стента коронарных артерий, которую делают пациентам с инфарктом. Через прокол в области паха пациенту с помощью длинного инструмента введут специальный стент. Только путь этого стента пойдёт не к сердцу, а к мозгу. Стент может захватить тромб, чтобы врачи извлекли его из сосуда. Также используются катетеры, которые вытягивают тромб из сосуда.
Делают ли операции (тромбэкстракции) при ишемическом инсульте?
Тромбоэкстракция позволяет полностью удалить тромб, такие операции сокращают смертность от инсульта по всему миру, после них пациенты лучше восстанавливаются.
Тромбоэкстракция – процедура удаления тромбов при инсульте, является наиболее эффективным способом лечения пациентов с ишемическим инсультом. Это достаточно новый вид высокотехнологичной медицинской помощи.
Сегодня мировое медицинское сообщество пришло к выводу, что тромбоэкстракция, то есть процедура удаления тромбов при инсульте, является наиболее эффективным способом лечения пациентов с ишемическим инсультом.
Какой прогноз для жизни после инсульта?
Восстановление после ишемического инсульта – дело сложное, и хлопотное, особенно, если вспомнить, что по общим данным, смертность приближается к 40%. Чтобы уточнить прогноз для жизни после перенесенного ишемического инсульта, нужно учесть множество факторов, в первую очередь время от момента начала инсульта до восстановления кровотока по закупоренной артерии.
С 2016 года в госпитале для ветеранов войн пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения активно проводится тромбэктракция в ранние сроки от момента развития инсульта, что значительно улучшает эффективность лечения и прогноз для жизни у таких пациентов.
Источник
Инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин смерти и первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности.
Ишемический инсульт это тяжелое заболевание, при котором прекращается кровоток по одной из артерий, питающих головной мозг. Причинами инсульта чаще всего являются тромбы, образованные на атеросклеротических бляшках или в полостях сердца.
Головной мозг очень чувствителен к отсутствию кровотока и когда тромб закрывает просвет сосуда, ткань мозга начинает стремительно умирать, что приводит к появлению таких симптомов, как нарушение речи, слабости или отсутствию движений в руке и ноге, асимметрии лица и других симптомов, которые зависят от локализации патологического процесса.
Инсульт может случиться в любом возрасте–как у пожилых, так и у людей трудоспособного возраста, находящихся на пике интеллектуального и творческого потенциала, что приводит к длительной госпитализации, стойкой инвалидизации, являясь трагедией для семей и нанося значительный социально-экономический урон государству.
В последние годы появились новые методы лечения инсульта, направленные на восстановление кровотока в закрытом сосуде. К данным методам относятся системный тромболизис (введение препарата, растворяющего тромбы) и эндоваскулярная тромбоэкстракция (высокотехнологичная методика извлечения тромбов при помощи специальных инструментов при поражениях наиболее крупных артерий головного мозга).
Применение данных методов требует четкого междисциплинарного взаимодействия, высокого уровня подготовки медицинских кадров, быстрой и координированной работы всех членов «инсультной бригады» на каждом этапе оказания помощи от двери до операционной или до блока интенсивной терапии. При помощи данных методов появилась возможность восстановить кровоток в закрытом сосуде и предотвратить необратимое повреждение мозга.
Ключевым фактором, который определяет эффективность данных методов, является время от начала заболевания. Каждая минута имеет значение, ведь чем раньше удастся открыть сосуд, тем больше ткани мозга будет спасено. Поэтому крайне важно, что бы сами пациенты или их окружение как можно быстрее вызывали бригаду скорой медицинской помощи, не дожидаясь, что симптомы пройдут самостоятельно. Как бы быстро и координировано не работали медицинские службы, применить самые современные методы лечения может быть уже поздно, если большая часть ткани мозга уже будет нежизнеспособна. От того, насколько быстро сами пациенты или их окружение реагируют на симптомы инсульта, зависит время начала специализированной терапии, что напрямую влияет на успех лечения.
Эндоваскулярные хирурги ГКБ им. И.В.Давыдовского провели успешную операцию тромбоэкстракции за пределами «терапевтического окна» пациентке 76 лет. Операция проводилась под руководством заведующего отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, к.м.н., доцента кафедры кардиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Скрыпника Д.В.
Женщина, 76 лет проснулась после ночного сна и дольше чем обычно оставалась в своей комнате. Родственники не сразу обратили внимание, что пациентка не разговаривает, а когда обратили – не придали этому значения, связав это с плохим настроением. Однако позже присоединились асимметрия лица и нарушились движения в правой руке и ноге. После обнаружения симптомов родственникам потребовалосьне меньше 40 минут, что бы принять решение обратиться за помощью, после чего пациентка была госпитализирована в ГКБ им. И.В. Давыдовского.
При поступлении в стационар больная была доставлена напрямую в кабинет компьютерной томографии (КТ) минуя приемное отделение. Данный способ госпитализации существенно сокращает время от «двери» до начала терапии. Для определения пораженного сосудавсем пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) кроме стандартной КТ также выполняется исследование сосудов головного мозга. У пациентки была выявлена окклюзия крупного сосуда — крупной ветви средней мозговой артерии. «Т.к. точное время начала симптомов было неизвестно (инсульт развился после ночного сна) для принятия решения о дальнейшей терапевтической стратегии требовалось применить расширенные методы нейровизуализации (КТ-перфузия). Данный метод позволяет оценить объем жизнеспособной ткани мозга и объем ткани безвозвратно утраченной. Убедившись в наличии большого объема жизнеспособной ткани в бассейне закрытого сосуда, было принято решение о выполнении эндоваскулярнойтромбоэкстракции», — объясняет эндоваскулярный хирург, Кирилл Анисимов.
Непосредственно из кабинета КТ пациентка была транспортирована в рентгеноперационную, где при помощи специального инструмента – комбинацистентретривера и аспирационного катетера – под контролем рентгена были извлечены тромбы из сосудов головного мозга и полностью восстановлен кровоток по артерии.
Особый интерес представлял тот факт, что что решение об операции было принято несмотря на неизвестное точное время начала заболевания, ведь симптомы развились после ночного сна (т.н. «Wake-upstroke»), а для принятия решения использовались современные методы визуализации структур головного мозга и их функционального состояния.
Через 2 недели после операции были полностью восстановлены движения в руке и ноге, вернулась речь. На контрольной МРТ была выявлена небольшая область мозга, необратимо утраченная в условиях ограниченного кровотока. Тем не менее, большой объем вещества мозга был спасен, благодаря чему женщину удалось уберечь от инвалидизации и вернуть к своему обычному жизненному ритму.
Если вам нужна консультация врача, заполните эту форму
Источник
С 2008 года тромболизис является неотъемлемой составляющей оказания медицинской помощи больным с [ишемическим] инсультом (ИИ) в условиях первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров, созданных в рамках реализации комплекса мероприятий по снижению смертности от сосудистых заболеваний головного мозга. Порядок проведения системного тромболизиса регламентирован Приказом МЗСР РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК» № 389н от 06.07.2009 (в редакции Приказов МЗСР РФ № 44н от 02.02.2010 и № 357н от 27.04.2011), Приказом МЗ РФ № 928н от 15.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».
читайте также пост: Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте (laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Существуют следующие виды тромболизиса: системный (син.: внутривенный), селективный (син.: внутриартериальный, регионарный катетерный), [механический] тромболизис с использованием механических устройств для реканализации (механическая тромбэктомия [см. далее]), комбинированный (внутривенный + внутриартериальный; внутриартериальный + механический; внутривенный + механический]). Механическая тромбэктомия включает в себя два метода (между ними, по результатам проспективного рандомизированного исследования ASTER, не получено достоверного различия по эффективности реваскуляризации по шкале TICI – Treatment in Cerebral Ischemia [шкала восстановления перфузии при ишемическом инсульте]): [1] тромбэкстракцию (с использованием стент-ретриверов [наиболее известны изделия MERCI, Catch, Trevo, Solitaire]) и [2] тромбаспирацию (с помощью системы «Penumbra» с техникой ADAPT). Результаты более поздних исследований свидетельствуют о высокой частоте реканализации и благоприятных клинических исходов при использовании тромбаспирации системой «Penumbra» (Penumbra, Inc., США), а также об эффективности сочетания методов, то есть, тромбаспирации и тромбэкстракции. На практике все больше инсультных центров используют оба этих метода механического удаления тромбов из церебральных артерий и нередко их комбинируют.
Ранее проведенные исследования показали, что при окклюзии крупных внутричерепных артерий частота реканализации после внутривенного тромболизиса (тромболитической терапии [ТЛТ]) крайне низка. При этом, чем проксимальнее место окклюзии, тем ниже шансы успешного тромболизиса. Например, при окклюзии внутричерепной порции внутренней сонной артерии (ВСА) частота реканализации при внутривенной ТЛТ составляет лишь 6%, в то же время при окклюзии сегмента M1 средней мозговой артерии (СМА) – уже 30%, а при более дистальной окклюзии – сегмента M2 – 44%. Анализ исходов ИИ, проведенный N. Sillanpää и соавт. (2013), показал, что у 80% пациентов с дистальными окклюзиями СМА после внутривенной ТЛТ отмечался благоприятный исход в виде восстановления неврологического дефицита через 3 месяца, а у пациентов с проксимальными окклюзиями – лишь у 22%. У пациентов с окклюзиями внутричерепного сегмента ВСА благоприятные исходы зарегистрированы не были. Низкая эффективность системной ТЛТ при окклюзиях крупных внутричерепных артерий (а также наличие противопоказаний к проведению системной ТЛТ) диктовала необходимость поиска новых методов лечения.
Появление устройств для тромбэктомии (для эндоваскулярной реперфузии) нового поколения (прежде всего, стент-ретриверов Solitaire) привело к пересмотру тактики лечения ИИ на фоне проксимальной окклюзии интракраниальных артерий. В первой половине 2015 г. были опубликованы результаты MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME, EXTEND IA исследований, доказавших эффективность и безопасность комбинации системного тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rtPA) [альтеплаза] с последующим эндоваскулярным вмешательством. В 2016 г. был проведен метаанализ персонифицированных данных 1287 пациентов, включенных в эти исследования. Была [!!!] подтверждена эффективность эндоваскулярных методов реперфузии вне зависимости от гендерных и расовых особенностей больных: тромбэктомия была ассоциирована с достижением более благоприятного функционального исхода по сравнению со стандартной терапией.
Обратите внимание! Пациентам, соответствующим критериям назначения эндоваскулярной терапии, рекомендуется проводить неинвазивное внутричерепное сосудистое исследование (т.е. НЕ цифровую [дигитальную] субтракционную ангиографию) во время первичной оценки данных визуализирующего исследования, но при этом не следует задерживать внутривенное введение альтеплазы. Компьютерную ангиографию для выявления окклюзии крупных сосудов рекомендовано проводить пациентам, соответствующим критериям эндоваскулярной терапии, не дожидаясь определения уровня креатинина в сыворотке крови, если в анамнезе отсутствует почечная недостаточность. Визуализирующее исследование экстракраниальных отделов ВСА и ПА, помимо внутричерепного кровообращения, рекомендовано для планирования механической тромбэктомии и оценки пригодности пациентов. Использование прочих методов визуализации, помимо компьютерной томографии и ангиографии или магнитно-резонансной томографии и ангиографии (таких как перфузионное исследование), для отбора претендентов для механической тромбэктомии менее чем за 6 ч до проведения вмешательства не рекомендуется. При остром ишемическом инсульте с окклюзией крупных сосудов бассейна сонной артерии между 6-м и 24-м часом с начала развития симптомов диффузионно-взвешенную магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографическую перфузию или магнитно-резонансную перфузию рекомендуется проводить исключительно со вспомогательной целью, для отбора пациентов на выполнение механической тромбэктомии при условии, что правила проведения стандартной визуализации и других критериев отбора (см. далее), эффективность которых подтверждена в рандомизированных клинических исследованиях, были строго соблюдены.
Учитывая положительные результаты представленных выше исследований, в 2015 г. были обновлены рекомендации AHA-ASA (American Heart Association and the American Stroke Association) по лечению пациентов в остром периоде ИИ. Так, тщательно отобранным больным с ИИ в течение первых 4,5 ч на фоне системной [внутривенной] тромболитической терапии (ТЛТ) с подтвержденной окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА) или проксимальных отделов (сегмент М1) средней мозговой артерии (СМА) рекомендовано выполнение механической тромбэкстракции с помощью стентов-ретриверов (класс I, уровень доказательности А).
Показаниями к тромбэктомии являются функциональная независимость – 0 – 1 балл по модифицированной шкале Рэнкина (modified Rankin Scale, mRS) до ИИ, возраст старше 18 лет, оценка по шкале инсульта NIH[SS] >6 баллов, оценка [РКТ] по шкале ASPECTS >6 баллов, техническая возможность эндоваскулярного вмешательства (пункции артерий) (класс I, уровень доказательности А).
Технической задачей механической тромбэктомии в соответствии с модифицированной шкалой восстановления перфузии при ишемическом инсульте (mTICI) является достижение 2b/3 результата ангиографического исследования для максимизации благоприятного клинического исхода.
Обратите внимание! Механическая тромбэктомия (МТЭ) с использованием стент-ретривера также может быть применена для пациентов с патологической окклюзией М2- или М3-сегмента СМА при условии, что они отвечают прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. МТЭ с использованием стент-ретривера также может быть применена для пациентов с патологической окклюзией передних мозговых (ПМА), позвоночных (ПА), базилярной [основной] (ОА) или задних мозговых артерий (ЗМА) при условии, что они соответствует прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. МТЭ с использованием стент-ретривера также может быть целесообразна для пациентов со значением прединсультной оценки по модифицированной шкале Рэнкина >1, результатом РКТ оценки ASPECTS <6 или значением оценки по шкале NIHSS <6 и патологической окклюзией ВСА или проксимального М1-сегмента СМА при условии, что они соответствуют прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены.
Как и в отношении системного тромболизиса, временнóй фактор является определяющим для достижения благоприятного функционального прогноза. Так, целью эндоваскулярного лечения должно являться максимально быстрое достижение уровня реперфузии TICI 2b/3 (в течение 6 ч с момента развития ИИ) (класс I, уровень доказательности А). В случае необходимости возможно дополнительное внутриартериальное введение фибринолитиков для достижения поставленной цели (класс IIb, уровень доказательности В). Эффективность механической тромбэктомии, которая выполнена позже 6 часов ИИ, является неопределенной (класс II, уровень доказательности С).
Обратите внимание! Хорошо известно, что результаты интервенционного лечения напрямую зависят от сроков восстановления перфузии головного мозга. Несмотря на постоянное совершенствование инструментария и рост опыта оператора, сложная анатомия сосудов и атеросклеротическое поражение аорты или подвздошных артерий могут стать причинами существенных задержек в удалении тромба/эмбола и открытии церебральной артерии при проведении вмешательства через бедренный доступ или вообще исключить возможность самой интервенции. Кроме того, необходимость выполнения системной ТЛТ всем пациентам, попадающим в терапевтическое окно и не имеющим к ней противопоказаний, даже несмотря на планируемое интервенционное вмешательство, делает трансфеморальный доступ потенциально опасным, особенно на фоне отсутствия контакта с больным, избыточного веса и/или пожилого возраста. В качестве альтернативы бедренному доступу для нейроинтервенционных вмешательств в мировой литературе описаны радиальный, брахиальный, аксилярный, а также прямая пункция сонной артерии.
Следует особо подчеркнуть, что в любой клинической ситуации у пациентов, соответствующей критериям проведения системного тромболизиса, необходимо выполнение именно его, даже в случае, если в последующем планируется выполнение эндоваскулярных реперфузионных методов лечения (класс I, уровень доказательности А). Более того, согласно данным метаанализа E.A. Mistry и соавт. (2017) именно комбинация системного тромболизиса с механической тромбэктомией эффективнее эндоваскулярной реперфузии без предшествующего [системного] тромболизиса, что проявляется улучшением функционального исхода и большей частотой развития реканализации (технически требующей выполнения меньшего количества попыток ее механического достижения). При этом не зарегистрировано увеличения частоты развития геморрагических осложнений при комбинации указанных методов реперфузии по сравнению с эндоваскулярной тромбэктомией без предшествующей ТЛТ.
Следует отметить, что в последние годы активно изучается возможность расширения окна терапевтических возможностей эндоваскулярной тромбэктомии у пациентов с ИИ. По последним публикациям (новейшим рандомизированным исследованиям 2018 года), механическую (эндоваскулярную) тромбэктомию при ИИ возможно выполнить и в более поздние сроки – от 6 до 24 часов при условии соответствия клинического состояния пациента и его нейровизуализационных данных критериям DEFUSE 3 (эффективность и безопасность механической тромбэктомии у пациентов с ИИ в окне терапевтических возможностей 6 – 16 ч) или DAWN (эффективность и безопасность механической тромбэктомии у пациентов с ИИ в окне терапевтических возможностей 6 – 24 ч). Критерии DEFUSE 3 [данные нейровизуализации]: объем «ядра» инфаркта головного мозга менее 70 мл, а также отношение объема области ишемических изменений мозга (ядро+пенумбра) к объему ядра ишемии 1,8 и более. Критерии DAWN [несоответствие между выраженностью неврологической симптоматики и объемом области ишемии мозга]: суммарный балл по шкале инсульта NIH 10 баллов и более, при этом верифицированный с помощью ДВ-МРТ или КТ-перфузии объем ядра ишемии варьирует в зависимости от возраста: менее 21 мл у пациентов в возрасте 80 лет и старше, менее 31 мл – у больных моложе 80 лет и 31 – 51 мл – у пациентов моложе 80 лет с оценкой выраженности неврологических нарушений >20 баллов по шкале инсульта NIH.
Подробнее о механической тромбэктомии при ИИ в следующих источниках:
статья «Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта в остром периоде» М.С. Аронов, К.А. Попугаев, Ю.Д. Удалов, А.С. Самойлов; ФГБУ ГНЦ «ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, Москва (журнал «Вопросы нейрохирургии» №4, 2018) [читать];
клинические рекомендации «Ишемический инсульт: обновленные Рекомендации 2018 года Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта» [читать] или [читать];
клинические рекомендации «Внутрисосудистое лечение ишемического инсульта в острейшем периоде» Ассоциация нейро-хирургов России; обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Санкт-Петербург, 16. 04. 2015 [читать];
статья «Системный тромболизис при ишемическом инсульте: клинические факторы персонифицированной эффективности и безопасности» М.А. Домашенко, М.Ю. Максимова, М.М. Танашян; ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №1, 2019) [читать];
статья «Новые возможности эндоваскулярных методов реканализации в лечении острого ишемического инсульта» М.А. Кутлубаев, Л.Р. Ахмадеева; Республиканская клиническая больница имени Г.Г. Куватова, Башкирский государственный медицинский университет, Уфа (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №3, 2016) [читать];
презентация «Инструментарий, показания и инвазивная механическая тромбэктомия при ишемическом инсульте» Володюхин М.Ю.; IV Российская школа молодых специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний по теме «Рентгенэндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства при заболеваниях аорты и ее ветвей» г. Суздаль, 22 – 24 марта 2018 года [читать]
материал в работе
Источник