Топическая диагностика инфаркта миокарда левого желудочка

Опрос больного

Обращение пациента кардиологического профиля к врачу с жалобами на загрудинную боль всегда должны настораживать специалиста. Подробный расспрос с детализацией жалоб и течения патологии помогает установить направление диагностического поиска.

Основные моменты, которые указывают на возможность инфаркта у пациента:

• наличие ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия, диффузный кардиосклероз, перенесенный ИМ);
• факторы риска: курение, ожирение, гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет;
• провоцирующие факторы: чрезмерная физическая нагрузка, инфекционное заболевание, психоэмоциональное напряжение;
• жалобы: загрудинная боль сдавливающего или жгущего характера, которая длится более 30 минут и не купируется «Нитроглицерином».

Кроме того, ряд пациентов отмечают за 2-3 дня до катастрофы «ауру» (подробнее о ней в статье «Предынфарктное состояние»):

• общая слабость, немотивированная усталость, обмороки, головокружение ;
• усиленное потоотделение;
• приступы сердцебиения.

Осмотр

Физикальное (общее) исследование пациента проводится в кабинете доктора с использованием методов перкуссии (поколачивания), пальпации и аускультации («выслушивания» сердечных тонов с помощью фонендоскопа).

Инфаркт миокарда — патология, которая не отличается специфическими клиническими признаками, позволяющими поставить диагноз без использования дополнительных методов. Физикальное исследование применяется для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и определения степени нарушения гемодинамики (кровообращения) на догоспитальном этапе.

Частые клинические признаки инфаркта и его осложнений:

• бледность и высокая влажность кожных покровов;
• цианоз (синюшность) кожи и слизистых оболочек, холодные пальцы рук и ног — свидетельствуют о развитии острой сердечной недостаточности;
• расширение границ сердца (перкуторное явление) — говорит об аневризме (истончение и выпячивание стенки миокарда);
• прекардиальная пульсация характеризуется видимым биением сердца на передней грудной стенке;
• аускультативная картина — приглушенные тоны (из-за сниженной сократительной способности мышцы), систолический шум на верхушке (при развитии относительной недостаточности клапана при расширении полости пораженного желудочка);
• тахикардия (учащенное сердцебиение) и гипертензия (повышенные показатели артериального давления) вызываются активацией симпатоадреналовой системы.

Более редкие явления — брадикардия и гипотензия — характерны для инфаркта задней стенки.

Изменения в других органах регистрируются нечасто и связаны преимущественно с развитием острой недостаточности кровообращения. Например, отек легких, который аускультативно характеризуется влажными хрипами в нижних сегментах.

Изменение формулы крови и температура тела

Измерение температуры тела и развернутый анализ крови — общедоступные методы оценки состояния пациента для исключения острых воспалительных процессов.

В случае инфаркта миокарда возможно повышение температуры до 38,0 °С на 1—2 дня, состояние сохраняется в течение 4—5 суток. Однако гипертермия встречается при крупноочаговом некрозе мышцы с выделением медиаторов воспаления. Для мелкоочаговых инфарктов повышенная температура нехарактерна.

Наиболее характерные изменения в развернутом анализе крови при ИМ:

• лейкоцитоз — повышение уровня белых клеток крови до 12—15*109/л (норма — 4—9*109/л);
• палочкоядерный сдвиг влево: увеличение количества палочек (в норме — до 6 %), юных форм и нейтрофилов;
• анэозинофилия — отсутствие эозинофилов (норма — 0—5 %);
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ) возрастает до 20—25 мм/час к концу первой недели (норма — 6—12 мм/час).

Сочетание перечисленных признаков с высоким лейкоцитозом (до 20*109/л и больше) свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе для пациента.

Коронарография

Согласно современным стандартам, пациент с подозрением на инфаркт миокарда подлежит экстренному выполнению коронарографии (введение контраста в сосудистое русло и с последующим рентгеновским исследованием проходимости сосудов сердца). Подробнее об этом обследовании и особенностях его выполнения можно прочесть тут.

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) по-прежнему считается основным методом диагностики острого инфаркта миокарда.

Метод ЭКГ позволяет не только поставить диагноз ИМ, но и установить стадию процесса (острая, подострая или рубец) и локализацию повреждений.

Международные рекомендации Европейского общества кардиологов выделяют следующие критерии инфаркта миокарда на пленке:

1. Острый инфаркт миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады левой ножки пучка Гисса):
   • Повышение (подъем) сегмента ST выше изолинии: >1 мм (>0,1 мВ) в двух и более отведениях. Для V2-V3 критерии >2 мм (0,2 мВ) у мужчин и >1,5 мм (0,15 мВ) у женщин.
   • Депрессия сегмента ST >0,05 мВ в двух и более отведениях.
   • Инверсия («переворот» относительно изолинии) зубца Т более 0,1 мВ в двух последовательных отведениях.
   • Выпуклый R и соотношение R:S>1.

2. Ранее перенесенный ИМ:
   • Зубец Q длительностью более 0,02 с в отведениях V2-V3; более 0,03 с и 0,1мВ в I, II, aVL, aVF, V4-V6.
   • Комплекс QS в V2-V
   • R >0,04 c в V1-V2, соотношение R:S>1 и положительный зубец Т в этих отведениях без признаков нарушения ритма.

Определение локализации нарушений по ЭКГ представлено в таблице ниже.

Аритмический вариант инфаркта протекает без характерной загрудинной боли, но с нарушениями ритма, которые регистрируются на ЭКГ.

Биохимические анализы на маркеры некроза сердечной мышцы

«Золотым стандартом» подтверждения диагноза ИМ в первые часы от начала приступа боли является определение биохимических маркеров.

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда с помощью ферментов включает:

• тропонины (фракции І, Т и С) — белки, которые находятся внутри волокон кардиомиоцитов и попадают в кровь при разрушении миокарда (о том, как выполнить тест, читайте здесь;
• креатинфосфокиназа, сердечная фракция (КФК-МВ);
• белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК).

Также лаборанты определяют менее специфические показатели: аспартатаминотрансфераза (АСТ, является также маркером поражения печени) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ1-2).

Время появления и динамика концентрации сердечных маркеров представлены в таблице ниже.

Согласно приведенным выше данным, для диагностики рецидива инфаркта (в первые 28 дней) целесообразно определять КФК-МВ или БСЖК, концентрация которых снижается в течение 1—2 дней после приступа.

Забор крови на сердечные маркеры проводится в зависимости от времени начала приступа и специфики изменения концентраций ферментов: не стоит ожидать высоких значений КФК-МВ в первые 2 часа.

Неотложная помощь пациентам оказывается вне зависимости от результатов лабораторной диагностики, на основании клинических и электрокардиографических данных.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенологические методы нечасто используются в практике кардиологов для диагностики инфаркта миокарда.

Согласно протоколам, рентгенография органов грудной клетки показана при:

• подозрении на отек легких (одышка и влажные хрипы в нижних отделах);
• острой аневризме сердца (расширение границ сердечной тупости, перикардиальная пульсация).

УЗИ сердца (эхокардиография)

Комплексная диагностика острого инфаркта миокарда подразумевает раннее ультразвуковое исследование сердечной мышцы. Метод эхокардиографии (ЭхоКГ) информативен уже в первые сутки, когда определяются:

• снижение сократительной способности миокарда (зоны гипокинезии), что позволяет установить топический (по локализации) диагноз;
• падение фракции выброса (ФВ) — относительный объем, который попадает в систему кровообращения при одном сокращении;
• острая аневризма сердца — расширение полости с формированием кровяного сгустка в нефункционирующих участках.

Кроме того, метод используется для выявления осложнений ИМ: клапанной регургитрации (недостаточности), перикардита, наличия тромбов в камерах.

Радиоизотопные методы

Диагностика инфаркта миокарда при наличии сомнительной ЭКГ-картины (например, при блокаде левой ножки пучка Гисса, пароксизмальных аритмиях) подразумевает использование радионуклидных методов.

Наиболее распространенный вариант — сцинтиграфия с использованием пирофосфата технеция (99mTc), который накапливается в некротизированных участках миокарда. При сканировании такой области зона инфаркта обретает наиболее интенсивный окрас. Исследование информативно с 12 часов после начала болевого приступа и до 14 дней.

МРТ и мультиспиральная компьютерная томография

КТ и МРТ в диагностике инфаркта используются сравнительно редко из-за технической сложности исследования и невысокой информативности.

Компьютерная томография наиболее показательна для дифференциальной диагностики ИМ с тромбоэмболией легочной артерии, расслоения аневризмы грудной аорты и других патологий сердца и магистральных сосудов.

Магнитно-резонансная томография сердца отличается высокой безопасностью и информативностью в определении этиологии поражения миокарда: ишемическое (при инфаркте), воспалительное или травматическое. Однако длительность процедуры и особенности проведения (необходимо неподвижное состояние пациента) не позволяют проводить МРТ в острый период ИМ.

Дифференциальная диагностика

Наиболее опасные для жизни патологии, которые необходимо отличать от ИМ, их признаки и используемые исследования представлены в таблице ниже.

Характерные для инфаркта миокарда изменения ЭКГ отмечаются в тех отведениях, которые «представляют» соответствующую стенку сердца. Разумеется, само разграничение стенок условно, что очевидно для каждого, кто держал в руках сердце или его модель. Однако при всей условности «демаркации» границ стенок сердца мы привыкли говорить о его передней, боковой и задней стенках.

Диафрагмальные отделы последней на Западе называют нижней, а базальные — задней стенками левого желудочка, что анатомически («стереометрически») точнее. Но почему в таком случае не называть переднюю стенку верхней?

Из стандартных и усиленных отведений от конечностей в топической диагностике инфаркта миокарда используют те, положительный полюс которых ориентирован в сторону эпикарда данной стенки сердца. В этих отведениях определяют характерные для инфаркта электрокардиографические изменения. Реципрокные изменения (отсутствие зубца Q и, возможно, некоторый рост зубца R, депрессия сегмента ST, высокий зубец Т) отмечаются в противоположных в пространственном отношении отведениях ЭКГ. Например, для диагностики поражения диаф-рагмальных отделов задней (по нашей терминологии) или нижней стенки левого желудочка (по американской терминологии) используют отведения II, III и aVF, положительные полюса которых направлены вниз.

(Напомним, что зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении не имеют диагностического значения, так как встречаются и в норме.) Реципрокные изменения могут возникать в данном случае в отведениях I, aVL и в ряде грудных отведений.

При инфаркте передней стенки левого желудочка характерные изменения ЭКГ обнаруживают в отведениях I и aVL (положительные полюса которых находятся вверху шестиосевой системы координат стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей), а также в грудных отведениях, отражающих те или иные участки передней стенки. Реципрокные сдвиги возникают при этом в отведениях II, III и aVF.

У нас принято считать, например, что отведение V3 «представляет» на ЭКГ переднюю стенку, a V4 — верхушку, в то время как в США оба эти отведения относят к передней стенке без упоминания о верхушке.

Так как на базальные отделы задней стенки не «смотрит» положительный полюс ни одного из общепринятых 12 отведений ЭКГ, то в постановке диагноза инфаркта миокарда этой локализации могут помочь реципрокные сдвиги в отведениях V1, V2: высокий зубец R (при том, что R > S) и депрессия сегмента ST (так называемая перевёрнутая инфарктная ЭКГ).

Кроме того, для диагностики инфаркта миокарда в области заднебазальньк отделов задней стенки левого желудочка используют дополнительные отведения V7 (задняя подмышечная линия), V8 (лопаточная линия), V9 (паравертебральная линия); отведения, по Л. Слопаку и Л. Партилла (S1— S4 b динамике), электрокардиотопографию. Поражение базальных отделов обычно сочетается с инфарктом диафрагмальных отделов задней стенки левого желудочка.Инфаркт правого желудочка диагностируют по отведениям V3R и У4R.

Топическая диагностика инфаркта миокарда

ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ:

1. Грудные отведения обозначаются:

2. Чем обусловлена положительная направленность зубцов электрокардиограммы?

а) величиной суммарного вектора электродвижущей силы сердца;

б) направлением суммарного вектора ЭДС противоположно направлению тока по оси отведения;

в) совпадением направления суммарного вектора ЭДС с направлением тока по оси отведения;

г) направлением суммарного вектора ЭДС перпендикулярно оси отведения.

3. Продолжительность зубца Р составляет:

б) от 0,04 с до 0,06 с;

в) от 0,06 с до 0,01 с;

г) от 0,1 с до 0,12 с.

4. Продолжительность интервала РQ измеряют между:

а) от начала зубца Р до начала зубца Q;

б) от конца зубца Р до начала зубца Q;

в) от начала зубца Р до конца зубца Q;

г) от конца зубца Р до конца зубца Q.

5. Интервал PQ в норме составляет:

6. Продолжительность зубца Q составляет:

а) не более 0,01 с;

б) не более 0,02 с;

в) не более 0,03 с;

7. Глубина зубца Q не должна быть больше:

8. Продолжительность комплекса QRS составляет:

а) от 0,04 с до 0,06 с;

б) от 0,06 с до 0,01 с;

в) от 0,1 с до 0,12 с;

г) 0,12 с до 0,2 с.

9. В норме сегмент ST расположен:

б) на 2 мм ниже изолинии;

в) на 2 мм выше изолинии;

10. В норме амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей составляет:

11. Для левограммы характерно:

12. Для правограммы характерно:

13. Для нормограммы характерно:

14. Для гипертрофии правого желудочка характерно:

а) высокий зубец RV1-2;

б) высокий зубец RV5-6;

в) глубокий зубец SV1-2;

г) глубокий зубец SV5-6.

15. Для гипертрофии левого желудочка характерно:

а) высокий зубец RV1-2;

б) высокий зубец RV5-6;

в) глубокий зубец SV1-2;

г) глубокий зубец SV5-6.

16. Для инфаркта миокарда в стадии повреждения характерно:

а) снижение сегмента ST;

б) повышение сегмента ST;

в) патологический зубец Q;

г) сглаженный зубец Т.

17. Для острой стадии инфаркта миокарда характерно:

а) снижение сегмента ST;

б) повышение сегмента ST;

в) сегмент ST приближается к изолинии;

г) патологический зубец Q;

д) отрицательный коронарный зубец Т.

18. Для подострой стадии инфаркта миокарда характерно:

а) снижение сегмента ST;

б) повышение сегмента ST;

в) сегмент ST на изолинии;

г) патологический зубец Q;

д) отрицательный коронарный зубец Т.

19. Наиболее достоверным ЭКГ-признаком инфаркта миокарда является:

а) формирование глубокого, равностороннего, заостренного («коронарного») зубца Т;

б) появление зубца Q шириной более 30 с и глубиной более 1/4 ам­плитуды следующего за ним зубца R в двух отведениях и более;

в) появление подъема или депрессии сегмента более 1 мм через 20 с от точки J в двух смежных отведениях.

20. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка появляются в отведениях:

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:1-а; 2- в; 3-в; 4-а; 5-в; 6-в; 7-в; 8-б; 9-а; 10-в; 11-а; 12-в; 13-б; 14-а, г; 15-б, в; 16-б; 17-в, г, д; 18-в, г, д; 19-б; 20-г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

2. Анализ нормальной и патологической ЭКГ (ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца).

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:

Индивидуальная работа студентов с ЭКГ по теме занятия (расшифровка ЭКГ).

ЛИТЕРАТУРА:

1. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л. Гребенёва. – М. :

Медицина, 2002, (5 издание).

2. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – М. : Медпресс, 2000 (4 издание).

3. Курс лекций по пропедевтике внутренних болезней.

1. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М. : Медицина, 5-е изд., 2006.

2. Струтынский А.В. Электрокардиография. Анализ и интерпретация. – М. : Медпресс, 1999.

https://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

https://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

ТЕМА 11

АРИТМИИ: КЛИНИКА, ЭКГ, ПУЛЬС. ЭКГ

Топическая диагностика инфаркта миокарда по данным ЭКГ

Лекция.

Тема: ИНФАРКТ МИОКАРДА

ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ) — ишемический некроз миокарда вследствие острого несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

ПО ВЕЛИЧИНЕ: 1. Крупночаговый.

ПРИЧИНЫ ИМ: 1. Тромбоз коронарных артерии.

2. Сужение сосудов атеросклеротической бляшкой.

3.Длительный спазм коронарных артерий на фоне
психического или физического перенапряжения.

ПЕРИОДЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА.

1.ПРОДРОМАЛЬНЫЙ (ПРЕДИНФАРКТНЫЙ) — от нескольких минут до месяца — клиника соответствует прогрессирующей стенокардии.

2.ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД (от 30 минут до 2 часов) — от возникновения резкой ишемии миокарда до появления признаков некроза — чрезвычайно интенсивная боль за грудиной, с иррадиацией в левую половину туловища; боли 30 минут, не купируется нитроглицерином.

3.ОСТРЫЙ (от 2 до 14 дней) — образование некроза — боль исчезает. Появляются изменения лабораторных данных. У 90% больных — аритмии, с 1-2 суток повышение температуры тела (3-5 дней).

4.ПОДОСТРЫЙ (от 4 до 8 недель от начала заболевания) — завершение начальных процессов организации рубца, замещение некротической ткани грануляционной — болевой синдром отсутствует. У 35-40% больных сохраняется аритмия. Постепенно нормализуются лабораторные показатели.

5.ПОСТИНФАРКТНЫЙ (ДО 3-6 месяцев от начала ИМ) — увеличение плотности рубца и максимальная адаптация миокарда к новым условиям — при благоприятном течении особых клинических проявлений нет. Лабораторные данные в норме.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ТИПИЧНОЙ ФОРМЫ КРУПНООЧАГОВОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА.

ЖАЛОБЫ: 1.Интенсивная боль за грудиной (давящая, сжимающая), с иррадиацией в левое плечо, предплечье, руку, лопатку. Длится более 30 минут, несколько часов, даже суток.

2.Возбуждение, беспокойство, чувство страха.

5.Боли не снимаются, приемом нитроглицерина.

1. Кожа бледная, акроцианоз.

2.Холодные, влажные конечности.

3.Пульс — брадикардия, сменяющаяся тахикардией, аритмии.

4. АД сначала повышается, затем снижается.

5.Перкуссия — границы сердца расширены влево.

6.Аускультацня — ослабление I или обоих тонов. Может быть ритм талона, систолический шум на верхушке сердца, аритмии.

7.На 2-3 день повышается температуратела до субфебрильной и удерживается 3-5 суток

1. OAK: Лейкоцитоз (появляется через несколько часов после начала ИМ, продолжается 3-7 дней), повышение СОЭ (со 2-3 дня, продолжительность 3- 4 недели).

2. БАК: повышение миоглобина (в первые 3 — 4 часа); КФК; ЛДГ; Ac AT; тропонина, глобулины, фибриноген.

Сывороточные маркеры инфаркта

Патогномоничной для инфаркта миокарда является динамика маркеров сыворотки крови, характеризующаяся превышением верхней границы нормы не менее чем на 50% и последующим снижением.

Содержание мышечного белка миоглобина (MГ) в крови повышается через 1,5—3 часа после начала ангинозного приступа с превышением верхней границы нормы в 5—10 раз и более к 6-7 часу и возвращается к исходному уровню в среднем через сутки

Активность креатинфосфокиназы (КФК) увеличивается через 3— 6 часов от начала болезни, превышает верхнюю границу нормы в 6— 12 раз и более к 18—24 часу и возвращается к норме в среднем на 3-й сутки.

Более специфичной для ИМ является динамика активности изофермента КФК-МВ. Пиковые значения обшей КФК и КФК-МВ свидетельствуют о размерах инфаркта.

Активность аспартатаминотрансферазы (ACT) повышается через 8—12 часов от начала болевого приступа, достигает максимума через 18—36 часов, превышая норму в 4—8 раз и более, и возвращается к исходному уровню на 3—4-е сутки.

ЭКГ: Различают стадии ИШЕМИЧЕСКУЮ, ПОВРЕЖДЕНИЯ, ОСТРУЮ (стадию некроза), ПОДОСТРУЮ, РУБЦОВУЮ.

1.ИШЕМИЦЕСКАЯ СТАДИЯ. 15-30 минут — увеличивается амплитуда

Источники:

https://meduniver.com/Medical/cardiologia/598.html

https://lektsii.org/9-41545.html

https://studopedia.net/4_35848_topicheskaya-diagnostika-infarkta-miokarda-po-dannim-ekg.html