Тэла дифференциальная диагностика с инфарктом

При проведении дифференциального диагноза ИМ и стенокардии, по существу, решаются два вопроса:

• является ли проблематичным ближайший прогноз

Чтобы ответить на эти вопросы необходимо оценить (по принципу на­личие/отсутствие и выраженность) основные диагностические признаки. Для инфаркта миокарда характерны: продолжительный болевой приступ (больше 30 мин), отсутствие эффекта от приема нитроглицерина, ЭКГ-признаки повреждения миокарда, повышение активности кардиоспецифичных ферментов, клинические симптомы, такие как ритм галопа, аритмия, снижение АД и другие нарушения гемодинамики. Напротив, отсутствие этих признаков говорит в пользу стенокардии.

Инфаркт миокарда и расслаивающая аневризма аорты

Дифференциальный диагноз сложный, поскольку вначале оба заболе­вания имеют сходную клиническую картину (интенсивная загрудинная боль, падение артериального давления). Однако, при исследовании в динамике ЭКГ, активности ферментов и эхокардиографии диагноз становится опре­деленным. В случаях проксимального расслаивания возможно сдавление коронарных артерий с развитием острого ИМ. Клинически острый ИМ раз­вивается на фоне картины расслаивающей аневризмы, при этом признаки расслаивания могут в последующем отойти на второй план. Диагноз решают чреспищеводная эхокардиография, МСКТ и аортография.                                                                                                                                                                                                                                           

Инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии

Для ТЭЛА характерно острое (внезапное) начало. При этом в боль­шинстве случаев при обследовании и в анамнезе у больных выявляются недостаточность кровообращения, варикозно расширенные вены, тром­бофлебит, хирургическая операция накануне, длительный постельный режим. Нередко отмечается ухудшение утром после вставания с постели, при выполнении туалета. Боль в грудной клетке при тромбоэмболии ле­гочной артерии (ТЭЛА) трудно отличима от боли при ИМ. Коллапс, рез­кая одышка и цианоз обычно развиваются рано, вместе с болевым син­дромом или ему предшествуют. Одышка не сопровождается застойными явлениями в легких. Патогномоничный симптом – кровохарканье. Оно появляется не сразу и при тромбоэмболии мелких ветвей может быть не выражено или отсутствовать.

При массивной ТЭЛА развивается синдром острого легочного серд­ца. На ЭКГ появляются типичные признаки: SI-QIII, смещение сегмента

Т вверх в отведениях HI, aVR, V, 2, и реципрокные изменения в отв. к’Н, aVL, V56 отмечаются сглаженные и негативные зубцы Т в отв. III, aVF, V,щ блокада правой ножки пучка Гиса, отклонение электрической оси вправо, смещение переходной зоны до V56. Характерна быстрая эво­люция указанных признаков. Встречаются и атипичные варианты ТЭЛА (изменения зубца Т в отв. I, aVL, V56; синдром г I, SII, SIII), что, естест­венно, затрудняет диагностику.

При исследовании ферментов при ТЭЛА наблюдается повышение ак­тивности D-димера, общей ЛДГ и ЛДГ-3, отсутствие типичного для ИМ повышения активности КФК-МВ и тропонинов Т и I.

При эхокардиографическом исследовании отмечается отсутствие на­рушенной локальной сократимости миокарда левого желудочка (если ИМ не было в анамнезе), а также признаки перегрузки правого желудочка. Существенную помощь оказывает рентгенография легких. Однако наиболее информативными при диагностике ТЭЛА являются сцинтиграфия легких, ангиопульмонография и МСКТ.

Инфаркт миокарда и спонтанный пневмоторакс

Диагноз спонтанного пневмоторакса не должен вызывать затрудне­ний. Он устанавливается рентгенологически. Клинически выявляются симптомы острого легочного сердца. Только при развитии плеврита вы­являются лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, изменения активнос­ти ферментов.

Инфаркт миокарда и острый перикардит

Признаки, отличающие острый перикардит от острого ИМ: боль без типичной для ИМ иррадиации

более грубый шум трения перикарда (держится длительно) отсутствие на ЭКГ патологического зубца Q, дискордантности зубца Т отсутствие типичной для острого ИМ динамики ЭКГ лейкоцитоз, повышенная СОЭ, гиперферментемия появляются одновременно с болью и повышаются незначительно ферменты, в основном, КФК и МВ-КФК

Дифференциальная диагностика при ТЭЛА

Доминирующие в случае ТЭЛА одышка и удушье могут привести врача к мысли о наличии у больного сердечной или бронхиальной астмы. В случае диагностических трудностей нужно обращать внимание на факторы риска развития тромбоэмболических осложнений, аускультативную картину в легких, не забывать при этом о вероятности развития ТЭЛА. Основные дифференциально-диагностические признаки ТЭЛА, сердечной и бронхиальной астмы приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Нарушение проходимости ЛА возможно в случае первичного тромбоза, жировой, воздушной, септической и опухолевой эмболизации. На эти причины обтурации ЛА указывают прежде всего данные анамнеза, а именно сведения о перенесенных тяжелой политравме, остеомиелите, хирургическом вмешательстве, пункции вен, сепсисе, онкологических заболеваниях. В случае жировой эмболии ЛА, наряду с одышкой, отмечают признаки отека легких, ирритации больного, нарушения сознания, частое развитие петехиальных кровоизлияний на шее, передней поверхности грудной клетки, в конъюнктиве.

В случае воздушной эмболии легочных сосудов, наличии воздуха в правом желудочке появляется специфический шум «мельничного колеса».

В случае возникновения тяжелой ангинозной боли может возникнуть необходимость проведения дифференциальной диагностики ТЭЛА с острым инфарктом миокарда (табл. 3.).

Таблица 3.

Проводя дифференциальную диагностику в относительно поздние сроки заболевания, следует учитывать, что инфаркт миокарда (в особенности его правожелудочковая локализация) может осложняться ТЭЛА.

Дифференциально-диагностические электрокардиографические признаки ТЭЛА и инфаркта миокарда приведены в таблице 4.

Таблица 4.

В случае абдоминального болевого синдрома иногда следует дифференцировать ТЭЛА с острыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта: острым холециститом, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. О наличии ТЭЛА в этих случаях свидетельствует резкое увеличение печени в сочетании с набухшими венами шеи, гепатоюгулярным рефлюксом, одышкой, шумом трения плевры, артериальной гипотонией.

Лабораторно-инструментальная диагностика ТЭЛА

Рассмотрим девять методов лабораторно-инструментальной диагностики этой патологии.

1. В случае массивной ТЭЛА может наблюдаться снижение РаО2 ниже 80 мм рт. ст. (и/или сатурации кислорода SatO2 менее 88%) при нормальном или сниженном РаСО2, а также увеличение активности лактатдегидрогеназы и уровня общего билирубина в крови при нормальной активности АсАТ.

2. ЭКГ информативна лишь при массивных ТЭЛА, поэтому отсутствие ЭКГ-признаков, типичных для ТЭЛА, не является основанием для исключения диагноза. ЭКГ проводится для исключения заболеваний, которые требуют проведения дифференциального диагноза с ТЭЛА (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и др.). Наиболее специфические и коррелирующие с тяжестью ТЭЛА остро возникшие изменения на ЭКГ, которые отображают смещение оси сердца по часовой стрелке и ишемию миокарда. Классический ЭКГ-симтом ТЭЛА – Q3-S1, (-) ТIII, aVF, V1-3, р-pulmonale.

Изменения ЭКГ в случае массивной ТЭЛА могут напоминать картину острого базального инфаркта миокарда, при их дифференциальной диагностике имеют значение следующие признаки:

– отсутствие в случае ТЭЛА расширения и расщепления зубцов QIII и QaVF, а также наличие глубокого зубца SI и углубление зубцов SV4-V6;

– появление при ТЭЛА наряду с зубцами QIII, TIII отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях (V1-V3-4); в случае инфаркта миокарда они положительные и высокие;

– в случае инфаркта миокарда нижней стенки сегмент ST в левых грудных отведениях обычно поднимается вверх, в правых – смещен книзу, зубцы Т нередко становятся отрицательными;

– нестойкость изменений ЭКГ при ТЭЛА и стабильность их при инфаркте миокарда. У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ могут отсутствовать.

3. ЭхоКГ, эхокардиоскопия.

Типичные ЭхоКГ-признаки ТЭЛА: расширение и гипокинез правого желудочка, изменение соотношения объемов правого/левого желудочков в пользу правого, обусловленное выпячиванием межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, расширение проксимальной части ЛА, повышение скорости трикуспидальной регургитации, расширение нижней полой вены и ее коллабирование на вдохе менее 50%. Данные УЗИ сердца существенным образом увеличивают вероятность постановки диагноза ТЭЛА в случае выявления перегрузки правых отделов сердца, повышения давления в ЛА, выявления тромба в правых отделах сердца.

Метод очень важен для оценки регрессии эмболической блокады легочного кровотока в процессе лечения больных, обязателен для определения тактики лечения ТЭЛА и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (инфаркт миокарда, экссудативный перикардит и др.).

4. Рентгенография ОГК как самостоятельный метод мало информативен, результаты его имеют принципиальное значение в случае их сопоставления с данными вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких. При массивных ТЭЛА на рентгенограмме ОГК выявляют высокое стояние купола диафрагмы, признаки острого легочного сердца. Расширение конуса легочного ствола проявляется сглаживанием талии сердца или выбуханием другой дуги за пределы левого контура. Могут наблюдаться расширение корня легкого, его оборванность и деформация на стороне поражения.

При эмболии в одну из главных ветвей ЛА, в долевые или сегментарные ветви в случае отсутствия фоновой бронхолегочной патологии отмечается обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка). Дисковидные ателектазы развиваются раньше инфаркта легкого и обусловлены обструкцией бронха за счет появления геморрагического секрета или увеличения количества бронхиальной слизи, а также снижением продукции альвеолярного сурфактанта.

Рентгенологическая картина инфаркта легкого может ограничиваться признаками плеврального выпота, объем которого колеблется от 200-400 мл до 1-2 л. Типичная картина инфаркта легкого появляется не раньше 2-го дня от начала заболевания в виде четкого затемнения треугольной формы с основанием, расположенным субплеврально, и верхушкой, направленной в сторону ворот легкого. Вследствие инфильтрации окружающая зона затемнения принимает округлую или неправильную форму.

Рентгенография ОГК имеет большое значение для проведения дифференциальной диагностики ТЭЛА с синдромоподобными заболеваниями (долевая пневмония, спонтанный пневмоторакс, массивный плевральный выпот, расслаивающая аневризма аорты, экссудативный перикардит).

5. Определение D-димера в крови методом ELISA – высоко чувствительный метод диагностики венозных тромбозов (в норме этот показатель менее 0,5 мкг/мл крови). Чувствительность методов определения D-димера достигает 99%, специфичность – 53%. В случае отрицательной реакции на наличие D-димера в крови можно уверенно говорить об отсутствии венозного тромбоза, а при положительной реакции на D-димер диагноз тромбоза следует подтвердить другими методами. Определение D-димера в крови – скрининговый показатель с целью исключения немассивных ТЭЛА уже на первом этапе обследования. Его повышение увеличивает вероятность диагноза ТЭЛА.

6. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с внутривенным введением макросфер альбумина, меченных технецием-99m.

Для ТЭЛА типичны выявление клинообразных краевых дефектов, а также отсутствие кровотока при нормальной вентиляции легких. Любой процесс, приводящий к повышению давления в системе легочных вен, вызывает перераспределение легочного кровотока и снижает информативность метода. Для диагностики ТЭЛА имеет значение сопоставление вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких с рентгенографией ОГК.

Степень нарушения перфузии легких, по данным сцинтиграфии, определяется следующим образом: I степень (легкая) – перфузионный дефицит до 29%; II степень (средняя) – 30-44%; III степень (тяжелая) – 45-59%; IV степень (сверхтяжелая) – 60% и более.

Дефекты накопления изотопа в легких могут наблюдаться и в случае других заболеваний, при которых повышается кровоснабжение в легких (пневмония, ателектаз, опухоль, эмфизема, поликистоз, пневмосклероз, бронхоэктазы и др.).

7. Ангиопульмонография (АПГ) – наиболее чувствительный (98%), специфический (95-98%) и безопасный метод диагностики ТЭЛА, поэтому его считают золотым стандартом диагностики этого заболевания.

Прямыми характерными ангиографическими признаками ТЭЛА являются: дефект накопления в просвете сосуда – «ампутация» сосуда, то есть обрыв его контрастирования с расширением проксимальнее места окклюзии, визуализация тромба, олигемия.

Опосредованные ангиографические симптомы ТЭЛА: расширение главных легочных сосудов, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом «мертвого» или «подрезанного» дерева), деформация легочного рисунка, отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования, асимметрия заполнения сосудов контрастным веществом.

Диагноз ТЭЛА не вызывает сомнения в случае выявления внезапного обрыва ветви ЛА или визуализации контура тромба; вероятен при резком сужении ветви ЛА или медленном вымывании контраста.

АПГ показана в следующих случаях:

– при подозрении на массивное эмболическое поражение сосудов легких, систолическое давление в ЛА больше 60 мм рт. ст., перфузионный дефицит, по данным перфузионной сцинтиграфии, больше 30% и необходимости решения вопроса о выборе метода лечения;

– при раке легких или ТЭЛА в анамнезе;

-при неопределенных данных сцинтиграфии и отсутствии признаков флеботромбоза, по результатам ультразвуковой допплерографии, флебографии или плетизмографии, при подозрении на развитие ТЭЛА по клиническим признакам;

-при решении вопроса о проведении тромбоэмболэктомии у больных с острым легочным сердцем и/или кардиогенным шоком;

-при рецидивирующей ТЭЛА в случае необходимости ее дифференциальной диагностики с дефрагментацией тромба;

– при регионарном введении гепарина и тромболитических препаратов.

Абсолютных противопоказаний к проведению АПГ не существует. К относительным противопоказаниям относятся: аллергия на контрастные препараты, которые содержат йод, нарушения функции почек, выраженная сердечная недостаточность, тромбоцитопения.

8. Спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием сосудов ЛА позволяет визуализировать тромбы в сосудистой системе легких, а также изменения в них, обусловленные другими заболеваниями органов грудной клетки, которые могут проявляться дефектами перфузии при перфузионной сцинтиграфии легких или дефектами наполнения при АПГ.

9. Исследование вен нижних конечностей – цветное допплерографическое сканирование, контрастная флебография, флебосцинтиграфия с технецием-99m – обязательны для всех больных с подозрением на ТЭЛА. Золотым стандартом для подтверждения диагноза ТГВ является контрастная флебография, которая позволяет установить наличие, точную локализацию, распространенность венозного тромбоза. Илеокавография является обязательным исследованием при решении вопроса об имплантации кава-фильтра (КФ).