Тактика фельдшера выездной бригады при гипертонических кризах

Тактика фельдшера при синдроме АГ

1. Оказать неотложную помощь при гипертоническом кризе.

Дальнейшая тактика зависит от результата лечения:

1.1. Если криз не удается купировать, необходимо вызвать «скорую помощь».
1.2. При положительной динамике проводится наблюдение за больным, плановое лечение. При необходимости — консультация врача.
2. Если артериальная гипертония выявлена впервые, надо направить пациента к врачу.
3. Работа с диспансерной группой больных с АГ:
3.1. Проводится наблюдение за больными (посещение на дому, вызов на амбулаторный прием, контроль диспансерных посещений врача).
3.2. Осуществляется контроль за лечением пациентов (при необходимости — коррекция лечения).
3.3. Оформление медицинской документации.

Неотложная помощь при гипертонических кризах

Гипертонический криз — это внезапное повышение систолического и диастолического АД до индивидуально высоких величин у больных, страдающих ГБ или симптоматической АГ, сопровождающееся нарушением вегетативной нервной системы и усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного кровообращения.

Единой классификации кризов не существует. Эксперты ВОЗ предлагают делить кризы на 2 группы: кризы первого и второго порядка. К кризам I порядка относятся осложненные гипертонические кризы, требующие немедленного снижения АД в течение одного часа на 15—20 % от исходного, затем за 2—6 часов до 160 и 100 мм рт. ст. (возможен переход на пероральные ЛС):

• гипертонический криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией;
• гипертонический криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом;
• гипертонический криз, осложненный геморрагическим инсультом;
• гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью;
• гипертонический криз, осложненный преэклампсией и эклампсией;
• гипертонический криз при феохромоцитоме.

К кризам II порядка относятся неосложненные гипертонические кризы, без угрозы развития осложнений, требующие снижения АД в течение 2—6 часов на 15—20 % от исходного.

Гипертонический криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией:

• эналаприлат в/в струйно за 5 мин 0,5—1,0 мл (0,625—1,25 мг);
• дибазол 1 % 3—4 мл в/в;
• при судорогах ввести седуксен (диазепам, реланиум) 2,0 мл — 0,5 % в/в (10 мг);
• сульфат магния 25 % — 10,0 в/в или в/м или сульфат магния 10 % — 10,0 в/в (кормагнезин) медленно в течение 7—10 мин.

Гипертонический криз, осложненный геморрагическим инсультом. Снижение АД проводится медленно:

• эналаприлат 0,5— 1,0 мл (0,625—1,25 мг) в/в медленно за 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
• дибазол 1 % 3—4 мл в/в.

Гипертонический криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом:

• нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4—1 доза), при необходимости повторяют каждые 5—10 мин или в/в 10 мл 0,1 % раствор нитроглицерина разводят в 100 мл 0,9 % растворе натрия хлорида и вводят ка- пельно со скоростью 5—10 мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС или изокет (изосорбида динитрат) 10 мл в/в медленно на физиологическом растворе;
• пропранолол — в/в струйно медленно вводят 1 мл 0,1 % раствора (1 мг), можно повторить ту же дозу через 3—5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг;
• в случае сохранения высоких цифр АД: эналаприлат 0,5—1,0 мл (0,625—1,25 мг) в/в медленно за 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
• морфин 1 мл 1 % раствора развести в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензия, угнетения дыхания, рвота);
• ацетилсалициловая кислота (если пациент не принимал ее самостоятельно до вас) — разжевать 160—325 мг.

Внимание! Высокие цифры АД служат противопоказанием к применению антикоагулянтов (гепарина).

Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью:

• эналаприлат 0,5—1,0 мл (0,625—1,25 мг) в/в медленно за 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
• фуросемид 40—60 мг в/в;
• нитроглицерин в/в капельно 1 % раствор — 2—4 мл в 200 мл физиологического раствора. Если нет такой возможности, нитроглицерин можно дать под язык 0,5—1 мг;
• Не рекомендуемые гипотензивные препараты: пропранолол, клонидин.

Гипертонический криз, осложненный преэклампсией и эклампсией.

Внимание! Блокаторы медленных кальциевых каналов вызывают расслабление гладкой мускулатуры во всем организме, что приводит к ослаблению родовой деятельности, а ингибиторы АПФ являются тератогенными препаратами, поэтому применение этих препаратов нежелательно.

• Обеспечить охранительный режим от внешних факторов.
• Сульфат магния 25 % раствор 5—10 мл в/в болюсом, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида (для снижения АД и купирования судорог).
• При преэклампсии также используется нифедипин — 10 мг под язык.
• Экстренная госпитализация в роддом.

Гипертонический криз при феохромоцитоме. Лечение начинают с введения альфа-адреноблокаторов: празозин 1 мг под язык или фентоламин в/в (5 мг сухого препарата растворить в 1 мл воды для инъекций), введение этой дозы препарата можно повторить при отсутствии эффекта.

Дроперидол 0,25 % — 2,0 в/в или в/м.

Гипертонический криз неосложненный. Купирование не осложненных ГК, когда состояние больного не вызывает опасения, АД снижают постепенно в течение 2—6 часов (оптимально на 15—20 % исходного в течение первых часов) с использованием антигипертен- зивных препаратов короткого действия перорально:

• нифедипин — 10—20 мг под язык (не рекомендуется при нестабильной стенокардии);
• каптоприл — 25 мг сублингвально;
• пропранолол — 10—40 мг под язык.

Кроме этих препаратов можно использовать внутримышечные инъекции дибазола, целесообразно также включение в терапию транквилизаторов и седативных средств.

Больные должны находиться под наблюдением в течение как минимум 6 ч после начала лечения.

Показания к госпитализации

1. Осложненный ГК. Отделение, в которое направляется пациент, определяется имеющимся осложнением.
2. Неосложненный ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе, — госпитализация в терапевтическое отделение.

Источник

I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

I11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца)

I11.9 Гипертензивная болезнь без застойной сердечной недостаточности

I12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек

I13.9 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная

I15 Вторичная гипертензия

Основные клинические симптомы

Ухудшение течения гипертонической болезни

Артериальная гипертензия;
Отсутствие общемозговой симптоматики, симптомов ОКС, ОЛЖН.

Неосложненный гипертонический криз (нейровегетативный)

Внезапное начало, связь с провоцирующими факторами;
Артериальная гипертензия (преимущественное повышение систолического АД);
Характерна выраженная вегетативная симптоматика по симпато-адреналовому типу : страх смерти, тремор конечностей, гипергидроз;
Умеренно выраженная общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, зрительные нарушения.

Неосложненный гипертонический криз (водно-солевой)

Постепенное начало (2 -3 дня), без видимых причин;
Перед развитием криза – прессорная полиурия;
Артериальная гипертензия (повышение САД и, в большей степени, ДАД);
Характерна общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, зрительные нарушения.

Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
Термометрия общая.

Лечебные мероприятия

Ухудшение течения гипертонической болезни

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение;
Снижение уровня САД не более, чем на 25% от исходного:

Каптоприл – 25-50 мг перорально или
Клонидин (Клофелин) – 0,075-0,15 мг перорально или
Нифедипин -10 мг (в измельченном виде) перорально;

Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).

Неосложненный гипертонический криз (нейровегетативный)

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение;

Снижение уровня САД не более, чем на 25%) от исходного:

Проксодолол – 40 мг перорально или
Метопролол – 50 мг перорально или
Атенолол – 50 мг перорально или
Каптоприл – 25-50 мг перорально или
Эналаприл -10 мг перорально или
Нифедипин – 10 мг (в измельченном виде) перорально;

При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:

Дроперидол – 1,25-2,5 мг в/в болюсом медленно;

При выраженной невротизации пациента:

Диазепам – 5-10 мг в/м (в/в болюсом медленно);

При отсутствии эффекта в течение 25 мин.:

В/в введение гипотензивных препаратов (см. раздел «Гипертензивная энцефалопатия»);

Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).

Неосложненный гипертонический криз (водносолевой)

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение;

Снижение уровня САД не более, чем на 25% от исходного:

Каптоприл – 25 – 50 мг перорально или
Эналаприл -10 мг перорально или

При ЧСС > 80 в минуту:

Метопролол – 50 мг перорально или
Атенолол – 50 мг перорально;

При наличии симптомов застойной сердечной недостаточности, отечного синдрома:

Фуросемид – 40 мг перорально или – 20 мг в/в болюсом медленно;

При отсутствии эффекта в течение 25мин.:

В/в введение гипотензивных препаратов (см. раздел «Гипертензивная энцефалопатия»);

Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

При наличии показаний для медицинской эвакуации:

не купируемый гипертонический криз;
трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентные к проводимой терапии АГ);
необходимость проведения дополнительных исследований для уточнения формы АГ (при подозрении на вторичную гипертензию: коарктацию аорты, феохромоцитому, стеноз почечных артерий и др.),

или, и из общественных мест и по социальным показаниям:

Для бригад всех профилей:

Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

При отсутствии показаний для медицинской эвакуации или при отказе пациента или его законного представителя от медицинской эвакуации:

Для бригад всех профилей:

Проводить терапию;
При отказе от медицинской эвакуации:

Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;

Дать рекомендации:

Постельный режим (не менее 2х часов);
Исключение нагрузок: физических и сенсорных;
Контроль АД;
Продолжение приема гипотензивных препаратов;

Предложить активный вызов участкового врача;
При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового врача:

передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

Источник

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы. Обратить внимание на выраженность признаков осложнений:

а) острой левожелудочковой недостаточности:

инспираторную одышку, усиливающуюся в положение лёжа, удушье;
кашель, сначала сухой, затем влажный с мокротой;
гипергидроз;
повышенную раздражительность, страх смерти.

б) хронической сердечной недостаточности:

отёки нижних конечностей;
признаки гепатомегалии.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на наличие церебро- и кардиоваскулярной патологии.

Провести объективное обследование. Определить:

выраженность гемодинамических расстройств;
выраженность острой дыхательной недостаточности;
степень нарушения сознания.

При подозрении на острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, острую левожелудочковую недостаточность вызвать специализированную бригаду СМП с учётом возможностей данного ЛПУ.

Сообщить через фельдшера ППВ в приёмное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные по основной патологии, обратить внимание на проявления левожелудочковой недостаточности:

положение ортопноэ, одышка;
бледность кожных покровов, акроцианоз;
гипергидроз;
психомоторное возбуждение;
тахикардию более 120 уд. в минуту;
влажные хрипы в лёгких (более 50 % всей поверхности аускультации лёгких);
перкуторное расширение границ относительной сердечной тупости влево;
отёки нижних конечностей и явления асцита.

Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценить сердечный ритм, ЧСС, проводимость, выраженность признаков гипертрофии левого и правого желудочка, наличие зон ишемии, некроза миокарда и др. Для исключения острого инфаркта правого желудочка регистрировать дополнительно правые грудные отведения.

Признаки гипертрофии левого желудочка см. в разделе «Неосложнённый гипертонический криз».

Признаки перегрузки правых отделов сердца:

P-pulmonale;
подъём сегмента RS-T;
отрицательный зубец T в отведениях III, aVF, V1-V2;
углубление зубцов QIII и SI.

Провести экспресс-диагностику: миоглобина, КФК, тропонина (по показаниям).

Мониторинг общего состояния пациента, ЧД, ЧСС, пульса, АД (динамику снижения), пульсового АД, диуреза. ЭКГ в 12 отведениях; термометрия, пульсоксиметрия.

Поставить диагноз в соответствии с классификацией, рекомендованной Национальными клиническими рекомендациями.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Соблюдать правила:

Лечение направить на снижение АД в течение первых минут при помощи парентерального введения гипотензивных препаратов.
Соблюдать скорость снижения АД в пределах 15-25 % от исходного уровня в течение 30-120 минут.
Выбор препарата и способ введения определить в соответствии с выраженностью клинических проявлений и тяжестью осложнений гипертонического криза.

Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение.

Оксигенотерапия при SpO2 менее 90 %.

Обеспечить гарантированный венозный доступ и адекватную программу инфузионной терапии.

При остром нарушении мозгового кровообращения см. раздел «ОНМК».

При острой левожелудочковой недостаточности см. раздел «Кардиогенный отёк лёгких».

При остром коронарном синдроме см. раздел «ОКС».

При расслаивающей аневризме аорты см. раздел «Расслаивающая аневризма аорты».

При преэклампсии, эклампсии см. раздел «Гестоз».

При острой гипертензионной энцефалопатии

Ингибиторы АПФ:

Энаприлат (Энап-Р) 0,5-2 мл (0,625-2,5 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 10 мл в/в или

ß-адреноблокаторы:

Метопролол сукцинат 5-10 мл (5-10 мг) в/в струйно медленно по 5 мг с интервалом в 2 минуты или

α2-адреномиметики центрального действия:

Клонидин (Клофелин) 0,01 % – 1 мл (0,1 мг) в/в в р-ре Натрия хлорида 0,9 %-20 мл в/в медленно под контролем АД. Снижать АД медленно на 15-25 % от исходного уровня в течение 30-120 минут.

Магния сульфат 25 % – 10 мл (2500 мг) в/в медленно.

При отсутствии гипотензивного эффекта

Ганглиоблокаторы:

Пентамин 5 % – 1 мл (50 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9% – 10 мл вводить по 1 мл (5 мг) в/в дробно под контролем АД до нормализации АД. Общая доза не более 50 мг.

При тошноте и рвоте

Противорвотные:

Метоклопрамид 10 % -2 мл в/в или

При наличии психомоторного возбуждения и рвоты

Нейролептики:

Дроперидол 0,25 % – 1-2 мл (2,5-5 мг) в/в.

При судорожном синдроме

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда:

Диазепам (Реланиум) 10-20 мг в/в.

При признаках ХСН и преимущественном повышении ДАД

Диуретики петлевые:

Фуросемид (Лазикс) 1 % – 2 мл (20 мг) 20-40 мг в/в.

Выполнить транспортировку на носилках с фиксацией в физиологически выгодном положении.

Госпитализировать в профильное отделение ЛПУ с учетом развившегося осложнения.

Источник

Резкое повышение давления чаще происходит у людей, страдающих гипертонией, однако от такого явления не застрахован ни один человек.

Если все же это произошло, следует немедленно оказать помощь пострадавшему, ведь именно от этого будет зависеть его самочувствие и дальнейшая терапия. Поэтому далее речь пойдет о первой помощи при гипертоническом кризе и алгоритме действий медсестры.

О патологии

Перед тем как рассмотреть перечень действий медсестры при гипертоническом кризе, сначала нужно дать определение этому явлению и выяснить причины, симптомы его возникновения.

Гипертонический криз (ГК) — процесс, сопровождающийся внезапным и резким повышением АД до патологически высоких показателей.

При ГК пострадавшему необходима обязательная срочная помощь

Состояние является опасным, поскольку могут развиться различные серьезные осложнения (инфаркт, инсульт, отек легких и головного мозга, развитие аневризмы).

Справка. Именно по этой причине своевременная помощь и сестринское вмешательство при гипертоническом кризе являются крайне необходимыми.

Явление может возникнуть при любой степени артериальной гипертензии. Кроме того известны случаи развития ГК у абсолютно взрослых людей.

Вызвать возникновение приступа могут самые разнообразные причины: от стрессов, эмоциональных перегрузок, приводящих к нервному истощению, погодных условий, наличия вредных привычек, до системных заболеваний, травмирования и гормонального дисбаланса.

У гипертоников развитие явления может вызвать отказ либо несоблюдение схемы приема гипотензивного средства, прописанного специалистом.

Сильная головная боль в затылке — один из характерных симптомов ГК

Симптоматика состояния разнообразна. На фоне резкого повышения уровня АД чаще всего наблюдаются такие признаки:

интенсивная головная боль;
головокружения;
тошнота и рвота;
нарушение зрения;
загрудинные боли;
повышенная потливость;
покраснение кожи;
озноб;
нервозность паника.

Стоит иметь в виду, что те либо иные симптомы могут присутствовать/отсутствовать — зависит от ситуации и вида приступа.

Далее подробно рассмотрим организацию действий при гипертоническом кризе (протокол).

Основы экстренной помощи

Стандарт оказания скорой медицинской помощи при гипертоническом кризе — список срочных и последовательных мер, которые применяются при типичных клинических случаях.

Всего выделяется 5 уровней предоставления экстренной помощи:

Существуют стандарты помощи при каждой клинической ситуации

Самопомощь — действия, которые может предпринять пациент согласно схеме, прописанной специалистом.
Специалистами учреждений нетерапевтического профиля (диспансеры, консультации).
В учреждениях терапевтического профиля, многопрофильных клиниках.
Специалистами линейных бригад «скорой».
Врачами специальных бригад «неотложки».

Алгоритм действий медсестры во время оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе заключается в клиническом подходе и направленности на самочувствие пациента.

Однако использование медсестрой определенной тактики при гипертоническом кризе облегчает предоставление экстренных мер и повышает их качество, в особенности если не хватает времени, информации и опыта работы в подобных условиях.

Что входит в обязанности медсестры при подозрении на ГК

При подозрении на гипертонический криз медсестра должна грамотно организовать медицинскую помощь для каждого пострадавшего.

Справка. От совокупности и выраженности симптомов гипертонического криза будет зависеть тактика и первая помощь фельдшера.

В обязанности медицинского работника во время экстренных ситуаций входит принятие таких мер:

предоставление неотложной помощи во время блокады ГК;
постоянное контролирование состояния пациента;
обеспечение комфортных условий;
консультирование пациента;
доступное объяснение информации пациенту и его родным о специфики состояния, симптомах и способах купирования.

Медсестра должна уметь быстро оценить ситуацию и оказать доступную ей помощь до прихода врача

Кроме этого первая помощь медсестры при симптомах гипертонического криза заключается и в сборе анамнеза (исследование жалоб больного, периода начала болезни и что ее могло спровоцировать).

Это поможет врачу точно установить диагноз и определить терапевтическую схему.

Алгоритм действий медсестры

Сестринский процесс при гипертоническом кризе разделяется на 2 вида вмешательств, каждому из которых характерен определенный перечень мероприятий.

Независимое сестринское вмешательство при гипертоническом кризе — набор действий, которые медсестра осуществляет самостоятельно в меру своей компетенции:

Независимое сестринское вмешательство заключается в выполнении мероприятий на снижение АД и облегчение состояния больного

Вызвать врача.
Уложить пациента в кровать, положить подушки под голову.
Убрать стесняющую одежду.
Обеспечить приток свежего воздуха.
Успокоить, дать капли «Корвалдин» (25-35 капель).
Измерить АД и пульс.
Для снижения давления применять средства быстрого воздействия («Нифедипин», «Капотен»).
Определить локализацию боли, ее интенсивность.
Ноги укутать одеялом или приложить грелку.
Производить контроль за АД спустя 15 и 30 минут.
Приготовить необходимые медикаменты.

Зависимое сестринское вмешательство при гипертоническом кризе — мероприятия, выполняемые медсестрой по предписанию доктора и под его наблюдением.

Такие мероприятия начинаются после прихода врача, и заключается в оперативном реагировании на просьбы и указания доктора:

введение внутривенных инъекций;
осуществление сублингвального приема таблетированного средства;
подготовка и выполнение определенных манипуляций;
подготовка к дополнительным исследованиям согласно назначениям врача.

Средний медицинский персонал играет важную роль, поскольку от скорости реагирования и выполнения всех необходимых, назначенных мероприятий зависит процесс выздоровления.

Заключение

При гипертоническом кризе грамотная неотложная помощь, состоящая из четкого алгоритма действий медсестры является ключевым моментом в предотвращении развития осложнений.

К тому же от действия родных и медицинского персонала напрямую зависит период восстановления пострадавшего.

Источник