Статины в лечении инфаркта миокарда

Задионченко В.С. в своей лекции рассказал о особенностях лечения коронарного синдрома статинами.

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Профессор Владимир Семенович Задионченко сделает сообщение о применении статинов при остром коронарном синдроме.

Владимир Семенович Задионченко, доктор медицинских наук, профессор:

– Можно сказать о том, что мы сейчас переходим к достаточно острой ургентной ситуации. Заболевания сердца и сосудов – это огромные экономические убытки. Более 400 миллиардов долларов убытков в год. Каждые 40 секунд – один инсульт. Каждые 26 секунд – инфаркт миокарда.

Сердечно-сосудистая система по годам (происходит увеличение смертности по основным причинам) занимает одно из самых главных и первых мест. По мере нарастания этой смертности мы должны иметь какие-то другие методы лечения этого заболевания.

Четыре фактора риска, которые обеспечивают 87% общей смертности в России:

• – повышенный уровень холестерина крови;
• – повышенное артериальное давление (АД);
• – табакокурение;
• – злоупотребление алкоголем.

Стенозирование коронарной артерии имеет очень существенное значение для развития острого коронарного синдрома. Оптимальные значения липидных параметров (мы будем говорить и о статинах) указаны для того, чтобы мы ориентировались. У больных без ишемической болезни сердца (ИБС) общий холестерин менее 5 мг/дл. У больных с наличием ИБС эти параметры значительно жестче – менее 5 мг/дл.

Все это говорит о том, что липидные параметры и соотношение холестеринов липопротеидов низкой и высокой плотности имеет очень существенные значения в генезе развития атеросклероза и, особенно, коронарного атеросклероза.

Коррекция липидного спектра, прежде всего, снижает сердечно-сосудистый риск. Снижение сосудистого риска – это снижение риска от летальных исходов. Если снижается на 1% холестерин липопротеидов низкой плотности, то снижение риска тоже происходит на 1%. Общий холестерин понижается на 1% – снижение риска и летальных исходов от ИБС на 2%. Если холестерин липопротеидов высокой плотности снижается, то снижение риска повышается на 3%.

Очень четкая зависимость уровней липидного спектра, рисков и летальных исходов у больных с ИБС.

03:32

Причины развития острого коронарного синдрома (ОКС):

• – это факторы, способствующие дисфункции эндотелия (атеросклерозы, гиперхолестеринемия);
• – состояние эндотелия;
• – состояние гемостаза;
• – концентрация плазменных медиаторов воспаления и воспалительный потенциал лейкоцитов;
• – важное значение, особенно в последние годы, придается развитию оксидативного стресса.

Нестабильная атеросклеротическая бляшка, которая расположена ассиметрично, занимает небольшую часть диаметра сосудов. Она имеет ядро с большим количеством липидов и макрофагов и тонкую покрышку. Повреждение этой покрышки с развитием тромбоза на атеросклеротической бляшке и говорит о развитии ОКС.

Какие направления в лечении ОКС:

• – антиишемические препараты;
• – гиполипидемические препараты в виде статинов;
• – антитромбоцитарные препараты;
• – антитромбиновые препараты;
• – фибринолитическая терапия;
• – коронарная реваскуляризация.

Какие ингибиторы АПФ сейчас зарегистрированы в России. «Аторвастатин» (“Atorvastatin”), «Ловастатин» (“Lovastatin”), «Розувастатин» (“Rosuvastatin”), «Правастатин» (“Pravastatin”), «Симвастатин» (“Simvastatin”). Это те основные ингибиторы-редуктазы, которые здесь представлены. С начальной суточной дозы от 10-ти до 20-ти мг и максимальной суточной дозы до 80-ти мг в сутки.

К чему приводят статины при ОКС. Нарушается функция эндотелия, а статины приводят к улучшению функции эндотелия. Они обладают сосудорасширяющим и антиишемическим эффектом. Положительно влияют на коагуляцию и фибринолиз. Обладают противоспалительным и иммуносупрессивным действием. Происходит регресс гипертрофии левого желудочка. Обладает антиаритмическими свойствами.

05:55

На эндотелиальную дисфункцию (этому придается сейчас очень большое внимание) происходит увеличение биодоступности натрия. Восстановление барьерной функции эндотелия (с уменьшением проникновения через эндотелий окисленных липопротеидов низкой плотности, то есть наиболее атерогенных липопротеидов). Снижается синтез и активность эндотелина-1.

Одновременно с этим под влиянием статинов происходит снижение синтеза ангиотензина-2. Это происходит за счет подавления активности изопреновых белков, активирующих синтез АТ-II.

Статины обладают также кардиопротективным действием. Восстановление функций эндотелия коронарных артерий. Уменьшение гипертрофии и фиброза кардиомиоцитов. Я уже говорил об антиаритмическом действии с уменьшением частоты повторной фибрилляции желудочков, желудочковых тахикардий и пароксизмов мерцательной аритмии.

Улучшение сократительной способности миокарда, что в условиях ишемии миокарда имеет существенное значение. Особенно важно подчеркнуть наличие у статинов антиишемического действия, которое улучшает перфузию миокарда и снижает содержание внутриклеточного кальция.

При упоминании о противовоспалительных свойствах статинов нельзя обойти проблему их применения у больных ИБС. Прежде всего, здесь надо говорить о том, что за счет статинов происходит уменьшение продукции противовоспалительных цитокинов. Они обладают антиоксидантным эффектом со снижением уровня супероксидазы и малонового диальдегида, которые являются основными показателями именно оксидативного стресса, формирующегося у больных с ОКС.

08:02

В результате, в многоцентровых клинических исследованиях внедрение в клиническую практику статинов существенно повлияло и на профилактику и лечение коронарного атеросклероза. При мета-анализе было продемонстрировано достоверное снижение риска коронарной смерти – от 20% до 42%. Частоты развития инфаркта миокарда на 25 – 37%. Частоты развития инсульта – на 28 – 31%.

Можно сравнивать каждый из статинов. Дозы и различные статины: «Симвастатин», «Аторвастатин», «Розувастатин». На тех же самых дозах степень снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности у «Розувастатина» значительно более высока.

Здесь происходит и значительно большее повышение липопротеидов высокой плотности, которые повышаются у больных с ОКС под влиянием статинов.

«Розувастатин» значительно снижает сердечно-сосудистый риск. Проведенный мета-анализ изучения больных ОКС доказывает снижение общей смертности на 20%, сердечно-сосудистых событий на 44%. Комбинированные конечные точки уменьшаются почти на 50%. Более чем на 50% снижается риск развития инфаркта миокарда. Около 50% риск развития инсульта.

Частота развития сердечно-сосудистых событий (смерть, мозговой инсульт, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и реваскуляризация). Значительно уменьшается количество пациентов с первичными конечными точками. Более высокая частота развития конечных точек при отсутствии применения статинов.

Всегда задается вопрос: как сравнить дженерик и оригинальный препарат. Когда мы начинаем лечить любого больного, при любом заболевании оригинальным препаратом или генерическим его составляющим, надо говорить о биоэквивалентности оригинальному препарату.

Было проведено исследование, когда сравнили «Мертенил» (“Mertenil”) с оригинальным «Розувастатином». «Кривые» полностью совпали. Значит, речь идет о почти идентичной биоэквивалентности.

В нашей клинике проводилось исследование по липидным и нелипидным эффектам «Розувастатина» у больных с ОКС. Была группа с ОКС, где применялся «Розувастатин» (65 больных) и группа, где не применялись статины. Был стационарный и амбулаторный период, который занимал полгода.

12:05

Речь должна всегда вестись не только о центральной гемодинамике, но о том, где она реализуется. Прежде всего, реализуется она на периферии. При изучении гемодинамических типов в микроциркуляциях было показано, что под влиянием статина происходит значительное нарушение таких тяжелых микроциркуляций, как спазм, стаз, застой. Это ведет к тому, что улучшается не только центральная гемодинамика, но и уходят микроциркуляторные нарушения.

При Холтеровском мониторировании под влиянием этого статина как в трехсуточном стационарном периоде, так и на амбулаторном этапе (180 суток – полгода) уменьшается число эпизодов ишемии и число смещений сегмента ST, говорящего об ишемии миокарда. Уменьшается и количество различных форм нарушений сердца (желудочковых и наджелудочковых экстрасистолий).

Под влиянием статинов происходит изменение и липидного спектра. Мы с этого и начали разговор, что статины влияют на те показатели, которые влияют на смертность от нарушений липидного обмена. В нашем исследовании «Розувастатин» на 30-е сутки снизил общий холестерин на 43%. На 180-е сутки несколько уменьшил, но тоже значительно, почти на 40%.

Липопротеиды низкой плотности уменьшились под влиянием «Розувастатина» более чем на 50%. При полугодовом применении почти до 60%. Триглицериды уменьшились на терапии «Розувастатином» на 26%, как при остром периоде инфаркта миокарда и ОКС, так и через полугодовой период времени.

Мы упоминали о нарушениях функций эндотелия. Одним из показателей является активность фактора Виллебранда на фоне терапии ОКС. Значительное уменьшение под влиянием «Розувастатина», «Мертинила» через 30 суток. Через 180 суток уменьшение активности фактора Виллебранда, что говорит о положительном влиянии на эндотелиальную функцию.

Противовоспалительное действие статина демонстрирует динамику уровня С-реактивного белка, который имеет тенденцию прогрессивно уменьшаться от исходного состояния до полугодового применения статинов.

Всех волнует возможность развития неблагоприятных исходов и побочных явлений. Изменения, неблагоприятные исходы значительно меньше при применении «Розувастатина», чем при контрольном исследовании, то есть у контрольной группы. Это уменьшение и рецидивов (повторных инфарктов миокарда), развития нестабильной стенокардии, повторной госпитализации.

Миопатия от приема «Розувастатина» встретилась в одном случае. Увеличение трансаминаз (особенно надо упоминать только о трехкратном увеличении трансаминаз) встречается в очень небольшом количестве случаев.

16:34

Инфаркт миокарда – это острое и крайне опасное заболевание сердечно-сосудистой системы. Причина этой болезни – недостаточное кровоснабжение тканей миокарда.

При определенных условиях (например, неправильное питание, курение, наследственные факторы) на стенках артерий, которые питают сердечную мышцу образуются атеросклеротические бляшки или тромбы. В результате просвет сосудов сильно сужается, клетки миокарда недополучают питательных веществ и кислорода.

О приеме лекарств

Наш организм начинает подавать тревожные «звоночки», которые выражаются в болевых симптомах в области сердца. Так развивается ИБС или ишемическая болезнь сердца. Если своевременно не принять меры и не начать лечение, в тканях миокарда могут возникнуть очаги некроза. Именно это состояние и принято называть инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда требует срочной медицинской помощи. Промедление может привести к весьма плачевным последствиям.

А после купирования острого состояния, пациент нуждается в дальнейшем длительном и систематическим лечении. Скорее всего, больному придется полностью пересмотреть свой образ жизни и принимать определенные препараты в течение многих лет.

Медикаментозное лечение после инфаркта миокарда должна назначаться строго врачом-кардиологом, обычно специалист выписывает препараты нескольких групп.

Статины

Статины борются с основной причиной недостаточности кровоснабжения — холестериновыми бляшками. Лекарственные средства из этой группы расщепляют холестерин в печени и выводят его из организма, а также позволяют поддерживать уровень холестерина в крови на приемлемом уровне. Кроме того, статины снимают воспалительные процессы в сосудах.

К статинам относятся следующие препараты:

• Симвастатин (действующее вещество – симвастатин), дозировка 10, 20, 40 мг, стоимость в пределах 70-170 рублей
• Вазилип (симвастатин), расфасовка 10, 20, 40 мг, интервал стоимости 350-500 рублей
• Симгал (симвастатин), дозировка 10, 20, 40 мг, покупка обойдется в 300-600 рублей
• Симло ( симвастатин), расфасовка 10, 20, 40 мг, можно купить в аптеке за 250-350 рублей
• Кардиостатин (ловастатин), дозировка 20, 40 мг, стоимость в пределах 240-360 рублей
• Липостат ( правастатин), расфасовка 10, 20 мг, покупка обойдется всего в 140-200 рублей
• Лескол Форте (препарат 2-го поколения, действующее вещество – флувастатин), дозировка 80 мг, стоимость около 2500 рублей
• Тулип (препарат 3-го поколения, активное вещество – аторвастатин), расфасовка 10, 20, 40 мг, ценовой интервал 220-550 рублей
• Липтонорм (3-е поколение, на основе аторвастатина), дозировка 20 мг, можно купить в аптеке за 290-400 рублей
• Торвакард (3-е поколение, на основе аторвастатина), расфасовка 10, 40 мг, стоимость в пределах 310-550 рублей
• Аторис (3-е поколение, на основе аторвастатина), дозировка 10, 20, 30, 40 мг, интервал стоимости 310-550 рублей
• Крестор (препарат 4-го поколения, действующее вещество – розувастатин), расфасовка 5, 10, 20, 40 мг, покупка обойдется в 1150-1600 рублей
• Розулип ( 4-е поколение, активное вещество – розувастатин), дозировка 10, 20 мг, интервал стоимости 630-1000 рублей
• Тевастор (4-е поколение, на основе розувастатина), расфасовка 5, 10, 20 мг, стоимость в пределах 380-700 рублей
• Ливазо (4-е поколение, на основе розувастатина), дозировка 1, 2, 4 мг, стоимость около 2500 рублей

Все перечисленные медикаменты имеют одинаковый принцип действия, поэтому покупать более дорогие обычно нет необходимости.

Перед приемом статинов определяют уровень холестерина в крови. При высоком его содержании врач назначает обязательную диету, направленную на ограничение продуктов, содержащих повышенное количество холестерина.

Обычно статины принимаются 1 раз в сутки перед сном в течение длительного времени, часто пожизненно.

Противопоказаниями к назначению статинов являются индивидуальная непереносимость, беременность и заболевания печени в активной стадии.

Побочные действия развиваются редко. Среди них: аллергические реакции, головокружение, слабость, периферические отеки, тошнота, нарушение стула, тахикардия, повышение или понижение артериального давления, боли в суставах и мышцах, потливость.

Кроме аптечных лекарственных средств, существуют и природные статины – это чеснок, куркума, рыбий жир. Если нет сопутствующих заболеваний пищеварительной системы, эти продукты стоит включить в рацион.

Нитропрепараты

Нитропрепараты снимают болевые ощущения при стенокардии. Нитроглицерин – это средство первой помощи при боли за грудиной. Также нитропрепараты расширяют сосуды и стабилизируют артериальное давление.

• Нитроглицерин (активное вещество нитроглицерин). Лекарственные формы могут быть различными: таблетки для приема внутрь, под язык, мази, пластырь на кожу или на десну. Существует много лекарств – аналогов: тринитролонг, сустак, нитро мак ретард, нитро поль, мазь нитро и другие. Стоимость этих препаратов сильно разнится от 15 рублей и выше.
• Изокет, кардикет, изомак (действующее вещество изосорбида динитрат)
• Моно мак, кардикс моно, оликард, моночинкве, эфокс (активное вещество изосорбида мононитрат)

Принимают нитропрепараты для купирования и профилактики болевого синдрома при стенокардии.

Побочные действия: головокружение, падение артериального давления, головная боль, учащение пульса, слабость, часто развивается привыкание к препаратам данной группы, вследствие чего их действие снижается, возникает синдром отмены.

Бета-блокаторы

Часто у пациентов с сердечной недостаточностью развивается учащение пульса — тахикардия. Бета-блокаторы нормализуют пульс, снижают артериальное давление. Это позволяет снизить нагрузку на сердечную мышцу.

К 1-му поколению бета-блокаторов относятся:

• Анаприлин, нолотен, пропамин (действующее вещество пропрапнолол)
• Сандинорм (бопиндолол)
• Коргард (надолол)



• Тразикор (окспреналол)
• Соталекс ( соталол)
• Глукомол (тимолол).

2-е поколение бета-блокаторов:

• Атенобене, тенолол (действующее вещество атенолол)
• Глаокс, локрен (бетаксолол)
• Небилет, бинелол (небиволол)
• Беталок, вазокардин (метапролол)
• Корданум ( талинолол).

3-е поколение бета-блокаторов:

• Рекардиум, акридилол (активное вещество карведилол)
• Целипрес (целипролол).

Дозировка, способы применения и стоимость данных лекарственных средств сильно отличается.

Противопоказаниями к приему являются: низкое артериальное давление, бронхиальная астма, брадикардия, различные патологии сосудов.

Побочные действия: спазм периферических сосудов, слабость, бронхоспазм, головная боль, головокружение, аллергические реакции, синдром отмены.

Антиагреганты

Антиагреганты направлены против еще одной причины развития инфаркта миокарда – тромбов. Данная группа препаратов разжижает кровь, препятствует ее свертываемости.

• Аспирин кардио (ацетилсалициловая кислота). Дозировка -100 мг, стоимость -130-200 рублей
• Докси-хем (кальция добезилат). Расфасовка — 500 мг, можно купить в аптеке за 240 рублей
• Кардиомагнил (ацетилсалициловая кислота + гидроксид магния). Дозировка 150 мг, цена – 300 рублей

Противопоказания: высокий риск кровотечений, геморрагический диатез, печеночная недостаточность.

Побочные действия: эрозия и язва желудка, кровотечения, лейкопения, тромбоцитопения.

Антиагреганты обычно назначаются по одной таблетке в день на протяжении длительного времени.

Ингибиторы АПФ

Лекарства из этой группы снижают артериальное давление и поддерживают состояние кровеносных сосудов в норме. Группа очень большая. К ней относятся:

• Эналаприл (энам, энап, ренитек)
• Каптоприл (капотен, ангиоприл)
• Периндоприл (перинева, престариум)
• Рамиприл (дилапрел, амприлан)
• Беназеприл (лотензин).

Цены также очень разнятся в зависимости от производителя.

Противопоказания: стеноз аорты или почечной артерии, гиперкалиемия.

Побочные действия: угнетение функции кроветворения, тошнота, рвота, сухой кашель.

БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина)

Препараты данной группы нормализуют артериальное давление, а также останавливают или даже снижают гипертрофию сердечной мышцы. Основные наименования:

• Лозартан (вазотенз, козаар, реникард)
• Валсартан (вальсакор, валаар, тарег)
• Кандесартан (кандекор, ангиаканд)
• Олмесартан (кардосал).

Противопоказания: стеноз аорты или почечной артерии, гиперкалиемия

Побочные действия: угнетение функции кроветворения, тошнота, рвота.

Эта группа медикаментов довольно хорошо переносится и является препаратами выбора.

Кроме всех вышеперечисленных групп лекарственных средств, после инфаркта миокарда могут назначаться и препараты из других групп, направленные на симптоматическое лечение. К таким лекарствам относятся гипотензивные, мочегонные средства, необходимые для нормализации давления. Также врач может назначить антигипоксанты, которые улучшают доставку кислорода к сердечной мышце.

Как правильно вести себя

Во время лечения после перенесенного инфаркта миокарда пациенту необходимо соблюдать диету, избегать физических нагрузок и стрессов.

Крайне важно отказаться от курения и алкоголя. Часто врачи рекомендуют санаторное лечение.

Период восстановления после такого серьезного заболевания длительный.

Необходимо полностью пересмотреть стиль жизни, не переутомляться, не волноваться, постоянно следить за артериальным давлением и уровнем холестерина в крови. Иногда приходится полностью отказаться от работы.

Для поддержания нормального функционирования сердечно-сосудистой системы пациенту придется принимать некоторые медикаменты очень долго, возможно, всю жизнь. Конкретные лекарственные средства, дозировку и курс лечения должен назначать только лечащий врач, самолечение в данном случае неприемлемо.

Больше полезного смотрите на видео: