Стандарты обследования больных с инфарктом миокарда

Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда

В соответствии с п.п.5.2.11 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898), ст.38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст.3607)

приказываю:

1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда (приложение).

2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

Заместитель Министра
В.Стародубов

Приложение. СТАНДАРТ медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 6 сентября 2005 года N 548

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: острый инфаркт миокарда

Код по МКБ-10: 121

Фаза: острая

Стадия: любая

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

1.1. Диагностика

Код

Наименование

Частота предостав-
ления

Среднее коли-
чество

А01.10.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда

1

1

А01.10.002

Визуальное исследование при патологии сердца и перикарда

1

1

А01.10.003

Пальпация при патологии сердца и перикарда

1

1

А01.10.004

Перкуссия при патологии сердца и перикарда

1

1

А01.10.005

Аускультация при патологии сердца и перикарда

1

1

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

1

А02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

1

1

А02.12.001

Исследование пульса

1

1

А02.12.003

Измерение центрального венозного давления

0,2

1

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

1,5

А04.10.002

Эхокардиография

1

1

А05.10.001

Регистрация электрокардиограммы

1

1

А05.10.007

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

1

1

А05.10.003

Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных

1

1

А06.09.008

Рентгенография легких

1

1

А06.31.007

Описание и интерпретация рентгенографических изображений

1

1

А06.10.007

Коронарография

0,5

1

А11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1

1

A11.05.001

Взятие крови из пальца

1

1

А12.05.026

Исследование уровня кислорода крови

0,3

1

А08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

1

1

A08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

1

1

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина в крови

1

1

А12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

1

1

А08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

1

1

А08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

1

1

А08.05.008

Исследование уровня ретикулоцитов в крови

0,2

1

А08.05.010

Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах

1

1

А.09.05.199

Определение уровня тропонина в крови

1

2

А09.05.002

Оценка гематокрита

1

1

А09.05.006

Исследование уровня миоглобина крови

0,3

2

А09.05.041

Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови

1

1

А09.05.042

Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови

1

1

А09.05.043

Исследование уровня креатинкиназы в крови

1

1

А09.05.023

Исследование уровня глюкозы в крови

1

1

А09.05.017

Исследование уровня мочевины в крови

1

1

А09.05.020

Исследование уровня креатинина в крови

1

1

А12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, O)

1

1

А12.05.006

Определение резус-принадлежности

1

1

А09.28.004

Обнаружение миоглобина в моче

0,1

1

А26.06.036

Определение антигена HBs Ag Hepatitis В virus

1

1

А26.06.048

Определение антиттел класса M,G (IgM,IgG) к human immunodeficiency virus HIV 1

1

1

А26.06.049

Определение антиттел класса M,G (IgM,IgG) к human immunodeficiency virus HIV 2

1

1

А12.06.011

Реакция Вассермана (RW)

1

1

А26.06.041

Определение антител класса M,G (IgM,IgG) к Hepatitis С virus

1

1

А14.01.017

Бритье кожи предоперационного или поврежденного участка

0,5

1

А14.31.003

Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения

0,5

2

А16.12.018

Остановка кровотечения из периферического сосуда

0,1

1

1.2. Лечение из расчета 12 дней

Код

Наименование

Частота предостав-
ления

Среднее количество

А01.10.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда

1

15

А01.10.002

Визуальное исследование при патологии сердца и перикарда

1

15

А01.10.003

Пальпация при болезнях при патологии сердца и перикарда

1

15

А01.10.004

Перкуссия при болезнях при патологии сердца и перикарда

1

15

А01.10.005

Аускультация при патологии сердца и перикарда

1

15

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

15

А02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

1

15

А02.12.001

Исследование пульса

1

15

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

15

А04.10.002

Эхокардиография

1

1,5

А05.10.001

Регистрация электрокардиограммы

1

6

A05.10.004

Холтеровское мониторирование

1

2

A05.10.007

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

1

6

A05.10.003

Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных

1

2

B01.003.03

Суточное наблюдение врача-реаниматолога

1

2

A12.10.001

Электрокардиография с физическими упражнениями

0,5

1

A07.10.001

Сцинтиграфия миокарда

0,01

2

A06.10.010

Компьютерная томография сердца

0,1

1

A05.10.008

Ядерно-магнитная резонансная томография сердца

0,01

1

A07.31.001

Расшифровка, описание и интерпретация данных радиоизотопных исследований

1

2

B03.016.06

Общий анализ мочи

1

1

A04.10.002.001

Эхокардиография чреспищеводная

0,3

1

A06.09.008

Рентгенография легких

1

1

А06.31.007

Описание и интерпретация рентгенографических изображений

1

4

А06.10.003

Рентгенография сердца с контрастированием пищевода

0,1

1

А06.31.007

Описание и интерпретация рентгенографических изображений

1

4

А06.10.007

Коронарография

0,4

1

А11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1

4

А11.05.001

Взятие крови из пальца

1

4

А08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

1

4

А08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

1

4

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина в крови

1

4

А12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

1

4

А08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

1

4

А08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

1

4

А08.05.008

Исследование уровня ретикулоцитов в крови

0,5

2

А09.05.041

Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови

1

2

А09.05.042

Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови

1

2

А09.05.043

Исследование уровня креатинкиназы в крови

1

4

А09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

1

2

А12.05.042

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

1

8

А09.05.051

Исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови

1

2

А12.05.027

Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме

1

2

А09.05.024

Исследование уровня общих липидов в крови

1

1,2

А09.05.025

Исследование уровня триглицеридов в крови

1

1,2

А09.05.026

Исследование уровня холестерина в крови

1

1,2

А09.05.027

Исследование уровня липопротеидов в крови

1

1,2

А09.05.028

Исследование уровня липопротеидов низкой плотности

1

1,2

А09.05.046

Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови

1

2

А09.05.039

Исследование уровня лактатдегигрогеназы в крови

1

2

А09.05.030

Исследование уровня натрия в крови

1

4

А09.05.031

Исследование уровня калия в крови

1

4

А09.28.001

Микроскопическое исследование осадка мочи

1

3

A11.10.001

Чрезвенозная катетеризация сердца

0,3

1

A11.12.001

Катетеризация подключичной и других центральных вен

0,5

1

A11.12.002

Катетеризация кубитальной и других периферических вен

1

2

A11.12.003

Внутривенное введение лекарственных средств

1

12

A11.01.002

Подкожное введение лекарственных средств и растворов

1

12

A11.02.002

Внутримышечное введение лекарственных средств

1

10

A11.12.008

Внутриартериальное введение лекарственных средств

0,2

1

А12.10.003

Исследование сердечного выброса

0,3

1

А14.01.001

Уход за кожей тяжелобольного пациента

0,3

3

А14.01.017

Бритье кожи предоперационного или поврежденного участка

0,4

1

А14.07.001

Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии

0,5

3

А14.12.001

Уход за сосудистым катетером

1

8

А14.19.001

Пособие при дефекации тяжелого больного

1

3

А14.19.002

Постановка очистительной клизмы

0,2

1,5

А14.28.001

Пособие при мочеиспускании тяжелобольного

1

12

А14.31.001

Перемещение тяжелобольного в постели

1

8

А14.31.002

Размещение тяжелобольного в постели

1

2

А14.31.003

Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения

1

8

А14.31.004

Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд

1

3

А14.31.005

Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному

1

3

А14.31.006

Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному

1

3

А14.31.007

Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных

0,5

2

А14.31.011

Пособие при парентеральном введении лекарственных средств

1

8

А15.12.002

Эластическая компрессия нижних конечностей

0,5

3

А16.12.018

Остановка кровотечения из периферического сосуда

1

1

А16.12.025

Баллонная вазодилятация

0,4

2

А16.12.027

Установка стента в сосуд

0,35

2

А17.10.001

Электроимпульсная терапия при патологии сердца и перикарда

0,3

1

А17.10.002

Электрокардиостимуляция

0,2

1

А19.10.001

Лечебная физкультура при заболеваниях сердца и перикарда

1

14

А21.10.002

Массаж при заболеваниях сердца и перикарда

0,3

12

А21.10.001

Массаж сердца

0,05

1

А25.10.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях сердца и перикарда

1

15

А25.10.002

Назначение диетической терапии при заболеваниях сердца и перикарда

1

2

А25.10.003

Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях сердца и перикарда

1

2

В01.043.01

Прием (осмотр, консультация) врача сердечно-сосудистого хирурга первичный

0,5

1

A17.31.012

Мезоэнцефальная модуляция

1

12

Читайте также:  Помощь врача при инфаркте миокарда

Фармако-
терапев-
тическая группа

АТХ группа*

Международное непатентованное наименование

Частота назначе-
ния

ОДД**

ЭКД***

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры

1

Наркотические анальгетики

1

Морфин

0,9

2 мг

4 мг

Фентанил

0,03

12 мг

24 мг

Трамадол

0,03

150 мг

300 мг

Тримеперидин

0,03

40 мг

80 мг

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства

0,8

Диклофенак

0,5

100 мг

700 мг

Кетопрофен

0,5

20 мг

140 мг

Средства, влияющие на систему свертывания крови

1

Антиагреганты

1

Клопидогрел

0,4

75 мг

1350 мг

Тиклопидин

0,1

500 мг

6000 мг

Ацетилсалициловая кислота

0,5

100 мг

1200 мг

Антикоагулянты

0,7

Гепарин натрий

0,3

28000 ЕД

140000 ЕД

Варфарин

0,1

7,5 мг

90 мг

Эноксапарин натрия

0,2

160 мг

800 мг

Надропарин кальция

0,2

0,6 мг

6 мг

Абциксимаб

0,2

30 мг

90 мг

Фибринолитики

0,7

Стрептокиназа

0,6

1500000 Ед

1500000 Ед

Проурокиназа

0,2

8000000 Ед

8000000 Ед

Алтеплаза

0,2

80 мг

80 мг

Гиполипидемические средства

0,5

Симвастатин

0,33

20 мг

240 мг

Аторвастатин

0,33

20 мг

240 мг

Розувастатин

0,33

10 мг

180 мг

Анестетики, миорелаксанты

0,5

Местные анестетики

1

Лидокаин

1

200 мг

200 мг

Средства для профилактики и лечения инфекций

0,3

Антибактериальные средства

1

Ципрофлоксацин

0,5

2 г

14 г

Оксациллин

0,5

1,5 г

10,5 г

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

1

Антиангинальные средства

0,9

Нитроглицерин

0,7

5 мг

50 мг

Изосорбида динитрат

0,3

40 мг

480 мг

Противоаритмические средства

0,5

Амиодарон

1

400 мг

7800 мг

Ингибиторы АПФ

1

i

Эналаприл

0,2

20 мг

200 мг

Каптоприл

0,2

75 мг

750 мг

Периндоприл

0,2

8 мг

96 мг

Фозиноприл

0,2

10 мг

120 мг

Рамиприл

0,2

5 мг

100 мг

Симпатомиметики

0,4

Допамин

0,3

800 мг

1600 мг

Добутамин

0,3

400 мг

800 мг

Эпинефрин

0,2

5 мг

5 мг

Норэпинефрин

0,2

5 мг

5 мг

-блокаторы

1

Атенолол

0,2

75 мг

900 мг

Метопролол

0,2

200 мг

2000 мг

Пропранолол

0,2

80 мг

960 мг

Бисопролол

0,2

10 мг

100 мг

Карведилол

0,2

25 мг

250 мг

Антагонисты кальция

0,6

Нифедипин

0,25

20 мг

200 мг

Амлодипин

0,25

10 мг

360 мг

Верапамил

0,25

240 мг

2880 мг

Дилтиазем

0,25

180 мг

9360 мг

Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему

0,6

Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны

1

Метилпреднизолон

0,4

15 мг

225 мг

Преднизолон

0,6

240 мг

240 мг

Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей

0,8

Диуретины

1

Гидрохлоротиазид

0,2

50 мг

600 мг

Фуросемид

0,3

40 мг

800 мг

Индапамид

0,15

1,5 мг

18 мг

Этакриновая кислота

0,15

50 мг

500 мг

Спиронолактон

0,2

50 мг

900 мг

Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания

0,8

Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия

1

Растворы электролитные моно- и поликомпонентные

1

800 мл

2400 мл

Читайте также:  Народные средства от инсульта инфаркта

________________

* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.

** Ориентировочная дневная доза.

*** Эквивалентная курсовая доза.

Имплантаты

Наименование

Частота предоставле-
ния

Среднее количество

Коронарный стент с лекарственным покрытием

0,7

2

Коронарный стент без лекарственного покрытия

0,3

2

Текст документа сверен по:
рассылка

Источник

Инфаркт миокарда стандарты. Острый коронарный синдром: современные стандарты диагностики и лечения

В. И. Целуйко, д. м. н. профессор, заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики ХМАПО, г. Харьков

Согласно современным представлениям течение атеросклеротического процесса характеризуется периодами обострения с дестабилизацией атеросклеротической бляшки, нарушением целости ее покрышки, воспалением и формированием пристеночного или обтурирующего тромба. Клиническим проявлением атеротромбоза является острый коронарный синдром (ОКС), включающий острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST или без таковой и нестабильную стенокардию.

Другими словами, термин острый коронарный синдром подразумевает период заболевания, при котором имеется высокий риск развития или наличие повреждений миокарда. Введение термина острый коронарный синдром необходимо, так как эти больные требуют не только более тщательного наблюдения, но и быстрого определения тактики лечения.

Течение и прогноз заболевания в значительной степени зависят от нескольких факторов: объема поражения, наличия отягощающих факторов, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, пожилой возраст, и в значительной степени от быстроты и полноты оказания медицинской помощи. Поэтому при подозрении на ОКС лечение должно начинаться на догоспитальном этапе.

Лечение ОКС включает:

  • общие мероприятия (срочная госпитализация в ОРИТ, мониторирование ЭКГ, контроль диуреза и водного баланса, постельный режим с последующим расширением его через 1-3 суток). В первые 1-2 дня пища должна быть жидкой или полужидкой, в дальнейшем легкоперевариваемой, низкокалорийной с ограничением соли и продуктов, содержащих холестерин;
  • антиишемическую терапию;
  • восстановление коронарного кровотока;
  • вторичную профилактику.

С целью устранения болевого синдрома следует применять нитроглицерин. Положительное действие его связано как с вазодилатирующим влиянием препарата на коронарные сосуды, так и с позитивными гемодинамическими и антитромбоцитарными эффектами. Нитроглицерин способен оказывать расширяющее влияние и на атеросклеротически измененные, и интактные коронарные артерии, что способствует улучшению кровообращения ишемизированных участков.

Согласно рекомендациям АСС/АНА (2002) по лечению больных с ОКС, нитроглицерин целесообразно применять пациентам с САД не ниже 90 мм рт. ст. и при отсутствии брадикардии (ЧСС менее 50 ударов в минуту) в следующих случаях:

  • в течение первых 24-48 часов от развития ИМ больным с сердечной недостаточностью, обширным передним ИМ, преходящей ишемией миокарда и повышенным АД;
  • после первых 48 часов больным с повторными ангинозными приступами и/или застоем в легких.
Читайте также:  Препараты способные вызвать инфаркт

Нитроглицерин применяют сублингвально или в виде спрея. Если купирование болевого синдрома не происходит или имеются другие показания к назначению нитроглицерина (например, обширный передний инфаркт миокарда), переходят к внутривенному капельному введению препарата.

Вместо нитроглицерина можно использовать изосорбида динитрат. Препарат вводят внутривенно капельно под контролем АД в начальной дозе 1-4 капли в минуту. При хорошей переносимости скорость введения препарата повышают на 2-3 капли каждые 5-15 минут.

Назначение молсидомина, по результатам проведенного в Европе большого контролируемого плацебо исследования ESPRIM (Eurohean Study of Prevention of Infarct with Molsidomine Group, 1994), не улучшает течение и прогноз ОИМ.

Несмотря на неоспоримый положительный клинический эффект нитратов, к сожалению, данных о благоприятном влиянии этой группы препаратов на прогноз нет.

Использование -блокаторов в лечении ОИМ является чрезвычайно важным, так как эта группа препаратов не только обладает антиишемическим эффектом, но и является основной с позиций ограничения зоны некроза. Зона инфаркта миокарда в значительной степени зависит от калибра окклюзированного сосуда, размеров тромба в КА, проведения тромболитической терапии и ее эффективности, наличия коллатерального кровообращения.

Существуют два основных пути ограничения размеров ИМ и сохранения функции левого желудочка: восстановление проходимости окклюзированной артерии и уменьшение потребности миокарда в кислороде, которое достигается благодаря применению -блокаторов. Раннее использование -блокаторов позволяет ограничить зону некроза, риск развития фибрилляции желудочков, ранних разрывов сердца, снижение летальности больных. Применение -блокаторов параллельно с тромболизисом способствует снижению частоты развития тяжелого осложнения тромболизиса кровоизлияния в мозг.

-Блокаторы при отсутствии противопоказаний должны назначаться как можно раньше. Предпочтительным является внутривенное введение препарата, позволяющее более быстро добиться желаемого положительного эффекта и, при развитии побочных явлений, прекратить поступление лекарства. Если больной ранее не принимал -блокаторы и реакция на их введение неизвестна, лучше вводить короткодействующие кардиоселективные препараты в небольшой дозе, например метопролол.

В дальнейшем переходят на пероральный прием препарата. Первую дозу таблетированного метопролола дают через 15 минут после внутривенного введения. Столь выраженная вариабельность дозы препарата связана с индивидуальной чувствительностью пациента и формой препарата (ретардной или нет).

https://www.youtube.com/watch?v=2uoJsHWlRhM

Поддерживающие дозы -адреноблокаторов в лечении ИБС:

  • Пропранолол 20-80 мг 2 раза в сутки;
  • Метопролол 50-200 мг 2 раза в сутки;
  • Атенолол 50-200 мг в сутки;
  • Бетаксолол 10-20 мг в сутки;
  • Бисопролол 10 мг в сутки;
  • Есмолол 50-300 мкг/кг/мин;
  • Лабеталол 200-600 мг 3 раза в день.

При наличии противопоказаний к применению -блокаторов в терапии ОИМ целесообразно назначение антагонистов кальция дилтиаземового ряда. Препарат назначают в дозе 60 мг 3 раза в день, повышая ее при хорошей переносимости до 270-360 мг в сутки. При наличии противопоказаний к -блокаторам дилтиазем является препаратом выбора для лечения больных ОКС, особенно без зубца Q.

Использование антагонистов кальция дигидроперидинового ряда при остром коронарном синдроме оправдано только при наличии ангинозных приступов, которые не предупреждаются терапией -блокаторами (препараты назначают дополнительно к -блокаторам) или при подозрении на вазоспастический характер ишемии, например при «кокаиновом» инфаркте миокарда.

Следующим направлением терапии ОИМ является восстановление коронарного кровотока, позволяющее частично или полностью предотвратить развитие необратимой ишемии миокарда, уменьшить степень нарушения гемодинамики, улучшить прогноз и выживаемость больного.

Восстановить коронарное кровообращение возможно несколькими путями:

  • проведением тромболитической и антитромбоци