Стандарты лечения сердечной недостаточности стационар

Стандарты лечения сердечной недостаточности стационар thumbnail

Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности согласно приложению.

Министр
В.И.Скворцова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации

20 марта 2013 года,

регистрационный N 27789

Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 года N 1554н

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: любая

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая; неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 18

Код по МКБ X*
________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы

I50

Сердечная недостаточность

I25.5

Ишемическая кардиомиопатия

I42.0

Дилатационная кардиомиопатия

I51.4

Миокардит неуточненный

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

________________

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

В01.002.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
аллерголога-иммунолога первичный

0,01

1

В01.003.001

Осмотр (консультация) врачом-
анестезиологом-реаниматологом первичный

0,01

1

В01.003.001

Осмотр (консультация) врачом-
анестезиологом-реаниматологом первичный

0,01

1

В01.006.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
генетика первичный

0,005

1

В01.015.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
кардиолога первичный

0,4

1

В01.034.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
психотерапевта первичный

0,1

1

В01.047.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
терапевта первичный

0,6

1

В01.058.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
эндокринолога первичный

0,2

1

Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А08.10.001

Морфологическое исследование препарата тканей миокарда

0,01

1

А08.30.013

Иммуногистохимическое исследование материала

0,01

1

А09.05.002

Оценка гематокрита

1

1

А09.05.007

Исследование уровня железа сыворотки крови

0,05

1

А09.05.008

Исследование уровня трансферрина сыворотки крови

0,05

1

А09.05.025

Исследование уровня триглицеридов в крови.

1

1

A09.05.037

Исследование концентрации водородных ионов (рН) крови

0,01

1

А09.05.039

Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови

1

1

А09.65.043

Исследование уровня креатинкиназы в крови

1

1

А09.05.044

Исследование уровня гамма-
глютамилтрансферазы в крови

1

1

А09.05.054

Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови

0,01

1

А09.05.060

Исследование уровня общего трийодтиронина (ТЗ) в крови

0,05

1

А09.05.062

Исследование уровня свободного трийодтиронина (ТЗ) в сыворотке крови

0,05

1

А09.05.063

Исследование уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки крови

0,05

1

А09.05.065

Исследование тиреотропина сыворотки крови

0,05

1

А09.05.074

Исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови

0,01

1

А09.05.075

Исследование уровня комплемента и его фракций в крови

0,01

1

А09.05.111

Исследование уровня буферных веществ в крови

001

1

А09.05.193

Определение уровня тропонина в крови

0,1

1

А12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

1

1

А12.05.006

Определение резус-принадлежности

1

1

А12.06.001

Исследование популяций лимфоцитов

0,01

1

А12.06.010

Исследование антител к антигенам ядра клетки и ДНК

0,01

1

А12.06.011

Проведение реакции Вассермана (RW)

1

1

А12.06.019

Исследование ревматоидных факторов в крови

0,01

1

А12.06.023

Исследование антител к антигенам миокарда в крови

0,01

1

А12.06.029

Исследование антител к кардиолипину в крови

0,01

1

А26.05.011

Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барра (Epstein – Barr virus)

0,01

1

А26.05.013

Молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii)

0,01

1

А26.05.017

Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus)

0,01

1

А26.06.036

Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови

1

1

А26.06.041

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови

1

1

А26.06.048

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

1

1

А26.06.049

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

1

1

В03.005.006

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

1

1

В03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1

1

В03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1

1

В03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А04.10.002

Эхокардиография

1

1

А04.10.002.001

Эхокардиография чрезпищеводная

0,05

1

А04.10.002.002

Эхокардиография трехмерная

0,01

1

А04.12.002.002

Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей

0,1

1

А04.14.001

Ультразвуковое исследование печени

0,7

1

А05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

1

1

А05.10.008.001

Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ)

1

1

А05.10.009

Магнитно-резонансная томография сердца

0,05

1

A06.09.007

Рентгенография легких

1

1

A06.10.001

Рентгеноскопия сердца и перикарда

0,05

1

A06.10.002

Рентгенография сердца в трех проекциях

0,01

1

A06.10.003

Рентгенография сердца с контрастированием пищевода

1

1

A06.10.006

Коронарография

0,1

1

A06.10.008

Вентрикулография сердца

0,05

1

A07.10.001

Сцинтиграфия миокарда

0,01

1

A11.10.001

Чрезвенозная катетеризация сердца

0,01

1

A11.10.003

Биопсия миокарда

0,01

1

A12.09.005

Пульсоксиметрия

0,05

1

Читайте также:  Питание для больных сердечной недостаточностью

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

В01.003.003

Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом

0,01

3

В01.015.006

Ежедневный осмотр врачом-кардиологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

0,4

10

В01.034.002

Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта повторный

0,05

1

Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А09.05.002

Оценка гематокрита

1

2

A09.05.111

Исследование уровня буферных веществ в крови

0,01

1

В03.005.006

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

1

2

В03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1

2

В03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1

2

В03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А04.10.002

Эхокардиография

1

2

А04.10.002.001

Эхокардиография чрезпищеводная

0,05

1

А04.10.002.002

Эхокардиография трехмерная

0,05

1

А05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

1

4

А05.10.007

Мониторирование электрокардиографических данных

0,05

2

А05.10.008.001

Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ)

0,3

1

А05.10.009

Магнитно-резонансная томография сердца

0,05

1

А06.09.005

Компьютерная томография органов грудной полости

0,1

1

А06.09.007

Рентгенография легких

0,4

2

А11.10.001

Чрезвенозная катетеризация сердца

0,01

1

А12.09.005

Пульсоксиметрия

0,05

2

A12.12.004

Суточное мониторирование артериального давления

0,3

1

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A11.01.003

Трансплевральная пункция

0,01

1

А11.30.001.001

Парацентез с регулируемым удалением перитонеального транссудата

0,01

1

А16.09.011

Искусственная вентиляция легких

0,005

3

A16.09.011.002

Неинвазивная искусственная вентиляция легких

0,005

3

A16.16.004

Имплантация кардиостимулятора

0,3

1

A16.16.014.001

Имплантация кардиовертера дефибриллятора

0,05

1

A16.10.014.004

Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора (ресинхронизирующая терапия)

0,05

1

A16.10.014.005

Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора с функцией дефибриллятора

0,05

1

A16.10.021

Подключение искусственного сердца

0,01

1

A16.10.025

Имплантация искусственного сердца

0,01

1

A17.10.001

Электроимпульсная терапия при патологии сердца и перикарда

0,05

1

А17.10.002.001

Электрокардиостимуляция чреспищеводная

0,3

1

A18.05.015

Процедура искусственного кровообращения

0,5

1

В01.003.004

Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)

1

1

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А11.09.007

Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода

0,1

1

А18.05.004

Ультрафильтрация крови

0,05

2

А19.10.001

Лечебная физкультура при заболеваниях сердца и перикарда

1

3

А19.10.001.001

Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях сердца и перикарда

0,3

8

А21.12.002.001

Пневмокомпрессия синхронизированная с диастолической фазой сердечного ритма с использованием биологической обратной связи

0,5

35

В04.015.002

Школа для больных с сердечной недостаточностью

1

1

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код

Анатомо-
терапевтическо-
химическая классификация

Наименование лекарственного препарата**

Усреднен-
ный показатель частоты предостав-
ления

Едини-
цы изме-
рения

ССД***

СКД****

________________
** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата.

*** Средняя суточная доза.

**** Средняя курсовая доза.

А12СХ

Другие минеральные вещества

0,7

Калия и магния аспарагинат

мл

1500

10500

В01АА

Антагонисты витамина К

0,4

Варфарин

мг

7,5

105

B01AB

Группа гепарина

0,7

Гепарин натрия

ЕД

15000

120000

Эноксапарин натрия

мг

40

320

В05АА

Кровезаменители и препараты плазмы крови

0,05

Альбумин человека

мл

200

600

В05ХА

Растворы электролитов

0,91

Натрия хлорид

мл

200

1400

Калия хлорид

мг

200

400

C01AA

Гликозиды наперстянки

0,35

Дигоксин

мг

0,25

3,5

Дигоксин

мг

1,5

7,5

C01BD

Антиаритмичес-
кие препараты, класс III

0,1

Амиодарон

мг

400

5600

С01CA

Адренергические и дофаминергичес-
кие средства

0,26

Добутамин

мг

250

750

Допамин

мг

200

600

Фенилэфрин

мг

3

6

Эпинефрин

мг

0,5

15

С01CX

Другие кардиотоничес-
кие средства

0,1

Левосимендан

мг

12,5

12,5

С01DA

Органические нитраты

0,1

Нитроглицерин

мг

20

40

С03АА

Тиазиды

0,2

Гидрохлоротиа-
зид

мг

50

700

С03СА

Сульфонамиды

1

Торасемид

мг

20

280

Фуросемид

мг

80

900

C03DA

Антагонисты альдостерона

0,8

Спиронолактон

мг

100

1400

Эплеренон

мг

50

700

С07АА

Неселективные бета-
адреноблокаторы

0,1

Соталол

мг

160

2240

С07АВ

Селективные бета-
адреноблокаторы

0,6

Бисопролол

мг

5

70

Метопролол

мг

50

700

C07AG

Альфа- и бета-
адреноблокаторы

0,3

Карведилол

мг

37,5

525

С09АА

Ингибиторы АПФ

0,8

Каптоприл

мг

75

1050

Лизиноприл

мг

10

140

Эналаприл

мг

10

140

С09СА

Антагонисты ангиотензина II

0,15

Кандесартан

мг

16

224

Лозартан

мг

50

700

Н02АВ

Глюкокортикоиды

0,05

Преднизолон

мг

30

420

N02AA

Алкалоиды опия

0,01

Морфин

мг

10

20

N02BA

Салициловая кислота и ее производные

0,6

Ацетилсалицило-
вая кислота

мг

100

1400

S01EC

Ингибиторы карбоангидразы

0,2

Ацетазоламид

мг

750

22500

Читайте также:  Народные рецепты при лечении сердечной недостаточности

4. Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека

Код

Наименование вида медицинского изделия

Усредненный показатель частоты предоставления

Среднее количество

1707

Электрокардиостимулятор (кардиостимулятор) имплантируемый

0,1

1

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный показатель частоты предоставления

Количество

Основной вариант стандартной диеты

0,8

14

Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета (т))

0,2

14

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст.6724; 25.06.2012, N 26, ст.3442)).

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО “Кодекс” и сверен по:
официальный сайт Минюста России
www.minjust.ru (сканер-копия)
по состоянию на 28.03.2013

Источник

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является частым исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Количество таких пациентов каждый год растет. Это связано, с одной стороны, с более совершенными критериями диагноза ХСН, что позволяет выявлять данный синдром только в его дебюте, в латентном проявлении; с другой — с появлением все более эффективных методов лечения патологии, являющейся причиной ХСН; ну и, наконец, с общим постарением популяции.

Самый частый исход

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является частым исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Количество таких пациентов каждый год растет. Это связано, с одной стороны, с более совершенными критериями диагноза ХСН, что позволяет выявлять данный синдром только в его дебюте, в латентном проявлении; с другой — с появлением все более эффективных методов лечения патологии, являющейся причиной ХСН; ну и, наконец, с общим постарением популяции. Для пациента наличие ХСН — причина снижения качества жизни и ее продолжительности, для общества — большие экономические затраты, связанные с использованием дорогостоящих методов лечения и с бесконечными госпитализациями пациентов. Факт госпитализации является важным не только с позиции экономики, он выступает как некий предиктор плохого прогноза.

С каждой последующей госпитализацией повышается риск развития смертельного исхода. С позиции этого данный показатель может быть использован как критерий эффективности различного рода вмешательств.

Сложно говорить о распространенности данного синдрома в России, связанного как с особенностями медицинской статистики, так и с отсутствием в стране крупномасштабных регистровых исследований. Тем не менее, по данным исследования ЭПОХА, существует мнение, что в России количество пациентов с ХСН больше, а судьба их хуже, чем в Европе и в США.

Одна из причин высоких показателей смертности, ассоциированной с ХСН, в России связана с низкой комплаентностью пациентов, поскольку известно, что как для мужчин, так и для женщин, не соблюдающих рекомендации врачей, риск развития смертельного исхода повышается. В связи с этим настораживает, что в 2009 году более трети пациентов в России с ХСН не получали бета-адреноблокаторы, более четверти — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и более 60% — антагонисты альдостерона, несмотря на то, что эти препараты и определяют золотой стандарт лечения пациента с ХСН.

Читайте также:  Сердечная недостаточность застойные явления в легких

С позиции доказательной медицины под словами «золотой стандарт» следует понимать те позиции, которые в современных рекомендациях представлены в качестве самого высокого уровня доказательности. Последние два года продуктивны в отношении новостей доказательной медицины ХСН. 2012 год был знаменателен тем, что на Европейском конгрессе кардиологов были озвучены новые рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности; в 2013 году вышли американские рекомендации. Наконец, в 2013 году приняты новые рекомендации и Российского общества кардиологов.

Особенности «новых рекомендаций»

Основные особенности «новых рекомендаций» состоят в том, что в них расширены показания к применению антагонистов рецепторов минералокортикоидов; представлены новые показания для использования ингибитора if-канала синусового узла — ивабрадина; расширены показания для сердечной ресинхронизирующей терапии; появилась новая информация о роли реваскуляризации миокарда при сердечной недостаточности; отмечена растущая частота использования устройств для механической поддержки левого желудочка; представлена позиция транскатетерных операций на клапанах сердца как подход к лечению ХСН.

Вместе с тем сохранилась позиция золотого стандарта в лечении пациентов с ХСН и систолической дисфункцией: необходимость использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторов (БАБ) и антагонистов рецепторов к альдостерону. Роль данных препаратов в снижении смертности пациентов с ХСН является одним из аргументов, отражающих рациональность теории патогенеза ХСН, представляющей сердечную недостаточность как нейрогуморальную патологию.

Существуют четкие доказательства того, что препараты, подавляющие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, являются базисом лечения ХСН. Эффективность ИАПФ была убедительно показана в исследованиях у пациентов с симптомной и бессимптомной дисфункцией левого желудочка, у пожилых и молодых пациентов, у пациентов с коронарной и некоронарной дисфункцией миокарда.

Включение антагонистов альдостерона в рекомендации по лечению ХСН были обоснованы данными исследования REALS, включившего пациентов с тяжелой ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка. Было доказано колоссальное значение использования 25 мг спиронолактона в снижении ряда жестких конечных точек. Эффекты селективного антагониста альдостерона — элприлинона у пациентов с более легкой степенью ХСН (II класс) позволили распространить эти рекомендации и на более широкую категорию пациентов с ХСН от II класса и выше.

Терапия бета-адреноблокаторами также чрезвычайно эффективна у пациентов со сниженной фракцией выброса. Положительное влияние на смертность и риск госпитализации больных с ХСН оказалось столь очевидным, что их назначение считается обязательным (при отсутствии противопоказаний) у всех больных стабильной легкой, среднетяжелой и тяжелой сердечной недостаточностью, связанной с ишемической и неишемической кардиомиопатией и сопровождающейся снижением фракции выброса левого желудочка. Недавно проведенные исследования показали, что бета-блокаторы можно безопасно начинать принимать даже перед выпиской пациентам, госпитализированным по поводу декомпенсации ХСН (при условии, если эти пациенты стабильны и им не требуется внутривенного введения препаратов для лечения ХСН). Тем не менее бета-адреноблокаторы должны применяться только «сверху», т.е. дополнительно к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (при отсутствии противопоказаний) больными, у которых достигнута стабилизация состояния.

В настоящее время в отличие от прежних сообщений существуют доказательства того, что бета-адреноблокаторы хорошо переносятся большинством (более 85%) пациентов с ХСН, в том числе с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, поражение периферических артерий. В ходе крупных рандомизированных исследований показано, что использование бета-адреноблокаторов снижает риск преждевременной смерти.

Крайне важный маркер

В качестве маркера эффективности и критерия адекватного подбора дозы бета-адреноблокатора следует использовать простой, но крайне важный маркер — частоту сердечных сокращений (ЧСС), оцененную в состоянии покоя. Известно, что ЧСС — маркер активности симпатоадреналовой системы, является маркером и более частой госпитализации пациентов с ХСН и повышенной смертности от сердечно-сосудистых событий, в том числе смертности, ассоциированной с ХСН. Необходимо помнить, что снижение ЧСС на 5 ударов в минуту обеспечивает уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений на 18%. У пациентов с сердечной недостаточностью ЧСС на фоне применения бета-адреноблокаторов должна снижаться не менее чем на 15%.

К сожалению, далеко не у всех пациентов на фоне использования бета-адреноблокаторов удается достичь управляемой брадикардии. С одной стороны, это связано с тем, что по инертности врачи стартуют с заведомо малых доз препаратов — более чем у 80% пациентов ст?