Стандарты лечения хронической сердечной недостаточностью

Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности согласно приложению.

Министр
В.И.Скворцова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации

20 марта 2013 года,

регистрационный N 27789

Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 года N 1554н

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: любая

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая; неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 18

Код по МКБ X*
________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы
I50	Сердечная недостаточность
I25.5	Ишемическая кардиомиопатия
I42.0	Дилатационная кардиомиопатия
I51.4	Миокардит неуточненный

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
________________ Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
В01.002.001	Прием (осмотр, консультация) врача- аллерголога-иммунолога первичный	0,01	1
В01.003.001	Осмотр (консультация) врачом- анестезиологом-реаниматологом первичный	0,01	1
В01.003.001	Осмотр (консультация) врачом- анестезиологом-реаниматологом первичный	0,01	1
В01.006.001	Прием (осмотр, консультация) врача- генетика первичный	0,005	1
В01.015.001	Прием (осмотр, консультация) врача- кардиолога первичный	0,4	1
В01.034.001	Прием (осмотр, консультация) врача- психотерапевта первичный	0,1	1
В01.047.001	Прием (осмотр, консультация) врача- терапевта первичный	0,6	1
В01.058.001	Прием (осмотр, консультация) врача- эндокринолога первичный	0,2	1

Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А08.10.001	Морфологическое исследование препарата тканей миокарда	0,01	1
А08.30.013	Иммуногистохимическое исследование материала	0,01	1
А09.05.002	Оценка гематокрита	1	1
А09.05.007	Исследование уровня железа сыворотки крови	0,05	1
А09.05.008	Исследование уровня трансферрина сыворотки крови	0,05	1
А09.05.025	Исследование уровня триглицеридов в крови.	1	1
A09.05.037	Исследование концентрации водородных ионов (рН) крови	0,01	1
А09.05.039	Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови	1	1
А09.65.043	Исследование уровня креатинкиназы в крови	1	1
А09.05.044	Исследование уровня гамма- глютамилтрансферазы в крови	1	1
А09.05.054	Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови	0,01	1
А09.05.060	Исследование уровня общего трийодтиронина (ТЗ) в крови	0,05	1
А09.05.062	Исследование уровня свободного трийодтиронина (ТЗ) в сыворотке крови	0,05	1
А09.05.063	Исследование уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки крови	0,05	1
А09.05.065	Исследование тиреотропина сыворотки крови	0,05	1
А09.05.074	Исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови	0,01	1
А09.05.075	Исследование уровня комплемента и его фракций в крови	0,01	1
А09.05.111	Исследование уровня буферных веществ в крови	001	1
А09.05.193	Определение уровня тропонина в крови	0,1	1
А12.05.005	Определение основных групп крови (А, В, 0)	1	1
А12.05.006	Определение резус-принадлежности	1	1
А12.06.001	Исследование популяций лимфоцитов	0,01	1
А12.06.010	Исследование антител к антигенам ядра клетки и ДНК	0,01	1
А12.06.011	Проведение реакции Вассермана (RW)	1	1
А12.06.019	Исследование ревматоидных факторов в крови	0,01	1
А12.06.023	Исследование антител к антигенам миокарда в крови	0,01	1
А12.06.029	Исследование антител к кардиолипину в крови	0,01	1
А26.05.011	Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барра (Epstein – Barr virus)	0,01	1
А26.05.013	Молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii)	0,01	1
А26.05.017	Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus)	0,01	1
А26.06.036	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови	1	1
А26.06.041	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови	1	1
А26.06.048	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови	1	1
А26.06.049	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови	1	1
В03.005.006	Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	1	1
В03.016.003	Общий (клинический) анализ крови развернутый	1	1
В03.016.004	Анализ крови биохимический общетерапевтический	1	1
В03.016.006	Анализ мочи общий	1	1

Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А04.10.002	Эхокардиография	1	1
А04.10.002.001	Эхокардиография чрезпищеводная	0,05	1
А04.10.002.002	Эхокардиография трехмерная	0,01	1
А04.12.002.002	Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей	0,1	1
А04.14.001	Ультразвуковое исследование печени	0,7	1
А05.10.006	Регистрация электрокардиограммы	1	1
А05.10.008.001	Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ)	1	1
А05.10.009	Магнитно-резонансная томография сердца	0,05	1
A06.09.007	Рентгенография легких	1	1
A06.10.001	Рентгеноскопия сердца и перикарда	0,05	1
A06.10.002	Рентгенография сердца в трех проекциях	0,01	1
A06.10.003	Рентгенография сердца с контрастированием пищевода	1	1
A06.10.006	Коронарография	0,1	1
A06.10.008	Вентрикулография сердца	0,05	1
A07.10.001	Сцинтиграфия миокарда	0,01	1
A11.10.001	Чрезвенозная катетеризация сердца	0,01	1
A11.10.003	Биопсия миокарда	0,01	1
A12.09.005	Пульсоксиметрия	0,05	1

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
В01.003.003	Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом	0,01	3
В01.015.006	Ежедневный осмотр врачом-кардиологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара	0,4	10
В01.034.002	Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта повторный	0,05	1

Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А09.05.002	Оценка гематокрита	1	2
A09.05.111	Исследование уровня буферных веществ в крови	0,01	1
В03.005.006	Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	1	2
В03.016.003	Общий (клинический) анализ крови развернутый	1	2
В03.016.004	Анализ крови биохимический общетерапевтический	1	2
В03.016.006	Анализ мочи общий	1	1

Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А04.10.002	Эхокардиография	1	2
А04.10.002.001	Эхокардиография чрезпищеводная	0,05	1
А04.10.002.002	Эхокардиография трехмерная	0,05	1
А05.10.006	Регистрация электрокардиограммы	1	4
А05.10.007	Мониторирование электрокардиографических данных	0,05	2
А05.10.008.001	Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ)	0,3	1
А05.10.009	Магнитно-резонансная томография сердца	0,05	1
А06.09.005	Компьютерная томография органов грудной полости	0,1	1
А06.09.007	Рентгенография легких	0,4	2
А11.10.001	Чрезвенозная катетеризация сердца	0,01	1
А12.09.005	Пульсоксиметрия	0,05	2
A12.12.004	Суточное мониторирование артериального давления	0,3	1

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
A11.01.003	Трансплевральная пункция	0,01	1
А11.30.001.001	Парацентез с регулируемым удалением перитонеального транссудата	0,01	1
А16.09.011	Искусственная вентиляция легких	0,005	3
A16.09.011.002	Неинвазивная искусственная вентиляция легких	0,005	3
A16.16.004	Имплантация кардиостимулятора	0,3	1
A16.16.014.001	Имплантация кардиовертера дефибриллятора	0,05	1
A16.10.014.004	Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора (ресинхронизирующая терапия)	0,05	1
A16.10.014.005	Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора с функцией дефибриллятора	0,05	1
A16.10.021	Подключение искусственного сердца	0,01	1
A16.10.025	Имплантация искусственного сердца	0,01	1
A17.10.001	Электроимпульсная терапия при патологии сердца и перикарда	0,05	1
А17.10.002.001	Электрокардиостимуляция чреспищеводная	0,3	1
A18.05.015	Процедура искусственного кровообращения	0,5	1
В01.003.004	Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)	1	1

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А11.09.007	Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода	0,1	1
А18.05.004	Ультрафильтрация крови	0,05	2
А19.10.001	Лечебная физкультура при заболеваниях сердца и перикарда	1	3
А19.10.001.001	Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях сердца и перикарда	0,3	8
А21.12.002.001	Пневмокомпрессия синхронизированная с диастолической фазой сердечного ритма с использованием биологической обратной связи	0,5	35
В04.015.002	Школа для больных с сердечной недостаточностью	1	1

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код	Анатомо- терапевтическо- химическая классификация	Наименование лекарственного препарата**	Усреднен- ный показатель частоты предостав- ления	Едини- цы изме- рения	ССД***	СКД****
________________ Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата. * Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза.
А12СХ	Другие минеральные вещества	0,7
Калия и магния аспарагинат	мл	1500	10500
В01АА	Антагонисты витамина К	0,4
Варфарин	мг	7,5	105
B01AB	Группа гепарина	0,7
Гепарин натрия	ЕД	15000	120000
Эноксапарин натрия	мг	40	320
В05АА	Кровезаменители и препараты плазмы крови	0,05
Альбумин человека	мл	200	600
В05ХА	Растворы электролитов	0,91
Натрия хлорид	мл	200	1400
Калия хлорид	мг	200	400
C01AA	Гликозиды наперстянки	0,35
Дигоксин	мг	0,25	3,5
Дигоксин	мг	1,5	7,5
C01BD	Антиаритмичес- кие препараты, класс III	0,1
Амиодарон	мг	400	5600
С01CA	Адренергические и дофаминергичес- кие средства	0,26
Добутамин	мг	250	750
Допамин	мг	200	600
Фенилэфрин	мг	3	6
Эпинефрин	мг	0,5	15
С01CX	Другие кардиотоничес- кие средства	0,1
Левосимендан	мг	12,5	12,5
С01DA	Органические нитраты	0,1
Нитроглицерин	мг	20	40
С03АА	Тиазиды	0,2
Гидрохлоротиа- зид	мг	50	700
С03СА	Сульфонамиды	1
Торасемид	мг	20	280
Фуросемид	мг	80	900
C03DA	Антагонисты альдостерона	0,8
Спиронолактон	мг	100	1400
Эплеренон	мг	50	700
С07АА	Неселективные бета- адреноблокаторы	0,1
Соталол	мг	160	2240
С07АВ	Селективные бета- адреноблокаторы	0,6
Бисопролол	мг	5	70
Метопролол	мг	50	700
C07AG	Альфа- и бета- адреноблокаторы	0,3
Карведилол	мг	37,5	525
С09АА	Ингибиторы АПФ	0,8
Каптоприл	мг	75	1050
Лизиноприл	мг	10	140
Эналаприл	мг	10	140
С09СА	Антагонисты ангиотензина II	0,15
Кандесартан	мг	16	224
Лозартан	мг	50	700
Н02АВ	Глюкокортикоиды	0,05
Преднизолон	мг	30	420
N02AA	Алкалоиды опия	0,01
Морфин	мг	10	20
N02BA	Салициловая кислота и ее производные	0,6
Ацетилсалицило- вая кислота	мг	100	1400
S01EC	Ингибиторы карбоангидразы	0,2
Ацетазоламид	мг	750	22500

4. Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека

Код	Наименование вида медицинского изделия	Усредненный показатель частоты предоставления	Среднее количество
1707	Электрокардиостимулятор (кардиостимулятор) имплантируемый	0,1	1

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания	Усредненный показатель частоты предоставления	Количество
Основной вариант стандартной диеты	0,8	14
Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета (т))	0,2	14

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст.6724; 25.06.2012, N 26, ст.3442)).

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО “Кодекс” и сверен по:
официальный сайт Минюста России
www.minjust.ru (сканер-копия)
по состоянию на 28.03.2013

Источник

Самый частый исход

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является частым исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Количество таких пациентов каждый год растет. Это связано, с одной стороны, с более совершенными критериями диагноза ХСН, что позволяет выявлять данный синдром только в его дебюте, в латентном проявлении; с другой — с появлением все более эффективных методов лечения патологии, являющейся причиной ХСН; ну и, наконец, с общим постарением популяции. Для пациента наличие ХСН — причина снижения качества жизни и ее продолжительности, для общества — большие экономические затраты, связанные с использованием дорогостоящих методов лечения и с бесконечными госпитализациями пациентов. Факт госпитализации является важным не только с позиции экономики, он выступает как некий предиктор плохого прогноза.

С каждой последующей госпитализацией повышается риск развития смертельного исхода. С позиции этого данный показатель может быть использован как критерий эффективности различного рода вмешательств.

Сложно говорить о распространенности данного синдрома в России, связанного как с особенностями медицинской статистики, так и с отсутствием в стране крупномасштабных регистровых исследований. Тем не менее, по данным исследования ЭПОХА, существует мнение, что в России количество пациентов с ХСН больше, а судьба их хуже, чем в Европе и в США.

Одна из причин высоких показателей смертности, ассоциированной с ХСН, в России связана с низкой комплаентностью пациентов, поскольку известно, что как для мужчин, так и для женщин, не соблюдающих рекомендации врачей, риск развития смертельного исхода повышается. В связи с этим настораживает, что в 2009 году более трети пациентов в России с ХСН не получали бета-адреноблокаторы, более четверти — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и более 60% — антагонисты альдостерона, несмотря на то, что эти препараты и определяют золотой стандарт лечения пациента с ХСН.

С позиции доказательной медицины под словами «золотой стандарт» следует понимать те позиции, которые в современных рекомендациях представлены в качестве самого высокого уровня доказательности. Последние два года продуктивны в отношении новостей доказательной медицины ХСН. 2012 год был знаменателен тем, что на Европейском конгрессе кардиологов были озвучены новые рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности; в 2013 году вышли американские рекомендации. Наконец, в 2013 году приняты новые рекомендации и Российского общества кардиологов.

Особенности «новых рекомендаций»

Основные особенности «новых рекомендаций» состоят в том, что в них расширены показания к применению антагонистов рецепторов минералокортикоидов; представлены новые показания для использования ингибитора if-канала синусового узла — ивабрадина; расширены показания для сердечной ресинхронизирующей терапии; появилась новая информация о роли реваскуляризации миокарда при сердечной недостаточности; отмечена растущая частота использования устройств для механической поддержки левого желудочка; представлена позиция транскатетерных операций на клапанах сердца как подход к лечению ХСН.

Вместе с тем сохранилась позиция золотого стандарта в лечении пациентов с ХСН и систолической дисфункцией: необходимость использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторов (БАБ) и антагонистов рецепторов к альдостерону. Роль данных препаратов в снижении смертности пациентов с ХСН является одним из аргументов, отражающих рациональность теории патогенеза ХСН, представляющей сердечную недостаточность как нейрогуморальную патологию.

Существуют четкие доказательства того, что препараты, подавляющие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, являются базисом лечения ХСН. Эффективность ИАПФ была убедительно показана в исследованиях у пациентов с симптомной и бессимптомной дисфункцией левого желудочка, у пожилых и молодых пациентов, у пациентов с коронарной и некоронарной дисфункцией миокарда.

Включение антагонистов альдостерона в рекомендации по лечению ХСН были обоснованы данными исследования REALS, включившего пациентов с тяжелой ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка. Было доказано колоссальное значение использования 25 мг спиронолактона в снижении ряда жестких конечных точек. Эффекты селективного антагониста альдостерона — элприлинона у пациентов с более легкой степенью ХСН (II класс) позволили распространить эти рекомендации и на более широкую категорию пациентов с ХСН от II класса и выше.

Терапия бета-адреноблокаторами также чрезвычайно эффективна у пациентов со сниженной фракцией выброса. Положительное влияние на смертность и риск госпитализации больных с ХСН оказалось столь очевидным, что их назначение считается обязательным (при отсутствии противопоказаний) у всех больных стабильной легкой, среднетяжелой и тяжелой сердечной недостаточностью, связанной с ишемической и неишемической кардиомиопатией и сопровождающейся снижением фракции выброса левого желудочка. Недавно проведенные исследования показали, что бета-блокаторы можно безопасно начинать принимать даже перед выпиской пациентам, госпитализированным по поводу декомпенсации ХСН (при условии, если эти пациенты стабильны и им не требуется внутривенного введения препаратов для лечения ХСН). Тем не менее бета-адреноблокаторы должны применяться только «сверху», т.е. дополнительно к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (при отсутствии противопоказаний) больными, у которых достигнута стабилизация состояния.

В настоящее время в отличие от прежних сообщений существуют доказательства того, что бета-адреноблокаторы хорошо переносятся большинством (более 85%) пациентов с ХСН, в том числе с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, поражение периферических артерий. В ходе крупных рандомизированных исследований показано, что использование бета-адреноблокаторов снижает риск преждевременной смерти.

Крайне важный маркер

В качестве маркера эффективности и критерия адекватного подбора дозы бета-адреноблокатора следует использовать простой, но крайне важный маркер — частоту сердечных сокращений (ЧСС), оцененную в состоянии покоя. Известно, что ЧСС — маркер активности симпатоадреналовой системы, является маркером и более частой госпитализации пациентов с ХСН и повышенной смертности от сердечно-сосудистых событий, в том числе смертности, ассоциированной с ХСН. Необходимо помнить, что снижение ЧСС на 5 ударов в минуту обеспечивает уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений на 18%. У пациентов с сердечной недостаточностью ЧСС на фоне применения бета-адреноблокаторов должна снижаться не менее чем на 15%.

К сожалению, далеко не у всех пациентов на фоне использования бета-адреноблокаторов удается достичь управляемой брадикардии. С одной стороны, это связано с тем, что по инертности врачи стартуют с заведомо малых доз препаратов — более чем у 80% пациентов ст?