Социальная реабилитация при инсульте
Определение понятия медико-социальной реабилитации
Согласно определению экспертов ВОЗ и международной организации труда, реабилитация – это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество, к общественно полезной жизни (Прага, 1967).
В этом определении на первое место выдвигаются восстановление трудовых функций и навыков, возможность участия в общественной жизни и производственной деятельности как средства достижения больными и инвалидами экономической независимости и самостоятельности, снижения расходов на их содержание, т.е. реабилитация преследует не только сугубо экономические цели, но не в меньшей мере и социальные.
Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы (например, приспособление к дефекту, изменение профессии и др.). Эти проблемы сопряжены со значительными трудностями для больного, и содействие в их преодолении является одной из важнейших задач реабилитационной медицины, требующей активного участия как медицинских работников, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных служб.
Поэтому в системе реабилитационных мероприятий необходимо учитывать два этапа:
1- й – профилактический, способствующий сохранению активной трудоспособности и предупреждающий развитие заболевания;
2- й – заключительный (завершающий) – возвращение ранее нетрудоспособных людей к полноценной общественно-трудовой и личной жизни.
Следовательно, реабилитацию на 1-м этапе целесообразно рассматривать в тесной взаимосвязи с первичной профилактикой – основным направлением медицины.
Медико-социальная реабилитация является мультидисциплинарной областью здравоохранения, включающей в себя самые различные виды вмешательства – лечебного, физического, психологического, социального, профессионального, педагогического, экономического и др.
Основная цель реабилитации – восстановление пациента как личности, включая физиологические, физические, психологические и социальные его функции, достижима только при условии тесной интеграции и координации деятельности специалистов различного профиля, участвующих в процессе реабилитации.
Основными задачами физической реабилитации являются: а) ускорение восстановительных процессов; б) предотвращение или уменьшение опасности инвалидизации. Невозможно обеспечить функциональное восстановление, если не учитывать естественного стремления организма к движению (кинезофилии). Поэтому средства ЛФК, различные виды массажа, аппаратная физиотерапия должны стать основным звеном в восстановительном лечении больных.
Принципы физической реабилитации
Реабилитация пациентов с инсультами должна начинаться в максимально ранние сроки. Если позволяет состояние, то ведение пациента с первых часов заболевания должно проходить под девизом ни минуты покоя. Это позволяет как можно раньше и в максимально полном объеме реабилитировать пациента.
Кроме того, данная стратегия направлена на предупреждение развития возможных осложнений, таких как пролежни, контрактуры, боли в плече, аспирационные пневмонии, падения и переломы. В случае невозможности активной реабилитации должна проводиться пассивная реабилитация.
Основные правила физической реабилитации пациентов с инсультами
А) Необходимо стремиться к тому, чтобы пациент проводил как можно меньше времени лежа горизонтально на спине, так как нахождение его в данном положении имеет ряд существенных недостатков:
- недостаточная респираторная функция;
- высокий риск аспирации слюной;
- отрицательное рефлекторное влияние: симметричный шейный тонический рефлекс – сгибание шеи на подушке вызывает на стороне поражения увеличение тонуса сгибателей в руке и разгибателей в ноге; асимметричный шейный тонический рефлекс – при повороте головы в здоровую сторону увеличивается тонус сгибателей в руке с противоположной стороны;
- возможное появление болей в спине;
- отрицательное влияние на психоэмоциональное состояние – ощущение тяжелой инвалидности.
Б) При нахождении пациента на спине необходимо соблюдать определенные правила позиционирования:
- голова пациента должна располагаться по средней линии тела;
- пораженная сторона туловища должна быть вытянута;
- паретичное плечо поддерживается подушкой высотой 3-4 см;
- под ягодичной мышцей пораженной стороны находится плоская подушка высотой 2-3 см;
- в руке (на ладони) не должно ничего лежать, так как нахождение какого-либо предмета на ладони приводит к состоянию дискомфорта, что вызывает механическое растяжение мышц и соответственно нарастание мышечного тонуса;
- стопа ни во что не должна упираться, так как стимуляция давлением поверхности подошвы стопы приводит к повышению мышечного тонуса и соответственно к подошвенному сгибанию стопы.
В) Пациент не должен есть лежа в постели.
Г) Максимально ранняя активизация пациента – перевод в положение сидя.
Д) Создание оптимального положения сидя – расположение пациента в прикроватном кресле с подушкой, подложенной под локоть. Е) Ранняя вертикализация.
Ж) Обеспечение движений туловища, а именно – развитие движений в поясничном отделе позвоночника, устранении фиксации таза в положении наклона назад, на что должны быть направлены совместные усилия методистов лечебной физической культуры (ЛФК), эрготерапевтов, медицинских сестер.
З) Определение доминирующей позы в положении сидя и достижение двигательной симметрии туловища.
Виды доминирующих поз пациента в положении сидя:
- симметричная – пациент сидит ровно, допускается легкая асимметрия;
- pull-синдром (синдром притягивания), пациент «притягивает» себя на здоровую сторону, преимущественная площадь опоры – ягодичная область здоровой стороны; часто сочетается с гиперактивностью здоровой стороны;
- push-синдром (синдром отталкивания), пациент активно отклоняется и отталкивается рукой в пораженную сторону, не переносит вес на здоровую ногу в положении стоя; формируется при наличии зрительно-пространственных нарушений, синдроме неглекта.
Пути достижения двигательной симметрии:
- при pull-синдроме – уменьшение мышечного тонуса здоровой стороны – пациент плавными движениями руки дотягивается до пораженной стороны; на ранних этапах реабилитации следует избегать неподвижной опоры со здоровой стороны при вставании и ходьбе;
- при push-синдроме – формирование способности пациента тянуться здоровой рукой в здоровую сторону.
И) Применение достигнутых двигательных возможностей в действиях по самообслуживанию.
Руководство по срокам расширения режима при ишемическом и геморрагическом инсультах
1-2-е сутки. Пациента можно укладывать на кровать с приподнятым изголовьем на 15-30 минут три раза в день (угол подъема изголовья 30°).
3-4-е сутки. Пациента можно усаживать на кровати со спущенными ногами на 15 минут (в первый раз) и до 60 минут в последующем (при хорошей переносимости).
В положении сидя пациент должен сохранять максимальную пассивность.
Пациенту должна быть обеспечена полная поддержка – опоры под спину и с боков.
Стопы должны полностью находиться на подставке или на полу. 5-7-е сутки. Переход в положение стоя.
Перевод в положение стоя осуществляется при возможности соблюдения статического и динамического равновесия в положении сидя.
Перевод в положение стоя осуществляется с помощью одного или двух человек.
Противопоказания к активизации пациента:
- признаки тяжелого отека головного мозга;
- угнетение сознания до сопора или комы;
- выраженная сердечно-легочная недостаточность, пониженный сердечный выброс, наличие мерцательной аритмии.
Противопоказания к активному расширению режима при геморрагическом инсульте (при их наличии расширение режима откладывается на недели):
- признаки высокого внутричерепного давления, отека и дислокации структур головного мозга;
- внутричерепные гематомы, отличающиеся следующими характеристиками: источник – разрыв аневризмы сосуда, объем – более 30 см. куб., локализация – рядом со стенкой желудочков головного мозга.
Для эффективной реабилитации пациентов после инсульта важно соблюдение принципов преемственности в тактике лечения, проводимого в отделениях острого инсульта.
А.П. Григоренко, Ж.Ю. Чефранова
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Восстановление больного после перенесенного ишемического инсульта является трудной задачей, требующей значительных усилий со стороны близких, медицинского персонала и самого пациента. Почти в 30 % случаев наступает летальный исход, многие пациенты долгие годы сохраняют инвалидность.
Лечение больного начинается в реанимации, продолжается в неврологическом отделении. В дальнейшем предстоит долгий период реабилитации, успешность которого зависит от степени поражения мозга, правильно выбранных методов восстановления, мотивации и настойчивости пациента.
Виды реабилитаций после ишемического инсульта
В зависимости от места поражения головного мозга оказываются потерянными разные функции – двигательные, речевые, глотательные, потеря памяти, понимания и другие.
Реабилитация необходима в любом случае. Она начинается в первые недели болезни еще в стационаре. Раннее начало и регулярность проведения всех мероприятий являются гарантией полного восстановления. Проводятся следующие виды реабилитационных мероприятий:
- Медикаментозная терапия. Помогает предотвратить повторное поражение мозга, уменьшает свертываемость крови и тромбирование сосудов, предотвращает отложения холестерина и развитие атеросклероза. Применяют препараты для стабилизации давления, нейропротекторы, средства для улучшения кровоснабжения органов, антиоксиданты.
- Массаж.
- Физические упражнения – ЛФК.
- Диетотерапия.
- Занятия по восстановлению речи.
- Беседы с психологом.
Каждый вид реабилитации является необходимой частью общего комплекса лечебных действий, без него вернуться к нормальной жизни невозможно.
Особенности психологической и социальной реабилитации
Больной, вследствие перенесенного инсульта, оказывается беспомощным, вырванным из жизни, прикованным к постели. Это оказывает серьезное влияние на его психологическое состояние, вызывая депрессию, вялость, безразличие, потерю жизненных интересов.
Центры реабилитации после ишемического инсульта разработали программы социальной адаптации больных и восстановления утраченных связей.
Комплекс по реабилитации включает в себя мероприятия социально-психологической помощи:
- Индивидуальные занятия с психотерапевтом помогают восстановить веру в себя, найти силы для упражнений, повысить самооценку.
- Обучение аутогенным упражнениям. Тренировки мозга по управлению конечностями, восстановлению функций тела.
- Групповые занятия с такими же больными, перенесшими ишемический инсульт, позволяют вырваться из собственной ситуации и увидеть, что можно справиться с заболеванием.
- Семейные занятия мобилизуют всех вместе найти пути помощи больному, поддержать друг друга в период восстановления.
Социальная реабилитация помогает пациенту не потерять связи с миром, не остаться одному с болезнью. Особенно важно это для одиноких больных. Помощь и забота родственников, соседей, друзей не даст больному остаться наедине с проблемами.
Назначение ЛФК после ишемического инсульта
Помимо нарушений мозговых функций по управлению движением тела все больные сталкиваются с результатами длительной неподвижности. Особенно угрожающи эти последствия для пожилых, грузных пациентов, которые и так были малоподвижны.
Начальными пунктами восстановления двигательной активности являются массаж и физиопроцедуры. В дальнейшем, после возвращения подвижности конечностей, назначаются комплексы упражнений, выполнять которые можно в положении лежа, сидя, стоя.
Целью занятий являются:
- предупреждение атрофии мышечного аппарата;
- борьба с пролежнями, тромбообразованием;
- предупреждение пневмоний, застоя в легких;
- помощь сердечно-сосудистой системе;
- снятие мышечного тонуса.
Пока больной не может выполнять действия сам, ему должны помогать специалисты и близкие.
Важно: пассивные упражнения помогают сохранить мышечную память и облегчить самостоятельные действия при улучшении состояния.
Описание комплексов упражнений
Постоянная двигательная нагрузка необходима для пациента. В зависимости от его состояния разработаны комплексы, которые помогают мышцам не потерять эластичность и тонус при любом положении.
Лежа
В этом состоянии помощники помогают больному выполнять движения ногами, руками, поворачиваться в постели. Необходимо:
- Регулярно менять положение тела, поворачивая пациента на бок и фиксируя на некоторое время.
- Дыхательная гимнастика.
- Фиксировать глаза на предметах при изменении положения головы.
- Сгибать-разгибать конечности – сначала в крупных суставах, потом – в мелких.
- Мысленные движения – представлять, как делаются упражнения, и какие мышцы работают.
- Вращать стопы, кисти.
В дальнейшем больной сам должен делать эти упражнения:
- сжимать кисти и стопы, вращать;
- шевелить пальцами ног и рук;
- сгибать ноги в коленях;
- приподнимать таз;
- поворачиваться на бок;
- прижимать подбородок к груди.
Упражнения выполняются 10-20 раз до усталости. Начинать можно с минимального количества, увеличивать количество движений регулярно.
Сидя
Сидя можно выполнять те же движения. Дополнительно полезны занятия с мелкими предметами – перекладывания бусин, пуговиц, спичек из одной коробочки в другую, удерживание предметов в руке с переносом их в другую руку.
Другие упражнения:
- Сидеть без опоры с ногами, опущенными с кровати.
- Вращать головой.
- Отрыв ног от пола и фиксация положения.
- Поднятие рук вверх, в стороны.
- Подтягивание ног к груди.
Самостоятельный переход в положение сидя нужно выполнять несколько раз в течение дня.
Стоя
Необходимо все занятия стоя проводить рядом с надежной опорой. Это может быть кровать с высокой спинкой или станок. Стул для этого не подходит. Первым упражнением является просто удерживание тела в вертикальном положении с опорой.
В дальнейшем нужно учиться проделывать все движения, которые выполнялись лежа и сидя, сохраняя равновесие:
- вращать головой;
- поднимать руки и ноги;
- совершать махи конечностями;
- поворачивать корпус;
- приседания;
- совершать короткие походы по комнате, затем – по квартире.
В результате больной должен перейти на прогулки по улице в сопровождении здорового спутника.
Правила проведения упражнений для восстановления после ишемического инсульта
Наибольшую трудность составляет мотивация тяжелого больного на выполнение упражнений. Здесь нужна настойчивость и поддержка. Нужно фиксировать внимание на достигнутых успехах и объяснять, зачем нужны занятия.
Основные принципы проведения занятий ЛФК:
- на начальных стадиях тренируется здоровая конечность;
- все занятия проводятся постоянно и по графику, чтобы не терять достигнутых успехов;
- постоянный рост интенсивности и сложности упражнений;
- психологическая поддержка, особенно важная при низких успехах, когда пациент быстро теряет веру в полезность ЛФК.
Реабилитация и полноценное восстановление после перенесенного ишемического инсульта немыслимы без постепенно усложняющихся упражнений и комплексов ЛФК.
Массаж
Начальный этап массажа начинается в условиях стационарного лечения. Его задача – снять повышенный тонус мышц, восстановить кровоток и стимулировать потерянную мышечную активность. Массаж выполняет квалифицированный специалист, начальные сеансы длятся 5 минут, продолжительность воздействия постоянно растет.
После возвращения домой процедуры должны выполнять родственники или приходящая массажистка. Все действия выполняются по предложенной врачом-реабилитологом схеме.
Руку укладывают в сторону на уровне плеча, под ногу подкладывают валик. Массируются все места сгибания конечностей, суставы пальцев. Движения осторожные, боли быть не должно.
Если у больного рука здорова, он может выполнять массирующие движения на пораженные участки сам. Полезны перебирания мелких предметов – пуговиц, четок. Они восстанавливают функции мелкой моторики.
Важно: массаж улучшает кровоснабжение и метаболизм в поврежденных конечностях, восстанавливает эластичность мышц.
Реабилитация в домашних условиях
Реабилитация больного после ишемического инсульта в домашних условиях имеет много преимуществ, связанных с нелюбовью большинства к больницам и веры в то, что дома и стены помогают.
Однако чтобы придерживаться правильной схемы лечения и корректировать курс, нужно регулярно поддерживать связь со специалистами разного профиля.
Настоятельной необходимостью является также постоянное присутствие кого-то из членов семьи или медперсонала с пациентом.
При невозможности обеспечить присмотр и регулярные занятия, массаж и другие процедуры, лучше сделать выбор в пользу реабилитационных центров. Близким нужно настроиться на долгие поддерживающие и восстановительные мероприятия, психологическую помощь больному, укрепление в нем веры в собственные силы.
Плюсы и минусы реабилитационных центров
Многие лечебно-оздоровительные центры и пансионаты предлагают услуги по реабилитации после ишемического инсульта головного мозга. Их несомненными достоинствами являются:
- Профессиональный уход и постоянный контроль состояния пациента.
- Большой штат специалистов разного профиля – геронтологов, психотерапевтов, реабилитологов, кардиологов.
- Хорошая база отделения восстановительного лечения – возможность грязе- и водолечения, магнитотерапия, УВЧ и многого другого.
- Возможность общения с другими больными, наблюдения за их успехами и здоровое соперничество в результатах реабилитации.
- Участие в общих мероприятиях, культурной программе помогает улучшить настроение, повысить тонус, поверить в себя.
- Пациент перестает быть все время один, круг общения значительно шире, социальные связи не теряются.
Среди отрицательных моментов реабилитационных центров следует отметить высокую стоимость пребывания, которая не по карману большинству граждан.
Долгий отрыв от дома, отсутствие естественного и любимого окружения, невозможность видеть любимые стены, книги, кота нередко становятся препятствием к улучшению состояния. Выбор стационарного или домашнего способа восстановления должен проходить с учетом характера и предпочтений пациента.
Следует помнить, что больной, после ишемического инсульта, редко сам способен сделать правильный выбор. Сделать это придется близким.
Дополнительные рекомендации
Процесс восстановления длится долго, нередко полного возвращения утраченных функций не наступает. О чем необходимо помнить:
- Для улучшения состояния можно воспользоваться народными средствами – отварами шиповника, ландыша, боярышника.
- Особое внимание нужно уделить составлению правильного рациона питания, отказу от вредных привычек.
- Все мероприятия по оздоровлению должны быть регулярными, при плохом самочувствии нагрузку нужно снизить.
- Следует приглашать к больному знакомых, приятелей, чтобы он не терял связи с миром и не замыкался в болезни.
- Хвалить за любые успехи, внушать веру в успех терапии.
При незначительном поражении мозга и вовремя начатой реабилитации на возвращение к нормальной жизни уходит 2-4 месяца. При более тяжелых формах заболевания на восстановление минимальных навыков самообслуживания уходит 6 месяцев, улучшение происходит через 2-3 года, полного выздоровления может не наступить.
Значительные повреждения мозга приводят к параличу и инвалидности, часто заканчиваются летально.
Реабилитация после ишемического инсульта требует не только много времени, но и серьезных усилий со стороны больного и близких, а также правильно выбранной программы восстановления. Только общие усилия помогут пациенту восстановить утраченные функции головного мозга и вернуться к нормальной жизни.
Источник