Сколько степеней у комы при инсульте

Кровоизлияние в мозг, обусловленное разрывом внутримозговых сосудов в связи с заболеваниями сосудов мозга (геморрагический инсульт), либо нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани головного мозга, изменениями его функций вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу (ишемический инсульт) могут заканчиваться комой.

Такое состояние человека чаще всего имеет пессимистический прогноз. Кома при инсульте головного мозга может закончиться летальным исходом в течение нескольких дней или часов либо длительным реабилитационным периодом после выхода из нее. Сколько же дней при инсульте продолжается кома?

Что такое кома и признаки ее возможного наступления

Кома в переводе с древнегреческого языка означает «глубокий сон». Человек, который впадает в нее, и правда похож на того, кто спит. Кома развивается в результате глубокого торможения в коре головного мозга вследствие острого нарушения кровообращения в головном мозге. Кома после инсульта – это угрожающее жизни человека состояние, когда он не реагирует на внешние раздражители, его зрачки сужены и никак не откликаются на свет. При этом рефлексы глотания и дыхания часто не нарушены, особенно при мозговой коме, в связи с чем человек, который впал в кому, может обойтись без зондового питания. При этом у него происходят самопроизвольные испражнения.

Кроме того, в отличие от обморока, клинической смерти и глубокого сна, кома при инсульте характеризуется длительным бессознательным состоянием, когда происходит нарушение температурной регуляции, уменьшение или учащение пульса, еле заметное биение сердца.

Иногда есть вероятность предугадать наступление комы по таким признакам:

1. Человек постоянно зевает, у него наблюдается повышенная сонливость.
2. Начинаются сильные приступы головокружения.
3. Человек, впадающий в кому после инсульта, теряет координацию движений, у него путается сознание, нарушается речь.
4. Происходит онемение конечностей и покалывание в некоторых частях тела.
5. Учащается дыхание.
6. Появляется слабость.

Вовремя обратив внимание на основные признаки приближающейся комы, можно увеличить свои шансы выжить, а также получить оптимистический прогноз протекания заболевания.

Стадии развития комы при инсульте

Прежде, чем ставить дальнейшие прогнозы относительно здоровья пациента, необходимо выявить степень тяжести коматозного состояния. В результате возникновения инсульта кома может развиться моментально быстро (от нескольких минут до нескольких часов) и медленно (от нескольких часов до нескольких дней). Существуют такие стадии пребывания в коме после инсульта:

1. Первая стадия характеризируется сравнительно небольшим повреждением клеток мозга, торможением реакций при сохранении рефлексов или полной потерей сознания. Человек может глотать, переворачиваться, производить несложные действия. Происходит подавление нервной системы, может наблюдаться расходящееся косоглазие. При этой степени медики дают положительные для выздоровления прогнозы.
2. При второй стадии больной погружен в глубокий сон с полным отсутствием реакций на болевые ощущения, возможны непроизвольные испражнения, кожные рефлексы отсутствуют. Могут происходить судороги, наблюдается шумное неравномерное дыхание. Шансы выжить очень малы.
3. Основными признаками третьей стадии являются: отсутствие реакции зрачков на свет, понижение температуры тела и артериального давления, аритмия. Такое состояние вызвано обширным кровоизлиянием в отделы головного мозга и, как правило, оно заканчивается летальным исходом.
4. На четвертой стадии происходит резкое снижение артериального давления, уменьшение температуры до критического уровня, дыхание становится нерегулярным. Такое состояние человека несопоставимо с жизнью, так как начались необратимые процессы и большая часть мозга не подлежит возобновлению. Выйти из комы после инсульта на этой стадии просто нереально. Как правило, четвертая стадия приводит к летальному исходу.

Шансы выхода больного из комы

Очень часто люди задают такие животрепещущие вопросы: сколько дней может продолжаться кома при инсульте? можно ли вывести человека из комы? Как правило, определить, как долго будет длиться коматозное состояние больного, нельзя. В большинстве случаев возможен летальный исход либо переход человеческого организма в вегетативное состояние. Однако бывают ситуации, когда человек не только вышел из коматозного состояния, но и смог частично восстановиться. Шанс на реабилитацию функций головного мозга во многом зависит от таких факторов, как:

• обширность поражения;
• стадия тяжести развития коматозного состояния и ее длительность;
• интервал периода от развития комы до момента оказания медицинской помощи;
• область мозга, которая была поражена.

Минимальный период пребывания пациента в коме составляет от 2 часов до 6 – 10 дней. В среднем коматозное состояние может продолжаться от 10 дней до двух недель, однако существует много случаев, когда пациент может впасть в глубокую кому, иногда до нескольких лет. Прийти в себя и возобновиться практически невозможно при наличии таких факторов:

1. Омертвление клеток головного мозга.
2. Состояние глубокого сна после повторного инсульта.
3. Пожилой возраст больного от 70 лет.
4. Полное отсутствие какой-либо реакции на внешние раздражители.
5. Спазмы конечностей, которые продолжаются в течение 2 – 3 дней.

При коме после геморрагического инсульта происходит отек мозга, в результате чего через несколько дней наступает смерть. При ишемическом инсульте у пациента намного больше шансов выжить и выйти из комы. Подробную информацию о состоянии пациента можно получить, сделав необходимый анализ крови, компьютерную диагностику и МРТ. Чем дольше человек пребывает в коматозном состоянии, тем меньше шансов на быстрейшее выздоровление и реабилитацию. Очень часто изменения в организме бывают необратимыми.

Уход за пациентом в коме

Никогда неизвестно наперед, как долго придется ухаживать за больным, впавшим в коматозное состояние. Поэтому очень важно наладить уход за ним. Особая роль отводится питанию, которое пациент получает через зонд. Отличным вариантом является детское питание в жидком виде или переработанные с помощью блендера продукты. Кроме того, во избежание появления ран, пролежней, больного каждый день необходимо обрабатывать специальным раствором либо мылом, расчесывать волосы, очищать ротовую полость влажными салфетками, важно также менять расположение пациента, переворачивать его. Все эти функции выполняет специально подготовленный медицинский персонал. При необходимости больного могут подключить к искусственной вентиляции легких, специальному монитору, который будет выводить основные показатели жизнедеятельности организма —пульс, давление. Больному в коматозном состоянии, как правило, прописывают антибиотики в целях защиты его от инфекций. Также очень важно, чтобы в организм пациента поступали все необходимые для жизнедеятельности организма витамины и микроэлементы.

Реабилитация больного после выходы из комы

Насколько легкой не была бы стадия коматозного состояния, возобновиться полностью могут лишь 10 % пациентов. Огромную роль при выходе больного из комы играет помощь родных и близких, которые должны вселить в него веру в скорейшее выздоровление, мотивировать, помогать во всем, делать массаж, создать дружеский, благоприятный для оздоровления микроклимат. Забота и внимание самых близких людей могут творить чудеса. Определить момент выхода из коматозного состояния можно по таким признакам:

• начинают открываться глаза. Пациент может на какое-то время их открыть и опять закрыть. На этой стадии он еще не может управлять взглядом. По своей сути, это еще вегетативное состояние пациента;
• пациент лежит с открытыми глазами и может фиксировать свой взгляд на определенных предметах;
• больной начинает различать людей, что заметно по эмоциональному восприятию родственников, близких, учащению пульса, мимике. Если поражено правое полушарие, то идентификация будет происходить намного хуже;
• человек понимает направленную к нему речь, может выполнять определенные команды;
• начинается восстановление речи. Если присутствует разрушительный процесс в левой части мозга, то эта функция будет возвращаться намного дольше;
• появляется функция глотания, реакция на внешние раздражители, пациент рефлекторно двигает конечностями и головой;
• могут возникать галлюцинации, пациент начинает бредить.

Выводить пациента из комы необходимо очень медленно и постепенно. Процесс восстановления происходит долго, и здесь нужно время и много усилий, как моральных, так и физических. Самое главное — приостановить возможный повтор инсульта и избежать необратимых последствий.

Чтобы не оказаться в глубоком сне, необходимо очень бережно относиться к своему организму, вести здоровый образ жизни, рационально питаться, много бывать на свежем воздухе, заниматься физическими упражнениями, проходить профилактические осмотры каждый год, запомнить основные признаки возникновения инсульта и вовремя обращаться к специалистам.

Кома после инсульта – распространенное осложнение, которое проявляется выраженным, стойким угнетением функций ЦНС. Состояние характеризуется отсутствием сознания, которое не удается вернуть даже способами интенсивной стимуляции. Наблюдается ослабление или отсутствие рефлекторного ответа на раздражение светом и другими внешними воздействиями. Параллельно происходит нарушение регуляции витальных функций – дыхательной, сердечной деятельности, процессов метаболизма. Ежегодно регистрируется около 10 млн. случаев инсульта. Для более 6 млн. пациентов нарушение мозгового кровотока, протекающее в острой форме, заканчивается летальным исходом. Около 40% пациентов, перенесших инсульт, младше 65 лет.

Характеристика

Кома при инсульте развивается на фоне масштабного поражения вещества головного мозга и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом жизни. Кома – не самостоятельный диагноз, а последствие патологических процессов, протекающих в организме. Характеризуется утратой сознания, нарушением кровообращения, расстройством дыхания и других витальных функций.

Кома во время инсульта чаще развивается у пациентов в возрасте старше 40 лет. Происходит на фоне артериальной гипертензии или других заболеваний сердечно-сосудистой системы, провоцирующих нарушение мозгового кровотока. Патология характеризуется острым началом, обычно проявляется стволовыми симптомами:

1. Боль в зоне головы.
2. Помрачение, потеря сознания.
3. Головокружение, нарушение равновесия.
4. Тошнота, сопровождающаяся повторными приступами рвоты.
5. Шум, гул в ушах.
6. Общая слабость.
7. Тахипноэ (частое, поверхностное дыхание).
8. Тахикардия (нарушение сердечного ритма с увеличением количества сокращений в минуту).
9. Значительное повышение показателей артериального давления.

Нередко поражение ствола проявляется глазодвигательными нарушениями, девиацией взора (расхождение глазных яблок по вертикали или горизонтали), парезом взора (невозможность одновременного, идентичного движения обоими глазами), конвергенцией (сближение глазных яблок). Параллельно могут наблюдаться признаки: повышение тонуса скелетной мускулатуры и увеличение показателей температуры тела.

Позже развивается бульбарный синдром, для которого характерно угнетение дыхания, понижение показателей артериального давления, развитие коматозного состояния. Зрачки больного расширены, слабо реагируют на световой раздражитель, глотание нарушено. При глубокой коме после инсульта шансы выжить у пожилых пациентов значительно ниже, чем у молодых.

Искусственная кома – процедура введения пациента в состояние минимального сознания, после инсульта этот метод практикуют с разными целями. К примеру, для стабилизации состояния больного при выявленном отеке мозга и смещении мозговых структур.

Искусственная кома показана для синхронизации дыхания пациента с аппаратом ИВЛ (искусственная вентиляция) или для купирования повторных эпилептических приступов (эпилептический статус). Для введения в искусственную кому применяют препараты седативного действия. Для выведения из коматозного состояния достаточно прекратить введение седативных средств.

Причины возникновения комы и патогенез

Коматозное состояние развивается вследствие поражения мозгового ствола или всего мозга. Ствол отвечает за дыхательную функцию и сердечную деятельность. Основные причины развития комы: инсульт, травма в зоне головы, оперативное вмешательство в области мозга, острая интоксикация (отравление нейротоксикантами).

Кома, которая развилась после инсульта, сопряжена с тяжелыми последствиями, обусловленными повреждением клеток структур головного мозга, отвечающих за управление витальными функциями – спонтанным дыханием и сердечными сокращениями. В патогенезе развития состояния лежат нарушения в работе ретикулярной формации – отдела мозга, который располагается вдоль оси ствола, активирует работу корковых структур и контролирует рефлекторные реакции спинного мозга.

Реже решающую роль в патогенезе играет обширное повреждение корковых мозговых отделов. Если человек впал в кому после инсульта, состояние может быть связано с повреждением небольшого участка мозговой ткани с локализацией в зоне ствола или с масштабным, диффузным поражением мозга – множественными очагами, находящимися в коре. Ключевые патогенетические факторы:

1. Критическое снижение поступления кислорода и глюкозы (вследствие ишемических процессов, застоя венозной крови, стазов сосудов – остановка движения крови в сосудистом русле, нарушения микроциркуляции или периваскулярного отека, образовавшегося вокруг элементов сосудистой системы).
2. Нарушение электролитного баланса (гипокалиемия – уменьшение концентрации калия в сыворотке крови).
3. Нарушение кислотно-щелочного баланса (метаболический ацидоз – повышение кислотности, алкалоз – повышение концентрации щелочных фракций).
4. Повышение показателей внутричерепного давления.
5. Отек и набухание мозговой ткани.

Отек мозгового вещества нередко ассоциируется с дислокацией мозговых структур, что приводит к развитию комы, которая в зависимости от тяжести состояния может классифицироваться, как 1, 2, 3 или 4 степени.

Симптомы

Кома при инсульте может длиться несколько дней или недель, сколько пациент пробудет в коматозном состоянии точно прогнозировать невозможно. Для инсульта характерно острое течение патологического процесса. Перед тем, как впасть в кому, человек после перенесенного эпизода инсульта чувствует приближающееся помрачение сознания, что указывает на тяжесть состояния. Прекоматозное (предшествующее коме) состояние характеризуется симптомами:

• Оглушение, сопор.
• Повторные приступы потери сознания.
• Лихорадка, нарушение терморегуляции, усиленное потоотделение.
• Артериальная гипотензия или гипертензия.
• Отсутствие аппетита, рвота, диспепсические расстройства (нарушение пищеварения, диарея).
• Судорожные приступы.
• Полиурия (увеличение объема выделяемой мочи).
• Полидипсия (чувство сильной жажды).

В прекоматозном состоянии сохраняются рефлекторные реакции, до исчезновения которых у пациента может быть восстановлен статус нормального сознания при помощи сильного болевого, звукового или светового раздражения.

Отек мозга, возникший после сотрясения или черепно-мозговой травмы, приводит к появлению патологической симптоматики, которая включает хорею (беспорядочные, отрывистые непроизвольные движения), зрительную дисфункцию, слабость, сонливость, судорожные приступы, нарушение дыхания. Проявления коматозного состояния при очаговом поражении больших полушарий с одной стороны головы:

• Асимметрия неврологической симптоматики.
• Одностороннее увеличение диаметра зрачка с ослаблением рефлекторного ответа на световое раздражение.
• Гемипарезы (слабость скелетных мышц в одной половине тела).
• Гемиплегия (утрата способности совершать произвольные движения в половине тела).
• Гемигипестезия (нарушение чувствительности в половине тела).
• Гемианопсия (двухсторонняя слепота в половине обзора, выпадение зрительных полей).
• Афазия (нарушение сформированной речи).
• Эпилептические приступы фокального (взаимосвязанного с очагом патологического процесса) типа.

Угнетение сознания нарастает вследствие отека и последующей дислокации мозговых структур. Постепенно симптомы становятся двухсторонними при вовлечении в патологический процесс обширных участков мозга. Проявления коматозного состояния при повреждении ствола:

• Офтальмоплегия (паралич глазных мышц).
• Анизокория (разный диаметр зрачков).
• Невозможность совершать одновременные, идентичные движения глазными яблоками.
• Расхождение, разное положение глазных яблок в вертикальной или горизонтальной плоскости.
• Децеребрационная ригидность (повышение тонуса мышц-разгибателей на фоне снижения тонуса мышц-сгибателей).
• Тетрапарез (парез четырех конечностей) с понижением тонуса мышц диффузного типа.
• Менингеальный синдром.

Кома 3 степени характеризуется отсутствием сознания и рефлекторного ответа на болевые раздражители. Дыхательная деятельность нарушена, показатели температуры тела понижены. У пациентов нет зрачковой реакции на воздействие светом, хватательный, жевательный и другие рефлексы подавлены или отсутствуют, утрачен контроль над выделительными функциями, что приводит к самопроизвольной дефекации и мочеиспусканию.

При коме 4 степени происходит гипотермия (падение температуры тела до критического уровня), рефлексы и спонтанное дыхание отсутствуют, показатели артериального давления существенно снижаются, наступает смерть.

Диагностика

Диагностические мероприятия направлены на выявление характера и объема поражения мозговой ткани. В ходе осмотра определяется степень нарушения сознания. Эта характеристика позволяет оценивать интегративные функции структур головного мозга, характер повреждения нервной ткани и тяжесть состояния пациента. Для выявления степени нарушения сознания применяют критерии шкалы Глазго.

В соответствии с критериями состояние сознания варьируется от ясного (оценка – 15 баллов) до смерти мозга или запредельной комы (оценка – 3 балла). Критерии шкалы Глазго включают оценку открывания глаз (в границах 1-4 балла), речевых (в границах 1-5 баллов) и двигательных (в границах 1-6 баллов) реакций. В ходе осмотра выявляются другие параметры, характеризующие состояние пациента:

1. Характер и степень нарушения дыхания.
2. Наличие или отсутствие двигательной деятельности и рефлексов.
3. Диаметр зрачков и их реакция на световой раздражитель.
4. Расположение глазных яблок и характер их движений.
5. Наличие менингеальных знаков.

Сколько пациент будет лежать в коме после инсульта зависит от индивидуальных особенностей организма, возраста, степени повреждения мозговой ткани и других факторов. Последствия для пациентов пожилого возраста обычно более тяжелые, чем для молодых. Сканирование мозга в формате МРТ в некоторых случаях позволяет прогнозировать исход.

Варианты исхода комы

Когда пациенты выходят из глубокой комы, сознание восстанавливается постепенно. Благоприятный выход из комы после инсульта сопровождается открыванием глаз, после чего у пациента восстанавливается способность фиксировать взор. Сначала он узнает родственников, понимает речь, позже происходит восстановление речевой функции у больного. В тяжелых случаях, когда пациент выходит из комы после нескольких суток или недель минимального сознания, может развиться вегетативное состояние.

Вегетативное состояние, протекающее в хронической форме, характеризуется бодрствованием с утратой когнитивных способностей и высших корковых функций, которые включают речь, осознание себя и окружающей действительности, мыслительную деятельность, память, внимание, способность планировать и реализовывать намеченные планы.

С больным, пребывающим в вегетативном состоянии, невозможно наладить коммуникативный контакт. Глаза пациента открываются самопроизвольно, двигательная активность не наблюдается или возникают редкие, непроизвольные движения. Рефлексы обычно высокие. Смерть мозга, известная так же как запредельная кома, характеризуется отсутствием дыхания и сердцебиения.

Витальные функции могут поддерживать в течение некоторого времени при помощи специальных аппаратов в условиях реанимации. Наблюдаются признаки: прекращение мозгового кровотока (по результатам ангиографии), полная атония мышц, диаметр зрачка превышает 5 мм, реакции на световое раздражение и другие раздражители отсутствуют.

Прогноз

Прогноз относительно неблагоприятный. При коме после инсульта шансы выжить невелики. У пациента, пребывающего в коматозном состоянии, обычно нарушены функции дыхания и сердечной деятельности, существенно отклоняются от нормы показатели артериального давления. Прогноз выживания при коме после инсульта составляют с учетом критериев, которые позволяют оценивать состояние пациента. Признаки, которые ассоциируются с низкой выживаемостью:

• Отсутствие реакции зрачков на световой раздражитель спустя 24 часа после начала комы.
• Период пребывания в коматозном состоянии длится дольше 7 дней.
• Наличие сопутствующих патологий, развитие осложнений.

Кома обычно длится не дольше 4 недель. После этого периода не очнувшийся пациент переходит в состояние минимального сознания, которое также известно, как вегетативное. Чем дольше длится кома, тем хуже прогноз, меньше вероятность благоприятного исхода. При наличии спонтанной моторной активности, непроизвольных движений, выполняемых глазными яблоками, способности фиксировать взор на 3 день после развития коматозного состояния выживаемость составляет 75% случаев.

При коме, которая развилась после инсульта, возможен благоприятный исход. Прогноз приблизителен, составляется индивидуально с учетом симптомов и тяжести нарушений.

Просмотров: 796