Ситуационные задачи хроническая сердечная недостаточность

Задача 1. Больной К., 38 лет, шахтер по профессии, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобы на появление одышки при значительной физической нагрузке. Из медицинской книжки установлено, что он страдает врожденным пороком сердца. До этого времени никаких жалоб не предъявлял. Объективно: больной высокого роста, астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Границы сердца расширены влево и книзу, сердечный толчок хорошо выражен. При аускультации на грудине выслушивается систолический шум, который распространяется по всей грудной клетке. При пальпации выявляется симптом «кошачьего мурлыканья». Второй тон на аорте ослаблен. АД 110/85 мм рт. ст., пульс 60 мин-1. Со стороны других органов существенных изменений не обнаружено. Какая форма сердечной недостаточности (по возникновения и характеру течения) имеется у больного? Какая стадия сердечной недостаточности по Нью-Йоркской функциональной классификации у пациента? Как объяснить расширение границ сердца у больного? Какая стадия гипертрофии миокарда у больного? Какие механизмы обеспечивают гипертрофию миокарда в эту стадию, и какова их целесообразность?

Эталон ответа. У больного хроническая сердечная недостаточность. У пациента, согласно Нью-Йоркской функциональной классификации хронической сердечной недостаточности, стадия I. Границы сердца расширены из-за гипертрофии миокарда левого желудочка. У больного гипертрофия миокарда в стадии завершившейся гипертрофии и относительно устойчивой гиперфункции. Активация генетических структур ведёт к повышению синтеза сократительных белков миокарда – миозина, актина, тропонина. Масса миокарда увеличивается, тем самым относительно снижается нагрузка на единицу массы миокарда.

Задача 2. У больного М., 46 лет, во время интенсивной физической работы на садовом участке, появились сильные боли за грудиной, которые были купированы нитроглицерина. Раньше боли давящего характера в области сердца возникали при физической нагрузке, но быстро проходили в покое. Вечером боли возобновились и не купировались нитроглицерином. Появилась отдышка и кашель с обильной жидкой мокротой. Больной был госпитализирован. Объективно: больной среднего роста, гиперстеник, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные с цианотичным оттенком. Дыхание частое 42 мин-1, пульс – 120 мин-1. При аускультации над всей поверхностью правого и левого легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Минутный объем сердца – 2,8 л, АД – 110/70 мм рт.ст. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови 81%, а в венозной – 45%. Содержание эритроцитов в периферической крови 5,0 х 10¹²/л, лейкоцитов – 19,0 х 109/л. Лейкоцитарная формула: Б-0, Э-1, Ю-2, П-16, С-62, Л-14, М-5. Какая форма коронарная недостаточности (абсолютная или относительная) имеется у больного? Какая форма коронарной недостаточности имела место у пациента? В каких разновидностях по течению проявлялась эта форма коронарной недостаточности, и к чему это может привести? Как называется синдром, наблюдаемый у пациента?

Эталон ответа. У больного абсолютная коронарная недостаточность. У пациента стенокардия. Вначале имела место стабильная стенокардия, которая затем перешла в нестабильную стенокардию. Можно прогнозировать развитие предынфарктного состояния с последующим развитием инфаркта миокарда. У больного острый коронарный синдром, который включает в себя нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ.

Задача 3. Больная А., 63 лет, предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья по ночам, сопровождающиеся кашлем с небольшим количеством жидкой прозрачной мокроты. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные с цианотичным оттенком. Частота дыхания – 26 мин-1, пульса – 95 мин-1. Минутный объем сердца – 3,2 л. Границы сердца смещены влево. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Какая форма сердечной недостаточности (по возникновению и течению) у больного? Какая стадия сердечной недостаточности по Нью-Йоркской функциональной классификации имеет место у пациента? Какой этап хронической сердечной недостаточности наблюдается у больного?

Эталон ответа. У больного хроническая сердечная недостаточность. У пациента, согласно Нью-Йоркской функциональной классификации хронической сердечной недостаточности, стадия III, так как для этой стадии характерным является то, что любая физическая нагрузка вызывает клинические проявления. У больного хроническая сердечнаянедостаточность на этапе декомпенсации гипертрофированного сердца, поскольку механизмы компенсации уже неспособны компенсировать нарушения гемодинамики, что выражается у пациента обширной симптоматикой: одышкой, удушьем, кашлем с мокротой, бледностью кожных покровов и видимых слизистых, цианозом и др.

Задача 4. Больной И., 52 лет, доставлен в терапевтическое отделение с жалобами на сильные боли в области сердца, которые не утихают от приёма нитроглицерина, головокружение и резкую слабость. Боли появились во время просмотра тяжёлого кинофильма. Объективно: больной среднего роста, астенического телосложения, кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Температура тела 37,5º С. Границы сердца расширены влево, тоны глухие, пульс 100 мин-1, малого наполнения, неритмичный. Артериальное давление 95/70 мм рт. ст. Венозное давление 40 мм вод. ст. В лёгких выслушиваются влажные хрипы. При анализе крови обнаружены нейтрофильный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. На электрокардиограмме признаки инфаркта миокарда. Какая форма коронарной недостаточности (абсолютная или относительная) имела место у больного? Как называется некроз сердечной мышцы, возникающий вследствие острой абсолютной коронарной недостаточности? Как называется синдром, возникающий вследствие острой абсолютной коронарной недостаточности?

Эталон ответа. У больного абсолютная коронарная недостаточность, так как эмоционогенный фактор вызвал спазм коронарных артерий, уменьшив поступление крови к сердцу. Некроз мышцы сердца, возникающий вследствие острой абсолютной коронарной недостаточности, называется инфарктом миокарда. Клинические проявления, возникающие вследствие острой абсолютной коронарной недостаточности, характерны для острого коронарного синдрома. Последний включает в себя нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

Задача 5. Больная Б., 56 лет, предъявляет жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отеки на ногах, возникающие по ночам приступы удушья, чувство тяжести в правом подреберье. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные с цианотичным оттенком. Печень значительно увеличена. В брюшной полости определяется свободная жидкость. В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы. Частота дыхания 43 мин-1, частота сердечных сокращений – 142 мин-1. Левая граница сердца смещена на 2,5 см от срединно-ключичной линии влево, а правая смещена на 2,5 см вправо от правого края грудины. Какая форма сердечной недостаточности (по возникновению и течению) у больной? На каком этапе развития процесса находится сердечная недостаточность данного вида у пациента? Что лежит в основе патогенеза декомпенсации гипертрофированного сердца при хронической его недостаточности?

Эталон ответа. У больного хроническая сердечная недостаточность. У пациента хроническая сердечная недостаточность на этапе декомпенсации гипертрофированного сердца, так как об этом свидетельствует характерная симптоматика: одышка, отёки приступы удушья, бледные с цианотичным оттенком кожные покровы и видимые слизистые, увеличение печени, асцит. В патогенезе декомпенсации гипертрофированного сердца при хронической сердечной недостаточности у больного лежат несбалансированные формы роста на различных уровнях: органа, ткани, клетки, внутриклеточных органелл, молекул.

Контрольные вопросы

1. Хроническая сердечная недостаточность: общая характеристика, этапы развития.

2. Изометрическаяя гиперфункция сердца как этап развития хронической сердечной недостаточности.

3. Изотоническая гиперфункция миокарда как этап развития хронической сердечной недостаточности.

4. Гипертрофия миокарда как этап развития хронической сердечной недостаточности.

5. Патогенез декомпенсации гипертрофированного сердца.

6. Коронарная недостаточность: виды, причины, механизмы развития.

7. Ишемическая болезнь сердца: этиология, факторы риска, формы клинических проявлений.

8. Гибернирующий миокард: этиология, патогенез, последствия.

9. Патогенез реперфузионных повреждений миокарда.

10. Инфаркт миокарда: этиология и патогенез.

11. Инфаркт миокарда: маркёры, зоны повреждения, ЭКГ-проявления.

12. Ремоделирование сердца: этиология, патогенез механизмы, значение для организма.

13. Некоронарогенные некрозы миокарда: виды, причины.

14. Некоронарогенные некрозы миокарда: патогенез повреждения миокарда.

15. Принципы патогенетической терапии и профилактики инфаркта миокарда.

Этапы занятия и контроль их усвоения:

1. Вводная часть: организационный момент, мотивация, цели занятия – 5 мин.

2. Основная часть занятия: тестовый контроль – 10 мин; устный опрос – 75 мин; решение ситуационных профессиональных и проблемных задач – 30 мин.

3. Заключительная часть: письменный контроль – 10 мин; подведение итогов – 3 мин; домашнее задание – 2 мин.

Рекомендуемые страницы:

содержание   .. 
49 
50 
51 
52   ..

ТЕМА №
11.

«Хроническая сердечная
недостаточность». Занятие по
кардиологии (8 часов)

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:  Хроническая сердечная недостаточность одно из
распространенных (7% случаев от всей популяции – это 7,9 млн. человек) и
тяжелых заболеваний сердечно – сосудистой системы. Своевременная
диагностика и дифференцированное лечение острой сердечной
недостаточности и хронической сердечной недостаточности способствуют
улучшению прогноза при коронарогенных  и некоронарогенных заболеваниях.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: обучить целенаправленному обследованию больного с
хронической сердечной недостаточностью и выработать умение проводить
дифференцированную терапию хронической сердечной недостаточности.

УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ:

Для формирования профессиональной компетенции ординатор должен уметь:

1. Диагностировать хроническую сердечную недостаточность;

2. На основании знания, этиологии, патогенеза, клиники (анамнез, данные
объективного обследования) поставить предварительный диагноз;

3. Составить программу обследования больного;

4. Определить тактику ведения данного больного в данный момент, оценив
степень ургентности ситуации;

5. Провести подбор препаратов с обоснованием критериев рационального
выбора у данного больного;

6. Сформулировать развернутый клинический диагноз;

7. Осуществлять тактику лечения, режим дозирования и определять
адекватность дозы, длительность лечения, необходимость комбинированного
лечения;

8. Проводить контроль за эффективностью лечения и проведение
поддерживающей терапии в условиях диспансерного наблюдения.

9. Определять прогноз и дать рекомендации по диспансерному наблюдению и
реабилитации.

ПРОГРАММА САМОПОДГОТОВКИ К
ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Порядок работы.

1. Ознакомиться с целями практического занятия и целями самоподготовки
(задание №1).

2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания,
необходимые для изучения темы занятия (задание №2).

3. Проработайте основные положения по теме: Хроническая сердечная
недостаточность  (задание №;3).

4. Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач (задание №
4): – схемой диагностического поиска;

– Алгоритмом дифференциального диагноза ХСН по данным ЭКГ;

– Выявлением  возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и
рациональном подборе избранной терапии.

Задание 1. (Смотрите цели и учебно-целевые  задачи)

Задание  2. Продумать сформулированные требования к базисным
знаниям и умениям, приобретенным в ВУЗе и необходимым для изучения
данной темы.

Базисные знания и умения для формирования профессиональных
компетенций ординатор должен знать из курсов:

Нормальная анатомия – строение сердечно – сосудистой системы;

Нормальная физиология особенности кровоснабжения сердца;

Патологическая анатомия – изменения в сердечно – сосудистой
системе и в других органах при хронической сердечной недостаточности;

Внутренние болезни – выявлять симптомы хронической сердечной
недостаточности и интерпретировать данные клинико-лабораторно –
инструментальных исследований для диагностики заболеваний, проявляющихся
хронической сердечной недостаточностью;

Фармакология и клиническая фармакология – фармакокинетику
препаратов применяемых для лечения хронической сердечной
недостаточности, разовые, суточные дозы, побочные действия препаратов,
классификацию.

При проверке усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты и вопросы и
сверьте их с эталоном ответов.

1.      Критерии
определения ХСН

2.      Перечислите
основные симптомы хронической сердечной недостаточности

3.      Перечислите
клинические признаки хронической сердечной недостаточности

4.      Перечислите
6 путей достижения поставленных целей при декомпенсации ХСН.

Ответы: 1- наличие симптомов, наличие объективных признаков,
положительный ответ на терапию ХСН. 2 – одышка, быстрая утомляемость,
сердцебиение, кашель, ортопноэ. 3- застой в легких, периферические
отеки, тахикардия, набухшие яремные вены, гепатомегалия, ритм галопа,
кардиомегалия. 4- диета, режим физической  активности, психологическая
реабилитация, медикаментозная терапия, электрофизиологические методы,
хирургические методы лечения.

 Тесты I уровня

1. Классической триадой симптомов ХСН являются:

а) Боль в грудной клетке при глубоком дыхании, кашель и одышка.

б) Чувство тяжести за грудиной, одышка и сердцебиение.

в)  Одышка, слабость и отеки ног.

г)  Гепатомегалия, асцит и портальная гипертензия.

д) Приступы одышки в ночное время, кашель и сердцебиение.

Ответ-в

Тесты II уровня (ответ может быть один
или несколько)

Ответы: 1- А, Б  2- В, Г, Д.

 Тесты III уровня. Задача

Больной Д., 58 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на
одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое,
слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что в возрасте
51 года перенес инфаркт миокарда. В течение последнего года больной
отметил появление одышки сначала при интенсивной, потом при обычной
физической нагрузке. Отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания
сердца.

При осмотре: состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 75 кг. Кожные
покровы обычной окраски. Акроцианоз губ. Грудная клетка конической
формы, симметричная. Частота дыхания – 20 в мин. При сравнительной
перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный
легочный звук. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное
дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая – правый край
грудины, левая – в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой
среднеключичной линии, верхняя – верхний край III ребра. При
аускультации сердца тоны ослаблены, шумов нет. Ритм сердца правильный.
ЧСС – 94 удара в минуту,  АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см.

Общий анализ крови: гемоглобин – 150 г/л, лейкоциты – 6,8х109/л,
эритроциты – 4,6х1012/л, эозинофилы -1%, палочкоядерные – 2 %,
сегментоядерные – 67 %, лимфоциты – 22 %, моноциты – 8 %, СОЭ – 6 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1019, реакция кислая; белок,
глюкоза отсутствуют; эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле
зрения.

В биохимическом анализе крови – уровень холестерина 6,6 ммоль/л.

ЭхоКГ: размер левого предсердия – 3,6 см (норма до 4 см). Конечный
диастолический размер левого желудочка – 5,8 см (норма – 4,9- 5,5 см).
Фракция выброса 40% (норма – 50-70 %). Толщина задней стенки левого
желудочка и межжелудочковой перегородки – 1,0 см. Отмечаются зоны
акинеза в области перенесенного инфаркта.

1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить?

4. Назначьте лечение.

Ответ:

1. У больного имеется синдром левожелудочковой хронической сердечной
недостаточности. На это указывают жалобы на одышку при обычной
физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, повышенную
утомляемость, а также данные осмотра: акроцианоз и тахикардия.

2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. ХСН  II А стадии, II ФК.

3. Необходимо выполнить ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки.

4. Ингибиторы АПФ (периндоприл 2 мг/сут с увеличением до 4 мг/сут);
β-блокаторы (бисопролол начиная с 1,25 мг 1 раз в сутки с постепенным
увеличением дозы до максимально переносимой под контролем АД), диуретики
(фуросемид 40 мг), антиагреганты, статины.

ЗАДАНИЕ 3.

Если имеющиеся знания не соответствуют предложенным требованиям, их
нужно восстановить. Проработайте литературу по теоретическим вопросам,
на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.

1. Современные представления об этиологии и патогенезе хронической
сердечной недостаточности.

2. Классификация хронической сердечной недостаточности.

3. Клинические признаки хронической сердечной недостаточности.

4. Прогноз и возможные осложнения при хронической сердечной
недостаточности.

5. Дифференциальный диагноз  хронической сердечной недостаточности.

6. Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью

а) медикаментозная терапия;

б) электрофизиологические методы лечения;

в) хирургические методы лечения.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

 1.  Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Киртбая Л. Н. Сердечная

недостаточность и внезапная сердечная смерть // Анналы аритмологии.
2009. № 4. С.7–21. 
2. Бокерия О.Л., Кислицина О.Н. Сердечная недостаточность и внезапная
сердечная смерть // Анналы аритмологии. 2013. Т. 10. № 3. С. 144-154.

3.  Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности.
Рекомендации ВНОК и ВНОА,2011.https://www/cardiosite.ru.

4. Беленков Ю.Н., Оганов Р. Г. Кардиология. Клинические рекомендации.
Москва 2007.

5. Кардиология. Консультант врача. Электронная информационно –
образовательная система на СД.2011

6. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Руководство для врачей, издание 2е
СПБ: ИКФ Фолиант, 1998.

7. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно –
сосудистых лекарственных средств. М.: МИА,2005

8. Орлов Ц.Н. Руководство по ЭКГ,1998 г.

9. Эдейро О.В. Секреты кардиологии; перевод с английского М: Медиресс –
информ, 2008.

10. Материалы лекций по изучаемой теме.

ЗАДАНИЕ 4.

Схема диагностического алгоритма сердечной недостаточности. Уяснить, как
следует пользоваться схемой диагностического поиска.

I этап

Цель: определить наличие или отсутствие сердечной недостаточности в
данный момент. Для этого следует выявить клинические признаки сердечной
недостаточности, используя сведения изложенные в жалобах больного и из
анамнеза болезни и жизни.

II этап

Провести физикальное обследование больного с определением сердечной
недостаточности, степени тяжести и прогностической значимости.

III этап

Лабораторно – инструментальные исследования: клинический и биохимический
анализ крови, ЭКГ, рентгенография, холтеровское мониторирование, ЭХОКГ,
КАГ – обосновать необходимость их назначения с учетом диагностической
значимости для пациентов с сердечной недостаточностью. Трактовка
полученных данных.

IV этап

Сформулировать клинический диагноз с определением причинной
обусловленности сердечной недостаточности  с оценкой: а) причин
заболевания; б) вида органического поражения сердца (ИБС, порок сердца,
АГ, КМП, эндокринные поражения и т. д.) и степень выраженности
электролитных, обменно – дистрофических, гемодинамических изменений; в)
факторов и возможных сопутствующих заболеваний, провоцирующих
декомпенсацию и прогрессирование ХСН;

V этап.

Назначения лечения при сердечной недостаточности.

При определении тактики лечения ответить на вопросы:

1.      Подлежат
ли выявленные нарушения ритма и проводимости а) медикаментозной терапии
б) немедикаментозной терапии

2.      Какова
цель терапии а) купирование; б) плановая терапия; в) профилактика

3.      Достаточно
ли для устранения аритмии а) отмены средств, провоцирующих ее
возникновение; б) проведения адекватной терапии основного заболевания;
в) мероприятий воздействующих на КЩР и электролитное равновесие г)
ликвидации НК.

4.      Выбрать
препарат наиболее подходящий в данной ситуации

5.      Тактика
применения с учетом фармакокинетики и фармакодинамики  избранных
препаратов, особенности патологических процессов и индивидуальных
особенностей больного, состояние органов участвующих  в метаболизме,
сопутствующая патология и проводимая по поводу ее терапия.

6.      Возможные
побочные действия избранных  препаратов, методы контроля, профилактики и
коррекции.

7.      Оценка
эффективности и адекватности проводимой терапии.

8.      Возможности
электрофизиологических и  хирургических методов лечения хронической
сердечной недостаточности.

ЗАДАНИЕ 5.

1.Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного.

2.С помощью схемы диагностического поиска решите их.

3.Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются).

ЗАДАНИЕ 6.

Контрольные вопросы

1.      Перечислите
ЭКГ признаки сердечной недостаточности

2.      Перечислите
основные клинические  признаки сердечной недостаточности

3.      Осложнения,
которые возникают при сердечной недостаточности

4.      Какие
аритмии возникают при сердечной недостаточности

5.      Клинические
и ЭКГ признаки AB блокады при сердечной
недостаточности

6.      О
чем может свидетельствовать низкий вольтаж зубцов на ЭКГ у больных с ХСН

7.      Причины
гипертрофии левого желудочка у пациента с ХСН

8.      Причины
желудочковых аритмий у пациентов с ХСН 

9.      Необходимые
действия при появлении желудочковых аритмий у пациентов с ХСН.

Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться
преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 6
часов.

Методическое обеспечение

Клинически оформленные истории болезни, лист назначения лекарств, набор
тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ, ЧПЭКГ, данных
холтеровского мониторирования, алгоритмы лечения хронической сердечной
недостаточности.

Самостоятельная работа  ординаторов во время курации больных направлена
на закрепление навыков обследования, составление плана обследования,
проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований. Во
время тематического разбора у постели больного контролируются
практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза
и назначения лечения. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков
производиться по оценке результатов и ответов на  тестовые задания и
решения ситуационных задач.

Задание для самостоятельной работы:

1.      В
соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала
преподаватель рекомендует дополнительную литературу для проработки
неусвоенных  разделов (смотри список рекомендуемой литературы)

2.      Предлагает
темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой темы:

Электрофизиологические  методы лечения хронической сердечной
недостаточности.

Хирургические методы лечения хронической сердечной недостаточности.

3.      Для
самоконтроля, усвоения темы и закрепления материала рекомендуются работа
со стандартами оказания помощи при данной патологии.

содержание   .. 
49 
50 
51 
52   ..