Сестринское дело в терапии инфаркт

Инфаркт миокарда {ИМ) — это некроз (омертвение) части сердечной мышцы, обусловленный острым нарушением ее кровоснабжения вследствие тромбоза пораженных атеросклерозом коронарных артерий. Важную роль в развитии ИМ играют спазм коронарных артерий и повышение активности свертывающей системы крови (гиперкоагуляция). Провоцируют возникновение этого заболевания физические, реже — психоэмоциональные напряжения и охлаждения.

Некроз сердечной мышцы развивается приблизительно через 20— 30 мин после полного прекращения (обструкции) коронарного кровообращения в расположенных под внутренней оболочкой (эндокардом) отделах сердца. От своевременного, быстрого начала лечебных мероприятий и площади поражения сердца зависят особенности (тяжесть) клинического течения и исход заболевания.

Медсестра может заподозрить ИМ при типичной (классической) картине болевого синдрома, возникающего в 50 % случаев в утренние и предутренние часы. Внезапно появляется интенсивная боль в грудной клетке давящего, сжимающего или жгучего характера, чаще за грудиной, отдающая в левые руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли превышает 15 мин, она может сохранятся часами, а иногда и сутками и не исчезает при применении нитроглицерина. У пожилых нередко отсутствует или недостаточно выражен болевой синдром, отмечают атипичное течение ИМ, что затрудняет диагностику заболевания (табл. 13).

Таблица 13

Атипичные формы ИМ

Форма ИМ	Клинические проявления
Безболевая («немой инфаркт»)	Отсутствует болевой синдром, больные переносят ИМ «на ногах», иногда отмечают кратковременную слабость, потливость, снижение АД
Астматическая	Выраженная одышка или приступ удушья, обусловленные развитием острой левожелудочковой сердечной недостаточности (сердечной астмы)
Аритмическая	Нарушение ритма сердца и проводимости, снижение АД, иногда потеря сознания
Абдоминальная (гастралгиче- ская)	Боли в верхней половине живота в сочетании с диспептическими расстройствами — отрыжкой воздухом; тошнотой, рвотой, вздутием живота, частым жидким стулом; может симулировать «острый живот» или пищевое отравление
Церебральная	Симптомы нарушения мозгового кровообращения: головокружения, нарушения ориентации, очаговая неврологическая симптоматика, потеря сознания

При осмотре выявляют бледность кожных покровов, которые покрыты холодным липким потом. Возможен цианоз губ, носа, ушей. Пульс нередко аритмичный, слабого наполнения и напряжения, АД понижено. При выслушивании сердца определяются глухой тон и систолический шум.

Через несколько часов или на следующий день повышается температура тела. В эти же сроки определяют увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) в периферической крови, активности ряда ферментов (креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, аспартатаминотрансфе- раза) в сыворотке крови.

Подтверждают диагноз данные ЭКГ, на основании которых выделяют ИМ проникающий (трансмуральный) с патологическим зубцом Q, и непроникающий — без зубца Q. Таким образом, диагностика заболевания базируется на сочетании данных клинического, биохимического и ЭКГ-исследований.

Различают неосложненный и осложненный ИМ. Характер (вид) осложнений зависит от определяющихся сроками развития и длительностью последовательных стадий ИМ (табл. 14).

пз

Стадии и осложнения ИМ

Таблица 14

Стадия, ее длительность	Основные осложнения	Действия медсестры
Острейшая (от нескольких часов до 3 суток)	Нарушения ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок	Следить за соблюдением пациентом постельного режима, контролировать пульс и АД, выполнять назначения врача и при необходимости купировать болевой синдром
Острая (около 7 дней)	Нарушения ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, разрыв и острая аневризма сердца; тромбоэмболия легочной артерии	Организовать оптимальный режим физической активности пациента, контролировать прием лекарственных средств, выявлять их побочные эффекты, осуществлять профилактику тромбоэмболических осложнений и запоров, психологическую поддержку пациента
Подострая стадия (от 2 до нескольких недель)	Острые пневмонии, тромбоэмболические осложнения, постинфарктный синдром Дресслера, психические нарушения	Предупредить возникновение пневмонии и тромбоэмболических осложнений, последствия психических нарушений — возможны неадекватные действия
Постинфарктная (1,5—2 месяца)	Хроническая аневризма сердца, хроническая сердечная недостаточность	Следить за соблюдением пациентом режима физической активности, правильного питания, медикаментозной терапии. Участвовать в реабилитационных мероприятиях (лечебная физкультура, психологическая и социальная реабилитация и др.)

К клиническим особенностям ИМ у пожилых и старых людей следует отнести меньшую выраженность температурной реакции, меньшую активность специфических ферментов крови, большую частоту возникновения затяжных, рецидивирующих и повторных форм осложнений и более высокую смертность по сравнению с больными ИМ более молодого возраста.

Лечение

Лечение ИМ преследует цели восстановления коронарного кровотока, устранения тромба, спазма коронарных артерий и защиты миокарда от последствий ишемии. Оно должно быть поэтапным и дифференцированным в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений.

На основании клинической симптоматики, в первую очередь болевого синдрома, медсестра обязана заподозрить ИМ, оказать пациенту неотложную помощь и вызвать бригаду «скорой помощи». Ранняя госпитализация больного и своевременно начатое лечение играют важную роль в предупреждении опасных осложнений и обеспечении благоприятного прогноза.

Неотложная помощь при типичном болевом синдроме состоит в следующем:

• обеспечение строгого постельного режима;
• психологическая поддержка пациента с целью снятия страха и тревоги;
• оценка пульса и АД, общего состояния больного;
• трехкратное сублингвальное использование нитроглицерина с интервалами 5 мин;
• назначение увлажненного кислорода;
• при отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий и продолжительности болевого синдрома более 15—20 мин — пероральное использование аспирина (125 мг), внутривенные инъекции 50 % раствора анальгина (2—4 мл), 0,5 % раствора седуксена (2 мл), 1—2 % промедола (1 мл).

Врачи бригады «скорой помощи» записывают ЭКГ и в случае подтверждения диагноза ИМ нередко прибегают к наиболее эффективным методам обезболивания — внутривенному введению 0,005 % раствора фентанила и 0,25 % раствора дроперидола. По возможности больного ИМ срочно переводят в стационар, желательно — в кардиореанимационное или кардиологическое отделение. Транспортировку проводят осторожно, только на каталке или, в крайнем случае, в кресле. Пациенту предписывают постельный режим, продолжительность которого варьируется в зависимости от тяжести ИМ и в среднем составляет 1—2 недели, с последующим постепенным увеличением физической активности и возвращением к обычному режиму перед выпиской из лечебного учреждения.

Общие принципы питания больных ИБС изложены выше. Дополнительно отметим, что в остром и подостром периодах ИМ оно должно быть легкоусвояемым, щадящим, малыми порциями 4—5 раз в сутки, с умеренным ограничением калорийности (приблизительно 1500 ккал), исключением или существенным ограничением пищевых продуктов, способствующих повышенному газообразованию, Для предупреждения запоров, неблагоприятно влияющих на сердечно-сосудистую систему, в пищевой рацион включают растительные масла, кисломолочные продукты, винегреты из овощей и фруктов, хлеб из муки грубого помола и отрубей.

Медикаментозная терапия направлена на купирование болевого синдрома, уменьшение нагрузки на сердечную мышцу и ее потребности в кислороде, ограничение размеров повреждения (некроза) миокарда, профилактику и лечение осложнений ИМ. Она является необычайно ответственным и достаточно сложным мероприятием, относящимся к компетенции врача.

В острейший период ИМ используют внутривенные инъекции нитроглицерина, промедола или морфия, тромболитических препаратов (стрептокиназа, тканевый активатор плазминогена и др.), прямых антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, кливарин, клексан и др.), (3-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол), а также аспирин для внутреннего применения. В ранние сроки ИМ не рекомендуют применять антагонисты кальция, особенно нифедипин.

Тромболитические препараты способствуют восстановлению коронарного кровотока, исчезновению болевого синдрома, ограничению размеров ИМ и снижению смертности. В связи с рядом ограничений (противопоказаний) их применения нередко в этом периоде заболевания прибегают к катетеризации сердца и первичной коронарной ангиопластике. В последующие сроки заболевания вплоть до выписки из стационара используют аспирин, (3-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, а при рецидиве болевого синдрома — нитраты для внутреннего применения.

Тяжелым осложнением острейшей и острой стадий ИМ является острая сердечная недостаточность, причины которой — нарушения сократительной способности левого желудочка или сердечного ритма, приводящие к недостаточному кровоснабжению органов и тканей. Ее опасные для жизни клинические проявления — кардиогенный шок и отек легких. Медсестра должна заподозрить эти осложнения ИМ и своевременно сообщить об этом врачу.

Клинические проявления кардиогенного шока включают снижение систолического АД до уровня менее 80 мм рт. ст.; пульс малого наполнения и напряжения (нитевидный); бледность, влажность и снижение температуры кожных покровов; спавшиеся периферические вены; нарушение сознания; снижение диуреза. Его развитию способствует учащение (более 90 уд./мин) или урежение (менее 60 уд./мин) сердечных сокращений.

Тактика медсестры:

• вызвать врача;
• уложить пациента с приподнятыми под углом 20° конечностями;
• оценить пульс и АД;
• провести ингаляции увлажненного кислорода;
• купировать болевой синдром (по назначению врача) с помощью внутривенных инъекций наркотических анальгетиков — 1 % раствора морфина (1 мл) или 2 % раствора промедола (1 мл);
• записать ЭКГ, подключить кардиомонитор;
• ввести внутривенно струйно 5000 ЕД гепарина.

Дальнейшие мероприятия, осуществляемые под контролем врача

и направленные на стабилизацию АД — повышение систолического давления до 90 мм рт, ст., могут включать последовательные внутривенные введения физиологического раствора поваренной соли; 0,05 % раствора допамина или 0,2 % раствора норадреналина в 5 % растворе глюкозы. Для лечения тахисистолических и брадисистолических форм нарушений ритма используют соответственно электроимпульсную терапию или электрокардиостимуляцию.

Кардиогенному отеку легких свойственны одышка и приступы удушья, усиливающиеся в положении лежа и вынуждающие пациента садиться. При осмотре отмечают цианоз кожи и слизистых оболочек, набухание вен шеи, частый пульс. В легких выслушивают сухие и влажные хрипы, нередко появляется слышимое на расстоянии клокочущее дыхание и отделяется пенистая мокрота, иногда розового оттенка от примеси крови. Больной, как правило, возбужден и беспокоен.

Подобные проявления у больного ИМ позволяют медсестре заподозрить отек легких и срочно вызвать врача. Она успокаивает и удобно усаживает пациента с опущенными ногами, измеряет пульс и АД, назначает ингаляции увлажненного кислорода и пеногасителей — 33 % этилового спирта, нитроглицерин под язык по 1 табл, каждые 3 мин, осуществляет внутривенные инъекции (по назначению врача) гепарина (5000 ЕД), лазикса (40—80 мг) и морфина (3 мг).

Врач может существенно изменить характер неотложных мероприятий при отеке легких с сопутствующим низким или высоким АД. Эффективность неотложной помощи во многом зависит от слаженной, совместной работы врача и медсестры.

Важное поле деятельности медсестры — участие в физической, психологической и медицинской реабилитации больных ИМ, направленной на купирование острых проявлений и предупреждение осложнений, восстановление нормального физического и психологического состояния. Весьма существенна ее роль в проводимых совместно с врачом мероприятиях по предупреждению возникновения и прогрессирования ИБС в амбулаторных (домашних) условиях.

Первичная профилактика преследует цели выявления и коррекции (устранения) факторов риска развития ИБС. Она тесно связана с изменением стиля жизни — отказом от курения, соблюдением правильного (гипохолестеринового) питания, борьбой с избыточной массой тела, повышением физической активности, исключением психоэмоциональных напряжений, а также с выявлением и лечением повышенного содержания холестерина в крови, АГ и сахарного диабета (СД).

Эти мероприятия используют и при вторичной профилактике, направленной на предупреждение прогрессирования и возникновения осложнений ИБС, развития преждевременной нетрудоспособности и ускоренного старения, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. С этой целью применяют аспирин, (3-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, реже — антагонисты кальция.

Неотъемлемая часть деятельности медсестры — просветительская работа, обучение пациентов и их родственников предупреждению ИБС.

Источник

Функции сестринского ухода

Сестринский процесс при инфаркте миокарда начинается при первых выявлениях нарушений в работе сердечно-сосудистой системы. Потому что наличие сердечных патологий в анамнезе, при определенных обстоятельствах, создает риск развития инфаркта. К главным функциям медицинской сестры на этом этапе относят:

разъяснение больному специфики его заболевания с возможным итогом при несоблюдении врачебных рекомендаций;
ознакомление всех членов семьи с клиническими проявлениями приступа для его своевременного опознания и незамедлительного вызова скорой помощи;
оговаривается правильный прием нитроглицерина и препаратов, выписанных врачом.

Если приступа избежать не удалось – вывести больного из инфарктного состояния в домашних условиях не представляется возможным. Главная тактика в данном случае – это скорейшая госпитализация. Во время интенсивной терапии на медицинского работника возлагаются следующие функции:

Сестра должна уметь быстро оценивать клиническую картину и самостоятельно реагировать на ее (реанимировать больного). Для этого она должна не только уметь выполнять все врачебные поручения, но и знать основы оказания помощи при инфаркте.
После врачебного вмешательства по ликвидации тромба и восстановления кровоснабжения в органе, медицинская сестра оказывает непрерывное наблюдение за жизненными показателями больного для всяческого предупреждения и выявление возможных осложнений. Производится полный мониторинг: измерение частоты пульса и дыхательных движений, наблюдение за артериальным давлением, температурой тела и ритмом сердечных сокращений.
Производится выполнение лечебных мероприятий.
Бережное и внимательное отношение к больному – улучшит процесс лечения и восстановления.

Действия до прибытия врача, неотложная помощь

Оказание первой помощи во время приступа – очень важная связка последовательных действий, помогающих сохранить жизнь человеку и уберечь его от сопутствующих осложнений. Последовательность действия сестры:

Произвести вызов бригады скорой помощи, описать симптоматику.
Открыть входную дверь (попросить сделать это родственников), так не возникнет потери времени при приезде врачей.
Удобно уложить больного в горизонтальное положение, под голову положить подушку – она должна быть на возвышении.
По возможности, снять верхнюю одежду, расстегнуть пуговицы – ничего не должно мешать дыханию.
Обеспечивают приток свежего воздуха.
Если заболевший человек подвергается приступу паники, его необходимо успокоить.
Сестрой производится измерение артериального давления и подсчет пульса в среднем каждые 5 минут.
К рукам и ногам больного ставят тепло – грелки, на область сердца накладывают горчичник.

Медикаментозная помощь:

Нитроглицерин – принимается под язык. Обеспечивает приток крови к сердечной мышце, немного приглушает болевой синдром;
Аспирин – используется для разжижения крови. Для быстрого всасывания таблетку необходимо разжевать;
Корвалол, Валидол – в качестве успокоительного средства.

В случае потери сознания или полной остановки сердечной деятельности, когда отсутствуют дыхательные движения и пульсация, сестра проводит сердечно-легочную реанимацию:

непрямой массаж сердца;
искусственное дыхание.

Манипуляции следует проводить до появления самостоятельных дыхательных движений и пульсации, либо до приезда скорой помощи. Далее больного срочно госпитализируют.

Во время пребывания в стационаре

После проведения реанимационных мероприятий и нормализации сердечной деятельности, больного помещают в стационар. После пережитого инфаркта миокарда различной степени, больному необходим тщательный уход и реабилитационная помощь, которая в основном оказывается медсестрой. Она заключается в следующем:

Поддержание психологического и физического покоя. При данном заболевании в период восстановления больной должен соблюдать строгий постельный режим. Положение тела меняется с помощью сестры и исключительно после разрешения лечащего врача. Исключены даже самостоятельные походы в туалет. Так же больному объясняют о важности ограничения активности и исключении резких движений.
Поддержание гигиены у больного – проведение гигиенических процедур: очищение кожного покрова, соблюдение чистоты полости рта, носа, ушей.
Поддержание чистоты в палате – регулярные проветривания, влажная уборка.
Наблюдение за специализированной диетой больного, которая обеспечивает регулярное опорожнения кишечника, препятствует метеоризму. Так же контролируется объем выпитой жидкости.
Контроль над выполнением выписанного врачом лечения, своевременный прием препаратов, измерение физиологических показателей и подготовка больного к необходимым исследованиям.
Так же сестра проводит регулярные беседы, помогающие больному понять важность соблюдения диеты дома, о возможной в данном случае физической активности и умении самостоятельно подсчитывать пульс и измерять артериальное давление.

В амбулаторных условиях

Если больной проходит терапию в домашних условиях, в случае не осложненного инфаркта миокарда или после выписки, в обязанности медицинского работника входят:

Разъяснение действия каждого принимаемого препарата, назначенного лечащим врачом. Сестра рассказывает о дозировке каждого лекарственного средства, времени его всасывания и периоде выведения. Такие данные помогут больному понять, почему важно осуществлять прием в строго отведенное время, чем опасна задержка приема или нарушение дозы, к каким последствиям для организма это может привести.
Провести беседу на тему имеющихся вредных привычек и их пагубного влияние на сосуды сердца и организма в целом.
Провести наблюдение за жилищными условиями больного и дать рекомендации о важности соблюдения постельного режима (длительность постельного режима зависит от степени поражении миокарда и сопутствующих осложнений после выписки). Так же определить время сна и отдыха с постепенным повышением уровня нагрузок, проведения правильной вентиляции помещения и влажной уборки.
Пояснение важности придерживания устойчивого психо-эмоционального состояния и как стрессовые ситуации отражаются на работе сердца.
Важность соблюдения диеты, рекомендованной при болезнях сердечно-сосудистой системы, которая включает в себя малокалорийное дробное питание, основанное на легкоусвояемых продуктах. Исключаются продукты, приводящие к метеоризму, количество воды регулируется в зависимости от наличия отеков.
Научить больного и его родственников правильному подсчету пульса и измерению артериального давления, с записями данных в специальный журнал. Измерения производятся минимум 3 раза в сутки.

Такая работа медсестры позволит улучшить качество жизни человека, перенесшего инфаркт миокарда, даст возможность больному контролировать свой недуг и не допустить возможных осложнений.

Решение возможных проблем в период реабилитации

В период реабилитации больной находится в так называемой зоне риска развития осложнений. Это происходит, потому что пораженной мышце необходимо время для восстановления нормального функционирования. В связи с этим, в постинфарктный период возможны проявления некоторых симптомов, к которым больной должен быть готов.

нарушения ритмов сердца и проводимость нервных импульсов;
острая сердечная недостаточность (кардиологический шок, отек легких и др.);
перикардит;
пристеночный тромбоэндокардит;
постинфарктная стенокардия.

Своевременное распознавание осложнений способствует их беспоследственной ликвидации. В ходе патронажа, сестра внимательно выслушивает все изменения состояния здоровья больного и помогает преодолевать сложившиеся проблемы.

Инфаркт миокарда – довольно опасное состояние, при котором минута промедления грозит смертельным исходом. Поэтому очень важно при любых изменениях в состоянии, любых болевых ощущениях в области сердца, обращаться к врачу. Это позволит сохранить жизнь и избежать серьезных осложнений.

Источник