Сестринский уход при хронической сердечной недостаточности

Патогенез сердечной недостаточности

Уменьшение сердечного выброса

Сестринский процесс при хронической сердечной недостаточности

I этап.Сестринской обследование пациента Медицинская сестра общей практики обследует социаль­но-бытовые условия пациента. Сестра стационара выясняет их у родственников пациента. Имеет значение выяснение проблем, связанных с уходом за пациентом, лечебного пи­тания, водного режима, использования свежего воздуха и др. Медицинская сестра узнает, как пациент информиро­ван о своем заболевании, состоянии, об использовании ре­комендованных врачом медикаментов.

При осмотре пациента медицинская сестра обращает внимание на положение пациента в постели (возвышен­ное), цвет кожи (бледность, цианоз), характер дыхания (инспираторная, смешанная, одышка, кашель), живот (уве­личение — асцит), нижние конечности (отеки), поясни­цу, мошонку у мужчин, половые губы у женщин (анасарка, отечность), физиологические отправления (олигурия). Медицинская сестра измеряет АД (гипотония или гипертензия), исследует пульс (тахикардия, слабое наполне­ние и напряжение или напряженный).

II этап.Определение проблем пациента

1. Нарушение потребности в нормальном дыхании — одышка, кашель вследствие застоя крови в МКК.

2. Нарушение потребности в физиологических отправле­ниях — отеки (асцит, анасарка) вследствие застоя крови в БКК, запор.

3. Нарушение потребности в движении — гипокинезия из-за заболевания (усиление одышки, отеков при увеличении физического напряжения).

4. Пациент испытывает дефицит общения из-за необходи­мости в постельном режиме.

III этап.Планирование сестринских вмешательств

IV этап. Реализация намеченного плана сестринских вмешательств

Медицинская сестра вносит в сестринскую историю и в рабочий дневник результат выполнения плана.

V этап. Оценка эффективности сестринских вмеша­тельств

Цель достигнута. Медицинская сестра продолжает осу­ществлять уход за пациентом: наблюдение за основны­ми функциями пациента. При появлении новых проблем она вновь планирует сестринские вмешательства.

Это могут быть проблемы: нарушения целостности кожи — пролежни (профилактика пролежней); дефицит массы тела (регулирование диеты); резистентность орга­низма к диуретикам; невозможность соблюдать личную гигиену из-за тяжелого общего состояния, страх смерти и др.

ХСН — недостаточность кровообращения, связанная с уменьшением сократительной способности миокарда, вследствие этого нарушается обеспечение органов и тканей веществами, необходимыми для их нормальной жизнедеятельности. Причины хронической недостаточности кровообращения многообразны: гипертоническая болезнь, пороки сердца, атеросклероз коронарных артерий, анемии, интоксикации, инфекции, эндокринные заболевания.

А. Существующие (настоящие): Одышка (при физической нагрузке и в покое). Сердцебиение. Отеки. Кашель. Кровохарканье. Нарушение сна. Запоры. Снижение физической активности. Трудности в осуществлении физиологических отправлений в привычном положении. Необходимость в частом посещении туалета при учащенном мочеиспускании (при приеме мочегонных средств).

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ

ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Хроническая сердечная недостаточность

— патологическое состояние миокарда,

вследствие которого система

кровообращения не способна доставлять

органам и тканям необходимое количество

кислорода.

от нескольких недель до нескольких лет.

Основные причины ХСН: поражения миокарда

(миокардиты, миокардиодистрофии,

постинфарктный кардиосклероз),

артериальная гипертензия, пороки сердца,

констриктивный перикардит.

Этиологические факторы приводят к

снижению сердечного выброса, что

уменьшает кровоснабжение органов и тканей

(почек, головного мозга и других органов).

Стадии ХСН

Iстадия — начальная. Жалобы на быструю

утомляемость, небольшую одышку, сердцебиение

при выполнении обычной физической нагрузки.

Печень и селезенка не пальпируются.

IIА стадия. Признаки застоя в одном из кругов

кровообращения. Жалобы: одышка при физической

нагрузке, сердцебиение, сухой кашель,

кровохарканье, быстрая утомляемость.. Возможны

застойные мелкопузырчатые хрипы в нижнебоковых отделах легких. Значительно увеличена

печень. Отеки на ногах

IIБ стадия .Признаки застоя в обоих кругах

кровообращения. Одышка при малейшей физической

нагрузке и в покое, перебои в области сердца, отеки,

боли в правом подреберье. Ортопное, акроцианоз,

асцит, мерцательная аритмия. Границы сердца

расширены во все стороны. Печень увеличена,

плотная, малоболезненная.

III стадия — конечная, дистрофическая. Общее

состояние тяжелое. Резко выражена одышка в покое.

Отечно-асцитический синдром, гидроторакс,

мерцательная аритмия с дефицитом пульса.

Застойные явления в легких. У некоторых пациентов

в эту стадию развивается «кахетический» тип,

который проявляется значительной атрофией

органов, тканей, подкожной клетчатки, резким

уменьшением массы тела, наряду с выраженным

асцитом.

контроль соблюдения режима (I , II)

контроль соблюдения диетических рекомендаций (стол

10, 10а) с ограничением поваренной соли, жидкости,

исключением возбуждающих сердечную деятельность

продуктов и блюд и включением продуктов, содержащих калий

(изюм, курага, инжир, урюк, печеный картофель).

применение функциональной кровати с возвышенным

изголовьем.

контроль пульса, АД, ЧДД, цвета кожи и слизистых.

контроль водного баланса, веса.

оксигенотерапия, проветривание палат

личная гигиена, профилактика пролежней.

контроль работы кишечника. При запорах применение

гипертонической клизмы.

контроль применения лекарственных средств

(сердечные гликозиды, мочегонные и др.). При признаках

гликозидной интоксикации – доложить врачу и препарат не

давать.

Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена, скрытая сердечная недостаточность.

Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

IIА ст.

Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения (выражено умеренно).

Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

II Б ст.

Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца, выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения.

Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

III ст.

Конечная стадия поражения сердца, выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органовмишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек).

Финальная стадия ремоделирования органов.

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ БОЛЬНОГО

Функциональные классы ХСН

Ограничения физической активности отсуствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки и сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным востановлением сил.

Незначительное ограничение физической акивности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

асцитом.

ФК I Ограничение физической активности

отсутствует. Привычная физическая активность

не сопровождается быстрой утомляемостью,

одышкой или сердцебиением.

ФК II Незначительное ограничение

физической активности: в покое симптомы

отсутствуют, привычная физическая активность

сопровождается утомляемостью, одышкой или

сердцебиением

ФК III

Заметное ограничение

физической активности: в покое

симптомы отсутствуют, физическая

нагрузка меньше привычной

сопровождается появлением симптомов

ФК IV Невозможность выполнить какую-

либо физическую нагрузку без появления

дискомфорта; симптомы СН присутствуют

в покое и усиливаются при минимальной

физической активности

6-минутныйтест

Определение функционального класса сердечной недостаточности по данным 6-минутноготеста

Обучение самоконтролю входит в сестринский уход при хронической сердечной недостаточности. Это необходимо для своевременной оценки жизненных показателей. Другая ключевая задача взаимодействия медсестры с пациентом – обучение навыкам оказания неотложной помощи.

В статье расскажем, какие проблемы пациентов с ХСН должна учитывать медсестра и как выстроить сестринский процесс для их решения.

↯
Больше статей в журнале

«Главная медицинская сестра»

Активировать доступ

Проблемы пациента при хронической сердечной недостаточности

Сестринский процесс при сердечной хронической недостаточности включает в себя подробный анализ проблем пациента.

При этом медсестра разделяет их на существующие (наблюдаемые в настоящий момент) и потенциальные (могут проявиться в будущем).

✔ Экстренные состояния пациента. Как организовать сестринскую помощь, алгоритм в журнале «Главная медицинская сестра»

Существующие

К существующим проблемам пациентов с ХСН относят следующие:

• риски падений;
• проблемы с сердцебиением;
• одышка в состоянии покоя или при физической нагрузке;
• кашель;
• отеки;
• кровохарканье;
• пониженная физическая активность;
• проблемы со сном;
• частое мочеиспускание после приема мочегонных препаратов;
• проблемы при осуществлении физиологических отправлений;
• недостаток знаний о заболевании и своем состоянии.

Потенциальные

Потенциальные проблемы больных на разных этапах сестринского процесса:

• потеря роли в семье и обществе, социального статуса;
• риски передозировки сильнодействующими медикаментами;
• риск развития застойной пневмонии;
• риск развития пролежней;
• получение инвалидности;
• вынужденная смена деятельности, профессии.

Первая помощь при осложнениях ХСН: алгоритмы в Системе Главная медсестра.

Сбор информации при первичном обследовании

Осуществляя сестринский процесс при хронической сердечной недостаточности, медсестра проводит с пациентом беседу и собирает первичную информацию о нем.

Беседа с пациентом

В ходе личного опроса медсестра узнает у пациента следующую информацию:

• какие заболевания были им перенесены ранее;
• в каких случаях у пациента проявляется усиленное сердцебиение или одышка, как он справляется с данной проблемой;
• какие физические нагрузки есть у пациента;
• характер кашля, время его проявления и продолжительность;
• бывают у пациента отеки, в каком месте и в какое время они усиливаются или появляются;
• какие медпрепараты и по какому назначению принимает пациент;
• меню пациента, частота и количество выпиваемой жидкости;
• испытывает ли пациент трудности при самоуходе;
• имеются ли у пациента нарушения, связанные с осуществлением физиологических отправлений.

Осмотр пациента

Осматривая пациентов с хронической сердечной недостаточностью, медсестра должна:

• обратить внимание на положение больного в постели;
• измерить артериальное давление;
• посчитать частоту сердечных сокращений;
• подсчитать частоту дыхательных движений;
• обратить внимание на наличие отеков, их цвет, плотность и локализацию;
• проверить наличие цианоза, изучить видимые слизистые и кожные покровы.



Сестринские вмешательства при ХСН

Сестринская помощь при хронической сердечной недостаточности включает в себя проведение следующих видов вмешательств:

1. Медсестра помогает пациенту принять оптимальное положение в постели, при котором учащенное сердцебиение или одышка будут минимизированы.
2. Помощь в поддержании режима, рекомендованного врачом, минимизация физических нагрузок.
3. Проветривание палаты или помещения, в котором находится пациент.
4. Беседы с больным и его родственниками о соблюдении врачебной диеты, об ограничении жидкости и соли.
5. Контроль артериального давления, пульса и частоты дыхательных движений. При передозировке сердечными препаратами медсестра сообщает об этом врачу.
6. Поддержка пациента при переходе на диетическое питание и уменьшении физической нагрузки.
7. Проведение оксигенотерапии по назначению лечащего врача.
8. Создание комфортных условий для физиологических отправлений больного.
9. Рекомендации пациенту по ношению спортивных брюк и носков и ослабленной резинкой.
10. Определение суточного водного баланса и диуреза.
11. Помощь в приеме пищи, осуществление гигиенического ухода.
12. Контроль массы тела пациента.
13. Расширение знаний пациента о правилах приема препаратов, назначенных врачом, о принципе их действия, о последствиях передозировке и побочных эффектах.
14. Профилактика запоров, застойной пневмонии, пролежней.
15. Обеспечение комфортных условий для полного и здорового сна пациента, проветривание комнаты, соблюдение режима приема пищи и т.д.

! Как организовать школу здоровья пациента. Пример в таблице в Системе Главная медсестра.

Скачать таблицу

Обучение пациента и членов его семьи

При уходе за пациентами с хронической сердечной недостаточностью медсестра обучает больного и членов его семьи следующим навыкам:

• измерение давления;
• исследование пульса, ЧДД, ЧСС;
• профилактика запоров;
• профилактика пролежней;
• постановка очистительной клизмы при запорах;
• определение водного баланса и суточного диуреза;
• профилактика застойной пневмонии.

Алгоритм действий при тахикардии

Одним из первых признаков сердечной недостаточности, который пациент может принять за сердцебиение, является увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия).

В общем понимании тахикардия – это увеличение ЧСС свыше 100 ударов в минуту.

Признаки тахикардии:

• пациент может не почувствовать синусовую тахикардию. Иногда больные ощущают нехватку воздуха, частое сердцебиение, но не более;
• в таком состоянии пациентам тяжело переносить физическую нагрузку;
• в некоторых случаях больные чувствуют колющую боль в области сердца и головокружение;
• обильное выделение мочи, потливость, дрожь и другие вегетативные проявления.

Медработники диагностируют синусовую тахикардию с помощью ЭКГ, а также с применением суточного мониторирования ЭКГ.

Может ли медсестра снимать ЭКГ: ответы на вопросы читателей в журнале «Главная медицинская сестра»

Действия медсестры при наличии признаков тахикардии у пациента:

• успокоить пациента;
• измерить пульс и при его нарушении сообщить врачу;
• разместить пациента в кресле или кровати сидя (полусидя);
• обеспечить приток свежего воздуха в помещение;
• дать пациенту успокоительное – 20-30 капель валокордина, корвалола или валерьянки;
• измерить артериальное давление;
• устранить раздражители – яркий свет, шум;
• по указанию врача ввести препараты, улучшающие метаболизм в сердечной мышце (анаприлин и т.д.);
• после всех вышеназванных действий медсестра должна показать пациенту, как измерять ЧСС для дальнейшего самоконтроля.

✔ Рекомендуемая периодичность контроля питания, чтобы не допустить эпидситуаций, в журнале «Главная медицинская сестра»

Скачать документ

Лечебное питание при хронической сердечной недостаточности

В рамках сестринского процесса при ХСН, больному помогают придерживаться назначенной врачом диеты.

Часто пациентам назначают лечебную диету № 10.

При заболевании у пациентов часто проявляются отеки, обусловленные задержкой жидкости в организме. Это связано с нарушениями обменных процессов и приспособительных механизмов в сердце и организме в целом.

Поэтому структура лечебного питания должна быть направлена на то, чтобы устранить или уменьшить эти процессы, восстановить нарушенные функции кровообращения.

Если признаки недостаточности кровообращения у больного не обнаруживаются, ему разрешают придерживаться обычного рациона.

Рекомендации по лечебному питанию в рамках лечения ХСН:

• рекомендуется вареное мясо, слегка обжаренное после варки. При таком способе приготовления в мясе содержится меньше веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную системы;
• умеренное употребление поваренной соли (не более 6-8 гр. в день);
• ограниченное употребление жидкости – не более 1-1,2 литров день.

Осуществляя сестринский процесс при хронической сердечной недостаточности за пациентами, у которых есть явные признаки расстройства кровообращения, медсестра должна следить за строгим соблюдением лечебной диеты.

Она включает в себя:

• ограниченное содержание соли в рационе – не более 2-4 грамм в день;
• при наличии сильных отеков соль полностью исключается из рациона;
• умеренное употребление жидкости – до 1 литра в день;
• прием пищи небольшими порциями, но часто – 5-6 раз в день;
• ввод в рацион продуктов, которые выводят лишнюю жидкость из организма (капуста, картофель, черная смородина, зелень петрушки, виноград, сухофрукты и т.д.).

Контроль приема лекарств

Достижение желаемого терапевтического эффекта от приема медикаментов зависит от многих факторов, одним из которых является характер питания. Пища влияет на активность некоторых препаратов, усиливает или ослабляет их токсические свойства.

Осуществляя сестринский уход при хронической сердечной недостаточности, медсестра помогает пациенту правильно принимать лекарства, выдает ему их, раскладывает в правильной последовательности.

Сама медсестра при этом должна понимать значение правильного приема препаратов и контролировать выполнение врачебных назначений.

Контроль водного баланса для определения отеков

При хронической сердечной недостаточности у больных часто появляются отеки.

Их локализация и характер зависит от того, каким образом нарушена работа сердца, от специфики болезни.

У больных с ХСН обнаруживаются периферические отеки, в первую очередь, на ногах, начиная со стоп и пальцев ног. Затем отеки поднимаются выше, доходя до нижней части живота.

У лежачих больных отеки первоначально появляются в нижней части живота и на крестце. Отеки являются плотными, при надавливании на них на коже остается ямка.

Особенности отеков у больных с ХСН:

• отеки являются симметричными;
• в области отека кожа приобретает синюшный оттенок;
• утром отеки практически исчезают или ослабевают и усиливаются к вечеру;
• развитие отеков происходит постепенно – от нескольких недель до нескольких месяцев;
• при отсутствии лечения отеки со временем усиливаются;
• в тяжелых случаях отеки сопровождаются асцитом;
• медсестра должна знать, что отеки могут быть скрытыми. О задержке в организме жидкости в таком случае могут сказать такие признаки, как диурез и быстрое увеличение массы тела.

Помощь при неотложных состояниях

Сестринский процесс при сердечной хронической недостаточности предполагает помощь больному при неотложных состояниях. Такие состояния могут быть вызваны основным заболеванием пациента, которое привело к ХСН.

Рассмотрим главные принципы оказания первой медицинской помощи пациентам с этим диагнозом и алгоритмы действий медсестры.

Гипертонический криз

Существует три основных критерия, по которым можно определить гипертонический криз:

1. Относительно внезапное начало криза – от нескольких минут до нескольких часов.
2. Высокий подъем давления (диастолическое – выше 120 мм рт. ст., систолическое – выше 180 мм рт. ст.). Эти показатели являются индивидуальными, общий критерий – повышение давления на 30% выше цифр, привычных для пациента.
3. Клиническая картина – особое сочетание вегетативных, кардиальных и церебральных симптомов.

Алгоритм оказания первой помощи:

• посадите пациента в удобную позу, вызовите врача;
• измерьте давление пациента;
• подготовьте медизделия и лекарства, которые могут понадобиться врачу;
• помогите врачу в выполнении лечебных манипуляций;
• контролируйте состояние пациента после купирования криза, проследите, чтобы больной соблюдал постельный режим не менее 2 часов.

↯ Какие разделы работы медсестер подлежат проверкам со стороны Росздравнадзора? Список в Системе Главная медсестра.

Отек легкого

Отек легких – состояние, при котором плазма крови пропотевает в просвет альвеол легких. Это приводит к серьезной дыхательной недостаточности, что выражается в выраженном приступе удушья (клокочущее дыхание, влажные хрипы).

Действия медсестры:

• помогите принять пациенту удобную позу и вызовите врача;
• в ожидании врача измерьте больному давление, зарегистрируйте ЭКГ;
• подготовьте медикаменты и медизделия;
• следите за основными жизненными показателями больного.

☆ Лекарства и медизделия, которые должна подготовить медсестра при отеке легких, список в Системе Главная медсестра.

Инфаркт миокарда

Инфаркт является серьезным состоянием, которое грозит пациенту летальным исходом. Медсестра должна контролировать состояние пациента и уметь выявлять первые признаки инфаркта:

• сильная боль в области грудины;
• боль отдается в лопатку, область шеи, зубы или левую руку;
• сильная слабость;
• сильная тревожность, страх смерти;
• липкий холодный пот;
• тошнота;
• удушье, одышка, боли в животе и другие атипичные симптомы.

Действия медсестры:

Материал проверен экспертами Актион Медицина

• успокоить пациента, положить его на спину, вызвать врача;
• обеспечить приток свежего воздуха в помещение;
• снять одежду, которая стесняет дыхание;
• дать успокоительное средство (валерьянка, пустырник) и таблетку нитроглицерина под язык;
• измерить артериальное давление, при необходимости повторить прием нитроглицерина;
• для разжижения крови – дать больному измельченную таблетку аспирина;
• посчитать пульс больного, при необходимости дать ему бета-блокаторы.