Сестринский процесс при инфаркте головного мозга
План сестринского процесса при инсульте в условиях стационара
Цель сестринского процесса при инсульте: создание для больного условий, необходимых для выздоровления, предупреждения осложнений, облегчение страданий, а также оказание помощи в осуществлении потребностей, которые в момент болезни он сам осуществить не может.
- · Провести субъективное и объективное обследования больного.
- · Выявить нарушенные потребности, настоящие и потенциальные проблемы пациента.
Медицинская сестра осуществляет:
ь Первичную оценку состояния больного и факторов риска развития осложнений;
ь Обучение пациента и родственников к уходу и самоуходу;
ь отбор пациентов и формирование их по группам (например, по давности инсульта, по неврологическому дефекту и т. д.);
ь проводит практические занятия по лечебной физкультуре, обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, имеющихся других заболеваниях, привычном уровне АД, контактных телефонах;
ь читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию;
ь при необходимости направляет больных на консультацию к психотерапевту, психологу, физиотерапевту;
ь вызывает пациентов на плановые осмотры к неврологу
ь ведет медицинскую документацию;
Синдром сестринского диагноза:
ь Синдром нарушения движения(паралич, парез, нарушение координации).
ь Синдром нарушения чувствительности(онемение лица, руки,ноги).
ь Синдром нарушения речи(затруднение произношения слов, нарушение собственной речи и понимания окружающих).
ь Астения(повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, нарушение сна).
План сестринских вмешательств:
- Ш Контролировать АД, пульс
- Ш Проводить контроль ЭКГ.
- Ш Проверять дневник наблюдения пациента за своим состоянием.
- Ш Помочь пациенту разобраться с режимом приема лекарственных препаратов
- Ш Составить памятку пациенту, записывать препараты, которые больной принимает без назначения врача;
- Ш следить за своевременной сдачей анализов, при необходимости выписывать направление на анализы или самостоятельно проводить забор анализов,
- Ш проводить оценку способности к самообслуживанию в динамике
- Ш Проводить контроль передаваемых продуктов родственниками или другими близкими людьми у стационарных пациентов
- Ш Обучить пациента приемам релаксации для снятия напряжения и тревоги
- Ш Провести беседу с пациентом/семьей.
Наблюдение из практики:
Больной 75 лет находиться в стационаре в неврологическом отделении с диагнозом: Инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонний гемипарез. Больной в сознании, отмечается слабость в левых конечностях.Самостоятельно малоактивен, нуждается в посторонней помощи и уходе.
Пациенту проведены следующие обследования
Лабораторные:
- · Общий анализ крови
- · Коагулограмма
- · Анализ крови на RW
Инструментальные:
- · ЭКГ
- · МРТ головного мозга
- · Рентгенография грудной клетки
- · Узи сосудов шеи
- · ЭХОКГ
Консультации специалистов:
- · Терапевт
- · Окулист
Больной находиться на постельном режиме. Медсестра помогает в удовлетворении физиологических потребностей (при необходимости проводит катетеризацию мочевого пузыря) и проведение гигиенических мероприятий. Осуществляет профилактику пролежней, развития пневмонии, транспортировку больного на обследования.
Назначена щадящая диета с исключением животного жира, углеводов и поваренной соли. Медсестра помогает больному в приеме пищи.
При необходимости осуществляет зондовое питание
Медикаментозная терапия:
Проводится инфузионная терапия внутривенно капельно (кавинтон 4,0 NaCl 200.0)
Внутримышечно инъекции ( этамзилат 2,0 ;пирацетам 5,0; комбилипен)
Таблетированные препараты (энап 10мг х2раза ; тромбо АСС 50 мг)
Роль медсестры при этом заключается в проведении постановки капельной системы и внутримышечных инъекции. Помощь при приеме таблеток. Следит за состоянием больного после приема лекарственных препаратов, своевременно сообщает врачу о нежелательных реакциях больного на препарат.
Алгоритмы манипуляций выполняемых медсестрой
Алгоритм действий при постановке системы для внутривенных капельных вливаний
- 1. Надеть перчатки
- 2. Обработать область локтевого сгиба размером 10*10 см стерильным шариком со спиртом
- 3. Обработать вторым шариком со спиртом область пунктируемой вены
- 4. Снять сухим шариком избыток спирта
- 5. Наложить жгут и попросить пациента поработать кулаком
- 6. Пропунктировать стерильной иглой от системы в вену, при появлении крови, подложить под иглу стерильную салфетку
- 7. Снять жгут и попросить пациента разжать кулак
- 8. Подсоединить систему к канюле иглы и открыть зажим на системе
- 9. Зафиксировать лейкопластырем муфту иглы к коже
- 10. Отрегулировать скорость поступления капель (по назначению врача)
- 11. Прикрыть стерильной салфеткой место венопункции
- 12. Наложить зажим на систему или закрыть кран на системе по окончании инфузионной терапии
- 13. Приложить стерильный шарик к месту пункции и извлечь иглу из вены
- 14. Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе на 3-5 мин
- 15. Использованные шприц, иглу, шарики, перчатки выбросить в коробку безопасной утилизации (КБУ)
Техника выполнения внутримышечной инъекции:
Оснащение:
- 1. мыло, индивидуальное полотенце
- 2. перчатки
- 3. ампула с лекарственным препаратом
- 4. пилочка для вскрытия ампулы
- 5. стерильный лоток
- 6. лоток для отработанного материала
- 7. одноразовый шприц объемом 5 — 10 мл
- 8. ватные шарики в 70 % спирте
- 9. кожный антисептик (Лизанин, АХД-200 Специаль)
- 10. накрытый стерильный салфеткой стерильный латок со стерильным пинцетом
- 11. маска
- 12. аптечка « Анти – ВИЧ»
- 13. емкости с дез. растворами (3 % р-ром хлорамина, 5 % р-ром хлорамина)
- 14. ветошь
Подготовка к манипуляции:
- 1. Объясните пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получите согласие пациента на выполнение манипуляции.
- 2. Обработайте руки на гигиеническом уровне.
- 3. Помогите пациенту занять нужное положение.
Техника внутримышечной инъекции:
- 1. Проверьте срок годности и герметичность упаковки шприца. Вскройте упаковку, соберите шприц и положите его в стерильный латок.
- 2. Проверьте срок годности, название, физические свойства и дозировку лекарственного препарата. Сверьте с листом назначения.
- 3. Возьмите стерильным пинцетом 2 ватных шарика со спиртом, обработайте и вскройте ампулу.
- 4. Наберите в шприц нужное количество препарата, выпустите воздух и положите шприц в стерильный латок.
- 5. Наденьте перчатки и обработайте шариком в 70% спирте, шарики сбросить в лоток для отработанного материала.
- 6. Выложить стерильным пинцетом 3 ватных шарика.
- 7. Обработайте центробежно (или по направлению снизу – вверх) первым шариком в спирте большую зону кожных покровов, вторым шариком обработайте непосредственно место пункции, дождитесь пока кожа высохнет от спирта.
- 8. Шарики сбросьте в лоток для отработанного материала.
- 9. Ввести иглу в мышцу под углом 90 градусов, оставив 2-3 мм иглы над кожей.
- 10. Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное вещество.
- 11. К месту инъекции прижать стерильный шарик и быстро вывести иглу.
- 12. Уточните у пациента самочувствие.
- 13. Заберите у пациента 3 шарик и проводите пациента.
Больные с двигательными нарушениями
При обслуживании больных стоит помнить о грамотном и четком выполнении проводимых манипуляций.
В зависимости от выраженности пареза, пациенту понадобиться частичная поддержка или полное осуществление движения за него.
Медсестра должна предотвратить возможную травматизацию больного:
- · Обеспечить беспрепятственное передвижение.
- · Обучить больного правельному пользованию вспомогательных средств для передвижения
- · Тренировать навыки поддержания равновесия и ходьбы
- · Для предотвращения падений пациента с кровати, она должна быть оборудована боковыми спинками.
Важно помнить
- · Нельзя держать больного за шею – это может привести к травме
- · Нельзя тянуть за больную руку – это может привести к вывиху плечевого сустава
- · Нельзя поднимать больного за подмышки – это травмирует плечо больной руки и вызывает боль
Наблюдение из практики:
В неврологическое отделение поступил больной в возрасте 60 лет. С диагнозом -инсульт.
Анамнез жизни:
В течение 10 лет страдает сах. диабетом
Объективно:
При осмотре больной в сознании. Жалобы на головокружение, тошноту. С трудом пытается проговаривать слова, обращенную речь понимает. Нарушено движение в правой руке и в правой ноге. Больной с трудом вспоминает текущие события. Отмечается нарушение зрения на оба глаза. Ад 180/140, пульс 80,t37,1С.
Проблемы пациента:
- · головокружение
- · Тошнота, рвота
- · Нарушено движение рук и ног
- · Трудно воспринимает текущие события
- · Нарушение зрения
Приоритетная проблема: головокружение, тошнота, рвота, нарушено движение рук и ног
Цель: Облегчить состояние пациента, обеспечить правильное отхождение рвотных масс, восстановить движение конечностей, восприятие событий и зрительную функцию
План сестринского ухода:
План сестринских действий | Мотивация |
Обеспечить надлежащее положение пациента в постели | Профилактика травматизма |
Обеспечить правильное отхождение рвотных масс | Обеспечение проходимости воздушных путей. |
Вернуть прежнюю двигательно-моторную функцию | С целью осуществления самоухода, проводит практические занятия по лечебной физкультуре |
Провести беседу на тему инсульта | С целью понимания и восприятия болезни. обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, имеющихся других заболеваниях, привычном уровне АД, контактных телефонах. читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию |
Восстановить зрительную функцию | С целью вернуть уровень зрения |
Источник
В результате наблюдения за пациентами инфарктом миокарда были выделены существующие проблемы пациентов при данном заболевании: боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку и нижнюю челюсть, кожные покровы бледные, холодные, покрыты каплями пота, заторможенность, а в результате наблюдения за деятельностью медицинских сестер были выделены основные меры, предпринимая которые возможно решить такую приоритетную проблему при данном заболевании как боль за грудиной.
Проблема пациента: боль за грудиной.
Краткосрочная цель сестринского вмешательства: Пациент не будет испытывать боль в сердце. Через 30 минут при помощи сестринских вмешательств и точного соблюдении врачебных назначений.
Долгосрочная цель сестринского вмешательства: Через 2 недели пациент полностью поправиться, сердечная деятельность нормализуется. Симптомы инфаркта миокарда полностью купируются к моменту выписки при помощи сестринских вмешательств и соблюдения врачебных назначений.
Независимые вмешательства медицинской сестры:
- 1. Осуществлять контроль АД, пульса, ЧДД.
- 2. Обеспечить пациенту положение в постели с возвышенным изголовьем, с целью уменьшения притока к головному мозгу и сердцу.
- 3. Регистрировать показатели в температурном листе.
- 4. Создать для пациента благоприятные условия в палате.
- 5. Информировать пациента о необходимости соблюдения диеты № 10,
- 6. Объяснить пациенту о необходимости постоянного приема лекарств.
- 7. Рекомендовать пациенту приобрести электронный тонометр для контроля АД в домашних условиях. Обучить технике измерения.
- 8. Рекомендовать х/б нательное, постельное белье, одежду.
- 9. Обеспечить смену нательного и постельного белья по мере необходимости.
- 10. Взвешивать пациента 1 раз в неделю.
- 11. Проводить туалет кожи и слизистых, помощь в личной гигиене, и кормлении.
- 12. Контроль суточного диуреза.
- 13. Контроль за состоянием кожи и слизистых.
Зависимые вмешательства медицинской сестры для решения данной проблемы:
- 1. Консультироваться с врачом при любом ухудшении состояния пациента.
- 2. Четко и своевременно выполнять назначения врача.
Большое значение в лечении пациентов с инфарктом миокарда имеет режим двигательной активности, который назначает врач в зависимости от тяжести заболевания.
Режимы двигательной активности:
Строгий постельный режим.
Назначают в период первых дней острого инфаркта миокарда пациенту не разрешают самостоятельные перемещения в постели. Все основные потребности человека нарушены, медсестра проводит все независимые и зависимые мероприятия пациенту в целях профилактики потенциальных проблем.
Постельный режим.
Разрешают ограниченную физическую активность: повороты в постели сидеть в постели, проводить лечебную гимнастику самостоятельно или с помощью специалиста в постели. Пациент испытывает ограничения в осуществлении удовлетворения своих потребностей.
Полупостельный режим.
Разрешают сидеть на кровати, стуле, проводить утренний туалет с помощью сестры или родственников. Пациент испытывает относительный дефицит самоухода.
Палатный режим.
Разрешают перемещения в пределах палаты, уход осуществляет самостоятельно в пределах палаты.
Общий режим.
Позволяет свободное перемещение в пределах лечебного отделения, прогулки по территории ЛПУ, полный самоуход пациента.
Наблюдение за соблюдением режима двигательной активности пациентом – обязанность медсестры. Поэтому пациент должен четко соблюдать двигательную активность, прописанную лечащим врачом, особенно при постельном и строго постельном режимах.
Назначенный врачом режим двигательной активности физиологичен для пациента, если обеспечивает:
- – уменьшение боли;
- – борьбу с тканевой гипоксией;
- – снижение отеков конечностей;
- – профилактику мышечной гипотрофии и контрактур.
Расширение режима больному с инфарктом миокарда проводится постепенно. Активизация пациентов начинается уже с первых дней после купирования болевого приступа.
К концу 1-й недели больной под контролем методиста по лечебной физкультуре (ЛФК) садится на кровати, на 10-11 день ему разрешается сидеть и ходить до туалета, к концу 2-й недели больной
совершает прогулки по коридору на 100-200 м в 2-3 приема, а к концу 3-й недели – длительные прогулки, осваивает пролет лестницы. После выписки из стационара рекомендуется лечение в течение месяца в местном кардиологическом санатории.
Если ИМ протекает с осложнениями (длительно держится нарушение ритма, сердечная недостаточность), то темпы активизации пациента несколько замедляются, а сама активизация проводится под строгим наблюдением за пульсом и артериальным давлением.
Обездвиженность пациента ведет к нарушению функционирования всех органов и систем организма.
Иммобильность пациента может привести к уменьшению экскурсии легких при акте дыхания, образованию пролежней, запорам, бессоннице, депрессии.
Источник
Ишемический инсульт
возникает в связи с полным или частичным
прекращением поступления крови в мозг
по какому-либо сосуду в результате
тромбоза, эмболии, спазма сосудов,
патологии магистральных сосудов или
резкого падения АД. Основная причина
ишемического инсульта атеросклероз
сосудов мозга. Может развиться в любое
время суток. Отличительная особенность
ишемического инсульта – преобладание
очаговых симптомов над общемозговыми.
Симптомы:
головная боль, рвота, спутанное сознание
(часто наблюдается при быстром развитии
инсульта); возможна задержка мочи,
парезы, параличи, нарушение психики,
головокружение, нарушение слуха, зрения,
вегетативные расстройства, возможное
развитие комы с нарушением жизненно
важных функций – дыхания и сердечной
деятельности.
Возможные
сестринские диагнозы
нарушение сознания
(кома)головная боль
тошнота, рвота
дефицит
самообслуживания (строгий постельный
режим, парезы, параличи)нарушение
мочеотделения и дефекациисостояние
эпилептического приступабеспокойство по
поводу заболевания и его последствийдепрессия и т.д.
Дисциркуляторная энцефалопатия
Дисциркуляторная
энцефалопатия является клиническим
проявлением церебрального атеросклероза.
Для ее начальных стадий характерны
тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение,
головная боль, раздражительность,
слезливость, эмоциональная неустойчивость,
ослабления памяти, снижение
работоспособности, нарушение сна. По
мере развития атеросклероза,
вышеперечисленные симптомы нарастают
и появляются признаки органического
поражения нервной системы: патологические
рефлексы, нарушение координации, письма,
речи; суживается круг интересов, нарастает
эгоизм, падает работоспособность.
При резко выраженной
энцефалопатии грубо нарушается память,
снижается интеллект, развивается
паркинсонический синдром, слабоумие,
инсульты.
Возможные
сестринские диагнозы
недостаток
самообслуживания (тремор, слабость)нарушение сна
головная боль
состояние
эпилептического приступаплаксивость
Болезни периферической нервной системы
Причинами поражения
периферической нервной системы могут
быть острые и хронические инфекции,
травмы, интоксикации, гиповитаминозы,
ишемии, переохлаждения, компрессии,
дегенеративные изменения в позвоночнике.
В зависимости от локализации и патогенеза
различают: неврит, невралгия, нейропатия,
полиневрит, плексит, ганглионит,
радикулит, радикулоневрит,
миелорадиколоневрит.
Симптомы: боли
различные локализации и степени
интенсивности, ограничения подвижности,
вынужденное положение, двигательные и
чувствительные расстройства, нарушение
мочеотделения и дефекации.
Возможные
сестринские диагнозы
нарушение сна
дефицит
самообслуживаниявыраженные боли
различные локализациинарушение
мочеотделения и дефекациибеспокойство по
поводу заболевания, предстоящей операции
и прогнозадепрессия
Вегетативно сосудистая дистония
Совокупность
симптомов, отражающих дисфункцию
вегетативную регуляцию, чаще проявляющаяся
не столько как самостоятельное
заболевание, сколько как синдром,
вызванный различными факторами:
конституциональными, эндокринными
перестройками организма, патологией
внутренних органов, болезнями эндокринных
желез, органическими поражениями
головного мозга, неврозами.
Заболевание
проявляется различными изменениями
состояния вегетативной системы: быстрая
смена окраски кожи, потливость, колебание
пульса и АД, дискинезии ЖКТ, тошнота,
приступы общей слабости, головной боли,
раздражительности; озноб, возникновение
чувства жара, стеснение в груди, одышка.
Лечение
симптоматическое. При очередном кризе
больного нужно уложить, успокоить,
ввести лекарственные средства
соответственно характеру криза.
Возможные
сестринские диагнозы
нарушение сна,
повышенная
раздражительностьбеспокойство по
поводу неустойчивости общего состоянияжидкий стул
немотивированный
отказ от приема лекарствслабость
головная боль,
вызванная повышенным АД, пониженным
АДодышка
чувство страха
тошнота и т.д.
невроз
Неврозы- обратимые
нарушения нервной деятельности, вызванные
психическими травмами. К ним относят
неврастению, истерию и навязчивое
состояние.
Симптоматика
неврастении многообразна, наиболее
часто пациенты жалуются на диффузную
головную боль, сердцебиение, диспепсические
явления, нарушение сна, снижение
работоспособности, повышенная
раздражительность.
Невроз навязчивых
состояний – вид невроза, проявляющегося
в непроизвольных, непреодолимо
возникающих, чуждых личности больного
сомнениях, страхах, представлениях,
мыслях, воспоминания, стремления,
влечении, движениях и действиях при
сохранности критического к ним отношения
и попытках борьбы с ними. Обострению
способствуют переутомление, инфекция,
недосыпание, неблагоприятная обстановка
в семье и на работе.
Истерия-один
из видов невроза который проявляется
демонстративными эмоциональными
реакциями (слезы, смех, крик), судорожными
гиперкинезами, преходящими параличами,
потерей чувствительности, глухотой,
слепотой, потерей сознания, галлюцинациями
и др. клиника разнообразна и изменчива,
что объясняется тем, что очень часто
симптомы возникают по типу самовнушения
и обычно соответствуют представлениям
человека о проявлениях того или иного
заболевания.
Возможные
сестринские диагнозы
нарушение сна
различные фобии
жидкий стул
немотивированный
отказ от лекарствнуждаемость
пациента в покоеголовная боль
состояние
истерического приступатошнота, рвота
дефицит
самообслуживания (парезы, параличи) и
т.д
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник