Сестринская карта наблюдения за пациентом при инфаркте
Медицинская организация Центральная Районная Больница
Отделение кардиологическое Палата 6
Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич
Пол м Возраст (полных лет) 67
Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14
Место работы инвалид 3 группы
Кем направлен больной самообращение
Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,
Вид транспортировки: может идти
Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34
Аллергия Нет
Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал
Врачебный диагноз Стенокардия
Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке
Выявление факторов риска
1. Режим труда и отдыха не работает
2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях
3. Характер питания дробное полноценное
4. Вредные привычки
Курение: Нет
Употребление алкоголя: Нет
5. Производственные вредности отсутствуют
6. Хронические заболевания отсутствуют
Физиологические данные
1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки
Цвет кожных покровов бледность
Высыпания Нет
Выраженность подкожно-жирового слоя
Оценка ИМТ избыточная масса тела
Отеки Нет локализации
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений 18 мин.
Кашель: Нет
Мокрота: Нет
Характер мокроты при ее наличии:
Дополнение:
Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный
Артериальное давление на периферических артериях: 170/100
левая рука 170/100 правая рука 173/100
Дополнение
3. Пищеварение
Аппетит: снижен
Глотание: нормальное
Метеоризм (вздутие живота): Нет
Соблюдение назначенной диеты Нет
Дополнение:
4. Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря:
Мочеиспускание: свободное
Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2
Недержание: Нет
Дополнение:
Функционирование кишечника:
Регулярность/частота: 2
Стул оформлен
Дополнение:
5. Двигательная активность
Зависимость: частичная
Применяются приспособления при ходьбе: Да
Какие именно приспособления используются: трость
Нуждается ли в помощи медицинского работника Да
Дополнение:
6. Сон, отдых
Длительность ночного сна 7
Длительность дневного сна 2
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования 36,5
Дополнение:
8. Способность поддерживать безопасность
Имеются ли нарушения зрения: Нет
Дополнение:
Имеются ли нарушения слуха: Нет
Дополнение:
Имеется ли риск падения: Нет
Дополнение:
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке
10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке
11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
ФИО пациента
Проблемы пациента
Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней
Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений
| Дата планирования | План действий | Мотивация действий | Периодичность, кратность реализации | Дата прекращения реализации | Оценка |
| Беседа | Ведение ЗОЖ | Краткосрочная цель: цель достигнута Долгосрочная цель: цель достигнута | |||
| Измерения t тела | Контроль за состоянием | ||||
| Измерение АД | Контроль за состоянием | ||||
| Выполнения врачебных назначений | Выздоровление пациента | ||||
| Подготовка к УЗИ сердца | Правильный результат анализа, без ошибок со стороны пациента во время ее проведения |
Лист дополнительных исследований1
| Дополнительное исследование, назначенное врачом | Диагностическая значимость2 | Подготовка пациента |
| УЗИ сердца | Безопасная манипуляция, уточнение диагноза | Подготовки не требует |
| Кровь на RW | Выявления пациента с ВИЧ инфекцией | натощак (последний прием пищи должен быть за 6-12 часов до анализа)- |
Профилактические рекомендации пациенту при выписке из стационара
Комплекс упражнений при стенокардии
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2—3 раза. Выдох удлиненный.
Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8—10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.
Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8—10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться — вдох, возвращение в исходное положение — выдох, 2—3 раза. Темп медленный.
Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2—3 раза класть ногу на колено другой ноги — выдох, возвращение в исходное положение — вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2—3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки — вдох, возвращение в исходное положение — выдох. Темп медленный.
После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2—3 глубоких вдоха и выдоха.
Дальнейшие упражнения — в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание — выдох, .возвращение в исходное положение — вдох. Повторить 3— 4 раза. Темп медленный.
Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны — вдох. Руки опустить — выдох, 2—3 раза, темп медленный.
Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2—3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.
Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2—3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.
Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2—3 раза.
Последующие упражнения производятся сидя на стуле.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны — вдох. Возвращение в исходное положение — выдох, 3-4 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны — вдох, возвращение в исходное положение — выдох, 3-4 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.
Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны – вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2—3 раза.
3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2
Медицинская организация Центральная Районная Больница
Отделение кардиологическое Палата 11
Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович
Пол ж Возраст (полных лет) 68
Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а
Место работы, инвалид 3группы
Кем направлен больной самообращение
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;
Вид транспортировки: на каталке,
Рост 170 Вес 80 ИМТ 27
Аллергия: Нет
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,
Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь
Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе
Выявление факторов риска
1. Режим труда и отдыха не работает
2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях
3. Характер питания дробный, не полноценный
4. Вредные привычки
Курение: Нет
Употребление алкоголя: Нет
5. Производственные вредности отсутствуют
6. Хронические заболевания отсутствуют
Физиологические данные
1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки
Цвет кожных покровов физиологический
Высыпания Нет
Характер высыпаний.
Выраженность подкожно-жирового слоя
Оценка ИМТ избыточная масса тела
Отеки Нет
Дополнение
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений 16 мин.
Кашель: Нет
Мокрота: Нет
Характер мокроты при ее наличии:
Дополнение:
Характеристики пульса наполнен
Артериальное давление на периферических артериях:
левая рука 160/70 правая рука 160/70
Дополнение
3. Пищеварение
Аппетит: не изменен,
Глотание: нормальное,
Метеоризм (вздутие живота): Нет
Соблюдение назначенной диеты: Нет
Дополнение:
4. Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря:
Мочеиспускание: свободное,
Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2
Недержание: Нет
Дополнение:
Функционирование кишечника:
Регулярность/частота:
Стул оформлен,
Дополнение:
5. Двигательная активность
Зависимость: отсутствует,
Применяются приспособления при ходьбе: Нет
Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)
Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет
Дополнение:
6. Сон, отдых
Длительность ночного сна 8
Длительность дневного сна 1
Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования
Дополнение:
8. Способность поддерживать безопасность
Имеются ли нарушения зрения: Нет
Дополнение:
Имеются ли нарушения слуха: Нет
Дополнение:
Имеется ли риск падения: Нет
Дополнение:
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе
10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль
11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович
Проблемы пациента
Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.
Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке
| Дата планирования | План действий | Мотивация действий | Периодичность, кратность реализации | Дата прекращения реализации | Оценка |
| Беседа | Введения ЗОЖ | Краткосрочная цель: Цель достигнута Долгосрочная цель: цель достигнута | |||
| Измерения t тела | Контроль за состоянием | ||||
| Измерение АД | Контроль за состоянием | ||||
| Выполнения врачебных назначений | Выздоровление пациента | ||||
| Подготовка к УЗИ сердца | Правильный результат анализа, без ошибок со стороны пациента во время ее проведения |
Лист дополнительных исследований1
| Дополнительное исследование, назначенное врачом | Диагностическая значимость2 | Подготовка пациента |
| УЗИ сердца | Безопасная манипуляция, уточнение диагноза | Подготовки не требует |
| Кровь на RW | Выявления пациента с ВИЧ инфекцией | натощак (последний прием пищи должен быть за 6-12 часов до анализа)- |
Профилактические рекомендации пациенту при выписке из стационара
Рекомендуемые страницы:
Источник
Инфаркт миокарда является самой распространенной причиной внезапной смерти. Медсестре отводится важнейшая роль в работе с пациентами, пережившими инфаркт – в диагностике, лечении, реабилитации.
Расскажем, из каких действий медсестры состоит сестринский процесс при инфаркте миокарда, как она может повлиять на исход лечения и вовремя выявить ИМ.
↯
Больше статей в журнале
«Главная медицинская сестра»
Активировать доступ
Сестринский процесс при инфаркте миокарда: задачи и этапы
Сестринский процесс при инфаркте миокарда играет важнейшую роль, т.к. при этом состоянии высока вероятность летального исхода пациента.
Медицинская сестра должна решить две задачи:
- Ограничить зону инфаркта.
- Предотвратить возможные осложнения.
Проблемы пациента, который сестринский процесс должен учитывать в первую очередь для профилактики осложнений:
- сердечная астма;
- перикардит;
- разрыв сердца;
- острая сердечная недостаточность;
- нарушение ритма и проводимости сердца и т.д.
✔ Экстренные состояния пациента. Как организовать сестринскую помощь, алгоритм в журнале «Главная медицинская сестра»
Сестринский процесс включает 5 этапов:
- Сестринское обследование.
- Сестринская диагностика.
- Планирование ухода.
- Реализация плана ухода.
- Оценка достигнутых результатов.
Рассмотрим подробнее, из каких действий складывается сестринская помощь при инфаркте миокарда на каждом из этих этапов.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главная медсестра» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Обследование: проблемы пациента
Обследование, проводимое медсестрой, позволяет выявить главные проблемы пациента и собрать воедино картину заболевания.
При сестринском обследовании медсестра должна обратить внимание на следующие симптомы инфаркта миокарда:
- классическая картина болевого синдрома – боль в 50% случаев возникает в предутренние и утренние часы;
- пациент чувствует боль в груди, за грудиной, отдает в лопатку и плечо;
- характер боли – жгучая и сжимающая;
- боль длится от 15 минут до нескольких часов;
- осуществляя сестринский процесс, медсестра может наблюдать бледность кожных покровов пациента, его кожа покрыта липким холодным потом;
- пониженное давление, аритмичный пульс;
- систолический шум и глухой тон биения сердца.
Первая помощь: алгоритмы в Системе Главная медсестра.
Для подтверждения диагноза пациент направляется на ЭКГ, проводятся лабораторные анализы, при которых наблюдается специфическая активность ряда ферментов.
Таким образом, для диагностики инфаркта миокарда значение имеют данные осмотра пациента, ЭКГ-исследование и биохимия крови.
При выявлении этих признаков сестринская помощь при инфаркте миокарда включает в себя неотложную помощь пациенту, а также вызов скорой помощи или врача.
Для благоприятного прогноза важно своевременно выявить эти признаки и немедленно начать оказание медпомощи больному.
Сестринская диагностика
На основании наблюдений ставится сестринский диагноз. Признаки миокарда:
- сжимающие, интенсивно давящие боли за грудиной;
- пациент чувствует нехватку воздуха, страх;
- симптом «сжатого кулака», который отдает в левую руку;
- длительность состояния – от 15-20 минут до нескольких часов.
Образцы и специальные подборки стандартных процедур для медицинских сестер, которые можно скачать.
Скачать 17 новых СОПов
Неотложная помощь при инфаркте
Сестринский процесс направлен на немедленное оказание пациенту помощи:
- Рекомендован строгий постельный режим.
- Работа с пациентом, направленная на снятие тревоги и страха.
- Оценка общего состояния пациента, его давления и пульса.
- Трехкратное применение нитроглицерина с интервалом в 5 минут.
- Пероральное использование аспирина, внутривенных инъекций.
- Увлажненный воздух.
- Обезболивание – дроперидол, фентанил.
После неотложных мероприятий рекомендуется немедленно отправить пациента в кардиологический стационар или реанимацию. Больного осторожно перемещают в каталке, в экстренных ситуациях – в кресле.
Госпитализация длится не менее 1-2 недель, после стационара назначается реабилитация с постепенным возвращением физической активности и обычного режима жизни.
! Как организовать школу здоровья пациента. Пример в таблице в Системе Главная медсестра.
Скачать таблицу
Планирование вмешательств
Планируемая сестринская помощь при инфаркте миокарда включает в себя следующие мероприятия:
- уход за больным и постоянное наблюдение;
- подготовка к проведению дополнительных исследований;
- выполнение назначений лечащего врача.
Реализация
В процессе ухода за пациентом медсестра реализует составленный план вмешательств, тактика медсестры:
1. Уход и наблюдение за пациентом:
- регулярная влажная уборка в палате и ее проветривание;
- подача увлажненного кислорода;
- отслеживание пульса, давления, частоты дыхания;
- наблюдение на общим состоянием пациента.
2. Подготовка пациента к забору биоматериала для анализов, к проведению ЭхоКГ, ЭКГ и другим манипуляциям.
3. Выполнение врачебных назначений.
Оценка итогов
Сестринский процесс при инфаркте миокарда предполагает постоянное наблюдение за пациентом, особенно во время протекания острого этапа заболевания.
Как правило, после первого приступа следуют другие. Повторные приступы всегда переносятся пациентами более тяжело. Кроме того, инфаркт миокарда может сопровождать нарушение ритма сердца, сердечная недостаточность.
На этапе оценки результата сестринского процесса медсестра должна понять, удалось ли ей предотвратить различные осложнения и ограничить зону инфаркта.
↯ Какие разделы работы медсестер подлежат проверкам со стороны Росздравнадзора? Список, в Системе Главная медсестра.
Реабилитация пациентов после инфаркта
Сестринский процесс при инфаркте миокарда не ограничивается лечебно-диагностическими манипуляциями. Одно из важных направлений ее работы – участие в медицинской, психологической и физической реабилитации пациентов.
Реабилитационные действия направлены на предупреждение осложнение, купирование сложных симптомов, а также восстановление нормального состояния пациента.
Роль медсестры особенно существенна в мероприятиях, которые проводятся ею совместно с лечащих врачом в домашних или амбулаторных условиях.
Общие рекомендации медсестры пациенту:
- Объяснение значения физической активности после инфаркта.
- Лечебное питание и диета при ишемической болезни сердца и других болезнях сердечно сосудистой системы.
- Проведение разгрузочных дней.
- Запрет на прием алкоголя и курение.
- Профилактика и лечение ожирения.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник