Сердечная недостаточность и никтурия

Никтурия – это симптом одного из заболеваний, при котором пациент просыпается, чтобы помочиться один или несколько раз в течение ночи. В то же время следует упомянуть, что почти каждый второй мужчина в возрасте 55-75 лет встает один раз за ночь, чтобы опорожнить мочевой пузырь, поэтому никтурия определяется как минимум два пробуждения и мочеиспускания во время сна.

Ранее никтурия у мужчин ассоциировалась исключительно с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) как один из доминирующих симптомов, связанных с обструкцией нижних мочевых путей (СНМП). С развитием знаний о функции мочевыводящих путей, выявилось гораздо больше причин для частого подъема по ночам из-за необходимости мочиться.

Исследования, проведенные в последние годы, показали значительное влияние никтурии на качество жизни пациентов, у которых она возникает. Тщательная диагностика причин расстройства позволяет индивидуально и эффективно лечить пациентов, возвращая их к нормальной жизни.

Причины развития никтурии

Никтурия может быть связана с многими факторами, которые часто пересекаются, что дает другую картину заболевания.

Доминирующие факторы, влияющие на частоту никтурии:

Полиурия, которая может быть вторичной по отношению к диабету и излишнему употреблению жидкости в течение дня.
Ночная полиурия, вызванная: 1) отсутствием сгущения мочи во время сна из-за дефицита антидиуретического гормона; 2) застойной при сердечной недостаточности, которая вызывает усиление клубочковой фильтрации в положении лежа; 3) употреблением перед сном напитков, содержащих кофеин, алкоголь или большого количества жидкости; 4) применением препаратов, усиливающих диурез вечером.
Снижение ночной емкости мочевого пузыря: 1) после гиперактивности детрузора; 2) в результате ДГПЖ и возникающего в результате препятствия для оттока мочи (что часто приводит к гиперактивности детрузора); 3) из-за значительной задержки мочи после мочеиспускания в мочевом пузыре (приводящей к уменьшению функционального объема мочевого пузыря); 4) при сенсорной форме поллакиурии (возникающей, например, при интерстициальном цистите).

Основные причины никтурии

Влияние никтурии на сон и качество жизни

Никтурия является одним из наиболее неприятных симптомов у пациентов с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы. Учитывая тяжесть симптомов, 58% пациентов с ДГПЖ перечисляют никтурию в первую очередь. Это также симптом, который беспокоит членов семей пациентов: почти 60% из них признают, что они тоже вынуждены просыпаться по ночам.

Обследование мужчин старше 50 лет доказывает, что никтурия является наиболее частой причиной нарушений сна. Увеличение частоты мочеиспускания в течение ночи, вызывающее ухудшение качества сна, снижает жизненную энергию, ощущаемую в течение дня, и общее самочувствие.

Нарушения сна приводят к снижению концентрации внимания, ухудшению когнитивных функций и снижению эффективности работы. Чрезмерная усталость и снижение концентрации из-за недостатка сна считаются значительным фактором риска дорожных столкновений и несчастных случаев на работе.

Недостаток сна, вторичный по отношению к никтурии, увеличивает риск развития депрессии, ишемической болезни сердца и диабета, а также риск смертности.

В связи с развитием знаний о последствиях ночного пробуждения разрабатываются методы измерения никтурии и ее влияния на качество сна и качество жизни.

Измерение никтурии и ее влияние на качество сна и качество жизни

Ученые разработали вопросник, который фокусируется на количественном аспекте никтурии и конкретно измеряет влияние этого симптома на качество сна и качество жизни. Анкета по определению качества жизни для никтурии (N-QoL) требует от пациента оценки тяжести последствий необходимости вставать ночью, чтобы помочиться в предыдущие две недели, по пятибалльной шкале.

Вопросы касаются:

трудности с концентрацией внимания в течение дня;
общего ощущения нехватки энергии во время повседневной деятельности;
необходимости сна в течение дня;
снижения эффективности работы;
ограничения времени и количества потребляемой жидкости;
затруднения сна ночью;
страха беспокойства окружающих из-за необходимости вставать ночью;
боязни ухудшения симптомов;
страха перед отсутствием эффективного лечения.

Пациенту для заполнения этой анкеты требуется около 5 минут. Структура формы внутренне непротиворечива, что облегчает понимание вопросов.

Аппаратные методы исследования тяжести никтурии:

Определение часов спокойного сна (ГУС). Новый метод измерения качества сна. Исследования по распределению глубины сна в течение ночи показали, что глубокий регенерирующий сон с медленной волновой активностью (SWS) возникает в первые часы после засыпания, а во второй части ночного сна – более легкий (менее регенеративный). Адекватная ежедневная активность зависит от продолжительности глубокого сна, поэтому необходимость просыпаться в первые 3-4 часа после сна (в течение времени, выделенного для SWS) значительно затрудняет сон и восстановление, чем необходимость вставать позже ночью. Отсюда следует, что качество сна и, следовательно, влияние на правильную активность в течение дня зависят не только от частоты ночных подъемов, но и от времени ночи, в котором они происходят. На основании этих наблюдений была разработана концепция ГУС как инструмента для измерения качества сна. Часы непрерывного сна (HUS) определяются как промежуток времени между засыпанием и первым пробуждением к мочеиспусканию, вызванным срочностью.
Полисомнография. Рассматривается как точный инструмент для мониторинга поведения пациентов во время ночного отдыха. Этот диагностический тест измеряет и регистрирует следующие физиологические активности и параметры: электрическая активность мозга, движение глаз и функции мышц жевательной мышцы, движение мышц конечностей, воздушный поток, дыхательное усилие, электрокардиограмма и насыщение кислородом. Из-за высокой стоимости обследования, значительных неудобств для пациента и необходимости его проведения в лаборатории исследования сна этот тест не нашел более широкого применения в клинической практике.
Актиография. Все чаще используется для оценки качества сна. Это метод с использованием наручного измерителя движения, который записывает физическую активность пациента в течение ночи. Устройство размером с маленькие часы не доставляет неудобств пациенту. Подключение измерителя к компьютеру и обработка данных с помощью специальной программы позволяет графически отображать активность субъекта во время сна, считывать моменты движения в вертикальном положении и движения и на этой основе рассчитывать так называемые эффективность сна (с учетом различной глубины сна в течение ночи в соответствии с концепцией HUS).

Использование актиграфии в сочетании с ведением дневника сна в настоящее время – рекомендуемый способ измерения качества ночного отдыха.

Обструкция при аденоме простаты

Лечение никтурии

До недавнего времени лечение СНМП при гиперплазии предстательной железы было связано с фармакотерапией, сосредоточенной вокруг проблемы увеличенной простаты. Понимание проблем, связанных с функцией нижних мочевых путей и многих факторов, влияющих на формирование СНМП, позволяет более целостно взглянуть на проблему никтурии, а также индивидуализировать лечение в зависимости от причин патологии.

При планировании лечения следует учитывать следующие нарушения:

Увеличение предстательной железы, приводящей к гиперактивности детрузора. Чаще всего на пути обструкции при оттоке мочи из мочевого пузыря.
Идиопатическая гиперактивность детрузора, не связанная с обструкцией.
Ухудшение сократительной функции детрузора, приводящее к значительной задержке мочеиспускания (снижает функциональную емкость ночного пузыря).
Полиурия, особенно ночью.

Увеличение простаты у некоторых пациентов вызывает затруднение оттока мочи из мочевого пузыря, что приводит к обструктивным симптомам. Обструкция мочевого пузыря часто вызывает гиперактивность детрузора мочевого пузыря, которую пациент ощущает как «раздражающие» симптомы, особенно поллакиурию, срочность, неотложное недержание мочи.

У большинства пациентов ослабление симптомов достигается с помощью альфа-блокаторов или их сочетанием с ингибиторами 5-альфа-редуктазы. Эти препараты блокируют рецепторы, расположенные как в предстательной железе, так и в стенке мочевого пузыря, что позволяет им воздействовать на «обструктивные» и «раздражающие» симптомы.

Однако есть группа пациентов, доминирующим компонентом у которой является гиперактивность мочевого пузыря и связанная с ним никтурия. Им назначают антихолинергические препараты (оксибутинин, толтеродин, солифенацин). Лечение этими препаратами пациентов с ДГПЖ может привести к страху, что такая процедура может привести к увеличению объема остаточной мочи после мочеиспускания или задержке мочи из-за возможности ослабления систолической функции детрузора. Но исследования с толтеродином показали, что это не так.

Поэтому целесообразно проводить уродинамическую диагностику у пациентов, которых лечат без альфа-адреноблокаторов, чтобы определить степень обструкции суб мочевого пузыря (или определить ее отсутствие) и подтвердить гиперактивность детрузора. Этот диагноз также позволяет определить причины снижения ночной емкости мочевого пузыря из-за большого объема мочи, оставшегося после мочеиспускания, что может быть вызвано как интенсивной обструкцией мочевого пузыря, так и недостаточностью детрузора.

В физиологических условиях ночью выделяется не более 33-35% объема мочи, выделяемой в течение дня. Состояние, при котором этот процент выше, называется ночной полиурией, которая в большинстве случаев вызвана дефицитом антидиуретического гормона у пожилых людей. Такая этиология никтурии должна приниматься во внимание, особенно у пациентов, которые сообщают, что согласно их оценке, они выделяют много мочи в течение ночи, и порции мочи такие же большие, как и днем.

Простой инструмент объективации симптомов и выявления ночной полиурии – частотно-объемная карта, которую пациент заполняет за 4 дня. Обнаружение значительного процента мочи, выделяемой ночью, позволяет рассматривать заместительную терапию антидиуретическим гормоном (десмопрессином). Хотя это лечение не имеет установленных стандартов, у некоторых пациентов это может значительно уменьшить никтурию, улучшая качество жизни.

Выводы

Никтурия является симптомом, который может быть вызван многими болезненными состояниями, поэтому нужно обращать особое внимание на выявление факторов (кроме ДГПЖ), которые могут вызывать частые подъемы в течение ночи. Среди них особенно часто встречаются: гиперактивный мочевой пузырь, ночная полиурия или привычки употребления большого количества жидкости на ночь.

Необходимость мочеиспускания несколько раз в течение ночи оценивается пациентами с ДГПЖ как наиболее неприятный симптом заболевания, который оказывает значительное влияние на качество сна и качество жизни. Поэтому требуется надлежащая оценка никтурии как в научных исследованиях, так и в повседневной клинической практике.

Пробуждение в первые часы после засыпания оказывает наибольшее влияние на качество сна, так как самая восстанавливающая фаза сна происходит в первой половине ночи. Поэтому при оценке качества сна важно не только измерять частоту ночных подъемов, но также часы непрерывного сна (ГУС), то есть время от засыпания до первого пробуждения к мочеиспусканию.

Инструменты для правильной диагностики никтурии и связанного с ней качества жизни включают ведение дневника сна в сочетании с учетом частоты и объема, измерение HUS и заполнение опросника N-QoL. В связи с возможностью достоверной оценки причин возникновения никтурии, их лечение следует подбирать индивидуально для каждого пациента.

Поделиться ссылкой:

Источник

Никтурия — это состояние, при котором моча, выделенная в ночное время, превышает объем мочи, который человек выделяет днём. Естественно, такое состояние является довольно условным.

Например, представители некоторых профессий работают ночью, а днём они вынуждены отсыпаться и отдыхать. В таком случае никтурией для таких людей будет состояние, при котором моча, выделенная в период сна или отдыха, будет превышать количество мочи, выделенное организмом в период активного бодрствования.

Можно вспомнить известный термин «диурез». Понятие суточного диуреза включает в себя полный объём мочи, выделяемой человеком за сутки. Так вот, никтурия будет являться таким состоянием, при котором значительная часть суточного объема мочи будет приходиться на период сна и покоя.

Никтурия не является болезнью, а всего лишь отражает один из симптомов, который может возникнуть при большом количестве различных заболеваний. Если говорить совсем просто, то так называется частое ночное мочеиспускание, когда человек несколько раз в течение ночи просыпается по «малой нужде».

Никтурия и поллакиурия

Никтурия — это симптом, который протекает без наличия каких-либо воспалительных заболеваний мочевыводящих путей. Само собой разумеется, что если у человека будет цистит, то у него тоже будет частое мочеиспускание, не только днем, но и ночью, но не потому, что мочевой пузырь будет переполнен большим объемом мочи, а потому что у него будет такой симптом, как поллакиурия.

Поллакиурию и никтурию многие путают. Дело в том, что результат один и тот же: человек ночью встанет в туалет значительное количество раз. Но при поллакиурии мочи будет выделено мало, и этот позыв возникает вследствие раздражения слизистой оболочки мочевого пузыря при наличии воспалительного процесса.

Поллакиурия — это вообще учащенное мочеиспускание, и поллакиурия является важным компонентом дизурических расстройств (рези, боли, учащенное мочеиспускание), которые так снижает качество жизни у пациентов с циститом. Частое мочеиспускание перед сном тоже «не считается» за истинную никтурию, ведь понятие «перед сном» еще не значит «во время сна», и тут речь идет о бодрствовании.

При никтурии же никаких особых мучительных позывов не существует, просто пациенты отмечают, что ночью быстрее накапливается моча. Позывы к мочеиспусканию при никтурии являются физиологическими, и частые позывы ночью к мочеиспусканию отсутствуют. Чем больше мочи в пузыре, тем сильнее будет позыв, что соответствует норме.

По какому поводу, и при каких обстоятельствах возникает никтурия? Что это такое с точки зрения развития симптома? Какое расстройство функции почек или других органов приводит к такому состоянию? Но, прежде чем отвечать на эти вопросы, нужно каждому желающему убедиться, есть у него никтурия, или ее не существует. Поэтому можно проделать простой опыт, который называется «проба Зимницкого».

Проба Зимницкого

Пожалуй, проба Зимницкого является уникальной по своей простоте и одновременно по информативности. Для того чтобы получить результат, совсем не требуется никакой лаборатории. Нужно всего лишь только мерная кружка для сбора мочи, а также желание, и обычные настенные или наручные часы. Смысл пробы состоит в том, что моча собирается в течение суток, начиная с произвольно выбранного момента времени, обычно для этого ориентиром является 6 или 7 часов утра.

Пациент должен мочиться через каждые 3 часа и подсчитывать объем каждой выделенной порции мочи. Никакого специального графика, либо особого режима труда и отдыха соблюдать не нужно. Человек обычно питается, двигается, употребляет необходимое количество жидкости. Единственное требование — мочиться каждые 3 часа и измерять объемы порций. Исключение нельзя делать даже и для ночного периода времени, поэтому нужно каждые 3 часа заводить будильник.

Результаты пробы Зимницкого у здорового взрослого человека — значительное, либо ощутимое преобладание мочи в дневных порциях, и меньшее ночное мочеиспускание. И если разделить сутки пополам, то, например, с 7 утра и до 19 часов вечера будет выделено 1 л мочи, а в ночную половину суток, с 19 часов до 7 утра — примерно 600 мл.

Результат объясняется просто: ночью мочеиспускание у здорового человека нечастое, поскольку ночью артериальное давление ниже, организму не требуется кровоснабжать мышцы, которые не нагружаются, и, следовательно, фильтрационное давление в почечных клубочках тоже снижается. Почему же возникает ночное учащенное мочеиспускание, или какова этиология никтурии?

Причины

Прежде всего, никтурия бывает физиологической и патологической. Примером частого мочеиспускания по ночам у женщин вследствие физиологической причины является никтурия при беременности. Во втором, и особенно третьем триместре беременности матка давит на мочевой пузырь, что приводит к снижению его физиологической ёмкости. В данном случае опять-таки никтурия является не настоящей. Днём беременная опорожняется с той частотой, какой ей нужно, а ночью она просыпается от выраженных позывов. Но при этом обычно никаких нарушений функции почек при здоровой беременности не происходит.

Какова же причина никтурии? Обслуживают «очистку» крови сердце и почки, поэтому причины этого феномена необходимо искать в нарушениях сердечно-сосудистой системе и в нарушениях работы почек. Снижается способность почек к фильтрации мочи, и для проведения той же самой работы по очищению определенного объема плазмы крови им требуется более длительное время.

Почему мочеиспускание чаще ночью при никтурии? Днём, когда человек находится в состоянии активного бодрствования, почечный кровоток снижен, а вот в ночное время, когда практически все резервы организма не задействованы, почечный кровоток увеличивается.

Врачи кардиологи и нефрологи называют ночь у таких пациентов время разрешения спазма почечных сосудов. Никтурия является симптомом «наверстывания» потерянного дневного объёма фильтрации, который восстанавливается в ночное время.

С точки зрения поражения почек, причиной частых ночных мочеиспусканий могут быть начальные стадии такой болезни, как гломерулонефрит или возникновение воспаления в капсулах Боумена-Шумлянского, (в почечных клубочках).

Второй причиной возникающих частых мочеиспусканий в ночное время является дебют нефросклероза. Сам по себе период никтурии может продолжаться долгие годы, и это свидетельствует о компенсации почечного кровотока, пусть даже и ценой ликвидации спокойного сна.

А вот если никтурия постепенно прекращается, и у пациента мочи вновь становится меньше ночью, то это плохо. Это является неблагоприятным фактом, поскольку компенсаторный механизм к восстановлению почечного кровотока является полностью исчерпанным. Увеличение ночного кровотока уже неспособно восстановить нормальный объём профильтровавшейся плазмы.

Довольно часто, при развитии никтурии у пожилых виновницей являются заболевания сердечно-сосудистой системы. Такая сердечная никтурия является ранним признаком сформировавшейся сердечной недостаточности. Как развивается этот симптом при поражении сердца и сосудов?

Патология сердца

При поражениях сердца и сосудов никтурия является характерным признаком нарушения (и весьма ранним) работы миокарда. В период дневного бодрствования, когда человек ведет активный образ жизни, у него нагрузка на сердце значительно превышает ночную.

И если у человека сформировались предпосылки к возникновению сердечной недостаточности, то у него снижается способность миокарда к эффективному сокращению. Это приводит к формированию венозного застоя, и в различных органах и тканях, преимущественно в ногах, возникает отёки, которые на поздних стадиях сердечно недостаточности очень хорошо заметны.

Когда у пациента возникает дебют таких расстройств, то выраженных отёков пока нет, но они «спадают» в ночное время. Когда человек лежит горизонтально, то такие венозные отёки разрешаются, поскольку возврат крови к сердцу в горизонтальном положении улучшается.

В результате сердце справляется со своей функцией, и ночью объём перекачанной крови, в том числе и попавшей в почки на фильтрацию с образованием мочи превышает дневное количество. Отсюда причины частого мочеиспускания ночью у «сердечников», или у глубоко пожилых лиц с ослабленным сердцем. Это уже старческая никтурия. Причины ее те же самые.

И поэтому, когда у пациентов с диагностированной сердечной недостаточностью прекращается ночью частое мочеиспускание, или никтурия, это тоже является неблагоприятным симптомом, когда организм пациента даже на льготных условиях, без мышечной нагрузки и максимального использования миокарда в дневное время не может справляться с перекачкой крови.

В недалеком будущем, после прекращения увеличенного ночного выделения мочи, у пациентов вскоре дебютируют различные периферические отёки, и нарастают симптомы сердечной недостаточности, например, одышка и снижение толерантности к физической нагрузке.

Другие причины

Более редко повышенная частота ночных мочеиспусканий встречается при высоких гормонах щитовидной железы, при несахарном мочеизнурении, или при несахарном диабете. Гипотоники, или люди, склонные к низким цифрам артериального давления, часто отмечают у себя этот феномен. В этом нет ничего удивительного, ведь при низких цифрах давления почки просто лучше работают в ночное время.

Так же, говоря о частых мочеиспускания по ночам у женщин, нужно назвать такую причину, как снижение трофики тазовых мышц. Они сдавливаются беременной маткой, но выше мы об этом уже говорили. Развиваются симптоматические виды никтурии также при патологических образованиях, уменьшающих физиологическую емкость мочевого пузыря.

Это возникает при аденоме предстательной железы, при развитии опухолей и кист, но этот случай не является никтурией в чистом виде, поскольку будет увеличиваться частота не только ночных, но и дневных мочеиспусканий. Очень часто днём пациент просто не замечает такой повышенной частоты, поскольку он занят различными делами, а ночью этот симптом обнаруживается очень быстро.

У детей, особенно у маленьких, физиологическая регуляция мочеиспускания еще не до конца является созревшей. Так, существует феномен инфантильного мочевого пузыря, когда недоразвит парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. Известно, что именно парасимпатические импульсы являются главными в опорожнении мочевого пузыря и при дефекации. Не стоит бояться таких изменений, поскольку обычно автономное опорожнение пузыря на безусловных рефлексах у детей может сохраняться до трёхлетнего возраста.

Обычно у детей, у которых нет заболеваний паренхимы почек, частое мочеиспускание по ночам, или никтурия, не определяется, и лишь только в том случае, если родители уверены, что малыш «ходит в памперсы» гораздо чаще в ночное время, чем днём просится на горшок, тогда следует показать его специалисту — нефрологу.

У взрослых может быть и так называемая физиологическая никтурия, особенно если каждый вечер выпивать много жидкости, например, чая или пива. Любая перегрузка кровотока объемом приведет к усилению нагрузки на почки.

Также необходимо вспомнить, что натрий «тянет» за собой воду. В том случае, если человек, и даже здоровый, решил перейти на бессолевую диету, то с уходом из организма избытка натрия его будет покидать и лишняя жидкость, и это будет происходить не только днем, но и ночью. Поэтому у такого человека будет возникать симптоматическая никтурия, но точно так же, у него будет увеличен и дневной диурез. Из него просто выходит лишняя жидкость, и днем и ночью в течение суток – двух. Это также причина, почему много мочи ночью.

Наконец, еще одним вариантом физиологической никтурии является малой температура воздуха. Обычно при низкой температуре, особенно в ночное время почки работают хорошо, что связано с их рефлекторной регуляции. Это приводит к эпизодам незапланированного увеличения количества мочи.

Лечение

Как уже, наверное, догадались читатели, лечение никтурии никогда не является самоцелью. Мы выяснили, что этот симптом может иметь самые разные причины. Иногда требуется лечение воспалительного заболевания почек, иногда необходимо применять пожизненно особые лекарства, если у пациента несахарный диабет. В некоторых случаях необходимо применять бессолевую диету, сердечные гликозиды и другие препараты для лечения сердечной недостаточности.

Поэтому надо помнить, что такой симптом, как никтурия у женщин и мужчин, никогда не приходит один. Соответствующие анализы показывают, что постепенно развивается такой феномен, который называется гипостенурия. Ночная моча практически всегда является жидкостью с более низкой плотностью, чем моча, выделенная в дневное время. Такой лабораторный симптом может говорить об уменьшении концентрационной способности почек.

Симптом, который свидетельствует о дебюте почечной недостаточности также проявляетсяв виде полиурии, или повышенным образованием мочи. Ведь если почки не могут концентрировать различные вредные вещества в небольшом объеме, то им приходится этот недостаток компенсировать увеличением объема мочи, в котором хоть как-то можно добиться незначительной концентрации различного сухого остатка в «разведении». В результате такие феномены, как никтурия, развивающаяся полиурия и лабораторная гипостенурия позволяет определить первичное поражение почек.

Как лечить никтурию? Если уж говорить о лечение никтурии, то нельзя забывать и о других, сопровождающих ее соседних симптомах. Если же речь идёт о сердечных причинах, то тогда возникают свои признаки, которые будут прямо или косвенно свидетельствовать о развитии сердечной недостаточности. И, в заключение, нужно помнить: если «нелеченая» никтурия спустя годы проходит сама – это плохой симптом.

Видео: Никтурия – Ночная проблема

Источник