Сердечная недостаточность и наркоз

Основные этапы, виды и стадии общей анестезии

Анестезия общая проводится в три этапа:

• Вводный наркоз, или индукция — осуществляется, как только пациент оказался на операционном столе. Ему вводятся медицинские препараты, обеспечивающие глубокий сон, полное расслабление и обезболивание.
• Поддерживающая анестезия — анестезиолог должен точно рассчитать количество необходимых медикаментов. Во время операции постоянно держатся под контролем все функции организма пациента: измеряется артериальное давление, ведется наблюдение за частотой пульса и дыханием. Важным показателем в данной ситуации есть работа сердца и количество кислорода и углекислого газа в крови. Анестезиологу должны быть известны все этапы операции и ее длительность, для того чтобы он смог при необходимости добавить либо уменьшить дозу препаратов.
• Пробуждение – выход из наркоза. Анестезиолог ведет точный расчет количества препаратов еще и с той целью, чтобы вовремя вывести пациента из глубокого медикаментозного сна. На этом этапе медикаменты должны закончить свое действие, и человек плавно начинает пробуждаться. У него включаются все органы и системы. Анестезиолог не оставляет пациента до тех пор, пока тот придет полностью в сознание. Дыхание пациента должно стать самостоятельным, артериальное давление и пульс стабилизироваться, рефлексы и мышечный тонус полностью прийти к норме.

Анестезия общая имеет такие стадии:

• Поверхностный наркоз – исчезает тактильная чувствительность, не ощущается болевой порог, но остаются рефлексы скелетной мускулатуры и внутренних органов.
• Легкий наркоз – скелетная мускулатура расслабляется, исчезает большинство рефлексов. У хирургов появляется возможность проведения легких поверхностных операций.
• Полный наркоз – расслабление мышц скелетной мускулатуры, блокируются практически все рефлексы и системы, кроме сердечно-сосудистой. Появляется возможность проведения операций любых сложностей.
• Сверхглубокий наркоз – можно сказать, что это состояние между жизнью и смертью. Блокируются практически все рефлексы, полностью расслаблены мышцы как скелетной, так и гладкой мускулатуры.

Виды общей анестезии:

• масочная;
• внутривенная;
• общая.

Возможные последствия общего наркоза после операции

Чаще всего, вся подготовка пациента к плановой операции проходит непосредственно накануне операции в стационаре. Накануне с пациентом беседует врач анестезиолог-реаниматолог, собирает анамнез, рассказывает о предстоящем наркозе, заполняет необходимую врачебную документацию, берёт с пациента письменное согласие на проведение анестезии.

Врач обязательно задаст вам вопрос о наличии у вас аллергии на что-либо.  Любая аллергия, имеющаяся у пациента, должна быть озвучена, в особенности на лекарственные препараты. Важна и аллергия на пищевые продукты. Например: неингаляционный анестетик — пропофол (гипнотик) производится на основе лецитина яйца.

Любое проявление аллергии в обязательном порядке фиксируется в истории болезни и строго не допускается к приёму или введению пациенту.

Если у вас имеется патология какой-либо системы, и вы принимаете препараты согласно назначению специалиста, то вам необходимо обязательно об этом сообщить вашему врачу анестезиологу-реаниматологу, и далее следовать его инструкциям. Врач анестезиолог-реаниматолог либо полностью отменяет приём вашего лекарства и вы его уже возобновляете только после оперативного вмешательства, когда вам разрешат, либо продолжаете принимать свои препараты согласно схеме,  которую разработал ваш специалист.

Основная подготовка пациента к предстоящей операции заключается в строгом соблюдении всех требований врача анестезиолога-реаниматолога. 

Они включают в себя: в вечернее время перед сном и утром – запрет  приема любой пищи и воды. Утром разрешается почистить зубы и прополоскать рот. Обязательно снять с себя все украшения: кольца, серьги, цепочки, пирсинг, очки. Вынуть съёмные зубные протезы.

Ещё одной важной составляющей предоперационной подготовки для пациента является премедикация. 

Премедикация — это заключительная ступень предоперационной подготовки. Премедикация заключается в приёме   фармакологических препаратов для снятия психо-эмоционального напряжения перед операцией и улучшения введения в общую анестезию. Препараты могут быть в виде таблеток для приема внутрь, или же в виде инъекций для внутривенного или же внутримышечного введения.

Наиболее частые последствия — это сонливость, головокружение, слабость. Проходят они самостоятельно. В среднем, после плановой, средней тяжести операции без осложнений, пациенты приходят в состояние ясного сознания через 1-2 часа. 

После общего наркоза может наблюдаться тошнота и рвота. Лечение данного осложнения сводится к применению противорвотных препаратов, таких как например метоклопромид (церукал). 

Головная боль (цефалгия) после наркоза  проявляется в виде чувства тяжести в голове и давлении в области висков. Данное последствие проходит самостоятельно и не требует дополнительного применения препаратов. Если же головная боль не проходит, лечащий врач скорее всего назначит вам анальгин.

Боль в послеоперационном рубце (ране) — наиболее выраженное, частое последствие проведённой операции, когда действие наркоза заканчивается. Боль в ране будет сохраняться до формирования первичного рубца, т.к. болит не сама рана, а непосредственно кожный покров, который разрезали. Для предотвращения послеоперационной боли, при операциях средней степени, достаточно применения спазмолитических, обезболивающих препаратов.

В некоторых случаях могут применять более сильные опиоидные препараты (например промедол, трамадол). При обширных операциях врачи анестезиологи-реаниматологии выполняют  катетеризацию эпидурального пространства. Этот метод заключается во введении катетера в позвоночник и продлённого обезболивания путём введения в катетер местных анестетиков.

Подъёмы или снижения артериального давления (АД). Снижение АД характерно для пациентов, перенёсших операции с обширными кровопотерями и переливаниями крови (множественные травмы, операции, связанные с внутренними и наружными кровотечениями). Общий объём циркулирующей крови постепенно восстанавливается и пациент к следующему дню после операции чувствует себя лучше без дополнительных лекарств.

Повышение температуры тела является нормой и чаще всего свидетельствует о проведённой операции. Необходимо обратить внимание только на повышение температуры тела в том случае, если она достигла субфебрильных цифр (выше 38,0 С), что скорее всего свидетельствует об инфекционном осложнении операции. В данной ситуации не стоит паниковать. Ваш лечащий врач обязательно назначит вам  антибиотикотерапию и устранит причину лихорадки.

В зарубежной литературе встречаются сообщения о негативных последствиях наркоза у детей, в частности, о том, что наркоз может вызывать у ребенка развитие когнитивных расстройств — нарушения памяти, внимания, мышления и способности к обучению. Кроме того, высказываются предположения, что перенесённая в раннем возрасте анестезия может быть одной из причин развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Слаженная и профессиональная работа анестезиологической и хирургической бригад гарантирует безопасное, безболезненное, комфортное проведение любой операции без каких-либо медицинских осложнений. Психологически настроенный на общий наркоз пациент только поможет врачу анестезиологу-реаниматологу качественно работать. Поэтому важно перед операцией задать все интересующие вопросы специалисту и строго соблюдать назначенные рекомендации.

 Врач анестезиолог — реаниматолог Старостин Д.О.

Пациентам в послеоперационном периоде показана оксигенотерапия до достижения адекватной оксигенации. При подозрении на отек легких и застой в малом круге кровообращения рекомендована рентгенография грудной клетки. Для лечения отека легких применяют диуретики (фуросемид 2–4 мг/кг в/в).

Гипотермию устраняют поверхностным согреванием тела теплым воздухом.

Для лечения послеоперационной боли назначают анальгетики, в частности опиоиды.

Кардиологические препараты продолжают принимать по назначениям.

В условиях отделения интенсивной терапии в течение 12–24 часов после хирургических вмешательств регулярно проводится мониторинг основных показателей жизнедеятельности. Оценивается ЧСС, АД, характер наполнения пульса, цвет слизистых оболочек и скорость наполнения капилляров, оксигенация, тип дыхания, температура тела, диурез.

Сердечно-сосудистые осложнения являются причиной 25–50% смертельных исходов после внесердечных операций. Отек легких, застойная сердечная недостаточность, аритмии и тромбоэмболии чаще всего возникают у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Для снижения рисков возможных осложнений необходимо индивидуально подходить к каждому пациенту. Подготовка и стабилизация ССС пациента до анестезии кардиологом может занимать от нескольких дней до нескольких месяцев. Составление плана анестезии должно зависеть строго от сопутствующего заболевания. Перед оперативным вмешательством анестезиологом заранее подготавливаются мониторы, наркозные аппараты, инфузионные насосы, лекарственные препараты, включая анестетики и вазоактивные средства.

Перед операцией всегда проходит общение между пациентом и анестезиологом. Врач должен расспросить о перенесённых ранее операциях, какой был наркоз и как пациент его перенес. Со стороны пациента очень важно рассказать врачу все, не упустив ни малейшей детали, так как это потом может сыграть свою роль в ходе операции.

Перед операцией больному необходимо вспомнить о болезнях, которые пришлось перенести за весь период жизни. Особенно это касается хронических заболеваний. Также больному стоит рассказать врачу о медицинских препаратах, которые он вынужден принимать на данный момент. Не исключено, что врач может задать еще очень много дополнительных вопросов помимо всех вышеперечисленных.

Оперативное вмешательство в систему жизнедеятельности организма всегда влечет за собой серьезные последствия. Процедура введения наркоза не отличается болезненностью, однако сопровождается рисками при аритмии сердца. Перед операцией врачи обязательно собирают информацию о диагнозе больного, чтобы тщательно продумать процедуру анестезии.

Согласно статистике, имеющие патологии сердечно-сосудистой системы люди в большинстве своем переносят наркоз положительно. Основополагающую роль играет выбор анестезиолога, который сможет правильно справиться со своей работой.

Влияние наркоза на сердце и сосуды уже давно рассмотрено учеными: анестезия по-разному переносится людьми с индивидуальными физиологическими особенностями. Например, некоторые пациенты чувствуют себя удовлетворительно после операции и пробуждения, а другие отходят от наркоза на протяжении полугода.

В зависимости от разновидности аритмии, перед операцией врач проводит все необходимые обследования и индивидуально подбирает препарат для наркоза в зависимости от вида аритмии и степени тяжести имеющейся патологии.

Противопоказания к спинальной и эпидуральной анестезии

Детские анестезиологи считают, что для снижения риска осложнений следует отложить проведение наркоза у детей при следующих состояниях:

1. Острые заболевания дыхательных путей.
2. Острые инфекционные заболевания.
3. Выраженная гипотрофия.
4. Пиодермия (гнойные высыпания на коже).
5. Резко выраженный рахит.
6. Состояние после вакцинации (менее 10-14 дней).
7. Гипертермия неясной природы.

У взрослых противопоказаниями к наркозу, проводимому при плановых операциях, будут следующие патологические состояния.

• Острые неврологические заболевания
• Острые психиатрические заболевания

• Острый инфаркт миокарда, от начала развития которого прошло менее одного (а лучше шести) месяцев
• Нестабильная стенокардия или стабильная стенокардия напряжения тяжелой степени тяжести (ФК 4)
• Диастолическое («нижнее») артериальное давление выше 110 mm Hg
• Некомпенсированная сердечная недостаточность (нарастание отеков на ногах, усиление одышки, слабости)
• Данные УЗИ сердца: фракция выброса (ФВ) менее 40%, тяжелый стеноз аортального или митрального клапанов
• Тяжелое (некомпенсированное) нарушение ритма сердца: замедление сердечной деятельности (блокада 2-3 степени), не леченные приступы тахикардии с частотой более 140 в минуту, мерцательная аритмия с частотой более 100 в минуту.

• Обострение бронхиальной астмы
• Острый или обострение хронического бронхита
• Пневмония
• Острая инфекция дыхательных путей, сопровождающаяся кашлем и (или) температурой

Хочется обратить Ваше внимание на тот факт, что не существует противопоказаний к наркозу при проводимых по экстренным показаниям операциях или быстро прогрессирующих раковых заболеваниях. Главная цель экстренных операций – это спасение жизни пациента, поэтому в данной ситуации рассуждать о каких-либо противопоказаниях к наркозу просто не корректно.

Существует ряд относительных и абсолютных противопоказаний для проведения спинальной анестезии, а также эпидуральной анестезии. К абсолютным противопоказаниям относятся:

1. Отказ пациента от проведения спинальной анестезии.
2. Инфекция в месте укола.
3. Аллергия на местный анестетик.

Относительными показаниями являются:

• Нарушения свёртывающий системы крови, отвечающей за адекватную остановку кровотечения.
• Гиповолемия, представляющая собой состояние сниженного наполнения сосудов кровью, встречающееся, при сильном кровотечении или тяжелом обезвоживании.
• Неврологическая болезнь без четкого диагноза.
• Повышенное внутримозговое давление.

При наличии абсолютных противопоказаний проведение спинальной анестезии строго воспрещается.

Абсолютное противопоказание к проведению местной анестезии всего лишь одно — аллергическая реакция на предыдущее введение местного анестетика.

Существующие относительные противопоказания к местному наркозу:

1. Обширная операция, требующая введения большого объема местного анестетика.
2. Тяжелые заболевания печени (большинство местных анестетиков, кроме новокаина).
3. Дефицит псевдохолинэстеразы (для новокаина).
4. Эпилепсия.

Ситуации, отмеченные в пунктах 1-3 сопряжены с большим риском передозировки местным анестетиком.

Показания для общей ингаляционной анестезии (моноанестезии): малоинвазивные операции, т.е. операции с минимальным повреждением кожного покрова, малым доступом. К таким операциям относятся: удаление поверхностно расположенных структур и новообразований; гинекологические операции в виде выскабливания матки; травматологические операции — вправление вывихов; также тяжёлые перевязки.

Показания для общей неингаляционной анестезии схожи с моноанестезией газом. Они дополняются проведением различных инструментальных исследований (гастроскопия, колоноскопия). 

Показания для общей комбинированной  анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ: оперативные вмешательства средней степени, в их число входят — операции в области лицевого черепа; ЛОР операции; некоторые гинекологические операции; ампутации сегментов верхних и нижних конечностей; операции в брюшной полости (аппендэктомии, холецистэктомии, грыжесечения  и т.д.);

диагностические лапаротомии, лапароскопии; в грудной полости в виде диагностических торокотомий и торакоскопий. Обширные хирургические операции: расширенные операции в брюшной и грудной полостях; расширенные ампутации конечностей; операции на головном мозге. А также операции на сердце, спинном мозге, крупных сосудах и другие сложные оперативные вмешательства, требующие дополнительных специальных условий — присоединение аппарата искусственного кровообращения (АИК) или создания условий гипотермии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: недавно перенесённый (1-6 месяцев) инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения 4 функционального класса, низкое артериальное давление, нарастающая сердечная недостаточность, тяжёлые заболевания клапанов сердца, нарушения  проводимости и ритма сердца, несостоятельностью сократительной функции сердца.

Со стороны нервной системы: психиатрические заболевания, тяжёлые травмы и контузии головного мозга (1-6 месяцев).

https://www.youtube.com/watch?v=InXICuCK4B0