Российские клинические рекомендации по инфаркту миокарда
Инфаркт миокарда – одно из тяжелейших осложнений ишемии сердца, смертность от которого еще несколько десятилетий назад была очень высока.
Сегодня развитие медицины и фармакологии позволило снизить смертность при инфаркте, однако заболевание продолжает стремительно «молодеть». Диагноз «инфаркт миокарда» устанавливают тогда, когда доказан некроз сердечной мышцы вследствие острого нарушения кровообращения в ней.
В половине случаев ИМ является первым клиническим проявлением не выявленной ранее ишемической болезни сердца.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Коды ИМ по МКБ-10
I21 Острый инфаркт миокарда
I22 Повторный инфаркт миокарда
I24.0 Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда
I24.8 Другие формы острой ишемической болезни сердца
Рассмотрим клинические рекомендации по диагностике и лечению инфаркта миокарда.
Клинрекомендации по инфаркту миокарда
Клинические рекомендации по острому инфаркту миокарда составлены Обществом специалистов по неотложной кардиологии.
Они касаются пациентов взрослого возраста и подлежат пересмотру 1 раз в 3 года.
Случай из практики. Женщина поступила в больницу с инфарктом. Родственникам сказали, что уход стоит 3 тыс. руб. в сутки. Отказываетесь — сидите сами.
Какие действия персонала пресечь, чтобы избежать внеплановых проверок по платным медуслугам, читайте в журнале «Заместитель главного врача».
Осложнения
Выделяют следующие основные осложнения ИМ:
- застой в малом круге кровообращения;
- нарушение ритма и проводимости сердечной мышцы;
- кардиогенный шок;
- отек легких.
При наиболее тяжелых механических осложнениях инфаркта рассматривается возможность и целесообразности применения различных методов поддержки кровообращения пациента.
✔ Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST: как прогнозировать оценку, информация в Системе Консилиум
Скачать документ
Острый ИМ
Острый коронарный синдром – состояние, означающее период обострения ИБС, когда любая группа симптомов дает основания заподозрить острый инфаркт или нестабильную стенокардию.
Термин «острый коронарный синдром» включает в себя следующие понятия:
- Острый инфаркт миокарда.
- Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST).
- Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST ЭКГ (ИМбпST).
- Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам или по поздним ЭКГ-признакам.
- Нестабильная стенокардия.
Понятие острого коронарного синдрома было введено во врачебную практику, когда обнаружилось, что решение об использовании некоторых методов лечения должно приниматься как можно быстрее, часто еще до того, как установлен диагноз «острый инфаркт».
Доказано, что характер и срочность терапевтических мероприятий, направленных на восстановление коронарного кровотока, зависит от положения сегмента ST к изоэлектрической линии на ЭКГ – при его смещении вверх больному показана коронарная ангиопластика, но при невозможности ее проведения в соответствующие сроки эффективна тромболитическая терапия.
Восстановление коронарного кровотока при ОКСп ST проводится немедленно.
Больной подал в суд заявление о возмещении утраченного заработка и компенсации морального вреда. Посттравматическая дистальная плексопатия:
клинический случай и пример разбора ситуации
– в журнале «Заместитель главного врача».
Подъем сегмента STчаще всего происходит из-за трансмуральной ишемии сердечной мышцы при полной непроходимости одной из коронарных артерий. В этих случаях, как правило, возникает инфаркт миокарда, обозначающийся как ИМпST. ОКСпST ЭКГ, как правило, является следствием окклюзирующего тромбоза коронарной артерии.
Тромб образуется на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки, имеющей большой липидное ядро, истонченную оболочку и богатой различными воспалительными элементами.
Также возможно возникновение окклюзирующего тромба на дефекте (эрозии) эндотелия коронарной артерии над антриовентрикулярной блокадой.
Чаще всего непроходимость возникает в месте гемодинамически незначимого стеноза коронарной артерии. Однако при обширном инфаркте миокарда не всегда в ранние сроки заболевания отмечается стойкий подъем сегмента ST на ЭКГ.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Диагностика заболевания
При диагностике острого коронарного синдрома с понижением ST необходимо основываться на анамнестических данных, наличии факторов риска ишемии сердца, особенностях острых симптомов заболевания, характере изменений на электрокардиограмме, а также (не всегда) на сведениях о локальной сократительной функции желудочков.
Согласно клиническим рекомендациям по инфаркту миокарда 2019 года, при недостаточной информативности ЭКГ применяются дополнительные методы обследования. Как правило, это необходимо для того, чтобы исключить болезни сердца с похожей клинической картиной, а также для выявления инфаркта миокарда и оценки рисков неблагоприятного прогноза заболевания.
Характерные симптомы ИМ:
- чувство давления и сжатия за грудиной;
- боль, похожая по субъективным ощущениям на боль при приступе стенокардии, однако более выраженная по силе и длительности;
- характер боли – давящий, жгучий, сжимающий, иногда описывается больным как чувство дискомфорта;
- боль не купируется до конца приемом нитроглицерина, а в ряде случаев – и инъекциями наркотических обезболивающих препаратов;
- боль может быть разной по силе – от незначительной до мучительной и невыносимой;
- болевые ощущения накатывают «волнами» и длятся от 20 минут до нескольких часов;
- боль чаще всего иррадирует в левую руку, под левую лопатку, в челюсть, плечо, зону эпигастрия и др.
Критерии острого ИМ скачайте в Системе Консилиум
Атипичные формы ИМ с понижением ST:
- абдоминальная;
- астматическая;
- аритмическая;
- цереброваскулярная;
- малосимптомная (безболевая).
Лечение по клинрекам
Если боль не исчезает и не ослабевает после устранения провоцирующего фактора (чаще всего им выступает физическая нагрузка) или возникла в состоянии покоя, больному нужно принять нитроглицерин в виде таблеток под язык или спрея. Если через 5 минут после этого приступ не прекратился, но переносимость нитроглицерина хорошая, рекомендовано принять повторную дозу. Если и после этого через 5 минут боль и дискомфорт не исчезли, необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи и еще раз принять дозу нитроглицерина.
Однако нужно иметь ввиду, что в редких случаях больному для купирования приступа необходим прием нескольких доз нитроглицерина, но при условии,что интенсивность и характер боли остаются неизменными.
Для снятия болевых ощущения при ИМ предпочтительнее использовать препараты на основе морфина. Они способствуют снятию страха и нервного возбуждения, снижают симпатическую активность, повышают тонус блуждающего нерва, расширяют периферические вены и артерии, уменьшают работу дыхания.
Доза наркотического анальгетика рассчитывается индивидуально и зависит от особенностей организма пациента, его возраста и веса.
Принимать препараты для профилактики осложнений наркотических анальгетиков нецелесообразно. При сильном беспокойстве и нервном перевозбуждении оправдано дополнительное использование транквилизаторов.
✔ Медикаментозное лечение инфаркта миокарда с повышением сегмента ST, таблица в Системе Консилиум
Скачать документ
Клинические рекомендации по лечению инфаркта миокарда гласят, что в терапии данного заболевания очень важна своевременная антитромботическая терапия, а именно – неопределенно долгое использование ацетилсалициловой кислоты (если нет противопоказаний).
Для получения быстрого эффекта оправдано использование однократной нагрузочной дозы ацетилсалициловой кислоты 250 мг (150 мг внутривенно), а также сочетание ацетилсалициловой кислоты с ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (если не планируется срочная операция коронарного шунтирования и при отсутствии противопоказаний (чрезмерный риск серьезных кровотечений).
Также при отсутствии противопоказаний и при планировании первичного чрескожного коронарного вмешательства к ацетилсалициловой кислоте добавляется Тикагрелор.
Перейти на прием этого препарата можно и пациента, ранее получавшим Клопидогрел. Применение Тикагрелоране исключает возможность использования блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов при выполнении чрескожного коронарного вмешательства.
При одновременном приеме ацетилсалициловой кислоты и Тикагрелора перед коронарным шунтированием и другими крупными вмешательствами последний отменяется за 5-7 дней, кроме тех случаев, когда опасность отказа от срочной операции превосходит риск кровотечения.
Клопидогрел в комплексе с ацетилсалициловой кислотой назначается больным, которые не могут принимать Тикагрелор или нуждаются в приеме пероральных антикоагулянтов.
Данный препарат может использоваться вместо ацетилсалициловой кислоты, когда ее использование не представляется возможным из-за аллергии или выраженного расстройства функции ЖКТ в ответ на прием препарата.
Клинические рекомендации по инфаркту миокарта требуют продолжать двойную антитромбоцитарную терапию в течение года независимо от тактики лечения и типа установленного стента (при отсутствии противопоказаний).
В частности, эта мера показана конкретным больным, имеющим высокий риск тромботических осложнений и низкий риск кровотечений.
Минимальная длительность двойной антитромботической терапии:
- после установки голометаллического стента – 1 месяц;
- после установки стента, выделяющего лекарственный препарат – 3-6 месяцев.
Больным, находящимся на двойной антитромботической терапии и имеющим высокий риск развития кровотечения их ЖКТ, показаны ингибиторы протонного насоса.
При чрескожном коронарном вмешательстве и широком применении ДАТТ в случае возникновения тромботических осложнений или высокого риска их развития назначаются ингибиторы ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов.
В случаях, когда чрескожное коронарное вмешательство может быть проведено в течение 2 часов с момента обращения за медицинской помощью, оно предпочтительнее тромболитической терапии. При этом должно использоваться сочетание ацетилсалициловой кислоты, блокатора P2Y12 рецепторов тромбоцитов (Тикагрелор или Клопидогрел) и внутривенного введения антикоагулянта. В ряде случаев показано введение блокатора ГП IIb/IIIa тромбоцитов.
Больным с тяжелой острой сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком ЧКВ предпочтительнее тромболитической терапии.
При первичном чрескожном вмешательстве достаточно провести операцию на инфаркт-связанном сосуде. Это не касается больных с кардиогенным шоком и сохранением ишемии после вмешательства на стенозе, который спровоцировал инфаркт.
Некоторым гемодинамически стабильным больным с многососудистым поражением либо во время первичного ЧКВ, либо в качестве планового поэтапного вмешательства показано ЧКВ в не инфаркт-связанной артерии.
Клинические рекомендации по инфаркту миокарда утверждают, что рутинная аспирация тромба нежелательна.
Тромболизис при отсутствии противопоказаний должен начинаться в течение получаса с момента контакта больного с медицинским работником. Противопоказания для этой процедуры:
- ранее перенесенное ОНМК неясного происхождения или геморрагический инсульт;
- ишемический инсульт в течение полугода;
- травмы и опухоли центральной нервной системы;
- ЧМТ или операция в течение 21 дня до госпитализации;
- кровотечения из ЖКТ в течение последнего месяца;
- геморрагический диатез;
- расслаивающая аневризма аорты;
- пункция некомпрессируемых сосудов (биопсия печени, спинного мозга и др.) в течение предыдущих суток.
Относительные противопоказания к тромболизису:
- ТИА в предыдущие полгода;
- артериальная гипертензия, плохо поддающаяся контролю;
- тяжелые патологии печени;
- инфекционный эндокардит;
- перенесенная длительная СЛР;
- беременность и первая неделя послеродового периода;
- введение стрептокиназы более 5 дней назад или аллергия на нее;
- язвенная болезнь в остром периоде;
- прием антикоагулянтов непрямого действия.
Клинические рекомендации по осложнениям инфаркта миокарда гласят, что при тромболитической терапии фибринолитик должен использоваться в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, Клопидогрелом и внутривенным антикоагулянтом.
✔ Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации инфаркта в Системе Консилиум
Скачать документ
Реабилитация
Больные с ИМ включаются в программы вторичной профилактики и реабилитации. Адекватно составленная программа повышает приверженность больного к медикаментозному лечению и пересмотру образа жизни, включающему правильное питание, отказ от пагубных привычек и регулярную физическую активность.
Программа реабилитации по возможности должна включать в себя кардионагрузки 3 раза в неделю по полчаса. Пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни, нужно активно стимулировать к выполнению реабилитационных программ с нагрузками малой интенсивности.
Профилактика ИМ включает в себя:
- коррекцию факторов риска;
- изменение поведения в сторону ЗОЖ;
- отказ от табакокурения и спиртного;
- постоянный (чаще всего пожизненный) прием нескольких групп медикаментов.
Смотреть список литературы
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Профессиональные ассоциации:
Общество специалистов по неотложной кардиологии
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
1. Краткая информация
1.1. Определение
Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST (ОКСпST) – недавняя ишемия миокарда с 20-минутным подъемом ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.
Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов, предполагающие наличие острой ишемии миокарда.
1.2. Этиология и патогенез
ОКСпST – следствие окклюзирующего тромбоза КА чаще всего на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки.
В большинстве случаев окклюзия развивается в зоне гемодинамически незначимого стеноза КА.
1.3. Эпидемиология
В странах Европы и США около 70 на 100 000 населения в год.
1.4. Кодирование по МКБ-10
Острый инфаркт миокарда (I21)
I21.0 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки
I21.1 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки
I21.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
I21.3 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации
I21.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
I21.9 – Острый инфаркт миокарда неуточненный
Повторный инфаркт миокарда (I22)
I22.0 – Повторный инфаркт миокарда передней стенки
I22.1 – Повторный инфаркт миокарда нижней стенки
I22.8 – Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации
I22.9 – Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации
Другие формы острой ишемической болезни сердца (I24)
I24.0 – Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда
I24.8 – Другие формы острой ишемической болезни сердца
1.5. Классификация
Клиническая классификация типов ИМ:
Тип 1. ИМ без видимых причин, в результате первичного нарушения коронарного кровотока.
Тип 2. ИМ в результате ишемии, обусловленной повышением потребности в кислороде.
Тип 3. Сердечная смерть на фоне симптомов ишемии миокарда.
Тип 4а. ИМ, связанный с ЧКВ.
Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента.
Тип 5. ИМ, связанный с операцией КШ.
Обязательные признаки ОКСпST:
- ангинозный приступ или дискомфорт в грудной клетке
- стойкий не менее 20 минут подъем сегмента ST или впервые возникшая блокада ЛНПГ на ЭКГ.
При начале заболевание как ОКСпST позже наблюдаются признаки некроза миокарда.
Появление признаков некроза означает развитие ИМ.
Периоды ИМ:
1. Развивающийся – от 0 до 6 часов;
2. Острый – от 6 часов до 7 суток;
3. Заживающий или рубцующийся – от 7 до 28 суток;
4. Заживший – после 29 суток.
Повторный ИМ – позже 28 суток после предшествующего ИМ, при меньшем сроке –рецидивирующий ИМ.
2. Диагностика
2.1. Анамнез
Наличие ИБС: ранее перенесенный ИМ, стенокардия напряжения или покоя.
Факторы риска ИБС и ИМ: атеросклероз других сосудов, АГ, курение, СД, ожирение и др.
Следует расспросить о периоде, непосредственно предшествовавшем развитию ИМ и факторах провокации: чрезмерная ФН, психоэмоциональное напряжение, инфекции и т. п.
Диагноз ИБС более вероятен при раннем проявлении у родителей атеросклероза или ИБС.
2.2. Физикальное обследование
Для выявления признаков других заболеваний, провоцирующих или осложняющих течение ИМ и способных повлиять на тактику.
2.3. Лабораторные методы исследования
Определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови – сердечного тропонина Т или I. Повышение более 99 перцентиля свидетельствует об остром ИМ.
Клиническое значение имеет также определение массы МВ-КФК, уровень которой в крови при ИМ снижается быстрее сердечного тропонина, что позволяет уточнить срок повреждения миокарда и ранний рецидив ИМ.
При ИМпST в ОАК возможны:
- нейтрофильный лейкоцитоз до 12—15 × 109 (предполагает неблагоприятный прогноз);
- умеренный палочкоядерный сдвиг влево;
- анэозинофилия;
- СОЭ увеличивается к концу первой недели (не отражает прогноза).
2.4. Инструментальные методы исследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях в покое.
Для ИМпST характерен подъем ST как минимум в двух последовательных отведениях.
Важный диагностический прием – сравнение с ЭКГ, зарегистрированной до настоящего приступа.
Подъемы сегмента ST сопровождают:
- синдром ранней реполяризации,
- полную блокаду левой ножки пучка Гиса,
- обширные рубцовые изменения миокарда – хроническая аневризма ЛЖ,
- перикардит,
- синдром Бругада и пр.
При первом контакте пациента с медиком рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в течение 10 мин и безотлагательно интерпретировать ее специалистом.
При подозрении на ИМ нижне-базальной локализации используют дополнительные V7-V9 отведения, при подозрении на ИМ правого желудочка – V3R и V4R.
При подозрении на ИМпST рекомендуется скорейшее начало мониторирования ЭКГ.
В неясных случаях возможна ЭхоКГ, но исследование не должно задерживать транспортировку больного на КАГ.
2.5. Стратификация риска
Стратификация риска неблагоприятного исхода по совокупности анамнеза, клиники, ЭКГ, ЭхоКГ, сердечного тропонина, функции почек.
Наиболее проста для применения шкала оценки риска TIMI, но шкала GRACE точнее.
Новая шкала GRACE 2,0 дает прогноз заболевания на ближайшие 3 года без предварительного подсчета суммы баллов, в том числе при неизвестном креатинине.
3. Лечение
3.1. Медикаментозное лечение
3.1.1. Обезболивание и устранение беспокойства
Предпочтительно использование до 10 мг морфина в/в медленно в 10 мл NaCl, первая доза 2-4мг, повтор по 2-4 мг через 5-15 мин до купирования боли или побочных эффектов.
При выраженном беспокойстве и возбуждении, синдроме отмены при никотиновой зависимости используют транквилизатор – 2.5-10 мг диазепама в/в.
При возбуждении и делирии достаточно эффективно и безопасно в/в введение галоперидола.
3.1.2. Неантитромботическое лечение
Больным с насыщением крови О2<95%, одышкой или острой сердечной недостаточностью (СН) рекомендуется оксигенотерапия, обычно достаточно вдыхания О2 через носовые катетеры по 2-8 л/мин.
При отсутствии противопоказаний – в/в инфузия 10-15 мкг/мин нитроглицерина в ранние сроки ИМ для симптоматического лечения АГ, СН или возобновляющейся ишемией миокарда.
Нет убедительных свидетельств в пользу применения нитратов при неосложненном течении ИМпST.
Всем больным с ИМпST, при тахикардии или сниженной ФВ ЛЖ и отсутствии противопоказаний рекомендуются пероральные бета-адреноблокаторы. О достаточности дозы судят по целевому ЧСС не ниже 44-46 в ночные часы в покое.
При упорной тахикардии до начала использования бета-адреноблокаторов желательно ЭхоКГ.
Не рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов при ИМпST с артериальной гипотонией или СН.
При непереносимости бета-адреноблокаторов у больных без СН, сниженной ФВ ЛЖ и других противопоказаний для вторичной профилактики ИМ рекомендуется верапамил.
Широкое применение блокаторов кальциевых каналов при неосложненном СС-патологией ИМпST скорее ухудшает исходы заболевания и поэтому не рекомендуется.
В первые 24 часа ИМпST у больных СН, сниженной ФВ ЛЖ, сахарным диабетом или ИМ передней локализации проводится титрование дозы ИАПФ до целевой.
Рекомендуется использовать ИАПФ у всех больных ИМпST, не имеющих противопоказаний.
При непереносимости ИАФП используют блокаторы рецептора ангиотензина – валсартан в начальной дозе 20 мг/сут с постепенным увеличением до 160 мг 2 раза в сутки.
В дополнение к ИАПФ и ББ на 3-14 сутки ИМпST и ФВ ЛЖ менее 40% в сочетании с СН или СД без ХПН и гиперкалиемии используют блокаторы рецептора альдостерона – эплеренон. Альтернатива эплеренону – спиронолактон.
Не приносят пользы и не рекомендуются при отсутствии гипомагниемии «поляризующие смеси» с глюкозой, калием и инсулином.
В первые сутки натощак определяется уровень липидов для начала применения высокой дозы статинов – 80 мг аторвастатина вне зависимости от исходного уровня холестерина.
У больных с гипергликемией в острой фазе ИМ концентрация глюкозы должна быть ниже 11,0 ммоль/л (200 мг/дл). Гипогликемию
3.1.3. Антитромботическая терапия
Неопределенно долгое принимается 75-100 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК). Для достижения быстрого эффекта рекомендуется однократная нагрузочная доза 250 мг.
Рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (12ДАТТ) – АСК с ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов – тикагрелором в нагрузочной дозе 180 мг.
За 5-7 суток до КШ и других крупных вмешательств тикагрелор отменяется.
При невозможности применения тикагрелора рекомендуется клопидогрел в нагрузочной дозе 300-600 мг, поддерживающая — 75 мг 1 раз в сутки, также отменяемый за 5-7 суток до операции.
ДАТТ:
- до 1 года вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента;
- более 1 года у отдельных больных с высоким риском тромботических осложнений и низким риском кровотечений;
- после установки голометаллических стентов минимальная длительность 1 месяц;
- после установки стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), минимальная длительность 3-6 месяцев.
- при высоком риске ЖКТ-кровотечений используются ингибиторы протонного насоса.
При ЧКВ, тромболитической терапии (ТЛТ), для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий рекомендуется парентеральное введение антикоагулянтов – нефракционированный гепарин (НФГ) или эноксапарин натрия.
Фондапаринукс натрия применяют при ТЛТ стрептокиназой, у больных, оставшихся без реперфузионного лечения, для профилактики и лечения венозного тромбоза и ТЭЛА.
Не рекомендуется использовать фондапаринукс натрия при первичном ЧКВ.
При первичном ЧКВ в качестве альтернативы НФГ + антагонист ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов рекомендуется использовать бивалирудин, инфузию которого начинают одновременно с ЧКВ и продолжают 4 ч после.
Прекращается введение антикоагулянтов после успешного завершения ЧКВ, если нет иных показаний.
Нуждающимся в антикоагулянтах при высоком риске ишемии и низком риске кровотечений в течение 1 года рекомендуется 2.5 мг ривароксабана 2 раза в сутки после прекращения парентеральных антикоагулянтов у больных с ИМпST, получающих АСК+клопидогрел.
После коронарного стентирования при высоком риске ВТЭО рекомендуется тройная антитромботическая терапия: АСК + клопидогрел + пероральный антикоагулянт.
При тромбе в ЛЖ лечение антикоагулянтами проводится не менее 3 месяцев.
Не рекомендуется использовать тикагрелор в составе тройной антитромботической терапии.
При низком риске кровотечений 6 месяцев проводится тройная антитромботическая терапия вне зависимости от типа установленного стента. При высоком риске кровотечений – 1 месяц, далее до 1 года пероральный антикоагулянт + антиагрегант.
При высоком риске кровотечений и низком ишемических осложнений рекомендуется сочетание перорального антикоагулянта и клопидогрела вместо тройной терапии.
У больных, получающих пероральные антикоагулянты рекомендуется:
- лучевой доступ при КАГ и ЧКВ;
- использовать СВЛ нового поколения;
- в течение года используют сочетание антикоагулянта с одним антитромбоцитарным препаратом при консервативной тактике лечения больных.
3.2. Хирургическое лечение
3.2.1. Показания к реперфузионной терапии
Рекомендуется всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов
ЭКГ критерий для начала реперфузионной терапии – стойкие подъемы сегмента ST ≥0,1 мВ в двух смежных отведениях ЭКГ при отсутствии гипертрофии ЛЖ или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.
При депрессии ST ≥0,1 мВ во многих отведениях в сочетании с подъемами ST в aVR и/или V1 предпочтительна срочная КАГ для уточнения тактики лечения – ЧКВ или АКШ.
При сохраняющейся ишемии миокарда с длительностью симптомов >12 часов рекомендуется реперфузионная терапия – первичное ЧКВ.
Рекомендуется первичное ЧКВ у стабильных больных с ИМпST через 12-24 часа от начала симптомов.
3.2.2. Методы реперфузионного лечения
В первые 120 минут предпочтительно первичное ЧКВ, ТЛТ.
Первичное ЧКВ, ТЛТ предпочтительно у больных с тяжелой острой СН, включая кардиогенный шок, кроме случаев значительной задержки инвазивного вмешательства или очень раннего срока заболевания.
Первичное ЧКВ:
- следует ограничиться инфаркт-связанным сосудом, исключая случаи кардиогенного шока и сохранения ишемии после вмешательства на стенозе, ответственном за ИМ;
- у отдельных гемодинамически стабильных больных с многососудистым поражением ЧКВ в не инфаркт-связанной артерии возможно при первичном или плановом вмешательстве;
- коронарное стентирование предпочтительнее баллонной ангиопластики;
- опытному специалисту следует предпочесть лучевой доступ бедренному;
- предпочтительны СВЛ второго поколения, а не ГМС у больных без противопоказаний к длительной ДАТТ и не нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов.
Не рекомендуется рутинная аспирация тромба.
Тромболическая терапия (ТЛТ):
- начинать манипуляцию следует в первые 30 минут;
- желательно выполнение на догоспитальном этапе;
- предпочтительнее фибрин-специфичный фибринолитик;
- после манипуляции больной транспортируется в ЛПУ, выполняющее неотложные ЧКВ;
- при безуспешной манипуляции – срочное спасающее ЧКВ;
- при возобновлении ишемии или реокклюзии после успешной первичной ТЛТ – срочное ЧКВ.
Коронарная ангиография (КАГ):
- безотлагательна при намерении реваскуляризации у больных с СН, включая кардиогенный шок;
- рекомендуется после успешной ТЛТ перед ЧКВ в инфаркт-связанной артерии;
- у стабильных больных после успешной ТЛТ перед ЧКВ в инфаркт-связанной артерии оптимальна задержка КАГ до 3-24 часа.
3.2.3. Осложнения ИМ
3.2.3.1. Застой в малом круге кровообращения. Отек легких
Показана ранняя реваскуляризация миокарда, особенности поражения определяют выбор между ЧКВ и операцией КШ, ЧКВ предпочтительнее ТЛТ.
Срочная ЭхоКГ для оценки сократительной дисфункции и механических осложнений ИМ.
Оксигенотерапия при насыщении крови кислородом <95%.
Рекомендуется в/в 20-40 мг фуросемида, при необходимости повторно с интервалом в 1-4 часа.
При отеке легких рекомендуется в/в введение морфина.
В/в инфузия нитратов при отсутствии артериальной гипотонии.
При отсутствии артериальной гипотонии, гиповолемии и выраженной почечной недостаточности рекомендуются:
- ИАПФ;
- при непереносимости ИАПФ – блокаторы рецептора ангиотензина, предпочтительно валсартан;
- при ФВ ЛЖ ≤40% целесообразны блокаторы рецептора альдостерона, предпочтительно эплеренон.
При рефрактерном отеке легких, особенно с артериальной гипотонией, не связанной с гиповолемией, рекомендуется:
- краткосрочная инфузия кардиотоников – добутамина, допамина;
- краткосрочная инфузия левосимендана, особенно на фоне приема бета-адреноблокаторов.
В наиболее тяжелых рефрактерных случаях, при механических осложнениях ИМ целесообразно рассмотреть использование различных способов поддержки кровообращения.
3.2.3.2. Кардиогенный шок
Вне зависимости от сроков начала заболевания максимально полная реваскуляризация миокарда ЧКВ или операция КШ.
При недоступности реваскуляризации – тромболитическая терапия.
Срочная ЭхоКГ для оценки сократительной дисфункции и механических осложнений ИМ.
При необходимости оксигенотерапия, включая интубацию трахеи с ИВЛ.
Рекомендуется убедиться в отсутствии гиповолемии.
Инотропная поддержка в/в инфузией допамина, добутамина.
При выраженной артериальной гипотонии в/в инфузия норэпинефрина предпочтительнее допамина.
В наиболее тяжелых рефрактерных случаях, при механических осложнениях ИМ целесообразно рассмотреть использование различных способов поддержки кровообращения.
3.2.3.3. Нарушения ритма и проводимости сердца
Рекомендуется восстановление синусового ритма при ФП в случаях, когда провоцирующий фактор или причина могут быть устранены (например, ишемия миокарда).
Для уменьшения ЧСС при ФП:
- без острой СН в/в бета-адреноблокатор, дилтиазем или верапамил, с последующим переход на пероральный прием;
- в сочетании с острой СН, артериальной гипотонией в/в амиодарон или дигоксин;
- в сочетании с ишемией миокарда, артериальной гипотонией, выраженной СН немедленная электрическая кардиоверсия.
Для восстановления синусового ритма при недавней ФП у стабильных больных со структурной болезнью сердца рекомендуется в/в введение амиодарона.
Электрическая кардиоверсия/дефибрилляция при устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.
При рецидивирующей или рефрактерной к электрической кардиоверсии мономорфной желудочковой тахикардии:
- в/в амиодарон;
- в/в лидокаин;
- трансвенозная стимуляция для устранения аритмии.
При полиморфной желудочковой тахикардии:
- в/в бета-адреноблокатор или амиодарон;
- срочная КАГ с реваскуляризацией миокарда при невозможности исключать ишемию миокарда;
- в/в лидокаин;
- устранение электролитных нарушений, а также возможное введение магния;
- подавляющая электрическая кардиостимуляция через катетер в ПЖ или в/в инфузия изопреналина.
При синусовой брадикардии с артериальной гипотонией, АВ блокадой II степени типа Мобитц II или АВ блокадой III степени с брадикардией, вызывающей артериальную гипотонию или СН:
- в/в введение атропина, при его неэффективности – временная электрическая кардиостимуляция;
- срочная КАГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда.
Через 40 дней после ИМ у больных с ФВ ЛЖ ≤40% необходима ЭхоКГ для оценки риска внезапной сердечной смерти и целесообразности имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
4. Реабилитация
Включение больных в программы по вторичной профилактике и реабилитации.
Рекомендуется использование программ реабилитации, основанных на регулярной физической активности.
5. Профилактика
- модификация факторов риск