Рекомендации при геморрагическом инсульте

1. Краткая информация

1.1 Определение

Геморрагический инсульт – группа заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки.

1.2 Этиология и патогенез

Внутримозговые кровоизлияния:

Первичные – гематома в результате артериальной гипертонии (70-90%).

Вторичные при:

коагулопатии (10-26%);
разрыве артериовенозной мальформации (7%);
васкулопатиях (5%);
кровоизлияниях в опухоль (1-3,5%);
повышении интенсивности кровотока в области инфаркта мозга;
осложнениях инфекций ЦНС, тромбозе дуральных синусов и эклампсии.

Механизмы развития кровоизлияния:

по типу гематомы (85%) – типичны в подкорковых ядрах, полушариях и мозжечке; в первые часы разрушения мозгового вещества незначительны; размеры гематомы намного превышают объём разрушенной ткани.
по типу диапедезного пропитывания – следствие первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости; преимущественно в таламусе или варолиевом мосту; чаще небольшого размера.

1.3 Эпидемиология

10-15% всех нарушений мозгового кровообращения.

В РФ ежегодно у 43 000 человек.

Средний возраст 60–65 лет.

Соотношение мужчин и женщин 1,6 к 1.

Риск развития значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым десятилетием.

Летальность 40–50%, инвалидность у 70–75%.

Факторы риска:

высокое АД;
злоупотребление алкоголем;
анамнез нарушений мозгового кровообращения;
нарушения функции печени с тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови.

1.4 Кодирование по МКБ

I60,8 – другое субарахноидальное кровоизлияние.

I60,9 – субарахноидальное кровоизлияние неуточненное.

I61,0 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное.

I61,1 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное.

I61,2 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное.

I61,3 – внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга.

I61,4 – внутримозговое кровоизлияние в мозжечок.

I61,5 – внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое.

I61,6 – внутримозговое кровоизлияние множественной локализации.

I61,8 – другое внутримозговое кровоизлияние.

I61,9 –внутримозговое кровоизлияние неуточненное.

1.5 Классификация

Типы гематом:

Путаменальная – в подкорковых ядрах, латеральнее внутренней капсулы;
Таламическая – в таламусе, медиальнее внутренней капсулы;
Смешанная – в подкорковых ядрах, латеральнее и медиальнее внутренней капсулы;
Субкортикальная – близко к коре головного мозга;
Мозжечка – в полушарии и/или черве мозжечка;
Ствола мозга.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы при сохраненном ясном сознании или угнетении до оглушения:

головная боль,
рвота,
головокружение,
слабость в контралатеральных поражению конечностях,
нарушение зрения.

При афазии пациент может не предъявлять жалоб.

Заболевание развивается остро, с подъема АД, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда с судорогами в конечностях.

У большинства длительная, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.

При неясном анамнезе у больных с нарушенным бодрствованием необходимо исключить черепно-мозговую и сочетанную травму.

2.2 Физикальное обследование

Оценка соматического и неврологического статуса.

На этапе постановки диагноза

Общий осмотр со стандартной оценкой общего состояния и систем органов.

Оценка неврологического статуса:

определение уровня бодрствования по шкале комы Глазго;
менингеальные симптомы;
недостаточность черепных нервов;
двигательные нарушения с бальной оценкой гемипареза;
чувствительные нарушения (при возможности);
выпадение полей зрения (при возможности).

Для оценки состояния используются шкалы инсультов национальных институтов здравоохранения, Канадскую шкалу неврологических состояний, систему прогностических баллов Аллена.

2.3 Лабораторная диагностика:

общий анализ крови,
общий анализ мочи,
биохимический анализ крови,
коагулограмма,
анализ крови на гепатиты В и С,
анализ крови на сифилис,
анализ на ВИЧ,
определение группы крови и резус-фактора.

2.4 Инструментальная диагностика

КТ головного мозга – объём кровоизлияния определяют с помощью программы или по формуле АВС/2.

Пациентам с планирующейся во время операции нейронавигацией, производят сканирование для передачи на навигационную установку.

При КТ (МРТ) определяется:

наличие и топография патологического очага (очагов);
объем каждого очага в см3 (гипо-, гиперденсивной части);
положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм;
состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков);
определение вентрикуло-краниальных коэффициентов;
состояние цистерн мозга;
состояние борозд и щелей мозга.

По характеру кровоизлияния на КТ можно предположить разрыв сосудистой аномалии:

артериовенозные мальформации – субкортикальное кровоизлияние, наиболее часто на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей;
артериальная аневризма – в основании лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей.

При отсутствии КТ проводится МРТ головного мозга.

При подозрении по КТ на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации, при наличии факторов риска выполняется церебральная ангиография – КТА/МРА/ДСА.

ЭКГ в трёх стандартных и шести грудных отведениях.

Рентгенография грудной клетки.

При острой патологии со стороны других органов или систем проводится необходимая профильная диагностика.

3. Лечение

Решения о лечебной тактике основывается на клинической картине, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.

3.1 Консервативное лечение

Обычно проводят при внутримозговых гематомах небольшого объёма, не вызывающих:

выраженного масс-эффекта;
грубых неврологических расстройств;
дислокации мозга;
без прорыва крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии.

Не показано хирургическое лечение из-за неблагоприятного прогноза и проводится только симптоматическое лечение:

гематомы большого объёма (супратенториальные более 80 см3);
стволовые гематомы;
массивное разрушение головного мозга.

3.2 Хирургическое лечение

Направлено на устранение компрессии, дислокации мозга, окклюзионной гидроцефалии.

Снижает летальность и неврологический дефицит при неэффективности консервативной терапии.

Относительные противопоказания для операции:

тяжёлая соматическая патология;
неуправляемая артериальная гипертензия – САД более 200 мм.

Факторы риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении:

снижение бодрствования до сопора и ниже;
объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
массивное вентрикулярное кровоизлияние;
поперечная дислокация 10 мм и более;
деформация цистерн ствола мозга;
рецидив кровоизлияния.

Нет ясности по целесообразность хирургического удаления гематом таламуса более 10 см3 и ствола с грубым неврологическим дефицитом.

Выбор метода хирургического лечения

Вмешательство проводят сразу после обследования и определения типа гематомы.

Операцию откладывают до снижения и стабилизации АД:

при компенсированном состоянии пациента;
нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения;
отсутствии признаков нарастания компрессии мозга;
высоких цифрах АД с САД более 200 мм.

В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формирование и склонна к рецидивам, и некоторые нейрохирурги предлагают воздержаться от операции в течение 6–24 часов от начала заболевания.

Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта

В операционной необходимы:

микроскоп;
набор микрохирургических инструментов;
нейроэндоскопическое оборудование и инструменты;
навигационная установка.

Желательно общее обезболивание.

Рекомендуется удаление:

путаменальных и субкортикальных гематом более 30 см3, с выраженным неврологическим дефицитом и/или дислокацией – смещение срединных структур более 5 мм или деформация цистерн ствола;
гематомы мозжечка более 10-15 см3, диаметром от 3 см, при компрессии ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалии. Не рекомендуется наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка;
гематомы мозжечка менее 10-15 см3, вызывающую гемотампонаду IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию;
при кровоизлиянии в таламус с гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.

Не рекомендуется хирургическое вмешательство:

при угнетении бодрствования до комы 7 баллов и менее;
на фоне выраженной артериальной гипертензии с САД более 200мм;
при компенсированном состоянии пациента.

Миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом при отсутствии выраженного дислокационного синдрома, жизнеугрожающей дислокации головного мозга по данным КТ. Возможно дополнение операции локальным фибринолизом.

Открытое удаление субкортикальных, путаменальной и мозжечковой гематомы при клинике быстрого нарастания дислокационного синдрома.

При субкортикальных кровоизлияниях показана микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления ангиографически негативной мальформации (частота 30%).

При тяжелой соматической патологии после церебральной ангиографии и исключении сосудистой мальформации возможно удаление субкортикальных гематом миниинвазивным методом: со стереотаксисом, эндоскопией, локальным фибринолизом.

Наружное дренирование желудочков или эндоскопическая тривентрикулостомия при небольших гематомах мозжечка со смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии.

Наружное дренирование проводят до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы.

При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с локальным фибринолизом сгустков или их эндоскопическим удалением при отсутствии сосудистой аномалии.

При тяжелом состоянии пациента и при потребности длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде рекомендована установка датчика измерения ВЧД.

Пациентам с тяжёлой соматической патологией при условии контроля ФВД и центральной гемодинамики возможна пункционная операция под местной анестезией с внутривенным потенцированием.

Пункционная аспирации гематомы с использованием стереотаксиса:

показана при путаменальных и мозжечковых гематомах без нарушения бодрствования или со снижением до оглушения;
может сочетаться с локальным фибринолизом сгустков крови 5000-60000 МЕ урокиназы, 50–100 тыс. МЕ проурокиназы рекомбинантной, 3 мг тканевого активатора плазминогена, 15–30 тыс. МЕ стрептокиназы;
ведение фибринолитика и аспирация лизированной крови каждые 6–12 часов в зависимости от вида препарата;
возможна нейроэндоскопия;
оптимальное время дренирования гематомы 24–72 часа.

Послеоперационный период

Пребывание пациент в отделении нейрореанимации.

Контрольная КТ головного мозга:

после открытой операции на 1–2, 7 и 21 сутки;
через сутки после операции;
в период проведения фибринолиза каждые 24 часа;
после удаления дренажа на 7 и 21 сутки;
при ухудшении (неврологическом) экстренно.

Мониторирование ВЧД до его стойкой нормализации – менее 20 мм, с последующим удалением датчика.

4. Реабилитация и амбулаторное лечение

Начинается в ранние сроки в стационаре.

Мероприятия:

вертикализация;
активизация;
лечебная физкультура;
массаж;
занятия с логопедом;
отработка навыков с тонкой моторикой для выполнения повседневных задач.

После проведения основных лечебных мероприятий скорейший перевод больного в реабилитационный центр и проведение восстановительных занятий в полном объеме.

5. Дополнительно

Госпитализация в отделения неврологии или нейрореанимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи – первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр.

Осматривают больного невролог и реаниматолог.

Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при клинико-неврологическом обследовании и КТ (МРТ) – показание для обязательной консультации нейрохирурга в ближайшие часы.

Противопоказание к консультации нейрохирурга – тяжелая соматическая патология.

Целесообразность перевода больного с ГИ в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально.

Существенную помощь может оказать телемедицина.

Перевод больного с внутримозговой гематомой нетравматического генеза осуществляется врачебной или реанимационной бригадой.

Источник

Стандарты и тактика

Принципы и протокол лечения геморрагического инсульта основываются на 3 основных задачах:

Поддержание нормальной работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
Предупреждение отека головного мозга. Разрыв артерии приводит к скоплению жидкости в клетках ГМ. В результате мягкие ткани набухают и увеличиваются в размерах. Череп сдавливает отекший мозг, что грозит летальным исходом пациента.
Нейропротекция. Необходимо защитить нейроны от гибели вследствие острой ишемии ГМ, чтобы предотвратить нарушение иннервации внутренних органов и мышечный паралич.

После стабилизации состояния больного проводится комплексная терапия для восстановления утраченных функций. В рамках лечения осуществляется профилактика постинсультных осложнений.

В зависимости от последствий меняются и шансы на выживание и выздоровление.

Терапевтические мероприятия на догоспитальном этапе

При подозрении на развитие геморрагического инсульта нужно срочно вызвать скорую и оказать первую помощь. Больного следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии не позднее, чем через 6 часов после начала развития патологии. Необходимо транспортировать пациента на носилках с приподнятой головой на 30°.

Людей в длительной коме, больных с тяжелой деменцией или с терминальной стадией злокачественных опухолей обычно не госпитализируют.

Лечебный процесс в остром периоде в стационаре

Схема оказания неотложной помощи зависит от характера инсульта. При неподтвержденном диагнозе проводится базисная терапия. В остром периоде лечение ориентировано на выполнение следующих задач:

Стабилизация жизненно важных функции. Врачи поддерживают дыхание, нормализуют кровообращение пациента. Если человек впал в кому, то проводится ингаляция кислорода. Стимуляторы дыхания применять запрещено. При наличии артериальной гипотензии осуществляют введение Дексаметазона.
Нормализация АД, если его показатель превысил привычный для пациента уровень на 20 мм рт. ст.
Улучшение церебрального кровообращения. Врачи устраняют или стараются предотвратить дальнейшее распространение ишемии ГМ. Проводят лечебные мероприятия для снижения проницаемости сосудов, улучшения микроциркуляции в тканях, устранения кровотечения.
Борьба с отеком мозга. Осуществляют лечение глюкокортикостероидами, которые снимают воспаление.
Защита нейронов ГМ с помощью антиоксидантов и ноотропных препаратов.
Купирование рвоты и судорог препаратами.

Роль сестринской помощи

Медсестры должны постоянно наблюдать за состоянием больного. При угнетении дыхания или сердечной деятельности они проводят реанимационные мероприятия до прихода лечащего врача. Медперсонал осуществляет общий уход за больным, вводит препараты согласно назначенной схеме лечения, меняет положение тела у парализованных пациентов для профилактики пролежней.

Как лечить недуг?

При геморрагическом инсульте терапия ориентирована на восстановление нормального мозгового кровообращение и предупреждение повторного образования тромба в артериях ГМ. Для этого проводится комплексное лечение препаратами и физиопроцедурами. Если консервативная терапия неэффективна, назначается операция.

В течение 2 лет после перенесенного инсульта существует 4-14% риск рецидива заболевания.

Лекарственные препараты

Основные принципы медикаментозной терапии — это восстановление нормального АД и устранение кровоизлияние в ткани мозга. Снижение АД помогает снизить давление крови на сосудистые стенки мозговых артерий, из-за чего уменьшается риск рецидива и останавливается дальнейшее кровоизлияние.

Для стабилизации АД при геморрагическом инсульте назначают антигипертензивные препараты:

Бета-адреноблокаторы. Обычно назначают Атенолол, Обзидан или Вазокардин. В зависимости от дозировки и количества препарата цена на бета-адреноблокаторы варьируется от 60 до 1000 р.
Ингибиторы АПФ. Среди них выделяют Энап, Капотен, Ренитек. Последний продается за 120 р. Стоимость Энапа составляет 80 р, Капотена — от 160 до 306 р.
Блокаторы каналов кальция: Адалат, Изоптин, Кардизем, Коринфар. Цена на препараты достигает до 300 рублей.
Мочегонные средства. Назначают Гипотиазид, Триампур. Стоимость лекарств составляет 400 р.

Осмотические диуретики, такие как Лазикс или Маннитол, применяют для предупреждения развития отека головного мозга и снижения внутричерепного давления. Цена на них не превышает 100 р.

Для остановки кровотечения применяют лекарства, повышающие свертываемость крови:

Контрикал.
Дицинон.
Викасол.

Последний наиболее дешевый — его стоимость достигает 80 р. Цена на Контрикал и Дицинон варьируется от 400 до 800 р.

Терапевтические процедуры

Существует несколько видов терапевтических процедур, применяющихся для лечения геморрагического инсульта и его осложнений:

Ботокс-терапия. В постинсультный период некоторые группы мышц могут находиться в постоянном тонусе. Чтобы снять спазм, в очаг поражения вкалывают инъекции ботокса и миорелаксантов.
Физиотерапия. Комплекс процедур направлен на восстановление кровообращения, снятие боли, улучшение работы внутренних органов и систем. В рамках физиотерапии могут осуществлять лазерную, магнитную терапию, вибромассаж, электрофорез, стимуляцию мышц переменным током. Для каждого пациента назначают индивидуальный комплекс процедур.
Психотерапия. Пациенту после инсульта требуется психологическая помощь в борьбе с депрессией, которую вызывают нарушения работы мозга. Некоторые больные теряют интерес к жизни из-за постоянного стресса, связанного с их беспомощностью.
Эрготерапия. Помогает пациентам восстановить утраченные навыки: чтение, обращение с транспортом, гаджетами и бытовыми приборами. Методика нормализует социальную жизнь больного.

Для восстановления физической активности назначают лечебную физкультуру (ЛФК). Комплекс упражнений помогает вернуть нормальную иннервацию пораженных мышц. Для получения максимального результата от упражнений необходимо усилить кровоснабжение скелетной мускулатуры. Для этого проводится лечебный массаж.

Хирургические операции

Операцию при геморрагическом инсульте назначают при неэффективности лекарственной терапии или в тяжелых ситуациях, угрожающих жизни пациента:

кровоизлияние в мозжечок с накоплением 15 см куб. крови;
гемотампонада IV желудочка, окклюзионная гидроцефалия;
субкортикальное кровоизлияние объемом более 30 куб. см;
кровоизлияние в таламус.

Если внутри черепной коробки скапливается около 30-40 мл крови проведение операции помогает избежать летального исхода в 85% случаев.

В зависимости от места кровоизлияния назначаются разные виды операции при геморрагическом инсульте:

при скоплении крови в субарахноидальном пространстве проводится клипирование аневризмы или установка койлов;
лобарные и латеральные гематомы удаляют транскраниальным методом;
медиальный инсульт предотвращают с помощью стереотаксического удаления гематомы;
при массивном вентрикулярном кровоизлиянии, окклюзионной гидроцефалии проводится дренирование желудочков.

При отеке мозга в рамках экстренной медицинской помощи в некоторых случаях осуществляется трепанация черепа.

Народные средства

К нетрадиционной медицине можно прибегать при лечении инсульта в домашних условиях, когда состояние пациента остается стабильным длительное время. Существует несколько рецептов, которые благотворно влияют на мозговое кровообращение:

Очистить пол-лимона от кожуры, мелко порубить и добавить в горячий хвойный отвар. Средство должно отстояться в течение 2 часов. После этого нужно пить лекарство по 150 мл за 60 минут до приема пищи 2 раза в день.
Потребуется выжать сок из полыни и смешать с медом в соотношении 1:1. Нужно принимать средство по 1 ч. л. Разовая дозировка не должна превышать 6 г. Средство оказывает седативный эффект на организм и улучшает проводимость нервных импульсов.
Нужно залить 250 мл кипятка 1 ст. л. сухого сбора чистотела. Смесь должна настояться в течение 15 минут. В постинсультный период следует принимать средство по 2 ст. л. 2 раза в день перед приемом пищи.

Важно. Перед применением народных средств необходимо получить разрешение лечащего врача. При этом в их состав не должны входить ингредиенты, обладающие фармацевтической несовместимостью с назначенными препаратами.

Восстановление в домашних условиях

В большинстве случаев полное восстановление утраченных функций после разрыва мозговой артерии невозможно. В течение 2-3 лет регулярной терапии частично возвращаются некоторые функции мозга.

Лечение дома зависит от осложнений:

если пациент утратил двигательную способность, ему необходимо заниматься ЛФК и делать массаж;
при нарушении речевой функции больной должен заниматься с логопедом;
для общего оздоровления назначается физиотерапия.

В период лечения важно отказаться от вредных привычек, соблюдать диету и принимать ноотропные препараты для восстановления мозговой функции.

Вторичная профилактика

Для предупреждения необходимо знать, что именно провоцирует его возникновение, и своевременно лечить гипертоническую болезнь. Следует бороться с факторами риска, повышающими АД:

сахарным диабетом;
курением, алкоголизмом;
высоким уровнем холестерина;
ожирением.

Кто и где оказывает помощь?

Сначала пациента определяют в отделение интенсивной терапии, где за его состоянием следит реаниматолог. Лечение назначает невролог. В зависимости от появившихся осложнений, вызванных инсультом, врач может консультироваться с другими узкопрофильными специалистами:

кардиологом;
гематологом;
урологом.

Операцию проводит нейрохирург. После стабилизации общего состояния пациента переводят в отделение неврологии и нейрохирургии.

При геморрагическом инсульте нужно госпитализировать пациента в течение 6 часов после появления первых симптомов. При скоплении 30 мл крови в мозговых тканях назначают проведение операции в связи с высоким риском отека мозга. После стабилизации состояния больного проводится комплексная терапия препаратами и физиопроцедурами, которые необходимы для частичного восстановления утраченных навыков.

Мнение эксперта

Эта статья была проверена нашими экспертами, практикующими врачами с многолетним опытом.

Задать вопрос

Если вы хотите проконсультироваться со специалистами сайта или задать свой вопрос, то вы можете сделать это совершенно бесплатно в комментариях.

А если у вас вопрос, выходящий за рамки данной темы, воспользуйтесь кнопкой Задать вопрос выше.