Рекомендации aha asa по профилактике инсульта

Каждый год примерно у 610 000 американцев случается впервые возникший инсульт. Поэтому American Heart Association (AHA) и American Stroke Association (ASA) разработали ряд мер, способных значительно снизить риск развития впервые возникшего инсульта, и объединили эти рекомендации в обновленном гайдлайне.

Dr. James Meschia, главный автор гайдлайна, профессор, заведующий кафедрой неврологии в клинике Майо в Джексонвилле, штат Флорида, и его коллеги, разработали этот гайдлайн, основываясь на анализе существующих руководящих принципов и ряда рандомизированных клинических исследований, а также наблюдательных исследований.

Обновленный гайдлайн был опубликован в журнале Stroke.

Инсульт является четвертой по частоте причиной смерти в США, почти 130 тысяч американцев погибают от него ежегодно.

Возраст является важным фактором риска развития инсульта: чаще всего инсульт случается у людей в возрасте старше 55 лет. Инсульт чаще всего поражает мужчин, особенно при наличии семейного анамнеза инсультов. Все эти факторы не являются управляемыми то есть на них никак нельзя повлиять, чтобы снизить риск инсульта. Но есть и управляемые факторы риска. К ним относятся: высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина в крови, сахарный диабет, атеросклероз, ожирение, курение и употребление алкоголя.

В новом гайдлайне AHA/ASA авторы разработали несколько стратегий, которые, по их мнению, могут существенно снизить риск инсультов у людей, ранее не имевших инсультов. Основные необходимые меры представлены ниже.

Переход на средиземноморскую диету

Появляется все больше свидетельств пользы средиземноморской диеты [1]. Одно из последних исследований в этой области показало, что эта диета может снизить выраженность метаболического синдрома. [2]

Однако главным преимуществом этой диеты является улучшение здоровья сердца. В прошлом году было опубликовано исследование, которое доказало, что такая диета способна сократить генетический риск инсульта [3], а другие исследования показали, что она может снизить риск сердечного приступа и инсульта у пациентов из группы высокого риска. [4]

Основу такой диеты составляют большое количество фруктов, овощей, цельных зерен, бобовых, орехов, семян, мяса птицы и рыбы. Диета ограничивает потребление красного мяса и снижает до минимума потребление продуктов, богатых насыщенными жирами.

Кроме того, гайдлайн рекомендует снизить потребление натрия.

Увеличение физической активности и отказ от курения

Гайдлайн делает упор на том, что регулярная физическая активность может значительно снизить повышенное артериальное давление. Одним из обоснований такого заявления является исследование [5] доказавшее, что четыре часа физической нагрузки в неделю способны снизить риск артериальной гипертензии на 19%.

AHA/ASA утверждают, что взрослые люди должны заниматься умеренной физической нагрузкой как минимум 150 минут в неделю, или интенсивными физическими упражнениями не менее 75 минут в неделю.

Авторы гайдлайна отмечают, что курение значительно повышает риск возникновения инсульта, особенно у женщин. Например, исследование 2012 года обнаружило [6], что курящие женщины подвергаются более высокому риску геморрагического инсульта, то есть наиболее опасной формы инсульта.

Поэтому новый гайдлайн настоятельно рекомендует полный отказ от курения. В том числе делается акцент на пассивном курении, которое также увеличивает риск инсульта.

На сайте AHA даются подробные рекомендации о том, как отказаться от курения.

Регулярный мониторинг и контроль над артериальным давлением

Новый гайдлайн рекомендует каждому взрослому человеку посещать своего семейного врача не реже чем один раз в год для оценки артериального давления. Он также рекомендует мониторинг артериального давления в домашних условиях для обеспечения качественного контроля артериального давления.

Для пациентов, которые уже используют антигипертензивные препараты – рекомендуется обращаться к врачу, если их препарат перестал помогать или на него развились выраженные побочные эффекты.

Комментируя этот новый гайдлайн, доктор Meschia говорит:

Воздействуя на управляемые факторы риска инсульта, можно значительно снизить частоту впервые возникших инсультов, особенно важно контролировать артериальное давление. Следует вести грамотную пропаганду, направленную на снижение управляемых факторов риска. Наш гайдлайн является основой для дальнейших действий.

Источник.

Источник

Обновленный гайдлайн был опубликован в журнале

Stroke

Переход на средиземноморскую диету

Появляется все больше свидетельств пользы средиземноморской диеты [

]. Одно из последних исследований в этой области показало, что эта диета может снизить выраженность метаболического синдрома. [

]

], а другие исследования показали, что она может снизить риск сердечного приступа и инсульта у пациентов из группы высокого риска. [

]

Кроме того, гайдлайн рекомендует снизить потребление натрия.

Увеличение физической активности и отказ от курения

] доказавшее, что четыре часа физической нагрузки в неделю способны снизить риск артериальной гипертензии на 19%.

Авторы гайдлайна отмечают, что курение значительно повышает риск возникновения инсульта, особенно у женщин. Например, исследование 2012 года обнаружило [

], что курящие женщины подвергаются более высокому риску геморрагического инсульта, то есть наиболее опасной формы инсульта.

На сайте

AHA

даются подробные рекомендации о том, как отказаться от курения.

Регулярный мониторинг и контроль над артериальным давлением

Комментируя этот новый гайдлайн, доктор Meschia говорит:

«Воздействуя на управляемые факторы риска инсульта, можно значительно снизить частоту впервые возникших инсультов, особенно важно контролировать артериальное давление. Следует вести грамотную пропаганду, направленную на снижение управляемых факторов риска. Наш гайдлайн является основой для дальнейших действий».

Источник

Американская ассоциация сердца и Американская ассоциация по изучению инсульта (AHA/ASA) выпустили новое научное заявление, в котором обсуждаются показания и противопоказания к внутривенному введению альтеплазы (тканевой активатор плазминогена, ТАП) при остром ишемическом инсульте. В документе, который был опубликован в журнале Stroke, анализируется обоснованность принятых в настоящее время критериев отбора пациентов для тромболизиса ТАП, и делаются рекомендации для практикующих врачей, а также освещаются приоритетные области для дальнейшего научного поиска.

Поводом для выпуска заявления послужило наличие проблемы несоответствия между имеющимся клиническим опытом и инструкцией к препарату. Считается, что документ должен использоваться в сочетании с действующими в настоящее время клиническими рекомендациями по лечению острого инсульта.

В нем рассматриваются несколько клинических сценариев, в которых эксперты предлагают либерализацию приведенных в инструкции к альтеплазе критериев отбора кандидатов для проведения тромболизиса, результатом чего будет значительное увеличение числа пациентов, которые смогут получить это лечение.

Во вступительной части документа авторы сообщают, что, хотя полезность альтеплазы при остром ишемическом инсульте хорошо доказана, в настоящее время в США этот вид лечения получают лишь примерно 5% таких пациентов. Наиболее частым противопоказанием для введения альтеплазы оказывается позднее поступление в стационар, поскольку лишь 22%-31% пациентов оказываются в приемном отделении в пределах 3 часов после появления симптомов. Тем не менее, как говорится в заявлении, имеется еще целый ряд противопоказаний к введению альтеплазы – клинических, радиологических, лабораторных – которые в основном связаны с риском кровотечений и считаются стандартными. В одном исследовании было показано, что, если бы все пациенты с острым ишемическим инсультом поступали в нужном временном интервале, альтеплазу все равно смогли бы получить лишь 29% из них.

По мнению авторов документа, некоторые из этих критериев исключения небесспорны, и многие специалисты по лечению инсульта в стране склонны делить их на «относительные» и «абсолютные». В результате в различных центрах в значительной степени различается политика в отношении того, кто может рассматриваться как кандидат для проведения лечения. При этом в отношении некоторых параметров, которые считались противопоказаниями, уже имеется обширная опровергающая их доказательная база: так, например, уже доказана отчетливая польза введения альтеплазы у пожилых пациентов с инсультом, у лиц с тяжелым инсультом, при сахарном диабете и гипергликемии, а также при наличии ранних ишемических повреждений на КТ. Напротив, реальная необходимость с точки зрения безопасности тех противопоказаний, которые были установлены исходя из здравого смысла, например, недавних хирургических операций на головном мозге, по всей видимости, никогда не будет изучена в рандомизированных клинических исследованиях. При этом большая часть противопоказаний и предостережений находится где-то посередине между этими крайностями.

Одна из наиболее важных рекомендаций, о которых говорится в документе, заключается в том, что пожилые пациенты должны рассматриваться как кандидаты на введение ТАП. В инструкции к альтеплазе сказано, что у пациентов старше 75-летнего возраста риски лечения альтеплазой могут увеличиваться, а у лиц старше 80 лет эффективность внутривенного введения альтеплазы установлена не до конца и требует дальнейшего изучения. Тем не менее, в заявлении AHA/ASA положению о том, что пожилые пациенты должны получать лечение, присвоен I класс рекомендации и уровень доказательности А.

Конкретная формулировка звучит так: «Если в остальных отношениях пациент в возрасте ≥18 лет с медицинской точки зрения подходит для лечения, внутривенное введение альтеплазы в течение 3 часов рекомендовано в равной степени для пациентов в возрасте и <80 лет, и >80 лет».

Авторы заявления признают, что преклонный возраст является одним из неблагоприятных прогностических факторов при инсульте, но этот факт не влияет на эффективность тромболитической терапии. Как говорится в документе, несмотря на то, что более старшие пациенты имеют худшие результаты, более высокую смертность и более высокую частоту клинически манифестных внутричерепных кровоизлияний по сравнению с лицами младше 80 лет, внутривенное введение альтеплазы во всех возрастных группах обеспечивает лучшие шансы на независимость через 3 месяца по сравнению с контролем».

Из инструкции к альтеплазе недавно были убраны ограничения, касавшиеся применения препарата при легких или, наоборот, очень тяжелых инсультах, и в заявлении AHA/ASA также говорится о том, что пациентам с очень тяжелыми инсультами и с легкими инвалидизирующими инсультами настоятельно рекомендуется вводить ТАП, поскольку имеется доказанная клиническая полезность тромболизиса при обоих этих сценариях.

Недостаточно изученной ситуацией являются те относительно легкие ишемические инсульты, которые считаются не приводящими к инвалидизации. В заявлении говорится, что у таких пациентов также может рассматриваться вариант с проведением тромболизиса, однако нужны дополнительные исследования по уточнению соотношения пользы и риска. Одной из проблем при этой клинической ситуации является отсутствие общепринятого консенсуса о том, какой инсульт можно считать легким. Имеющиеся шкалы оценки тяжести инсульта не слишком хорошо прогнозируют степень итоговой инвалидизации пациента. На данный момент для общепринятой шкалы NIHSS [Шкала тяжести инсульта Национального института здоровья] вообще отсутствует отрезное значение, по которому можно было бы выделить пациентов с легким инсультом.

В отношении пациентов с быстрой положительной динамикой (еще один критерий исключения, который недавно был убран из инструкции к препарату) в документе AHA/ASA сказано, что тромболитическая терапия ТАП является «разумным» выбором для пациентов с умеренно тяжелыми и тяжелыми ишемическими инсультами и ранней положительной динамикой, но сохраняющимися, тем не менее, умеренными нарушениями, которые потенциально могут привести к инвалидизации.

Предметом длительных дебатов также были сроки после появления симптомов, в течение которых может вводиться ТАП. На данный момент в одобренной Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) инструкции к препарату сказано, что лечение можно начинать лишь в течение 3 часов после появления симптомов инсульта (на основании результатов исходного исследования, которое было проведено Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта). Однако, в новом заявлении сказано, что «внутривенное лечение альтеплазой в период между 3 и 4,5 часами также рекомендовано для пациентов моложе 80 лет без сахарного диабета и ранее перенесенных инсультов в анамнезе, с оценкой по NIHSS < 25, не принимающих никаких оральных антикоагулянтов, и при отсутствии ишемического повреждения с объемом более одной трети бассейна средней мозговой артерии по данным визуализирующих исследований».

В документе также рассматриваются много других клинических сценариев и подгрупп пациентов.

Наконец, эксперты двух организаций выделяют несколько приоритетных областей для дальнейшего изучения. К ним относятся следующие группы пациентов и клинические проблемы:

Пациенты с легким инсультом;
Применение комбинаций различных методов визуализации мозга для выявления пациентов, для которых введение ТАП будет полезным исходя из потенциальной жизнеспособности ткани мозга, а не определенного временного окна. Это особенно важно для тех пациентов, которые просыпаются утром с очаговой неврологической симптоматикой, так что никто не может сказать, когда именно произошел инсульт;
Группы пациентов, которые расцениваются как имеющие повышенный риск кровотечений, например, пациенты, которые принимают оральные антикоагулянты, лица с перипроцедурными и периоперационными инсультами, или после недавно перенесенных инсультов;
Лица с уже имевшейся инвалидностью или деменцией, при этом нужны новые прогностические модели, которые будут включать и риск геморрагической трансформации, и шансы на улучшение исходов.

Авторы документа также призывают к международной гармонизации инструкций к альтеплазе и клинических рекомендациях, поскольку на данный момент существуют многочисленные различия между аналогичными документами в разных странах, что делает ситуацию еще более запутанной.

Источник

Комментарии

Опубликовано:
CONSILIUM MEDICUM, Том 13, № 1

Ю.А.Карпов

ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ, Москва

Мероприятия по профилактике повторных церебральных событий, частота которых составляет 20–25% в течение первого года после катастрофы, чрезвычайно актуальны, а появление новых документов с изложением позиции экспертов в этой области медицины вызывает повышенный интерес. В январе 2011 г. были опубликованы новые рекомендации по профилактике инсульта у больных с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА), подготовленные экспертами American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) [1]. Основной целью этого документа является представление современных возможностей по предупреждению развития повторных церебральных событий у больных, переживших ишемический инсульт или ТИА. Эти основанные на доказательствах рекомендации включают комплекс мероприятий по контролю факторов риска, интервенционные вмешательства при атеросклеротическом поражении, антитромботическую терапию. Даются рекомендации по профилактике повторного инсульта у больных с различными клиническими ситуациями, включающие диссекцию артерий; функционирующее foramen ovale; гипергомоцистеинемию; гиперкогуляционные состояния, тромбозы мозгового венозного синуса; у женщин в период беременности и при использовании гормонов в постменопаузальном состоянии; особенности применения антикоагулянтов после церебрального кровоизлияния и др.

Центральное место в разделе по контролю факторов риска занимают вопросы по применению антигипертензивной терапии и контролю артериального давления (АД). Артериальная гипертония (АГ) относится к часто встречающимся заболеваниям, которым страдают около 72 млн американцев, а в Российской Федерации около 40 млн лиц с повышенным АД. Имеется прямая непрерывная зависимость между уровнем САД и ДАД и риском развития инсульта. Метаанализы рандомизированных клинических исследований показали, что снижение АД ассоциируется с 30–40% снижением риска развития инсультов. Большее снижение АД сочетается с большим снижением риска развития церебральных катастроф без четкой демонстрации преимуществ какого-либо класса антигипертензивных препаратов [2].

Хотя результаты многочисленных контролируемых исследований и метаанализы показали важность лечения АГ для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в целом и инсульта в особенности, относительно в небольшом количестве работ изучалось влияние контроля за уровнем АД у больных после перенесенного инсульта на риск развития повторного события. Поскольку отсутствуют конкретные данные, помогающие в определении степени немедленного снижения повышенного АД в остром периоде инсульта, рекомендуется его осторожное и постепенное снижение.

Не имеется конкретных данных и об оптимальном времени назначения антигипертензивной терапии. Метаанализ рандомизированных исследований показал, что АД-снижающие препараты уменьшают риск повторного инсульта после перенесенного инсульта или ТИА (3). В него были включены 7 контролируемых исследований, выполненных до 2002 г.: the Dutch TIA trial (атенолол) [4], Poststroke Antihypertensive Treatment Study (PATS; индапамид) [5], Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE; рамиприл) [6] и Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS; периндоприл ± индапамид) [7], а также еще 3 небольших исследования. Всего в этот метаанализ были включены 15–527 больных с ишемическим инсультом, ТИА, или внутримозговым кровоизлиянием, рандомизированных от 3 нед до 14 мес после острого события и находящихся под наблюдением в течение 2–5 лет. Лечение антигипертензивными препаратами ассоциировалось со значительным снижением повторного инсульта – относительный риск (ОР) 0,76; 95% доверительный интервал (ДИ), 0,63–0,92), инфаркта миокарда (ОР 0,79; 95% ДИ 0,63–0,98), и всех сосудистых событий (ОР 0,79; 95% ДИ 0,66–0,95) [3]. Благоприятное влияние снижения АД на прогноз было одинаковым при раздельном анализе больных с АГ и всех включенных больных, в том числе и без АГ. Большее снижение систолического АД ассоциировалось с большим снижением риска развития инсульта.

Среди проведенных исследований, посвященных влиянию АД-снижающей терапии на риск развития повторного инсульта, особое место занимает исследование PROGRESS – первое и самое крупное в этом ряду. В исследовании изучалось влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла на риск повторного инсульта у больных с анамнезом цереброваскулярного заболевания [7]. Общее количество рандомизированных больных составило 6110 человек, из них 3049 больных – в группу периндоприла 4 мг (при необходимости в комбинации с диуретиком индапамидом) и 3053 больных – в группу плацебо. Всего по данным 4-летнего наблюдения было зафиксировано 727 инсультов, из них 307 случаев в группе периндоприла и 420 – в группе плацебо. В этом исследовании было показано, что периндоприл (в комбинации с индапамидом) значительно, на 43%, снижает риск развития повторного инсульта у больных с цереброваскулярными заболеваниями как на фоне АГ, так и без нее (таблица). Эффективность терапии не зависела ни от исходного уровня АД, ни от степени его снижения. В этом исследовании терапия, основанная на периндоприле и периндоприле в комбинации с индапамидом, не только снижала риск повторного инсульта, но и достоверно уменьшала риск развития всех сердечно-сосудистых осложнений (на 26%) и нефатального ИМ (на 38%).

Активное лечение	Исследование	Снижение риска инсульта	Снижение смертности
Нолипрел А/форте	PROGRESS7	-43% p<0,05	-28%*p<0,05
Телмисартан	PRoFESS9	-5%NS	+3%** NS
Эпросартан	MOSES8	-25% NS	+7%** NS
Атенолол	Dutch TIA4	-18% NS	+29%* NS
Арифон	PATS5	-29% p<0,05	-15%*** NS

NS – не достоверно.
*сосудистая смертность; **общая смертность; ***сердечно-сосудстая смертность.

Небольшое количество проведенных исследований лимитировало возможность сравнения эффективности отдельных классов антигипертензивных препаратов. Значительное снижение риска повторного инсульта наблюдалось в исследованиях с применением диуретиков в монотерапии и в комбинации с ИАПФ, но не было показано при лечении β-блокаторами или ИАПФ в монотерапии; однако статистическая значимость была ограничена, особенно при оценке влияния β-блокаторов, а антагонисты кальция и блокаторы ангиотензиновых рецепторов в исследованиях этого периода времени не изучались.

После опубликования этого метаанализа завершились 2 крупномасштабных рандомизированных исследования антигипертензивных препаратов после инсульта: Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention (MOSES) [8] и Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) [9]. В исследовании MOSES 1405 больных с АГ и инсультом/ТИА в предшествующие 2 года были рандомизированы в группу эпросартана (блокатор ангиотензиновых рецепторов) и в группу нитрендипина (антагонист кальция) [8]. Снижение АД было одинаковым в обеих группах. Общее количество повторных инсультов и повторных ТИА было меньше в группе эпросартана (ОР 0,75; 95% ДИ 0,58–0,97), также как снижение риска развития событий первичной конечной точки (смерть, сердечно-сосудистое или цереброваскулярное событие – ОР 0,79; 95% ДИ 0,66–0,96). Снижение риска церебральных событий происходило в основном за счет снижения ТИА, в то время как не было достоверных различий в риске развития повторного инсульта между группами, а более традиционно выполняемый в таких проектах анализ времени до развития первого церебрального события также не показал выгод от применения эпросартана.

В исследовании PRoFESS 20 332 больных с ишемическим инсультом в течение 90 дней после церебрального события были рандомизированы в группу телмисартана и плацебо [9]. Применение телмисартана не привело к уменьшению риска развития повторного инсульта (ОР 0,95; 95% ДИ 0,86–1,04) или основных сердечно-сосудистых событий (ОР 0,94; 95% ДИ 0,87–1,01) в среднем на протяжении 2,5-летнего периода наблюдения. Эксперты считают, в АД-снижающей части этого исследования было недостаточное с точки зрения статистической мощности. Недостаточная приверженность терапии телмисартаном и агрессивное применение других антигипертензивных препаратов в группе плацебо привели к недостаточному различию в уровне АД между группами сравнения (разница в систолическом АД составляла 5,4 мм рт. ст. через 1 мес и 4,0 мм рт. ст. через 1 год), что могло снизить выраженность благоприятного влияния на вероятность развития повторного события. Все это свидетельствует о том, что особая роль блокаторов ангиотензиновых рецепторов после перенесенного инсульта пока не подтверждается (см. табл.).

Далее в кратком виде представлены рекомендации AHA/ASA 2011 г. по профилактике повторного инсульта в части контроля АД и назначения АД-снижающих препаратов [1].

Снижение АД рекомендуется для профилактики повторного инсульта и предупреждения других сосудистых осложнений у больных с ишемическим инсультом или ТИА спустя 24 ч после события (Класс I; Уровень доказательств A).
Поскольку выгоды от снижения АД распространяются на лиц с наличием или отсутствием документированного анамнеза АГ, эта рекомендация справедлива для всех больных с ишемическим инсультом или ТИА, которые рассматриваются подходящими для снижения АД (Класс IIa; Уровень доказательств B).
Целевой уровень АД в абсолютных цифрах и степень снижения не определены и их следует устанавливать индивидуально, однако выгоды ассоциируются со средним снижением АД приблизительно на 10/5 мм рт. ст. при нормальном АД <20/80 мм рт. ст., как отмечается в рекомендациях JNC 7 (Класс IIa; Уровень доказательств B).
Модификация некоторых составляющих образа жизни ассоциируется со снижением АД и является важной частью всесторонней антигипертензивной терапии (Класс IIa; Уровень доказательств C). Эти модификации включают ограничение соли, снижение веса, диету, богатую фруктами и овощами с употреблением продуктов с низким содержанием жира, регулярную аэробную физическую активность и ограничение потребления алкоголя.
Оптимальный лекарственный режим для достижения рекомендуемого снижения АД не определен, так как прямые сравнения между различными режимами ограничены. Имеющиеся данные указывают, что диуретики или их комбинация с ИАПФ являются предпочтительными (Класс I; Уровень доказательств A). Выбор специфических препаратов и цели следует индивидуализировать на основе фармакологических свойств, механизма действия и обсуждения специфических характеристик больного, при которых специфические препараты, вероятно, показаны (например, окклюзирующее атеросклеротическое поражение экстракраниальных сосудов, почечное повреждение, заболевания сердца и сахарный диабет) (Класс IIa; Уровень доказательств B).

Таким образом, в новых рекомендациях американских ассоциаций сердца и инсульта (AHA/ASA) по профилактике повторного инсульта в постинсультном периоде для снижения АД как одному из наиболее эффективных направлений предпочтение отдается диуретикам или комбинации диуретика с ИАПФ, например фиксированной комбинации периндоприла А с индапамидом (Нолипрел А/форте). Это связано в основном с результатами исследования PROGRESS, в котором была доказана эффективность такого режима применения антигипертензивной терапии, и отсутствием доказательств профилактических свойств в снижении риска повторных церебральных событий других антигипертензивных препаратов.

Литература

Furie KL, Kasner SE, Adams RJ et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Am Stroke Association. Stroke 2011; 42: 227–76.
Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectivelydesigned overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362: 1527–35.
Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke 2003; 34: 2741–8.
The Dutch TIA Trial Study Group. Trial of secondary prevention with atenolol after transient ischemic attack or nondisabling ischemic stroke. Stroke 1993; 24: 543–8.
PATS Collaborating Group. Post-stroke antihypertensive treatment study: a preliminary result. Chin Med J (Eng) 1995; 108: 710–7.
HOPE Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355: 253–9.
PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033–41.
Schrader J, Luders S, Kulschewski A et al. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005; 36: 1218–26.
Yusuf S, Diener HC, Sacco RL et al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med 2008; 359: 1225–37.

Индекс лекарственных препаратов:
Комбинированный препарат: периндоприл
аргинин+индапамид: НОЛИПРЕЛ А
(Лаборатории Сервье)