Протокол патологоанатомического вскрытия человека инфаркт миокарда
20. Брюшная полость:
Наибольшая толщина подкожно-жирового слоя на животе 0,2см (n=3-4см).
расположение органов: анатомически правильное, извлечены единым органокомплексом по методу Шора
листки брюшины: Висцеральная и париетальная брюшина бледно-серого цвета, влажная, блестящая, без повреждений
сращения: нет
наличие свободной жидкости в брюшной полости: прозрачная светло-жёлтая жидкость в небольшом объёме;
внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма уровень стояния диафрагмы справа IV ребро, слева V ребро
печень: с тупым передним краем не выступающим из-под рёберной дуги
селезенка:
большой сальник: не спаян с окружающими органами
желудок: умеренно вздут
кишечник: умеренно вздут
мочевой пузырь:
червеобразный отросток:
21. Грудная полость: Мягкие ткани груди и живота рассечены по средней линии. Мышцы шеи и передней поверхности грудной клетки тускло-красного цвета, влажные, без повреждений и кровоизлияний. Грудина, ключицы, рёбра целы. Рёбра рассечены по хрящевой части, грудина удалена. Париетальная плевра сероватая, тусклая, на висцеральной плевре нежный фибриновый налёт, тусклая. Произведён продольный разрез околосердечной сорочки (перикарда), в её полости содержится небольшое количество прозрачной светло-жёлтой жидкости. Внутренняя поверхность перикарда гладкая, блестящая, без патологических наложений. Грудной лимфатический проток спавшийся, плотно прижат к позвоночнику.
расположение органов:
объем легкого:
сращения и жидкость в плевральных полостях: свободны
наружный осмотр сердца:
форма:
расположение:
вилочковая железа, расположение: замещена жировой клетчаткой
величина:
22. Полость черепа: мягкие покровы головы при отделении их от черепа: Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута серовато-жёлтого цвета, влажная, блестящая, без повреждений и кровоизлияний. Височные мышцы с поверхности и на разрезе влажные, блестящие, без повреждений и кровоизлияний.
кости черепа мозгового и лицевого отдела на ощупь неподвижны, без деформаций, целы. При исследовании турецкого седла, ячеек решётчатого лабиринта, кавернозной пазухи, пирамид, височных костей, кавернозной части внутренних сонных артерий патологических признаков не выявлено. Череп вскрыт угловым распилом. Швы черепа заращены.
оболочки головного мозга: мягкая тонкая, влажная, блестящая, прозрачная,
паутинная:
твердая: не напряжена, серовато-белесоватого цвета, влажная, блестящая, сращена с костями черепа, без повреждений, в синусах её небольшое количество тёмно-красной жидкой крови. После удаления твёрдой мозговой оболочки полушария мозга выбухают из полости черепа, симметричные.
Головной мозг извлечён из полости черепа, вскрыт по методу Вирхова.
кровенаполнение сосудов: кровенаполнены
головной мозг:
объем:
масса:
Извилины расширены и сплющены, борозды сглажены.
консистенция:
вещество мозга: на разрезе влажное, блестящее, тянется за ножом, граница между серым и белым веществом различима
Серозное кистозное образование левой лобной доли размерами около 2,0х2,0см, края гладкие, светло-серые, в просвете светлая жидкость. на поверхности разрезов выступают капельки крови, которые исчезают при поглаживании спинкой ножа. рисунок строения всех отделов мозга сохранён. Артерии основания мозга тонкостенные, прозрачные, внутренняя оболочка их без патологических образований, просветы сосудов не сужены
желудочки: в боковых желудочках мозга прозрачная жидкость в небольшом объёме
мозжечок: на разрезе «древовидного» строения, границы его слоёв хорошо различимы. Мозжечок обычного анатомического строения, на базальной поверхности полушарий – нечёткая борозда от давления краями затылочно-дуральной воронки
продолговатый мозг:
сосудистые сплетения: розовые, эпиндима гладкая
Подкорковые узлы симметричны, без кровоизлияний в ткань. На базальной поверхности мозга борозда от вклинивания в большое затылочное отверстие. Гипофиз овальной формы, расположен в турецком седле.
23. Органы кровообращения:
сердце: размеры 10х8х6см
масса:
Сердце вскрыто по методу Абрикосова.
эпикард и перикард:
консистенция сердечной мышцы:
кровенаполнение полостей сердца:
сгустки крови:
проходимость предсердно-желудочковых отверстий:
толщина стенки желудочка левого: 1.4см
правого: 0.3см
толщина межжелудочковой перегородки:
эндокард:
миокард: мышца сердца на разрезах неравномерно серо-красная с тонкими прослоечками белесоватой плотной ткани
клапаны сердца: ширина раскрытых клапанных отверстий: аорты 6.0см, лёгочная артерия 7.0см. Створки клапанов белесоватые гладкие.
венечные артерии:
аорта: на разрезе жёлтого цвета, гладкая, в просвете пусто. Внутренняя поверхность аорты бледно-жёлтого цвета, гладкая, блестящая
легочные артерии:
крупные вены: в полых венах небольшое количество тёмной жидкой крови
24. Органы дыхания: околоносовые пазухи:
гортань: вход свободен
слизистая оболочка трахеи и бронхов: синюшно-красного цвета, гладкая, блестящая, содержит сероватую слизь в небольшом объёме. Кольца трахеи на ощупь целы, просвет дыхательных путей свободен.
Голосовая щель не сужена. Диафрагма цела.
легкое: размеры
масса:
форма:
воздушность: при сдавлении лёгких из бронхов выделяется слизисто-гнойный экссудат в небольшом количестве.
плотность: лёгкие тестоваты на ощупь, с нечёткими сливного характера полисегментарными уплотнениями.
плевральные листки:
ткань легкого на разрезе: грязно-серого цвета с красноватым «пёстрым рисунком», плотноватой консистенции.
патологические образования:
водная проба:
состояние поперечных срезов:
сосудов: Лёгочная артерия и её ветви вскрыты «на месте», в просвете тёмно-красная жидкая кровь и рыхлые свёртки, не спаянные со стенкой сосуда.
бронхов:
прикорневые лимфатические узлы:
паратрахеальные лимфатические узлы:
25. Органы пищеварения:
язык: с поверхности бледно-красного цвета с белым налётом, мягкой консистенции, сосочки выражены у корня, отпечатков прикуса зубов нет. На разрезе язык серовато-красного цвета без кровоизлияний в ткань.
нёбные миндалины: не увеличены, на разрезе серовато-красного цвета, мягкой консистенции, без патологических наложений.
пищевод: вход свободен. На разрезе содержит незначительное количество вязкой серой жидкости, слизистая оболочка его серо-синюшного цвета, продольноскладчатая, гладкая. Вдоль мелких пластинчатых складок идут продольные сосуды с разветвлениями.
желудок: с серо-синюшной складчатой слизистой, с мелкими эрозиями. В просвете до 100мл содержимого с кислым запахом.
кишка:
тонкая: Двенадцатиперстная кишка с сохранённой складчатостью на разрезе, слизистая оболочка её сероватого цвета, гладкая, блестящая. Фатеров сосок проходим. Тонкий кишечник обычного вида, слизистая розово-красная, отёчная, складчатая.
толстая: обычного вида, слизистая кишечника сероватая, со сглаженными складками.
печень: размеры 19х16х10х6см
масса:
форма:
консистенция:
окраска:
характер поверхности: крупнобугристая
вид на разрезе: рисунок паренхимы нечёткий, цвет ткани бледно-жёлтого цвета. Желчные пути проходимы.
желчный пузырь: содержит небольшое количество желтоватой желчи. Слизистая его зеленовата, бархатиста.
размеры:
консистенция желчи: жидкая
стенки:
внепеченочные желчные протоки
поджелудочная железа: лентовидной формы
масса:
консистенция: мягко-эластическая
цвет: сероватого цвета с поверхности
рисунок ткани на разрезе: умеренно полнокровна, дольчатого строения, без кровоизлияний, жировой ткани мало.
26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры
левая 9х6см, правая 8х6см, бобовидной формы
масса:
консистенция:
характер поверхности: фиброзная капсула снимается легкообнажая гладкую неровную, с западениями, зернистую поверхность
вид на разрезе: пирамиды красно-коричневого цвета, граница между ними различима
толщина коркового вещества: корковое вещество светло-коричневого цвета
слизистая оболочка лоханок: лоханки свободны, без кровоизлияний в слизистую оболочку
мочеточники: проходимы
мочевой пузырь: пуст, слизистая оболочка мочевого пузыря бледно-серого цвета, складчатая, без повреждений и кровоизлияний
предстательная железа: с двумя симметричными долями, округлой формы, на разрезах цвета слоновой кости, ткань однородная, узловатая, пористая. Шейка без особенностей, простатическая часть уретры проходима
матка:
маточные трубы:
влагалище:
яичники:
27. Органы кроветворения: селезенка: размеры 8х6см
масса:
консистенция:
вид снаружи: капсула серая, тонкая
вид на разрезе: Фолликулы, трабекулы выражены хорошо. На разрезах пульпа мясистая, тёмно-красного цвета
характер соскоба: тканевой соскоб обушком ножа умеренный
лимфатические узлы: брыжейки
средостения: Лимфоузлы у бифуркации трахеи с сочной, чёрной на разрезах тканью. Прикорневые лёгочные, паратрахеальные, околопищеводные – без особенностей. Парааортальные, паракавальные, корня брыжейки тонкой кишки, парапанкреатические – без особенностей.
шеи:
костный мозг:
28. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры 3х3х1
консистенция:
вид: снаружи: серо-красного цвета с гладкой поверхностью
на разрезе: каждая доля на разрезах построена из красноватой мелкозернистой ткани
надпочечники: форма листовидная
цвет на разрезе: корковый слой жёлтый, мозговой слой коричневый крошкообразный
рисунок ткани:
гипофиз:
паращитовидные железы:
29. Костно-мышечная система:
мышцы:
кости:
суставы:
30. Для гистологического исследования взяты:
СЕРДЦЕ: Крупноочаговый интрамуральный кардиосклероз. Выраженный отёк межуточной ткани. Умеренная гипертрофия мышечных волокон. Неварномерное кровенаполнение. Фрагментация и волнообразная деформация кардиомиоцитов. Выраженное скопление липофусцина в кардиомиоцитах.
ПОЧКИ: Диффузная круглоклеточная инфильтрация. Некоторые клубочки в состоянии атрофии. Канальцы расширены, заполнены гомогенной бледно-розовой массой, слущенными эпителиоцитами. Некробиоз, некроз и десквамация эпителия канальцев. Стенки сосудов утолщены за счёт склероза. Выраженный интерстициальный отёк. Единичный мелкоочаговый нефросклероз.
ЛЁГКИЕ: На значительном протяжении срезов выраженная лейкоцитарно-нейтрофильная инфильтрация ткани с выраженным скоплением воспалительного экссудата в просвете альвеол. Скопление в просвете некоторых альвеол розоватой гомогенной жидкости. Выраженное полнокровие сосудов, в некоторых стазы, сладжи и тромбы.
ПЕЧЕНЬ: Неравномерное кровенаполнение синусоидных капилляров. Балочно-радиарное строение долек стёртое. Выраженная пролиферация ложных долек. Умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов. Среднекапельная жировая дистрофия гепатоцитов.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Диффузное венозно-капиллярное полнокровие. Сосудистые стенки утолщены за счёт склероза, плазматического пропитывания. Выраженный интрестициальный отёк. Сетчатый фиброз. Мелкие очаги липоматоза. Протоки утолщены за счёт склероза, в просвете слущенный эпителий.
СЕЛЕЗЁНКА: Лимфатические фолликулы в состоянии слабой и умеренной атрофии с признаками умеренной делимфатизацией краевых зон. Стенки сосудов утолщены за счёт слабо выраженного склероза, гиалиноза.
31. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты:
32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный): код по МКБ-Х *_____
Основное заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
33. Описание результатов дополнительных исследований:
34. Патолого-анатомический диагноз
код по МКБ-Х * I69.4
Основное заболевание: Остаточные явления после перенесённого ишемического инфаркта головного мозга (не уточнённой давности): серозная киста левой лобной доли; стенозирующий атеросклероз сосудов головного мозга.
Осложнения основного заболевания: Двусторонняя полисегментарная пневмония тяжёлого течения (возбудитель не установлен); фибринозный плеврит; острое общее венозное полнокровие; отёк лёгких и головного мозга.
Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца. Кахексия. Бурая атрофия миокарда.
35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: Совпадение диагнозов
36. Дефекты оказания медицинской помощи:
37. Причина смерти: острая сердечно-лёгочная недостаточность
38. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: При патоморфологическом исследовании выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония, осложнившаяся фибринозным плевритом. Смерть больного наступила от прогрессирования дыхательной недостаточности (достоверная верификация возбудителя пневмонии не установлена по техническим причинам). Следует отметить, что общее состояние отягощено последствиями перенесённого ишемического инфаркта головного мозга.
39. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы, подпись
Заведующий патолого-анатомическим отделением: фамилия, инициалы, подпись
40. Дата: “___ ” _________ 20____ года.
*Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (Хпересмотр).
Источник
ПРОТОКОЛ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ И ЕГО ЧАСТИ
Полученные во время вскрытия трупа данные заносят в протокол, который составляют под диктовку прозектора или записывают сразу же после окончания вскрытия; можно также пользоваться диктофоном с тем, чтобы в дальнейшем протокол был перепечатан. В протоколе вскрытия различают несколько частей: паспортную, описательную, патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.
I. Паспортная часть
В этот раздел протокола вносят фамилию, имя, отчество умершего, его возраст, номер истории болезни, сведения о профессии и специальности. Указывают отделение, в котором лежал больной, дату поступления и смерти, диагноз направлявшего врача, диагноз при поступлении в приемное отделение, продолжительность пребывания в больнице и клинический диагноз. Он включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания с обязательным указанием даты их установления. В эту же часть протокола заносят краткий анамнез, клинические данные, сведения о течении болезни, проведенных лабораторных исследованиях, способах лечения, произведенных операциях.
II. Данные вскрытия
В описательной части протокола подробно, последовательно и объективно излагают данные: об окраске кожных покровов, выраженности трупного окоченения; расположении внутренних органов, их цвете, массе, консистенции, размерах; наличии или отсутствии в полостях жидкостей и их характере; присутствии инородных тел и о других изменениях, обнаруженных во время вскрытия трупа. Описание следует проводить по какой-либо определенной системе: либо сверху вниз, как производилось вскрытие, или по системам органов (органы дыхания, пищеварения, кровообращения), или по полостям (органы грудной полости, вместе с ними органы шеи, затем брюшной полости и таза). Если вскрытие производилось по способу Шора, то вначале дается описание органов задней поверхности комплекса органов, а затем передней. В конце протокола приводятся сведения о головном мозге и придаточных полостях черепа. Но классическая форма оформления протокола патолого-анатомического исследования трупа включает в себя данные наружного осмотра, а затем, по ходу вскрытия, описывают органы и системы и их изменения в следующем порядке:
— кожные покровы, подкожная клетчатка, у женщин — молочные железы;
— полость черепа: нервная система — головной мозг и его оболочки и по клиническим показаниям — спинной мозг, периферические нервы, симпатическая нервная система; органы чувств: глазное яблоко, зрительные нервы, наружное, среднее, внутреннее ухо;
— положение внутренних органов, шеи, грудной и. брюшной полостей, высоту диафрагмы;
— органы дыхания: полости носа, придаточные пазухи, гортань, трахея, легкие, плевра;
— органы кровообращения: сердце, магистральные и периферические сосуды;
— органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки, желчный пузырь, по показаниям — слюнные железы;
— мочевые органы: почки, мочеточники, мочевой пузырь, при клинических показаниях — мочеиспускательный канал;
— половые органы: у мужчин — предстательная железа, яички, по показаниям — семенные пузырьки, семявыводящие протоки; у женщин — влагалище, матка, трубы, яичники, по показаниям — наружные половые органы;
— органы кроветворения: состояние костного мозга и крови, селезенки, лимфатических узлов, по показаниям — лимфатический грудной проток;
— железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники, зобная железа, по показаниям — щитовидная железа, параганглии;
— опорно-двигательный аппарат: состояние мышц, костей и суставов.
Во время вскрытия берут кусочки тканей органов для гистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и других исследований материалов, изъятых из трупа.
III. Структура патолого-анатомического диагноза
Патолого-анатомический диагноз, как и клинический, необходимо сформулировать с подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного и сопутствующие заболевания. В конце диагноза должна быть указана непосредственная причина смерти. При определении основного заболевания важно выявить его значение не только как причины смерти или развившихся осложнений, но и как повода для госпитализации.
Под основным заболеванием следует понимать такие нозологические формы, которые сами по себе или их осложнения привели к функциональным расстройствам, обусловившим клинику болезни и послужившим причиной смерти. Это определение учитывает и те заболевания, которые не являются смертельными, а лишь сопровождаются функциональными и анатомическими нарушениями, явившимися причиной госпитализации больных. Если за время пребывания в больнице у больного развилось новое, более острое заболевание, если оно даже патогенетически не связано с предшествующим заболеванием, но явилось непосредственной причиной смерти само по себе или в результате осложнений, связанных с ним, оно должно учитываться как основное заболевание (основная причина смерти).
В понятие комбинированное основное заболевание включаются конкурирующие и сочетанные страдания, «вторые болезни», а также фоновые заболевания.
Под конкурирующими заболеваниями понимают две и более нозологические формы, из которых каждая сама по себе или в результате осложнений могла привести к смерти.
Под сочетанными следует понимать такие заболевания, каждое из которых само по себе не смертельно, однако их совокупность при взаимном воздействии может отягощать течение каждого из них, вызывая несовместимые с жизнью состояния.
Под «второй болезнью», или «ятрогенными заболеваниями», понимают отдаленные последствия излеченных болезней, а также неблагоприятное действие фармакологических и биологически активных веществ и гормонов, неблагоприятные результаты хирургических вмешательств. «Вторая болезнь», или «ятрогенные заболевания», прогрессируя по собственным законам, приобретает черты самостоятельного заболевания и может стать причиной смерти. К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно в зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий.
Фоновым заболеванием называется заболевание или состояние, которое этиологически не связано с основным, но патогенетически способствует прогрессированию основного заболевания. Фоновое заболевание должно следовать за основным. В указанных случаях в качестве обычного или комбинированного основного заболевания могут фигурировать только такие болезни, которые приводятся в Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10).
Осложнения основного заболевания
Осложнения располагаются вслед за основным заболеванием, его проявлениями, компенсаторными реакциями и фоном, на котором развились. Под осложнениями основного заболевания понимают такие патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а патогенетически и этиологически связаны с основным заболеванием непосредственно или через другие имеющиеся осложнения, которые им предшествовали.
За осложнениями основного заболевания, которые располагаются в патолого-анатомическом диагнозе в порядке их возникновения, приводятся сопутствующие заболевания. Под ними следует понимать такие нозологические формы или состояния, которые не связаны с основным заболеванием или его осложнениями.
Под непосредственной причиной смерти следует понимать такие патолого-анатомические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений, обусловивших наступление смерти. Непосредственные причины смерти находят патолого-анатомическое выражение в процессах атрофии, дистрофии, нарушениях кровообращения, воспалении, некрозах и т. д.
IV. Клинико-анатомический эпикриз
В клинико-анатомическом эпикризе требуется объяснить причины и механизмы развития болезни и ее исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти. Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, т. е. этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.
Клинико-анатомический эпикриз должен отразить причину расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов: было ли расхождение обусловлено сложностью заболевания, неясностью его симптомов или кратковременным пребыванием больного в стационаре; зависело ли оно от невнимательности или неопытности лечащего врача или от ошибочного заключения консультанта, неправильного объяснения данных исследований.
Ограничиться только макроскопическим исследованием органов трупа недопустимо. Для того чтобы убедиться в правильности установления на вскрытии диагноза, необходимо подвергнуть гистологическому изучению кусочки измененных органов умершего. Данные гистологических и других исследований органов трупа вносят в протокол вскрытия. Если микроскопическое изучение препаратов выявляет новые факты, противоречащие патолого-анатомическому диагнозу, то последний должен быть изменен.
По окончании оформления протокола пато-лого-анатомический диагноз и клинико-патоло-го-анатомический эпикриз записывают в историю болезни умершего.
Категории расхождения диагнозов
1-я категория: заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.
2-я категория — случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был бы поставлен.
3-я категория — неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
(Правила оформления медицинской документации патолого-анатомического отделения.)
Источник