Применение нейромидина при инсульте
Инсульт занимает 1-е место среди причин инвалидизации взрослого населения в России. Спустя 6 мес после инсульта 25 % больных не передвигаются самостоятельно, 65% не могут пользоваться паретичной рукой в повседневной жизни [3]. Основной задачей лечения ишемического инсульта является восстановление утраченных двигательных, речевых и других функций. В остром периоде ишемического инсульта проводится антитромботическая, гипотензивная, гиполипидемическая, сахароснижающая терапия.
Становление существующих концепций патогенеза ишемического инсульта, успешное развитие и внедрение в медицинскую науку технологий с использованием методов мониторинга кровотока, метаболизма и функций мозга заложило основу формирования подходов к его лечению. Они направлены на своевременное и адекватное восстановление кровотока в области ишемии – реперфузию и на предотвращение гибели ишемизированных, однако жизнеспособных нейронов – нейропротекцию.
Важным направлением нейропротекционной терапии является применение препаратов с нейромодулирующим действием. В последние годы в неврологической практике применяется ипидакрин (нейромидин) (АО «Олайнфарм»). Нейромидин является холиномиметическим препаратом. Его действующее вещество обладает двумя фармакологическими эффектами: обратимо ингибирует холинэстеразу и блокирует калиевые каналы клеточных мембран. Блокада калиевых каналов приводит к снижению выброса калия и увеличению выделения кальция в синаптическую щель. Повышение концентрации кальция стимулирует выброс медиаторов, увеличивая их количество и облегчая их переход через мембрану [5]. Благодаря своему антихолинэстеразному действию нейромидин улучшает передачу возбуждения в нервно-мышечном синапсе, так как блокирует действие холинэстеразы, разрушающей медиатор, тем самым увеличивая количество ацетилхолина в синаптической щели [1]. Нейромидин также усиливает действие серотонина и адреналина [5].
Наряду с известными воздействиями – стимуляцией проведения возбуждения в нервных волокнах и синаптической передачей в нервно-мышечных синапсах и центральной нервной системе, нейромидин влияет на временныэе параметры передачи импульсов и реализацию нейрофизиологических процессов (время проведения по корково-спинномозговому пути) при сравнительно меньшем воздействии на параметры амплитуды [6].
Изучение эффективности ипидакрина на восстановление двигательной функции у больных, перенесших ишемический инсульт, впервые было проведено на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета [6]. В группу активного лечения были включены 23 больных в возрасте от 30 до 70 лет, в контрольную группу – 29 больных в возрасте от 45 до 68 лет. Всем больным проводилась стандартизированная сосудистая и метаболическая терапия. Ипидакрин назначался внутримышечно в дозе 2 мл 0,5% раствора 1 раз в сутки в течение 10 дней. Результаты лечения ипидакрином показали его эффективность у больных с легкой и тяжелой степенью пареза, что проявлялось нарастанием к 5-6-й неделе после инсульта мышечной силы, улучшением скорости движений, уменьшением вегетативных и чувствительных нарушений. Полное восстановление двигательной функции в группе активного лечения наступило в 25% случаев, в контрольной группе – в 14%.
Эффективность ипидакрина у больных с ишемическим инсультом в различных сосудистых бассейнах доказана и в других исследованиях [4]. Ипидакрин назначался внутрь по 20 мг 3 раза в день в течение 3-4 нед. Назначение ипидакрина способствовало уменьшению выраженности двигательных и речевых нарушений. У больных с ишемическим инсультом в артериях вертебрально-базилярной системы был отмечен регресс бульбарных нарушений.
Позитивное влияние нейромидина на функциональное состояние головного мозга было подтверждено результатами исследования его биоэлектрической активности [2].
Цель настоящего исследования – оценить переносимость препарата, в том числе проанализировать влияние терапии нейромидином на общее состояние больных с ишемическим инсультом (артериальное давление, частота сердечных сокращений, основные показатели гомеостаза, ЭКГ), а также проанализировать влияние терапии нейромидином на динамику неврологических нарушений при различных подтипах ишемического инсульта.
Наблюдали 40 больных, 26 мужчин и 14 женщин, в возрасте от 45 до 78 лет (средний – 65 [56; 74] лет) с инфарктами головного мозга в бассейне артерий каротидной системы, давность которых составила не более 48 ч от возникновения неврологических нарушений.
Критериями исключения больных из исследования были: острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе; нарушения сознания; тяжелые соматические заболевания (сердечная недостаточность, брадиаритмия, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, тяжелая почечная и печеночная недостаточность); злокачественные новообразования; беременность.
Диагностика ишемического инсульта и основного сосудистого заболевания проводилась с использованием клинических методов, а также компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, дуплексного сканирования магистральных артерий головы (МАГ), офтальмологического исследования, ЭКГ, ЭхоКГ, клинического и биохимического анализов крови (сахар, мочевина, липиды, билирубин).
Для объективизации степени выраженности клинических симптомов и оценки тяжести ишемического инсульта была использована Скандинавская шкала инсульта (СШИ), позволяющая в баллах определить выраженность расстройств сознания, высших корковых функций (ориентация, речь) и двигательный дефицит.
Исследование клинической эффективности препарата нейромидин осуществлялось сравнительным методом. Формирование групп проводилось с использованием рандомизации.
Основную группу составили 20 больных, группа сравнения также состояла из 20 больных. По полу, возрасту, тяжести неврологических нарушений группы были сходными (табл. 1).
Больным основной группы назначался нейромидин: с 1-го по 3-й день инсульта внутримышечно – 0,5% по 1 мл 2 раза в день, с 4-го по 20-й день внутримышечно – 1,5% по 1 мл 2 раза в день, с 20-го по 80-й день внутрь – 40 мг в сутки (по 1 таблетке 2 раза в день). Одновременно пациентам обеих групп проводилась базисная терапия, которая включала антиагреганты или антикоагулянты, статины, гипотензивные и сахароснижающие препараты. Продолжительность наблюдения составляла 80 дней.
Клиническая эффективность лечения основывалась на оценке неврологического статуса в первые 48 ч от возникновения неврологической симптоматики, на 21-е сутки инсульта и спустя 80 дней от начала лечения (по Скандинавской шкале, 5-балльной шкале и оценке эффекта лечения исследователем на 81-й день от начала лечения: 0 баллов – ухудшение, 1 балл – без динамики, 2 балла – удовлетворительно (небольшое улучшение), 3 балла – хорошо (заметное улучшение), 4 балла – отлично (полный регресс симптомов)).
Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 («Stat Soft, Inc.», США).
У большинства больных выявлялась сопутствующая сердечно-сосудистая патология, представленная ишемической болезнью сердца: мерцательной аритмией, постинфарктным кардиосклерозом (табл. 2).
Основным сосудистым заболеванием у больных с острым ишемическим инсультом в большинстве случаев было сочетание атеросклероза и артериальной гипертонии.
Патогенетический подтип инсульта устанавливался в соответствии с классификациями TOAST [7] и OCSP [8]. Кардиоэмболический инсульт был диагностирован у 16 (40%) больных, атеротромботический – у 14 (35%), лакунарный – у 10 (25%).
В неврологическом статусе отмечались: двигательные нарушения – у 30 пациентов (гемипарез – у 53% больных, изолированный парез ноги – у 2,5%, изолированный парез руки – у 20%); нарушения чувствительности -у 22; нарушения иннервации черепных нервов – у 36 (гемианопсия – у 5% больных, нарушения чувствительности на лице – у 10%, парез нижней мимической мускулатуры – у 80% и нарушение глотания и фонации – у 23% больных); речевые нарушения – у 28 (афазия в 25%, дизартрия – в 45% случаев).
Исходя из тяжести неврологических нарушений по СШИ, больные c ишемическим инсультом были разделены на 3 группы: 1-я – 9 больных с выраженной неврологической симптоматикой (40 баллов и менее), 2-я – 16 пациентов со средней выраженностью неврологических нарушений (от 41 до 50 баллов) и 3-я – 15 пациентов с легким неврологическим дефицитом (от 51 до 59 баллов).
При атеротромботическом варианте инсульта тяжесть неврологических нарушений составила 32 [26; 44] балла, при кардиоэмболическом – 47 [33; 55] баллов и при лакунарном – 54 [52; 58] балла.
Распределение больных с различными подтипами ишемического инсульта по тяжести неврологических нарушений представлено в табл. 3.
Таким образом, преобладали больные со средней (40%) и легкой (38%) степенью тяжести неврологической симптоматики. Среднетяжелое и тяжелое течение ишемического инсульта отмечалось у больных с атеротромботическим и кардиогенным подтипами инсульта, легкая степень тяжести инсульта преобладала у больных с лакунарным ишемическим инсультом.
При ультразвуковом исследовании МАГ выявлен атеростеноз одновременно в нескольких артериях: в экстракраниальном отделе левой и правой внутренней сонной артерии (ВСА) – у 20, в экстракраниальном отделе правой и левой ВСА, а также позвоночной артерии (ПА) – у 10 пациентов. Степень атеростеноза артерий мозга колебалась от 30 до 90%.
Также инфаркты в артериях каротидной системы были разделены по объему поражения: на обширные, большие, средние и малые глубинные инфаркты (табл. 4). К обширным были отнесены инфаркты, занимающие весь бассейн ВСА; к большим – инфаркты, распространяющиеся на весь бассейн средней (СМА) или передней (ПМА) мозговых артерий; к средним – инфаркты, локализующиеся в пределах бассейна корковых или глубоких ветвей СМА, либо – в единичных случаях – ПМА; к малым глубинным (лакунарным) – инфаркты величиной до 1 см, локализующиеся в глубоких отделах полушарий большого мозга.
Клиническая эффективность нейромидина
В группе больных, получавших нейромидин (основная группа), положительный клинический эффект был отмечен у 15 больных, т.е. в 75% случаев, причем он оценивался как отличный или хороший у 10 и удовлетворительный у 5 пациентов.
В контрольной группе положительный эффект также был получен в 50% случаев, но только у 3 больных он был оценен как хороший, а у 7 – как удовлетворительный (табл. 5).
При оценке клинической эффективности в группе леченных нейромидином результаты терапии оценивались как хорошие и отличные статистически значимо чаще (в 67% наблюдений), чем в контрольной группе (в 30% случаев) (см. табл. 5).
Переносимость лечения в целом была удовлетворительной.
Данные объективной оценки тяжести неврологической симптоматики у пациентов с различными патогенетическими подтипами ишемического инсульта в динамике его острого периода представлены в табл. 6. В группе больных, получавших нейромидин, отмечалось постепенное уменьшение неврологической симптоматики. Среди всех наблюдавшихся пациентов больные с атеротромботическим инсультом при поступлении имели наибольшую выраженность неврологических нарушений. К 80-м суткам неврологический статус пациентов в этой группе улучшился в среднем на 43% по СШИ. Бо’льшая часть больных с кардиоэмболическим инсультом имели среднюю выраженность неврологических нарушений при поступлении. При лечении нейромидином отмечалось постепенное уменьшение выраженности неврологической симптоматики, и к 80-м суткам после инсульта неврологический статус по СШИ улучшился в среднем на 22%. Тяжесть инсульта у них стала соответствовать легкой степени.
При оценке динамики степени неврологических нарушений в подгруппах больных с различными подтипами ишемического инсульта, получавших только базисную терапию, статистически значимых различий между исходным уровнем и спустя 80 дней после начала терапии не выявлено.
Результаты исследования позволяют утверждать, что при различных подтипах ишемического инсульта длительное (в течение 80 дней) лечение нейромидином в сочетании с базисной терапией антиагрегантами или антикоагулянтами, статинами, гипотензивными, кардиальными и сахароснижающими препаратами обеспечивает регресс неврологических нарушений, предупреждая их прогрессирование.
Нейромидин может использоваться в комплексной терапии в остром периоде инсульта. Нейромидин не вызывает побочных явлений и хорошо переносится больными.
Источник
Восстановительная терапия после инсультов является важной медико-социальной задачей [1]. По данным ВОЗ, лишь половина выживших после инсульта сохраняют функциональную состоятельность [2]. Существенный вклад в инвалидизацию пациентов вносят постинсультные когнитивные нарушения различной степени тяжести [3]. Познавательные нарушения служат неблагоприятным прогностическим фактором, предвещающим снижение возможностей восстановления неврологических функций [4]. Постинсультные когнитивные нарушения по своему происхождению являются гетерогенным состоянием: относительно редко единичный инсульт поражает стратегически значимые для когнитивных функций отделы головного мозга, гораздо чаще острый сосудистый эпизод приводит к манифестации ранее существовавшей микроваскулярной патологии или латентно развивающегося дегенеративного поражения головного мозга [4-6].
Главной клинической особенностью сосудистых когнитивных нарушений является расстройство управляющих функций в виде снижения скорости психических процессов, нарушения произвольного внимания, инертности при смене деятельности, персевераций или «застревания» на одном из этапов программы, импульсивности [7, 8]. Патофизиологической основой данного нейропсихологического дефекта является функциональное разобщение между лобными долями, ответственными за управление произвольной деятельностью, и другими церебральными структурами вследствие диффузного поражения глубинных отделов белого вещества [5, 9].
Ранняя диагностика потенциально курабельных сосудистых когнитивных нарушений позволяет замедлить или предотвратить дальнейшее развитие когнитивного снижения с помощью своевременной патогенетически обоснованной терапии [8, 10]. Диагностика когнитивных нарушений основывается на клиническом анализе с применением нейропсихологических и нейрофизиологических методов. Нейрофизиологическое исследование с использованием методики регистрации когнитивных вызванных потенциалов или Р300 позволяет подтвердить когнитивное снижение уже на начальных стадиях и контролировать эффективность проводимой терапии [11, 12]. Сущность метода когнитивных, или «эндогенных», вызванных потенциалов заключается в регистрации электрической реакции головного мозга на тот или иной стимул, отражающей не только его восприятие, но и распознавание и запоминание значимых стимулов [13, 14]. По результатам большинства исследований, наибольшее диагностическое значение при когнитивных нарушениях имеют такие параметры пика Р3, как удлинение латентного периода, отсутствие ответа либо нестабильность [13, 14]. Анализ когнитивных вызванных потенциалов актуален при различных поражениях головного мозга – болезни Паркинсона [15], кортико-базальной дегенерации [16], рассеянном склерозе [17] и др. [18-21]. У больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, состояние когнитивных вызванных потенциалов изучено недостаточно [22, 23]. Особое значение имеет оценка изменений параметров вызванных потенциалов в периоде реабилитации больных после инсульта.
Ключевое значение в терапии сосудистых когнитивных нарушений, несомненно, принадлежит адекватной коррекции сосудистых факторов риска [8, 10, 24]. С этой целью широко применяются антихолинэстеразные (АХЭ) препараты. Их использование основано на их способности блокировать фермент АХЭ, увеличивая содержание в головном мозге ацетилхолина – важнейшего медиатора для процессов поддержания внимания, запоминания поступающей информации, регуляции уровня бодрствования и психической активности [25, 26]. Препараты этого фармакологического класса успешно применяются с середины 80-х годов при болезни Альцгеймера и в настоящее время входят в стандарт терапии этого заболевания [27, 28]. Во многих исследованиях [8, 9, 27, 29-32] доказано наличие центрального ацетилхолинергического дефицита и эффективность АХЭ-препаратов при смешанной и сосудистой деменции. Однако крупных контролируемых исследований для оценки эффективности АХЭ-препаратов при постинсультном варианте сосудистой деменции не проводилось [33]. Общепринятым показанием к назначению ингибиторов АХЭ считается диагноз деменции, который может быть поставлен формально лишь спустя 6 мес после инсульта [34]. Остается открытым и требует дальнейшего изучения вопрос об эффективности ингибиторов АХЭ при когнитивных расстройствах, не достигающих степени деменции, поскольку полученные к настоящему времени данные, относящиеся к этой проблеме, противоречивы. Хотя в соответствии с результатами многих международных исследований способность более или менее существенно замедлять прогрессирование когнитивных расстройств и наступление деменции у ингибиторов АХЭ не доказана [35, 36], отмечается положительный симптоматический эффект некоторых препаратов (в частности, галантамина) при синдроме умеренных когнитивных нарушений [25, 37].
Оригинальный препарат ипидакрин (нейромидин), синтезированный отечественными учеными в конце 80-х годов, относится к неселективным обратимым ингибиторам АХЭ и бутирилхолинэстеразы [38, 39]. Препарат обладает также свойствами блокатора калиевых каналов [40], что выгодно отличает его от других АХЭ-препаратов, так как позволяет удлинить период возбуждения пресинаптической мембраны и время выброса ацетилхолина, таким образом повышая «рабочую» концентрацию медиатора в синаптической щели и усиливая ацетилхолинергическую передачу [25, 41]. К настоящему времени в ряде клинических исследований показано положительное влияние данного препарата на когнитивные функции и поведение пациентов при болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной деменции [22, 27, 29, 42, 43]. В исследовании М.С. Головковой и соавт. [25] показана клиническая эффективность нейромидина при сосудистых когнитивных нарушениях различной степени выраженности через 3 и 6 мес терапии: наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась в сферах памяти, внимания, абстрактного мышления, конструктивных способностей и общей психической активности. Поскольку большинство вышеупомянутых исследований включали относительно небольшое число пациентов и свидетельствовали о клинической эффективности, удовлетворительной безопасности и переносимости препарата, было целесообразно дальнейшее расширение опыта применения ипидакрина, в том числе на этапе недементных когнитивных нарушений в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
Цель настоящего исследования – определение состояния когнитивной сферы, сопоставление результатов нейропсихологического обследования с параметрами когнитивных вызванных потенциалов, объективная оценка терапевтической эффективности препарата нейромидин в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта.
Комплексное клиническое, нейропсихологическое и нейрофизиологическое обследование было проведено 53 пациентам, 31 мужчине и 22 женщинам, в возрасте от 33 до 75 лет (средний – 57,46±10,76 года) в раннем восстановительном периоде первого полушарного ишемического инсульта, которые составили основную группу испытуемых. В контрольную группу вошли 37 пациентов того же возраста, имевших сосудистое поражение головного мозга, но без инсульта в анамнезе. Группы были сформированы методом случайной выборки.
В исследование не включали больных с нарушениями сознания, выраженной афазией, а также наличием противопоказаний к применению нейромидина (эпилепсия, гиперкинезы, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки и др.).
Для подтверждения локализации очага и характера инсульта использовали компьютерную (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (MPT). Степень неврологического дефицита оценивали с помощью шкалы Национального института инсульта (NIHSS). Для объективизации адаптационных нарушений использовали индекс активности повседневной жизни Бартел. Нейропсихологическое обследование включало применение краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), батареи тестов для оценки лобной дисфункции (FAB), теста рисования часов (ТРЧ), теста «5 слов», теста на семантическую вербальную беглость (категориальные ассоциации), тестов на внимание (таблицы Шульте) и обратный счет. Для исключения псевдодеменции и определения уровня гипотимии использовали опросник CESD.
Регистрация когнитивных вызванных потенциалов была проведена 30 пациентам. Нейрофизиологическое обследование осуществляли на электронейромиографе с функциями исследования вызванных потенциалов компании «Нейрософт» в соответствии с рекомендациями В.В. Гнездицкого [13]. Применяли методику стимуляции в ситуации случайно возникающего события (odd-ball paradigm) на слуховые стимулы с соблюдением стандартных условий стимуляции: бинаурально, длительность стимула – 50 мс, интенсивность – 85 дБ, частота тона для значимого стимула – 2000 Гц, вероятность – 30%, для незначимого тона соответственно 1000 Гц и 70%, межстимульный интервал – 1 с. Проводилось 30 усреднений в условиях активного восприятия, эпоха анализа составляла 1000 мс. Активные электроды располагались в центральных отведениях С3 и С4, референтные электроды – на сосцевидных отростках, заземляющий – в точке Fpz. У всех больных сенсорная часть (P1-N1-P2) когнитивного вызванного потенциала была отчетливо выражена, что подтверждало нормальное функционирование слухового анализатора. Основными параметрами для статистического анализа стали латентные периоды компонентов N2 и Р3, поскольку эти показатели имеют наибольшее диагностическое значение по результатам ранее проведенных исследований [14].
Пациенты были обследованы дважды – через 1 мес после острого сосудистого эпизода до назначения нейромидина и через 2 мес терапии. Всем больным проводили лечение с применением препарата нейромидин (ипидакрин) фирмы «Олайнфарм» по следующей схеме: 10 мг внутримышечно (2 мл 0,5% раствора) 1 раз в сутки в течение первых 2 нед с последующим переходом на пероральный прием по 60 мг в сутки (таблетки по 20 мг 3 раза) в течение 40 дней. Помимо нейромидина все больные получали стандартную унифицировнную терапию, направленную на коррекцию сосудистых факторов риска (антигипертензивные, гиполипидемические, антиагрегантные и другие препараты).
Статистическая обработка была выполнена при помощи пакета программ Statistica 6.0. Итоговые значения приведены в формате М±σ (среднее арифметическое ± среднее квадратическое отклонение). Для анализа значимых отличий между двумя независимыми выборками использовался t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента), а также непараметрические тесты: U-тест по методу Манна-Уитни, тест Колмогорова-Смирнова, критерий Спирмена. При сравнении двух зависимых выборок использовался непараметрический тест Уилкоксона. По всем статистическим тестам достоверными принимались различия с уровнем значимости р<0,05.
В группе обследованных 31 (58,5%) пациент имел левостороннюю локализацию очага ишемии, 22 (41,5%) – правостороннюю. Характерными нейровизуализационными изменениями, помимо ишемического очага, были лейкоареоз, очаги демиелинизации в подкорковых структурах и лакунарные кисты. Наследственная предрасположенность по сосудистой, в том числе цереброваскулярной, патологии отмечалась более чем у ⅔ испытуемых, по когнитивным нарушениям – лишь у 3 (5,7%) пациентов. В неврологическом статусе выявлялись: гемипарез разной степени выраженности – у 53 (100%) пациентов, гемигипестезия – у 39 (73,6%), легкая моторная афазия – у 5 (9,4%), явления легкой брадикинезии – у 1 (1,9%) и симптомы орального автоматизма – у 35 (66%). Средний показатель NIHSS был равен 4,13±2,58 балла, индекса Бартел – 96,70±6,43 балла. У 27 (51%) больных, перенесших ишемический инсульт, были выявлены легкие и умеренные когнитивные расстройства, деменции ни у одного из испытуемых не было. Среднее значение суммарного результата теста MMSE было достоверно ниже (р=0,0022) результатов контрольной группы. Были зафиксированы значимые (р=0,0085) различия с контролем по субтесту MMSE «серийный счет» (табл. 1).
Были зарегистрированы различия с контролем по результатам теста FAB (р=0,0000), что отражало нарушение у больных функции лобных долей. Высокие показатели теста FAB, достигающие 16-18 баллов, наблюдались лишь у 10 человек, в то время как значительное снижение показателя (ниже 11 баллов) отмечалось у 9. Достоверно ниже результатов контрольной группы были следующие средние значения субтестов FAB: «концептуализация» (р=0,0110), «беглость речи» (р=0,0035), «динамический праксис» (р=0,0010) (см. табл. 1). Отличались от контрольной группы также результаты тестов на вербальную беглость (р=0,00015), внимание (р=0,0002) и обратный счет (р=0,0081) (табл. 2).
Степень неврологического дефицита не коррелировала с нарушением когнитивных функций, но имела обратную связь с индексом повседневной активности: при большей выраженности очаговых нарушений индекс Бартел уменьшался (r= -0,53; р=0,0001). Сниженный фон настроения (данные теста CES-D>19 баллов) отмечался у 6 пациентов, однако средний балл CES-D в группе не отличался от показателей контроля (см. табл. 2). Выявлена корреляционная зависимость между уровнем гипотимии и данными, отражающими состояние когнитивной сферы: MMSE (r= -0,27; р=0,0488), FAB (r= -0,29; р=0,0385); теста на семантическую вербальную беглость (r= -0,37; р=0,0073); внимание (r=0,29; р=0,0355).
Дальнейший анализ проводили с учетом пола, возраста, уровня образования, локализации процесса. При первом исследовании различий в результатах выполнения когнитивных тестов и степени неврологического дефицита между женщинами и мужчинами зарегистрировано не было, однако выраженность гипотимии была выше у женщин, чем у мужчин (12,91±7,54 и 7,29±5,05 балла; р=0,0020).
В то же время отмечено влияние возраста на результаты теста на семантическую вербальную беглость (r= -0,33; р=0,0179) и субтеста MMSE «ориентировка в пространстве» (r= -0,38; р=0,0151). Пациенты в возрасте до 60 лет (33 человека) достоверно лучше в сравнении с испытуемыми старшей возрастной группы выполнили тесты MMSE (р=0,0245) и «5 слов» (р=0,0140). Среди испытуемых были лица с неполным средним (8 человек), средним (17), средним специальным (18) и высшим (10) образованием. Отмечена корреляционная зависимость между уровнем образования и результатами теста на внимание (r= -0,28; р=0,0392), теста FAB (r=0,44; р=0,0009) и его субтестами «концептуализация» (r=0,44; р=0,0039), «динамический праксис» (r=0,51; р=0,0007), «простая реакция выбора» (r=0,36; р=0,0205), а также субтестом MMSE «речевые функции» (r=0,37; р=0,0169). Пациенты с локализацией очага поражения в левом полушарии имели более низкие, чем при правостороннем инсульте, результаты субтеста FAB «беглость речи» (р=0,0035), тестов на семантическую вербальную беглость (р=0,0452) и обратный счет (р=0,0262).
Основные параметры когнитивных вызванных потенциалов у пациентов, перенесших инсульт, представлены в табл. 3.
В проведенном исследовании латентность N2 у пациентов варьировала от 202 до 347 мс (среднее значение в отведении С3 составило 265,67±47,51 мс, в отведении С4 – 261,37±50,22 мс). Сохранение основных параметров компонента N2 свидетельствовало о правильности процессов дифференцировки и опознания значимых стимулов.
Латентность пика Р3, связанного с принятием решения, была представлена в диапазоне от 266 до 456 мс и в среднем составила 374,37±50,75 мс в отведении С3 и 375,63±50,46 мс в отведении С4, что соответствовало значению, рассчитанному для данной возрастной группы (358,13±12,23 мс). Межполушарной асимметрии основных параметров когнитивных вызванных потенциалов выявлено не было.
Отмечена обратная корреляционная зависимость между длительностью латентного периода Р3 в отведениях С3 и С4 и результатами тестов MMSE (r= -0,52; р=0,0030 и r= -0,52; р=0,0030 соответственно), FAB (r= -0,48; р=0,0068 и r= -0,47; р=0,0095), теста на семантическую вербальную беглость (r= -0,38; р=0,0396 и r= -0,38; р=0,0382), т.е. нарастание латентного периода Р3 отражало увеличение когнитивного дефицита. Прямая корреляционная зависимость зарегистрирована между длительностью латентного периода Р3 и временем выполнения теста на внимание (r=0,40; р=0,0287 в отведении С3 и r=0,41; р=0,0227 в отведении С4).
В результате терапии нейромидином отмечен регресс неврологического дефицита: средний показатель NIHSS достоверно снизился до 2,60±1,98 балла (р=0,0016), индекс Бартел увеличился до 99,00±3,78 балла (р=0,0373). При повторном нейропсихологическом исследовании после курса терапии выявлены значимые улучшения в когнитивной сфере: увеличение показателей тестов MMSE (р=0,0017), FAB (р=0,0002) с субтестами «концептуализация» (р=0,0014), «динамический праксис» (р=0,0072), «простая реакция выбора» (р=0,0279), «усложненная реакция выбора» (р=0,0340). Зарегистрированы лучшие данные по результатам тестов на семантическую вербальную беглость (р=0,0001) и обратный счет (р=0,0012). Оптимизация когнитивных показателей в результате терапии привела к исчезновению значимых различий параметров основных тестов с группой контроля (см. табл. 1 и 2). При повторном нейрофизиологическом исследовании после курса лечения нейромидином отмечалось статистически значимое уменьшение латентного периода компонента Р3 в отведениях С3 (р=0,0043) и С4 (р=0,0070, см. табл. 3).
Когнитивные нарушения характерны для пациентов, перенесших ишемический инсульт полушарной локализации. Независимо от локализации очага поражения отмечается преимущественное расстройство лобных функций. Наиболее стойкими в раннем восстановительном периоде инсульта являются нейродинамические нарушения в виде снижения произвольного внимания. Степень когнитивного снижения связана с низким уровнем образования и усугубляется возрастом больных. Применение нейромидина способствует восстановлению когнитивного снижения и регрессу двигательного дефицита в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. На фоне терапии нейромидином наиболее выраженная положительная динамика наблюдается в сферах фронтальных функций, счета, семантической вербальной беглости, конструктивного праксиса. Когнитивные вызванные потенциалы являются важным дополнительным методом оценки высших психических функций у пациентов, перенесших ишемический инсульт, и позволяют объективно оценить эффективность терапии. В результате лечения нейромидином зафиксировано статистически значимое улучшение показателей когнитивных вызванных потенциалов в виде уменьшения латентности волны Р3. Исследуемый препарат показал удовлетворительный профиль безопасности и переносимости и может быть рекомендован к применению в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
Источник