Применение элькара при инсульте

Комментарии

Опубликовано в РМЖ – Неврология, 2011, 11, с. 3-6

М.К. Бодыхов1’2, Л.В. Стаховская1,2, К.А. Салимов1, И Сун Чер1
1 РГМУ
2 НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Введение

Инсульт – заболевание, имеющее огромную социальную и экономическую значимость. Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и в общей смертности населения (23,4%), а также являются лидирующей причиной инвалидизации населения [2] . В связи с этим проблема эффективной и безопасной терапии инсульта является одной из наиболее актуальных в современной неврологии.

Одним из наиболее сложных и многофакторных направлений в лечении инсульта в остром периоде является нейропротекция. Препарат «Элькар» (лево-карнитин) является одним из препаратов, способных замедлить, а возможно, и предотвратить процесс деградации мозга при инсульте.

Наиболее значимыми относительно терапии острого инсульта являются способность левокарнитина и его производных препятствовать развитию апоптоза [6], а также их антиоксидантная активность [1]. Также была выявлена способность производных левокарни-тина уменьшать уровень лактата в очаге ишемии, вероятнее всего, посредством активации цикла трикарбо-новых кислот и ингибирования анаэробного гликолиза [4,7].

Таким образом, левокарнитин обладает экспериментально доказанными и физиологически обоснованными нейропротективными свойствами, что и определило возможность его применения в неврологической практике.

Цель исследования: изучение эффективности и безопасности применения препарата «Элькар» (левокарнитин) у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне.

Дизайн исследования: открытое параллельное проспективное сравнительное контролируемое рандомизированное исследование.

В качестве контроля использовалась группа пациентов, получавших стандартизированную базисную терапию инсульта. Разделение пациентов на группы проводилось методом простой рандомизации.

Материалы и методы

Обследовано 48 больных с инсультом. Из них 8 пациентов были досрочно исключены из исследования после проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в связи с локализацией ишеми-ческого очага в вертебро-базилярной артериальной системе (5 человек), и наличием геморрагического инсульта (3 человека).

Критериями включения в исследование являлись: возраст от 45 лет включительно, первые 24 часа от начала развития инсульта, ишемический инсульт в каротид-ной системе, не более 2 баллов по модифицированной шкале Ренкина до начала развития нынешнего инсульта (анамнестически), ясное сознание или оглушение (по классификации А.Н. Коновалова и соавт.).

Пациенты были разделены на 3 группы:

• группа контроля – 10 человек,
• группа 1 -15 пациентов, получавших Элькар в дозе 1 г/сут,
• группа 2 – 15 пациентов, получавших Элькар в дозе 3 г/сут.

Пациентам 1 группы в течение 10 дней Элькар вводился внутривенно 2 раза в сутки в дозе 500 мг (5 мл 10% раствора). Затем в течение 10 дней больные принимали Элькар перорально по 1 чайной ложке 20%-го раствора 2 раза в сутки.

Пациенты 2 группы в течение 10 дней получали Элькар внутривенно 2 раза в сутки в дозе 1500 мг (15 мл 10% раствора), в течение последующих 10 дней принимали Элькар перорально по 2 чайные ложки 20%-го раствора 2 раза в сутки.

Оценивалась тяжесть инсульта по шкале NIHSS (шкала оценки тяжести инсульта Национального института здоровья США) в 1, 3, 7, 14 и 21-е сутки заболевания, а также индекс Бартелл (индекс повседневной активности пациента) на 21-е сутки.

Всем пациентам в течение первых двух суток проводилась МРТ головного мозга для подтверждения диагноза ишемического инсульта в каротидном бассейне. Всем больным проводилась ультразвуковая допплеро-графия магистральных артерий головы и шеи (УЗДГ МАГ) и ЭКГ – с целью установления патогенетического типа инсульта согласно критериям TOAST [3].

Все пациенты получали максимально унифицированную терапию в соответствии с рекомендациями Европейской организации по проблемам инсульта [5].

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы SPSS 8.

Результаты

Средний возраст пациентов в группе контроля составил 66 (±13,2), в группе 1 – 70 (±13,8), в группе 2 -75 (±7,9) лет.

В группу контроля вошли 8 мужчин (80%) и 2женщи-ны (20%), в группу 1 – 3 мужчин (20%) и 12 женщин (80%), в группу 2 – 7 мужчин (47%) и 8 женщин (53%).

В группе контроля атеротромботический (АТ) вариант ишемического инсульта по TOAST имел место у 7 пациентов (70%), кардиоэмболический (КЭ) вариант – у 3 пациентов (30%). В группе 1 число пациентов с АТ вариантом составило 8 (53%), с КЭ – 6 человек (40%), еще у одного больного диагностирован ишемический инсульт неизвестной этиологии (НЭ) (7%). В группе 2 количество пациентов с АТ вариантом составило 8 человек (53%), с КЭ – 4 (26%), у 3 пациентов диагностирован ишемический инсульт НЭ (21%).

Статистически значимых различий по значениям АД, ЧСС, ЧД, SpO2, температуре тела, у пациентов группы контроля и групп, получавших терапию Элькаром, не получено на протяжении всего периода наблюдения (1-21-е сутки заболевания).

Результаты оценки тяжести инсульта (по NIHSS) и степени функционального восстановления (индекс Бартелл) у пациентов исследуемыхгрупп представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты оценки тяжести инсульта (по NIHSS) и степени функционального восстановления (индекс Бартелл)

Все полученные выборки подчинялись закону нормального распределения (модифицированная статистика Колмогорова-Смирнова для всех выборок была меньше 0,895).

В результате анализа основных характеристик групп исследования выявилась тенденция к включению в группу с большей суточной дозой Элькара более возрастных пациентов (p=0,02), однако достоверных различий в исходной тяжести инсульта, оцененной с помощью NIHSS в 1-е сутки заболевания, между этими группами выявлено не было. Также не было достоверных различий по исходной тяжести инсульта между группой контроля и группами, получавшими Элькар.

Выявлены статистически достоверные различия в выраженности регресса неврологического дефекта у пациентов группы контроля и больных, получавших Элькар. У пациентов 1 группы – начиная с 7-х суток (на 7-е сутки – p=0,03, на 14-е сутки – p=0,02, на 21-е сутки – p<0,01), группы 2 – c 14 суток (на 14-е сутки – p=0,05, на 21-е сутки – p=0,02) (рис. 1). Между группами, получавшими различные суточные дозы Элькара, достоверных различий в динамике тяжести инсульта не выявлено.

Также необходимо отметить, что у пациентов группы контроля разница между оценкой по шкале NIHSS в 1-е и 21-е сутки (точки начала и завершения исследования у каждого пациента) была недостоверна (p=0,29) и составляла 1,1 (±3,2) балла, тогда как в группах 1 и 2 данные различия были достоверны (p=0,005 и p<0,0001 соответственно) и составляли 4,6 (±3,0) балла и 4,9 (±1,5) балла соответственно.

При оценке функционального восстановления пациентов к 21-м суткам выявлена отчетливая тенденция к увеличению индекса Бартелл в группах, получавших Элькар, по сравнению с группой контроля. Между группами с различным режимом дозирования Элькара каких-либо различий по значению индекса Бартелл не выявлено (рис. 2).

Статистически значимой корреляции между временем от начала заболевания до начала терапии Элькаром и динамикой регресса неврологической симптоматики по шкале NIHSS на 21-е сутки инсульта ни в одной из групп пациентов, получавших Элькар, выявлено не было (для группы 1 -r=0,64, p=0,82, для группы 2- r=-0,125, p=0,657).

Динамика тяжести инсульта и степень функционального восстановления отличались у пациентов с различными патогенетическими вариантами инсульта (табл. 2).

Таблица 2. Результаты оценки тяжести инсульта (по NIHSS) и степени функционального восстановления (индекс Бартелл) у пациентов с различными патогенетическими вариантами инсульта

У пациентов с КЭ вариантом инсульта, принимавших Элькар, отмечалась достоверно более значимая положительная динамика по шкале NIHSS, чем у пациентов с АТ вариантом инсульта на 21-е сутки у пациентов 1 груп-пыина14и 21-е сутки в группе 2 (p=0,05, p=0,034, p=0,03 соответственно) (рис. 3 и 4).

В группе контроля различий между пациентами с КЭ и АТ вариантами ишемического инсульта не выявлено (рис. 5).

В отношении степени функционального восстановления у пациентов с разными патогенетическими вариантами ишемического инсульта статистически значимых различий не получено, однако имеется сходная тенденция – пациенты, получавшие Элькар и имевшие КЭ вариант инсульта, восстанавливались к 21-м суткам лучше, чем пациенты с АТ вариантом, получавшие Элькар (p=0,16 и p=0,12 для группы 1 и 2 соответственно). В группе контроля по данному показателю различия незначительны (рис. 6).

За весь период проведения исследования не было выявлено ни одного случая развития побочных реакций на Элькар, что позволяет говорить о том, что Элькар (левокарнитин) обладает хорошей переносимостью и не дает каких-либо перекрестных реакций с лекарственными препаратами, направленными на оптимизацию гомеостаза и вторичную профилактику инсульта.

Обсуждение

Таким образом, результаты проведенного исследования показали эффективность и безопасность применения Элькара у пациентов в остром периоде каротидного инсульта – как в отношении тяжести неврологического дефекта, так и в отношении функциональной активности пациентов. Применение Элькара в качестве нейропротектора, начиная с 1-х суток заболевания, позволяет уменьшить сроки восстановления пациентов, а следовательно, способствует более быстрой их активизации и уменьшению количества осложнений, связанных с длительной вынужденной иммобилизацией.

Наиболее выраженный регресс неврологической симптоматики и более полное функциональное восстановление отмечались у пациентов с кардиоэмболиче-ским инсультом. Такое положение вещей, вероятно, связано с тем, что Элькар обладает не только нейропро-тективным, но и выраженным кардиопротективным действием. Улучшая метаболизм миокарда, Элькар способствует поддержанию адекватной системной гемодинамики у пациентов с кардиальной патологией, что, в свою очередь, способствует сохранению жизнеспособности клеток пенумбры. Однако это предположение требует уточнения.

Выбранный способ введения препарата (внутривенное введение в течение первых 10 суток с последующим переходом на прием раствора внутрь) показал достаточную эффективность, однако существенного различия между дозой 1 г/сут и дозой 3 г/сут выявлено не было. Вероятно, это связано с избыточностью дозы 3 г/сут и можно предположить, что 1 г/сут является необходимой и достаточной дозой Элькара (левокарни-тина) для пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Выводы

Элькар обладает хорошей переносимостью и не дает каких-либо перекрестных реакций с лекарственными препаратами, направленными на оптимизацию гомеостаза и вторичную профилактику инсульта.

Применение Элькара (левокарнитина) у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе статистически достоверно уменьшает тяжесть течения инсульта, начиная с 7-х суток заболевания.

Имеется выраженная тенденция к увеличению индекса повседневной активности Бартелл у пациентов, принимавших Элькар, по сравнению с группой контроля.

У пациентов с кардиоэмболическим патогенетическим вариантом инсульта, получавших Элькар, тяжесть заболевания уменьшалась достоверно в большей степени, чем у пациентов с атеротромботическим вариантом. В группе контроля таких различий не выявлено.

Имеется выраженная тенденция к увеличению индекса повседневной активности Бартелл у пациентов с кардиоэмболическим вариантом инсульта, принимавших Элькар, по сравнению с пациентами с атеротром-ботическим патогенетическим вариантом. В группе контроля таких различий не выявлено.

Не получено достоверных различий в отношении тяжести течения инсульта и функционального восстановления у пациентов, получавших 1 или 3 г лекарственного препарата в сутки, что позволяет рекомендовать использование Элькара в дозе 1 г/сут.

Литература
1. Гусев Е.И., Кузин В.М., Колесникова Т.Н. и др. Карнитин – ведущий фактор регенерации нервной ткани.//Мед. информац. вестник – 1999 (февраль): 11-23.
2. Гусев Е.И, Скворцова В.И, Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2007; №4:4-10.
3. Adams H, Bendixen B, Kapelle J et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. // Stroke;24; 1:35-40.
4. Bieber L.L. Carnitine. //Ann. Rev. Biochem. 1988; 57:261-283.
5. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack of ESO //2008.
6. G Konyavko M, Adachi S. Regulation of the activity of caspases by L-carnitine and palmitoylcarni-tine. // FEBS Lett. 2000; 478: 19-25.
7. Rosentha R.E, Williams R, Bogaert YE, et al. Prevention of postischemic canine neurological injury through potentiation of brain energy metabolism by acetyl-L-carnitine. // Stroke 1992; 23: 1312-1317

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)