Презентация по тромболизису при инфаркте миокарда
1. ГБОУ ВПО ЧГМА Кафедра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
Тромболизис
Выполнил :клинический интерн
Ч.С. Шойхонов
Куратор: ассистент кафедры
К.Е. Кушнаренко
2. Определение
Тромболитическая терапия(ТЛТ) — вид
фармакологической терапии направленный на
восстановление кровотока в сосуде за
счёт лизиса тромба внутри сосудистого русла.
3. История
В 1938 году было доказано выделение βгемолитическим стрептококком группы А фермента
стрептокиназы. В 1940 году описан механизм
действия фермента, основанный на его связывании
с плазминогеном в крови, приводящей к его
переводу его в активную форму — плазмин.
1976 год считается годом рождения
тромболитической терапии, когда впервые была
опубликована статья Чазова Е.И. о
внутрикоронарном лизисе тромба при помощи
Стрептазы. Позже, в 1979 году, эти данные были
подтверждены Rentrop K.T.
4. Показания
Острый коронарный синдром (инфаркт
миокарда) с подъёмом сегмента ST на ЭКГ
Ишемический инсульт
Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз клапанного протеза сердца
5. Противопоказания
Абсолютные противопоказания:
В анамнезе ранее имевший
место геморрагический
церебральный инсульт:
В анамнезе наличие цереброваскулярной патологии;
Наличие внутричерепных
новообразований;
Ишемический инсульт в
последние 3 месяца;
Расслаивающая аневризма
аорты;
Острое кровотечение или
геморрагический диатез;
Наличие в анамнезе черепномозговых травм в последние 3
месяца.
Относительные
противопоказания:
– Контролируемая артериальная
гипертония (САД 180 мм рт. ст.,
ДАД 110мм рт. ст);
– Наличие в анамнезе операций в
течение последних 3-х месяцев;
– Беременность;
– Обострение язвы ЖКТ;
– Прием непрямых антикоагулянтов;
– Пункция магистральных сосудов
(неприжимаемых) в течение
последних двух недель;
– Указания в анамнезе на
аллергические реакции к
тромболитикам.
6.
Формула
ВРЕМЯ = ЖИЗНЬ
7. Используемые тромболитические агенты
К настоящему времени известны следующие агенты:
Препараты I поколения:
Стрептокиназа (SК)
Урокиназа (UK)
Препараты II поколения:
Альтеплаза (тканевый активатор плазминогена,
Актилизе, t-PA)
Проурокиназа (Пуролаза, u-PA, pro-UK)
Препараты III поколения:
Тенектеплаза (Метализе, TNK-tPA)
Ретаплаза (Ретаваза, r-PA)
8. Механизм действия тромболитика
Механизм действия тромболитиков един – активация неактивного
комплекса Плазминогена в активный комплекс Плазмин
9. Идеальный препарат
Быстрое достижение реперфузии (в течение 15- 30мин.)
100% восстановление кровотока до 3 степени по TIMI
Болюсное введение
Низкая частота геморрагических осложнений
Высокая специфичность к «свежему» тромбу низкая
частота реокклюзии
Низкая частота внутричерепных кровоизлияний
Устойчивость к ингибитору активатора плазминогена 1
типа (ИАП–1)
Отсутствие влияния на уровень артериального давления
крови
Отсутствие антигенных свойств
Разумная стоимость
10. Препараты ТЛТ
Препарат
Стрептокиназа
Альтеплаза
Нектеплаза
Тенектеплаза
Источник
Стрептокок
Рекомб. ДНК
Рекомб. ДНК
Рекомб. ДНК
Период
полувыведения
23-30 мин
4-6 мин
18 мин
20 мин
Дозировка (вв)
1,5 мл – 60 мин
Болюс – 15 мг + 85
мг – 45 мин
Болюс 10МЕ +
10МЕ (интерв. 30
мин)
Болюс (5 мин) 0,5
мгкг н)
нет
нет
?
Да
Резистентность к
ингибитору АП-1
11. Методы введения
Системный (внутривенное введение).
Селективный (внутрикоронарная инфузия
препарата).
Исследования, посвященные сравнительной эффективности данных
методов, показали, что частота восстановления коронарного кровотока
незначительно отличается при использовании двух режимов введения и
составляют соответственно 50-70% и 60-82%.
12.
Осложнения
Кровотечение
Артериальная гипотония
Гипертермия
Аллергические реакции
13. Заключение
Чем раньше провести тромболизис, тем лучше
(Особенно эффективно проведение тромболизиса в
первые 3 – 4,5 часа)
Риск развития осложнений, при правильном опросе
пациента, гораздо более низкий, чем фатальный
исход соответствующего заболевания в случае не
проведения тромболизиса.
Тромболизис – довольно уникальная технология, но
это всего лишь один из методов лечения.
14.
Благодарю
за
внимание!
Источник
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1
Описание слайда:
Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
И.В.Жиров
ФГУ РКНПК
Слайд 2
Описание слайда:
Восстановление коронарной перфузии
Слайд 3
Слайд 4
Описание слайда:
Показания для проведения ТЛТ
Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых
прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).
Слайд 5
Слайд 6
Описание слайда:
ТЛТ через 12-24 часа после начала симптомов
Кардиогенный шок без возможности проведения реваскуляризационных процедур
Рефрактерная ишемия миокарда у пациента с несомненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Слайд 7
Описание слайда:
Противопоказания для проведения ТЛТ
Абсолютные противопоказания к ТЛТ
ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;
ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;
опухоль мозга, первичная и метастатическая;
подозрение на расслоение аорты;
наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы
Слайд 8
Описание слайда:
Противопоказания для проведения ТЛТ
Относительные противопоказания:
устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;
АГ – в момент госпитализации – АД сис. >180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт. ст);
ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;
деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»;
травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;
недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение;
пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее;
беременность;
обострение язвенной болезни;
прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).
Слайд 9
Описание слайда:
Мужчина 50 лет, руководитель отдела, впервые в жизни приступ загрудинной боли, передний инфаркт, признаков СН нет
Мужчина 50 лет, руководитель отдела, впервые в жизни приступ загрудинной боли, передний инфаркт, признаков СН нет
Мужчина 79 лет, пенсионер, сахарный диабет, повторный передний инфаркт, нарушения внутрижелудочковой проводимости, СН по Киллип 3
Слайд 10
Описание слайда:
Тромболизис при инфаркте миокарда
Слайд 11
Описание слайда:
Предикторы отказа от применения ТЛТ
Слайд 12
Слайд 13
Слайд 14
Описание слайда:
Тромболитические препараты-2009
Слайд 15
Описание слайда:
Алтеплаза спасает
на 10 жизней больше, чем стрептокиназа на каждые 1000 пациентов с ОИМ (13,6%). Кроме того – снижение новых случаев ХСН на 24, уменьшение частоты желудочковых аритмий на 16, остановок сердца – на 12
Слайд 16
Описание слайда:
Алтеплаза достоверно больше чем СК открывает коронарные артерии
Слайд 17
Описание слайда:
«Поздний тромболизис»
Терапия = 6-12 часов после начала симптомов
исследование LATE показало 27% снижения летальности при лечении алтеплазой в промежутке времени 6-12 часов
исследование EMERAS со СК показало статистически не достоверное снижение летальности на 12% при такой же задержке времени.
Тромбы, устойчивые к другим тромболитикам
В случаях отсутствия эффекта после терапии СК,
последующее назначение алтеплазы позволяло добиться адекватной реперфузии у 57% этих же больных.
Circulation 1993; 88(6): 2556-64
Слайд 18
Описание слайда:
Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
Тип инфаркта миокарда
Возраст пациента
Пол пациента
Время от начала клинической симптоматики
Масса тела пациента
Клиренс креатинина
Слайд 19
Описание слайда:
Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
Тип инфаркта миокарда
Возраст пациента
Пол пациента
Время от начала клинической симптоматики
Масса тела пациента
Клиренс креатинина
Слайд 20
Слайд 21
Слайд 22
Слайд 23
Описание слайда:
Альтеплаза
Слайд 24
Описание слайда:
Тенектеплаза
Слайд 25
Описание слайда:
ASSENT-1 – исследование II фазы по оценке безопасности нескольких доз тенектеплазы, вводимых в виде одного болюса больным с острым инфарктом миокарда
Двойное слепое проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, количество пациентов 3235.
Тромболитическая терапия
Один болюс с фиксированной дозой тенектеплазы (30, 40 или 50 мг) вводился за 5-10 секунд (как и в исследовании TIMI 10B)
Слайд 26
Описание слайда:
ASSENT-1: основные клинические исходы через 30 дней
Слайд 27
Описание слайда:
ASSENT-1: оценка безопасности применения тенектеплазы при остром инфаркте миокарда
Слайд 28
Описание слайда:
ASSENT-2: оценка безопасности и эффективности применения тенектеплазы при остром инфаркте миокарда
Рандомизированное сравнение тенектеплазы при однократном болюсном введении (от 30 до 50 мг с коррекцией по массе тела) и альтеплазы при ускоренном введении у 16 949 пациентов с острым инфарктом миокарда
30-дневная смертность не изменилась при применении тенектеплазы по сравнению с альтеплазой
Однако применение тенектеплазы сопровождалось выраженными преимуществами в отношении безопасности
Слайд 29
Описание слайда:
Сравнение тенектеплазы и альтеплазы в ASSENT-2
Слайд 30
Описание слайда:
ASSENT-2: результаты последующего годичного наблюдения (выживаемость)
Слайд 31
Описание слайда:
Тенектеплаза против альтеплазы
Одинаковая клиническая эффективность
Более низкая частота геморрагических инсультов у пациентов высокого риска (пожилые, женщины, старше 75 лет) – на 57%
Более низкая частота геморрагических осложнений, требующих гемострансфузии
Слайд 32
Описание слайда:
Стратегии сокращения
времени до лечения
Разъяснение преимуществ сокращения задержек и раннего обращения за помощью при первых симптомах ОИМ
Внедрение унифицированного протокола тромболизиса в неотложных ситуациях
Использование ускоренных методов диагностики и подтверждения инфаркта миокарда (интерпретация ЭКГ по телефону, телеметрические методики)
Тромболизис на догоспитальном этапе с помощью обученного персонала первого звена неотложной помощи
Слайд 33
Описание слайда:
ЭЛЕМЕНТЫ ЗАДЕРЖЕК ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРОМБОЛИЗИСА
Слайд 34
Описание слайда:
Алгоритм проведения тромболизиса на догоспитальном этапе
Убедитесь в том, что от начала симптомов прошло не более 6 часов:
Метализе® официально разрешен к применению при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST или внезапно возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса
Убедитесь в правильности поставленного диагноза:
Для подтверждения диагноза достаточно выполнения стандартной 12-канальной ЭКГ, которую интерпретируют на месте или передают по телефону в клинику для консультации со специалистом и принятия решения о ТЛТ с помощью Метализе®
Убедитесь в отсутствии у больного абсолютных противопоказаний к тромболизису при ИМ
Слайд 35
Описание слайда:
Подбор дозы тенектеплазы с учетом массы тела пациента
Слайд 36
Описание слайда:
Вероятность смерти или ВЧК при ошибках в подборе оптимальной дозировки ТНК по массе тела
Слайд 37
Описание слайда:
БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ
БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ
Слайд 38
Описание слайда:
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Желудочковая экстрасистолия.
Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из AV-соединения) с ЧСС > 50 ударов в 1 минуту и не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики.
Реперфузионные аритмии после успешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики.
Слайд 39
Слайд 40
Описание слайда:
Время и смертность:
первичная PCI против тромболизиса
Слайд 41
Слайд 42
Описание слайда:
А каково решение проблемы?
Слайд 43
Описание слайда:
Рекомендации ESC-2008
В случае, если ЧКИП невозможна в течение первых 2 часов после возникновения клинической симптоматики, необходимо как можно раньше начать введение фибринолитика.
Через 3 часа после этого пациента следует направить на ангиографию
Слайд 44
Слайд 45
Описание слайда:
Догоспитальный тромболизис в комбинации со своевременно выполненной отсроченной ПЧКВ эффективен и безопасен так же как и ПЧКВ
Слайд 46
Слайд 47
Слайд 48
Слайд 49
Презентация успешно отправлена!
Ошибка! Введите корректный Email!
Источник
Тромболитическая терапия инфаркта миокарда на догоспитальном этапе
Российский Университет Дружбы Народов Москва
Аверков О.В.
Риск смерти и ИМ
Спектр ибс
Риск смерти и ИМ
Спектр ибс
ОКС с подъемами и без подъемов ST разные цели и средства экстренного
лечения
С подъемами сегмента ST на ЭКГ Без подъемов сегмента ST на ЭКГ
Как можно быстрее устранить тромботическую окклюзию – спасти «умирающий» миокард и тем самым предотвратить смерть (от СН, аритмий и разрыва) тромболизис или прямая ангиопластика
Не допустить перехода пристеночного тромба в окклюзирующий – предотвратить тромботическую окклюзию коронарной артерии, т.е. ОКС с подъемом ST (крупноочаговый ИМ и его осложнения) – антиагреганты -антикоагулянты (гепарины) – ЧКВ и АКШ
Острый инфаркт миокарда
Основное заболевание для лечения тромболитиками Лечение острого инфаркта миокарда– главная область поиска и оценки новых тромболитических средств Именно в лечении инфаркта миокарда показано жизнеспасающее значение тромболизиса
Влияние троболитической терапии на смертность в зависимости от
изменений на ЭКГ
Объединенный анализ исходов за первые 35 сут наблюдения в 9 рандомизированных исследований, включавших >1000 больных
49
37
Спасенных жизней на 1000 леченных
8
-14
Блокада НПГ
? ST передний
? ST нижний
? ST
n=58 600
Lancet 1994; 343: 311-322
Крупные исследования с тромболитиками при ОКС (частота смертельных
исходов)
Смертность за 30-35 сут (%)
2P<0.0002
2P<0.00001
P=0.001
P=NS
P=NS
P=NS
P=NS
P=NS
P=NS
P=NS
P=NS
P=0.0003
P=0.047
P=0.006
TNK -tPA
Ск
t-PA
Ск
Ск
t-PA
tPA
r-PA
СК rpa
t-PA
n-PA
Превосходство:
Равенство:
Тромболитик
Плацебо
Плацебо
Жизнеспасающая эффективность тромболитической терапии бесспорна Нужна
ли тромболитическая терапия, когда есть возможность механической реканализации коронарной артерии (ангиопластика и/или стентирование)?
%
Чем лучше восстанавливать проходимость артерии при ОКС с ? ST? Внутрикоронарные вмешательства или тромболизис Частота восстановления проходимости артерии
Первичные ЧКВ при инфаркте миокарда
Ангиопластика со стентированием
23 Рандомизированных исследования по сравнению тромболизиса и ЧКВ
N = 7,739
p=0.0002
p=0.0003
Keeley, Grines. Lancet. 2003;361:13-20.
23 Рандомизированных исследования по сравнению тромболизиса и ЧКВ
N = 7,739
P<0.0001
p=0.0002
P<0.0001
Keeley, Grines. Lancet. 2003;361:13-20.
ЧКВ или тромболизис: исходы кратоксрочного наблюдения
Тлт
Чкв
Keeley et al, Lancet 2003
ЧКВ или тромболизис: исходы длительного наблюдения
*
*
*
Тлт
Чкв
*Данные не представлены
Keeley et al, Lancet 2003
Влияние времени до лечения на смертность: чкв и тромболизис
Tромболизис
Чкв
30-35-дневная смертность (%)
Время от появления боли до лечения (ч)
12
10
8
6
4
2
7
1
2
3
4
5
6
8
Cannon et al. J Thromb Thrombol 1994; 1: 27–34. Cannon et al. JAMA 2000; 283: 2941–2947. Huber et al. Eur Heart J 2005; 26: 1063–1074.
Тромболизис или ЧКВ при ОКС с
ST
Смертность в стационаре
?49
17-48
?16
n=62299
* p<0,001
*
*
Прямых ангиопластик в год
Регистр исходов в зависимости от “опытности” центра
Прямая ангиопластика
Госпитальный тромболизис
% Больных
JAMA 2000; 284: 3131-8
Тромболизис или ЧКВ при ОКС с
ST
Прямая ангиопластика/стент предпочтительны, если могут быть выполнены опытной командой операторов в пределах 90 мин после первого контакта больного с медперсоналом Класс рекомендации I Уровень доказанности высокий
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2003 г.)
Eur Heart J 2003; 24: 28-66
ВЕНСКИЙ РЕГИСТР VIENNA STEMI: Кто получит реперфузию вовремя
0-2 ч
2-6 ч
6-12 ч
Пациенты (%)
Чкв
Тромболизис
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
5,1
19,5
44,4
65,9
50,5
14,6
Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398–2405.
ЧКВ или тромболизис: значение задержки, обусловленной организацией ЧКВ
62 мин
На каждые 10 мин задержки с ЧКВ 1% снижение смертности в пользу тромболизиса
Размер круга отражает число больных в отдельном
Различия в частоте смертей, абсолютные значения (%) -5 0 5 10 15
P = 0.006
Преимущество ТЛ
0 20 40 60 80 100 Задержка в связи с ЧКВ (время «дверь-баллон» минус время «дверь-игла»)
Преимущество ЧКВ
Тромболизис или ЧКВ при ОКС с
ST
93 мин
n=4946
Время задержки до ЧКВ (среднее время “до баллона” при ЧКВ минус среднее время “до иглы” при тромболизисе)
Разница в сумме случаев смерти, ИМ и инсульта, %
Am J Cardiol 2003; 92: 824-6
Разница в сумме исходов ЧКВ – ТЛ за 4-6 недель
Потеря эффективности при задержке на каждыe 10 мин ?12 на 1000 леченных
Регистры nrmi 2, 3, 4: преимущества тромболизиса при задержке чкв
(более 114 мин)
1963 учреждения, 452 544 больных пригодных для реперфузии (ИМ с подъемом сегмента ST)
Вероятность смерти после тромболизиса
ЗАДЕРЖКА ЧКВ (ДБ* – ДИ**) (мин)
Превосходство ЧКВ
Превосходство тромболизиса
0,5
*ДБ = время «дверь-баллон» **ДИ = время «дверь-игла»
Pinto et al. Circulation 2006; 114: 2019?2025.
Превосходство ЧКВ
Превосходство тромболизиса
NRMI 2: Первичная ЧКВ Смертность и время «дверь – баллон»
25%
Время «дверь-баллон»
Риск смерть в зависимости от задержки
P=0.0007
P=0.0003
P=0.01
n = 2,230
6,616
4,461
2,627
5,412
5,734
Как снизить необходимость в неотложных (первичных) ЧКВ при ИМ
Необходимо добит?