Препараты при сердечной недостаточности у детей
Лечение сердечной недостаточности у детей.
Лечение сердечной недостаточности решает две основные задачи: улучшение сократительной способности миокарда желудочков и уменьшение постнагрузки и венозного застоя в малом и большом кругах кровообращения. Решение этих задач зависит от причины возникновения сердечной недостаточности и стадии ее развития.
Прежде всего больному ребенку создают комфортные условия выхаживания (кровать-грелка, кувез).
На ранних стадиях сердечной недостаточности достаточным бывает снизить сердечную преднагрузку ограничением ребенку поступления воды и электролитов. Кроме того, новорожденному ограничивают физическую нагрузку с заменой акта сосания кормлением через зонд и проводят оксигенотерапию. Оксигенацию желательно проводить под контролем газов крови.
Препараты, улучшающие метаболизм и трофику миокарда, показаны при всех стадиях сердечной недостаточности. С успехом применяют рибоксин, кокарбоксилазу, панангин, цитохром С, коэнзим Q10, витамины группы В.
Следующую группу препаратов составляют диуретики. Они особенно показаны при гемодинамической перегрузке малого круга кровообращения с клиническими и рентгенологическими признаками интерстициального отека легких. В экстренных ситуациях фуросемид назначают внутривенно в разовой дозе 1—3 мг/кг, иногда до 8— 10 мг/кг массы тела. Для продолжительного лечения СН применяют тиазиды в разовой дозе 1—3 мг/кг массы тела внутрь. На ранних стадиях СН, а также и при недостаточности ПБ и III стадий в малых возрастных дозировках используют верошпирон внутрь в дозе 1—3 мг/кг массы тела в сутки. При сочетании с другими диуретиками и решении задачи сохранения калия в организме новорожденного наряду с верошпироном назначают триамтерен в дозе 0,3 мг/кг массы тела в сутки.
Терапия сердечной недостаточности спиронолактоном (альдактоном) и его формой для внутривенного введения сарнеонатом-К в сочетании с дигиталисом дает хорошие результаты в случаях и без признаков вторичного альдостеронизма. Рекомендуемая доза для орального применения составляет 2—3 мг/кг массы тела в первые 2—4 дня и в последующие дни 1,5—2 мг/кг. При гиперкалиемии дозу альдактона следует уменьшить или временно его отменить.
В каждом конкретном случае возможна комбинация мочегонных препаратов, например в таком сочетании: лазикс + верошпирон + хлортиазид с варьированием дозы этих препаратов.
У новорожденных детей при сердечной недостаточности, вызванной ВПС с левоправым шунтированием крови, миокардитами, дилатационной кардиомиопатией, фиброэластозом эндомиокарда, для улучшения сократимости миокарда применяют сердечные гликозиды. Их применяют длительно, в течение нескольких месяцев и даже лет.
Насыщение дигоксином у новорожденных проводится внутривенно или внутрь в течение 24—36 ч. Внутривенная доза насыщения колеблется от 0,03 до 0,04 мг/кг. Сначала дается 1/2 дозы насыщения, затем 2 раза по 1/4 дозы насыщения с интервалом в 8—12 ч. Поддерживающая терапия дигоксином назначается в виде 1/8 от дозы насыщения с интервалом 12 ч. Для недоношенных новорожденных доза насыщения дигоксина равняется 30 мкг/кг, поддерживающая доза составляет 2,5 мкг/кг для детей с массой тела при рождении менее 1500 г и 5,0 мкг/кг — для младенцев с массой тела при рождении от 1500 до 2500 г.
При проведении дигитализации следует учитывать индивидуальную чувствительность к препарату — необходимо вести контроль пульса, урежение которого служит показанием к увеличению длительности интервала между приемами поддерживающей дозы дигоксина. Чем меньше возраст ребенка, тем меньше у него широта терапевтического действия дигоксина и тем быстрее проявляются у него токсические эффекты. К возникновению их предрасполагают гипоксия, ацидоз, гипокалиемия. При одновременном введении дигоксина и индометацина возникает усиление токсичности дигоксина — в этом случае доза дигоксина уменьшается наполовину.
Симптомы передозировки дигоксина следующие: новорожденный отказывается от еды, состояние его ухудшается, появляется срыгивание и рвота. На ЭКГ регистрируются удлинение интервала PQ, дугообразное изменение сегмента ST, желудочковые аритмии. Коррекция передозировки сердечных гликозидов проводится унитиолом, антиаритмическими дозами лидокаина или дифенина. Применяется препарат, содержащий дигоксинспецифические Fab-антитела. Каждая доза Fab-антител связывает 600 мкг дигоксина. Терапевтический эффект наступает через 30 мин и сохраняется около 6 ч.
При гипертрофических кардиомиопатиях, в том числе и при диабетической кардиомиопатии и болезни Помпе, применяют адренолитики и препараты, ингибирующие ангиотензинпревращающий фермент, которые способствуют большему диастолическому наполнению желудочков сердца.
При рефрактерности сердечной недостаточности к гликозидам терапию проводят сочетанным назначением диуретиков с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, капотен) или с адреноблокаторами (обзидан). Дозы каптоприла (капотена) для новорожденных составляют от 1,0 до 4,0 мг/кг массы тела в сутки при введении каждые 6— 12 ч. Наиболее оптимальной дозой капотена для новорожденных является 2—3 мг/кгсут (Котлукова Н.П. с соавт., 2000). Ее подбирают индивидуально, чтобы у ребенка не возникла артериальная гипотензия.
Предлагается и другой метод применения капотена, начальная доза которого в периоде новорожденности составляет 0,2 мг/кг массы тела с постепенным увеличением до 0,4—0,5 мг/кг. При I стадии сердечной недостаточности капотен можно назначать как монотерапию, при II стадии — в сочетании с мочегонными препаратами, при III стадии — на фоне дигоксина (Шипова Л.Г. с соавт., 2000). Каптоприл не сочетается с калийсберегающими диуретиками.
Описан положительный опыт применения каптоприла новорожденным детям с сердечной недостаточностью с преобладанием лево-правого шунта через врожденный дефект, которая плохо поддавалась терапии дигоксином и диуретиками. Суточная доза каптоприла в этом случае составляла 1,3 мг/кг массы тела, разделенная на 3 приема.
Побочные эффекты имеют место не часто и выражаются в виде умеренной асимптоматичной гипотонии, почечной недостаточности (которая уменьшается при снижении дозы препарата), олигурии, связанной со снижением почечного кровотока. Имеется теоретическое обоснование применения капотена у новорожденных детей и на ранних стадиях сердечной недостаточности. Эффективность препарата контролируют по динамике ЧСС и уровню АД, не допуская брадикардии и артериальной гипотензии.
При тяжелой сердечной недостаточности, рефрактерной к общепринятой терапии, также можно проводить лечение эналаприлом в средней терапевтической дозе 0,1 мг/кг массы тела в сутки. Для получения положительного терапевтического результата дозу можно увеличивать до 0,12— 0,40 мг/кг массы тела в сутки. Продолжительность лечения составляет несколько недель.
Для оказания инотропной поддержки новорожденным можно использовать негликозидные инотропные средства — допамин, добутамин и амринон.
Допамин — это эндогенный предшественник норэпинефрина, обладающий симпатомиметическими свойствами. При применении допамина в дозе 0,5—3,0 мкг/кг в минуту он расширяет сосуды головного мозга, брыжейки, коронарные и почечные артерии. При повышении дозы до 5—10 мкг/кг*мин он стимулирует (31-рецепторы миокарда, после чего появляется фармакологический эффект повышения сократимости миокарда и увеличения сердечного выброса, происходит улучшение перфузии периферических тканей. В дозе 10—20 мкг/кг*мин допамин стимулирует al-рецепторы, в результате чего повышается системное сосудистое сопротивление и возрастает АД.
Добутамин является синтетическим аналогом допамина с преимущественным стимулированием (31-рецепторов, но, в отличие от допамина, он снижает АД. Под его влиянием снижается системное сосудистое сопротивление, что вызывает уменьшение пред- и постнагрузки. Доза для внутривенного капельного введения добутамина составляет 5—15 мкг/кг’мин.
Амринон оказывает инотропное и вазодилататорное действие через ингибирование фосфодиэстеразы и повышение уровня цАМФ в миокардиальной клетке. Показанием для назначения амринона новорожденным является падение сократительной функции миокарда в критическом состоянии. Рекомендуемая доза амринона составляет 5—10 мкг/кг*мин.
Эти препараты применяются только при тщательном мониторировании сердечной деятельности, коррекции метаболических сдвигов, поддержании функции внешнего дыхания и газообмена.
Прогноз сердечной недостаточности у новорожденных детей при устранении вызвавшей ее причины хороший.
– Также рекомендуем “Врожденные пороки сердца у детей.”
Оглавление темы “Сердечня недостаточность и ее причины у детей.”:
1. Гистологические изменения при постгипоксической ишемии миокарда у детей.
2. Транзиторная неонатальная легочная гипертензия у недоношенных.
3. Коррекция неонатальной легочной гипертензии у недоношенных детей. Открытый артериальный проток.
4. Методы коррекции открытого артериального протока.
5. Аномалии внутригрудного расположения сердца.
6. Правосформированное леворасположенное сердце. Левосформированное праворасположенное сердце.
7. Сердечная недостаточность у детей. Патогенез сердечной недостаточности у детей.
8. Классификация и клиническая картина сердечной недостаточности у детей.
9. Лечение сердечной недостаточности у детей.
10. Врожденные пороки сердца у детей.
Источник
В последние годы детская сердечная недостаточность встречается все чаще, становясь очень важной не только медицинской, но и социальной проблемой. Она приводит к инвалидизации, снижению продолжительности и качества жизни детей.
Классификация и причины возникновения
Сердечная недостаточность – это синдром, при котором снижается сократительная способность миокарда, что приводит к недостаточному сердечному выбросу и, как следствие, плохому кровоснабжению всех органов и систем организма.
Общепринятые степени сердечной недостаточности в детском возрасте не применимы, поэтому у детей используется своя классификация:
I степень характеризуется одышкой в покое и увеличением сердцебиения на 25-30% от нормы. Цианоз слизистых оболочек, который исчезает при кислородотерапии. При аускультации сердца определяется приглушенность сердечных тонов.
II А степень: характеризуется сильной одышкой в покое (на 50% больше нормы) и усилением сердцебиения на 35-40%. При осмотре выявляется цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, отеки вокруг глаз. При аускультации – глухость сердечных тонов.
II Б степень: характеризуется теми же изменениями, что и при А степени. Также возникают олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи) и периферические отеки, локализующиеся, в первую очередь, на голенях и лице.
III степень является декомпенсационной. Характеризуется одышкой в покое (увеличение на 80% от нормы), усилением сердцебиения на 50-65% от возрастной нормы. Возникает отек легких. В терминальной стадии сердцебиение и дыхание замедляются (брадикардия и брадипноэ), снижается артериальное давление, возникает мышечная гипотония, угнетается сознание.
В каждой возрастной группе можно выделить свои наиболее часто встречаемые причины возникновения сердечной недостаточности.
Период новорожденности – первый месяц после рождения:
- Врожденные пороки сердца.
- Длительная гипоксия.
- Нарушение перестройки кровообращения новорожденного – с внутриутробного на внеутробное.
- Аномальное отхождение коронарных артерий от аорты.
Период грудного возраста:
- Миокардит, перикардит.
- Наследственный генетический синдром.
- Кардиомиопатии.
Ранний дошкольный период:
- Инфекционный эндокардит.
- Нарушения ритма сердца.
- Нервно-мышечные заболевания, мышечные дистрофии.
Поздний дошкольный период:
- Легочная гипертензия.
- Острая ревматическая лихорадка и ревматизм.
- Заболевания соединительной ткани (васкулиты).
Во всех остальных периодах детства причины возникновения сердечной недостаточности могут встречаться из любого вышеописанного периода.
Таким образом, сердечная недостаточность может возникнуть вследствие повреждения сердечной мышцы на клеточном уровне (миокардиты, кардиомопатии), перегрузки сердца давлением (при аортальном, митральном, трикуспидальном стенозах – необходим сильный напор, чтобы протолкнуть кровь через суженное отверстие), или вследствие перегрузки сердца объемом (недостаточность сердечных клапанов, врожденные пороки сердца).
Симптомы
Клиника сердечной недостаточности будет различаться в зависимости от того, какой отдел сердца поражен в большей степени. В связи с этим выделяют сердечную недостаточность по левожелудочковому и правожелудочковому типам.
Общие признаки сердечной недостаточности (характерны как для лево- так и для правожелудочковой) можно заметить уже с самого рождения ребенка.
| Критерии | Левожелудочковый тип | Правожелудочковый тип |
|---|---|---|
| Жалобы | Быстрая утомляемость Снижение аппетита Потливость Одышка сначала при физической нагрузке, а затем и в покое Учащенное сердцебиение Кашель сухой или влажный | Быстрая утомляемость Слабость Нарушение сна Одышка Никтурия, олигурия и анурия Кашель |
| Объективные симптомы | Вынужденное полусидячее положение в связи с усилением одышки лежа Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры – втяжение крыльев носа, западение межреберных промежутков Влажные хрипы в легких Центральный цианоз Охриплость голоса и афония Затруднение вдоха, но при этом удлинение выдоха | Набухание вен (на шее, руках, ногах, животе, груди) Пульсация в эпигастрии Увеличение размеров и болезненность при пальпации печени. Нарушение ее функции Увеличение селезенки Диспепсические расстройства – поносы, запоры, тошнота, рвота Периферические отеки |
Новорожденный отказывается от груди или сосет грудь с большими перерывами, высасывает небольшое количество молока и в весе не прибавляет. Ребенок очень вялый, крик и плач у него слабые. Кожные покровы бледные, хорошо заметен подкожный рисунок вен.
Ребенок грудного возраста отстает в физическом и нервно-психическом развитии. У него заметно выражены одышка и тахикардия. Ребенок вялый, не хочет кушать и играть. При тщательном осмотре можно выявить скрытые отеки, так как ткани детей до года обладают высокой гидрофильностью и поглощают избыточную жидкость.
В дальнейших возрастных периодах симптомы одинаковые. Дети сильно отстают в росте, у них повышенная потливость. Цвет кожных покровов сначала бледный, при прогрессировании заболевания – синий, может быть акроцианоз. Дети отказываются от подвижных игр, им тяжело бегать, прыгать, быстро ходить. При любой возможности онистараются куда-нибудь прилечь. При прогулке в среднем темпе дети часто просят остановиться и передохнуть. Наблюдается выраженная одышка и тахикардия. Заметны периферические отеки на голенях, стопах, лодыжках, усиливающиеся к концу дня.
К нетипичным симптомам сердечной недостаточности можно отнести: боли в животе (на фоне застойных явлений в печени, желудке, селезенке), кашель с мокротой, боли в ногах (болезненное набухание вен нижних конечностей), охриплость голоса, афонию.
Диагностика
Диагностика у детей осуществляется неинвазивными способами: рентгенографией, допплерэхокардиографией (узи сердца), электрокардиографией, МРТ, тестом с физической нагрузкой. В затруднительных случаях постановки диагноза возможно использование инвазивной методики – катетеризации сердца.
ЭКГ не выявляет специфических признаков сердечной недостаточности. С ее помощью можно получить информацию о:
- Признаках ишемии миокарда.
- Признаках перегрузки правых или левых отделов сердца.
- Нарушении ритма и проводимости.
- Изменении и нарушении реполяризации.
Рентгенография покажет:
- Увеличение тени сердца (повышение кардиоторакального индекса).
- Застойные изменение рисунка легких (усиленный рисунок).
Допплерэхокардиография является наиболее информативным и безопасным методом диагностики. С помощью него можно выявить:
- Снижение фракции выброса желудочка.
- Снижение ударного объема и сердечного выброса.
- Уменьшение минутного объема кровообращения.
МРТ используется при невозможности полного обзора при эхокардиографии, для оценки взаимоположения сердца, сосудов, легких и других органов. Дает возможность получить точные показатели размеров камер и мышечной массы сердца.
Катетеризация используется крайне редко, в тех случаях, когда необходима информация о содержании кислорода и давлении в камерах сердца.
Своевременная диагностика сердечной недостаточности у детей очень важна. Диагноз, не поставленный вовремя, может привести к страшным последствиям. Сердечная недостаточность приводит к снижению кровоснабжения всех органов, главным из которых является мозг. Ребенок будет сильно отставать в умственном и психическом развитии, а если во время не начать лечение, малыш, возможно, уже никогда не сможет догнать своих сверстников, может случиться остановка роста. Это касается не только высоты маленького пациента, но и отсутствия роста внутренних органов. И самое ужасное, что может случиться – это полиорганная недостаточность и смерть.
Лечение сердечной недостаточности у детей
Лечение направлено на продление и улучшение качества жизни больного ребенка. Терапия является комплексной, она включает в себя: воздействие на этиологический фактор, изменение физической активности, повышение сократимости сердца, коррекцию нарушений недостаточности кровоснабжения органов и профилактику осложнений.
Диетотерапия, как первоначально рекомендуемый метод, призвана увеличить количество приемов пищи до 5-6 раз в день. Еда должна быть разнообразной, обогащенной микро- и макроэлементами (особенно с повышенным содержанием калия и кальция). Следует исключить из рациона жирную пищу, рыбные и мясные бульоны, чай, кофе, шоколад и острую пищу.
Физическая активность – необходимо снизить двигательную активность до уровня умеренной. В тяжелых случаях необходимо соблюдать постельный режим. Во всех остальных – полное отсутствие физической нагрузки ведет к атрофии всех мышц, в том числе и сердечной.
Лекарственная терапия направлена на:
- Повышение сократительной способности сердца. В этом помогут сердечные гликозиды («Дигоксин», «Дигитоксин», «Лантозид») и негликозидные кардиотоники («Добутамин»).
- Разгрузку главного орагна диуретиками («Фуросемид», «Верошпирон»), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента («Каптоприл», «Эналаприл») – они уменьшают пред и постнагрузкку на сердце, b-адреноблокаторами («Пропранолол») уменьшающими ЧСС, удлиняющими диастолу и блокирующими аритмию.
- Профилактику тромбоэмболий и тромбозов – помогут «Гепарин», «Варфарин».
- Улучшение трофики и метаболизма в клетках – с этим справятся аминокислота L-карнитин, препараты калия и магния.
При беспокойном поведении детей возможно назначение седативных препаратов и антидепрессантов.
При наличии дыхательной недостаточности назначается оксигенотерапия.
Сердечная недостаточность у детей не является приговором. При своевременной диагностике, вовремя и правильно назначенном лечении, прогноз для жизни и развития у детей благоприятный. Чем раньше была выявлена сердечная недостаточность, найдена и устранена причина ее появления – тем больше шансов на то, что через несколько лет родители и ребенок не вспомнят о существовании недуга.
Источник