Побочные эффекты после инфаркта

Последствия и осложнения инфаркта миокарда

Острый инфаркт миокарда — одно из самых опасных сердечно-сосудистых заболеваний. Достижения современной медицины последних десятилетий позволили значительно усовершенствовать его лечение и увеличить вероятность благоприятного исхода. И все же перенесенный однажды инфаркт миокарда (ИМ) может иметь последствия.

Механизм развития острого коронарного синдрома

Инфаркт миокарда, который наряду с эпизодом нестабильной стенокардии входит в понятие острый коронарный синдром, представляет собой обострение ишемической болезни сердца. При инфаркте миокарда развивается некроз сердечной мышцы, обусловленный острым нарушением кровоснабжения.

В большинстве случаев это происходит в результате атеротромбоза, при котором коронарные сосуды частично или полностью блокируются тромбом. Заболевание проявляется внезапно возникающими интенсивными болями за грудиной, тахикардией, «холодным потом», бледностью кожных покровов и рядом других симптомов1.

Цель лечения острого инфаркта — быстрое восстановление кровоснабжения. Однако даже после того, как кровоток налажен, терапию нельзя прекращать, поскольку коронарный атеросклероз, который стал фундаментом для развития острого коронарного синдрома, протекает хронически1,2.

Ранние последствия инфаркта миокарда1

Начиная с первых часов после инфаркта и вплоть до 3-4 дня могут развиваться ранние последствия инфаркта, среди которых:

острая левожелудочковая недостаточность, которая возникает при снижении сократительной способности сердца. При ее возникновении появляется одышка, тахикардия, кашель;
кардиогенный шок. Это тяжелое осложнение острого коронарного синдрома, развивающееся в результате значительного ухудшения сократительной способности сердечной мышцы вследствие обширного некроза;
нарушения ритма и проводимости сердца, отмечаются у 90% больных с острым ИМ.
Приступы ранней постинфарктной стенокардии (ПСК). ПСК – возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 недель после развития ИМ.1
перикардит – воспалительный процесс, развивающийся в наружной оболочке сердца-перикарде. Он возникает в первые-третьи сутки заболевания и может проявляться болью в области сердца, которая изменяется при смене положения тела, повышением температуры тела1.

В 15-20% случаев инфаркта происходит истончение и выбухание стенки сердца, чаще всего — левого желудочка. Это состояние называется аневризма сердца. Как правило, она развивается при обширном поражении сердечной мышцы.

К факторам, предрасполагающим к развитию аневризмы сердца, также относят нарушение режима с первых дней заболевания, сопутствующую артериальную гипертензию и некоторые другие1.

Особую группу составляют тромбоэмболические последствия, при которых просвет сосудов полностью или частично перекрывается сгустками крови. Это часто происходит на фоне сопутствующей варикозной болезни, нарушения свертывающей системы крови и длительного постельного режима1.

Из-за нарушения кровоснабжения острый коронарный синдром может осложняться и желудочно-кишечными проблемами, такими как эрозии, острые язвы желудочно-кишечного тракта. Могут возникать и нарушения в психическом состоянии — депрессия, психозы. Им способствуют пожилой возраст, сопутствующие заболевания нервной системы1.

Поздние последствия инфаркта

По окончании острого периода заболевания могут развиваться так называемые поздние последствия.

К ним относятся осложнения, которые появляются через 10 дней после манифестации ИМ и позже4,5 :

постинфарктный синдром Дресслера, возникает через 2-6 недель после манифестации инфаркта миокарда и проявляется воспалением перикарда, плевры, альвеол, суставов и другими патологическими изменениями;
тромбоэндокардит с тромбоэмболическим синдромом (возникновение пристеночного тромба в полости сердца, на клапанах сердца);
поздняя постинфарктная стенокардия, которая характеризуется возникновением или учащением приступов стенокардии. Ее частота колеблется от 20 до 60%4.

Некоторые больные, перенесшие острый инфаркт миокарда, находятся в группе высокого риска по развитию повторных осложнений ишемической болезни сердца и прежде всего — рецидива инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии.

Это связано с тем, что у больных с острым коронарным синдромом наряду с наличием атеросклеротической бляшки, которая осложнилась разрывом и перекрыла просвет коронарной артерии, существуют бляшки и в других артериях. Именно они могут служить причиной повторных эпизодов сердечно-сосудистых событий, вероятность которых очень высока 5.

Жизнь после инфаркта миокарда

После стабилизации состояния больного, перенесшего острый инфаркт, усилия врачей направляются прежде всего на уменьшение риска прогрессирования атеросклероза и ИБС.

Для вторичной профилактики используются лекарственные средства, эффективность которых доказана во множестве крупных международных исследований, и одни из них — антитромбоцитарные препараты, или антиагреганты 5.

Антиагреганты уменьшают агрегацию, то есть объединение тромбоцитов, чем препятствуют формированию кровяных сгустков. Один из самых известных антиагрегантов — ацетилсалициловая кислота.

Она уменьшает содержание вещества, активирующего процесс тромбообразования, — тромбоксана А2, необратимо подавляя таким образом агрегацию тромбоцитов, а также незначительно расширяет сосуды. Даже после однократного применения ацетилсалициловой кислоты ее антиагрегантный эффект сохраняется на протяжении до 7 суток6.

В начале 2000-х годов ученые выяснили, что антиагрегантная терапия, направленная на предотвращение риска повторных сердечно-сосудистых событий, может быть гораздо эффективней, если наряду с ацетилсалициловой кислотой назначать антиагрегант с другим механизмом подавления активности тромбоцитов, например, клопидогрел, тикагрелор или прасугрел7.

Такая схема лечения получила название двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ). Сегодня в составе ДАТТ используются комбинации ацетилсалициловой кислоты с новыми антиагрегантами, например, ингибиторами P2Y12 тромбоцитов8.

В большинстве случаев для снижения риска рецидива инфаркта миокарда ДАТТ назначают на протяжении года после первичного сердечно-сосудистого события. Решение о длительности терапии принимает врач с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Эффективность профилактики во многом зависит от дисциплинированности пациента. Известно, что самостоятельная отмена лекарств в течение полугода после эпизода острого коронарного синдрома по сравнению с дальнейшим профилактическим лечением приводит к повышению риска смертности в 2,7 раза.

Если же пациент прекращает принимать ДАТТ в течение 7-12 месяцев после первичного ИМ, риск рецидива возрастает в 2,3 раза9.

Помимо антиагрегантов в индивидуальном порядке пациентам после инфаркта миокарда доктор может назначить: препараты для снижения уровня холестерина, для нормализации артериального давления и частоты сердечных сокращений, средства, предотвращающие ремоделирование сердца1,3-5,10.

Таким образом, в значительной мере люди, перенесшие ИМ, сами влияют на его прогноз. Изменение образа жизни, соблюдение всех рекомендаций врачей и аккуратный прием назначенных препаратов — залог успешного восстановления и полноценной жизни после эпизода острого коронарного синдрома.

Использованная литература

Якушин С.С.Инфаркт миокарда / С. С. Якушин – Москва, 2010. Вып. ГЭОТАР-Мед– 224c.
Эрлих А.Д. Двойная антитромбоцитарная терапия: необходимость приверженности к лечению и возможности ее повышения / Эрлих А.Д. // Специализированный медицинский журнал – 2014. – № 2 – С.25–33.
Шилов А.М. Лечение неосложненного инфаркта миокарда (Общие положения) / Шилов А.М., Мельник М.В., Осия А.О. // Вестник анестезиологии и реаниматологии – 2010. – Т. 7 – № 5 – С.36–42.
Цеденова Е.А. Выбор метода диагностики для оценки степени риска сердечно-сосудистых осложнений и летальности у больных Q-образующим инфарктом миокарда / Цеденова Е.А., Волов Н.А., Лебедева А.Ю. // Российский кардиологический журнал – 2007. – № 4. –С.83-91.
Аронов Д.М. Лечение больных после острых коронарных синдромов / Аронов Д.М., Лупанов В.П. // Consilium medicum – 2004. – № 11 –С.823-830.
Инструкция по медицинскому применению препарата Ацетилсалициловая кислота.Рег.уд. ЛП-004828.
Yusuf S. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation / Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R., Chrolavicius S., Tognoni G., Fox K.K. // N Engl J Med. 2001; 345 (7): 494–502.
Roffi M. et al. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the E / Roffi M. et al. // Eur Heart J 2016; 37: 267–315.
Zeymer U. Systematic review of the clinical impact of dual antiplatelet therapy discontinuation after acute coronary syndromes / Zeymer U., Becher A., Jennings E., Johansson S., Westergaard M. // European heart journal. Acute cardiovascular care. 2017; 6 (6): 522-531.
Джаиани Н.А. Вторичная профилактика инфаркта миокарда: фармакотерапевтические аспекты / Джаиани Н.А., Терещенко С.Н. // Справочник поликлинического врача – 2007. – № 2 –С.19-23.

Оригинал статьи: https://helpheart.ru/infarkt/ob-infarkte-miokarda/posledstviya-i-oslozhneniya-infarkta/

Источник

Инфаркт миокарда — гибель клеток миокарда (кардиомиоцитов), которая происходит из-за ишемии,то есть недостаточности кровоснабжения, определенного участка сердечной мышцы.

Возникает как следствие частичной или полной закупорки коронарного сосуда тромбом или из-за выраженного спазма.

В России, так же как и в Европе, ишемическая болезнь сердца — самая распространенная причина смерти и у мужчин, и у женщин. До 60 лет инфаркт миокарда (далее — ИМ) в 3-4 раза чаще развивается у мужчин, а после 75 лет — у женщин, причем у 30% из них с нетипичными симптомами.

Но жизнь после инфаркта миокарда не заканчивается. Главное, своевременное адекватное лечение, поэтапная реабилитация и психологическая поддержка.

Прогноз

Прогноз и последствия при ИМ зависят от многих факторов: глубины, локализации и площади поражения сердечной мышцы, возраста пациента, общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний, скорости оказания медицинской помощи, метода лечения и т.д.

На дальнейшую жизнь и трудоспособность пациента также влияет качество и срок реабилитации, в том числе и психологической.

Осложнения ИМ делят на ранние и поздние.

Ранние последствия инфаркта миокарда

Ранние осложнения могут развиться в остром периоде инфаркта миокарда, иногда в его первые минуты. К ним относятся:

Острая сердечная недостаточность (ОСН)

Она возникает из-за того, что пораженная часть сердечной мышцы прекращает адекватно работать и страдает сократительная функция миокарда.

Кардиогенный шок

Развивается в тех случаях, когда сократительная функция снижается в значительной степени, и сердце не способно адекватно снабжать кровью внутренние органы.

Нарушения ритма и проводимости

Самые серьезные из них — фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия. Могут возникать и нарушения в проводящей системе сердца (брадикардия, блокады).

Перикардит

Это воспалительный процесс, развивающийся в серозной оболочке сердца. Он возникает в первые-третьи сутки заболевания и может проявляться болью, которая изменяется при смене положения тела, повышением температуры тела.

Тромбоэмболические осложнения

В любой момент тромб может оторваться и закупорить один из важных сосудов, что повышает риск такого осложнения, как ишемический инсульт.

Из-за нарушения кровоснабжения острый коронарный синдром может осложняться и желудочно-кишечными проблемами, такими как эрозии, острые язвы желудочно-кишечного тракта, кровотечения из пищеварительного тракта.

Нарушения мочеиспускания характерны для мужчин с аденомой предстательной железы.

Поздние осложнения инфаркта миокарда

Поздние последствия обычно возникают из-за развития хронической сердечной недостаточности, причиной которой становится формирование рубца на пораженном участке сердечной мышцы.

К ним также относятся осложнения, которые появляются через 10 дней после манифестации ИМ и позже. Делятся на осложнения со стороны сердца и других органов.

Поздняя постинфарктная стенокардия

Может быть симптомом неполноценного кровообращения в миокарде, увеличивает риск повторного инфаркта и ухудшает прогноз.

При постинфарктной стенокардии возникают или учащаются приступы стенокардии через от 24 часов до 8 недель после развития ИМ. Это свидетельствует о тяжелых нарушениях кровообращения в коронарных сосудах.

Аневризма сердца

Это выпячивание стенки желудочка из-за повышенной нагрузки на область вокруг формирующегося рубца. Как правило, она развивается при обширном поражении сердечной мышцы.

Аритмии, тромбозы, перикардит

Могут осложнять ИМ как в раннем, так и в позднем периоде.

Синдром Дресслера

Воспалительный процесс в перикарде (сердечной оболочке). Возникает через 2-6 недель после манифестации инфаркта миокарда.

Все осложнения требуют серьезного лечения и удлиняют срок реабилитации.

Реабилитация и профилактика повторного инфаркта миокарда

Основная задача реабилитации — возвращение пациента к качественной жизни после инфаркта, восстановление трудоспособности.

Реабилитационные мероприятия начинаются еще на этапе стационарного лечения и, как правило, продолжаются в санатории кардиологического профиля, а затем амбулаторно и длятся обычно несколько месяцев.

Составляется индивидуальная программа, которая включает в себя:

Лечение — медикаментозное и немедикаментозное: диета, коррекция образа жизни;
Физическую реабилитацию (лечебную физкультуру) или кардиореабилитацию;
Психологическую реабилитацию;
Информационную поддержку.

За время реабилитации в зоне инфаркта миокарда должен сформироваться рубец. Этот участок уже не может полноценно сокращаться, поэтому его функции должны компенсировать соседние клетки миокарда.

Диета

Для снижения уровня холестерина необходимо уменьшить количество животного жира в рационе. Лучше употреблять в пищу нежирные молочные продукты, птицу.

Морская рыба — полноценный источник белка и полиненасыщенных жирных кислот, которые способствуют повышению уровня так называемого «хорошего» холестерина (липопротеидов высокой плотности). Рекомендуется включить в диету больше зеленых овощей и фруктов.

Кроме того, должно быть снижено потребление поваренной соли до 1 чайной ложки в день (5-6 г), чтобы уменьшить задержку жидкости в организме и отеки.

Контроль массы тела

Избыточный вес — это фактор риска по развитию гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, болезней суставов. Для уменьшения вероятности развития повторного инфаркта специалисты рекомендуют постепенно снизить вес с помощью диеты и подобрать адекватную физическую нагрузку.

Физическая активность

После инфаркта миокарда каждому пациенту индивидуально подбирают нагрузку, которую можно постепенно увеличивать. Упражнения легкой и средней интенсивности способствуют поддержанию нормального веса, активируют обмен веществ, снижают уровень сахара в крови и нормализуют артериальное давление.

Занятия по лечебной физкультуре проводятся под наблюдением врача, а позже — самостоятельно.

Полный отказ от курения

Снижает риск повторного инфаркта минимум на 20%, иногда до 50%. Кроме того, уменьшает риск возникновения колебаний артериального давления и спазма сосудов.

Отказ от алкоголя или минимизация его употребления

Снижает нагрузку на сердечную мышцу, способствует нормализации артериального давления.

Регулярный прием медикаментов и осмотры у лечащего врача

Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия требуют ежедневного лечения и постоянного контроля. Только так можно предупредить осложнения и повторение сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда или инсульта).

Следование врачебным рекомендациям и изменение образа жизни после инфаркта миокарда дает возможность максимально восстановиться после ИМ, повысить качество жизни и предупредить повторный инфаркт миокарда.

Оригинал статьи: https://helpheart.ru/infarkt/ob-infarkte-miokarda/zhizn-posle-infarkta/

Источник

Информация о препаратах, которые чаще всего назначают для лечения инфаркта, включая их плюсы, минусы и возможные побочные эффекты. Если у вас возникнут любые вопросы или опасения по поводу принимаемых препаратов, адресуйте их лечащему врачу.

Как сохранить здоровье?

После перенесенного инфаркта врач, скорее всего, назначит вам длительный прием определенных препаратов. Эти препараты:

улучшают кровоток к сердцу
предотвращают формирование сгустков
снижают риск развития заболеваний сердца в будущем.

Ниже приведена информация о препаратах, которые чаще всего назначают для лечения инфаркта, включая их плюсы, минусы и возможные побочные эффекты. Если у вас возникнут любые вопросы или опасения по поводу принимаемых препаратов, адресуйте их лечащему врачу.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — это группа лекарственных средств, назначаемых при слабой работе сердечной мышцы. Они усиливают кровоток путем расширения (раскрытия) артерий, а также снижают уровень кровяного давления.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента часто назначают при остром коронарном синдроме, и в таком случае лечение может ограничиться этим препаратом. Иногда, тем не менее, врачи назначают его в сочетании с другими лекарственными средствами, такими как диуретики или бета-блокаторы.

Побочные эффекты: Как правило, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не вызывают опасных побочных эффектов. Чаще всего их прием сопровождается сухим кашлем. К более редким побочным эффектам относятся:

головокружение
снижение аппетита
утомляемость (отсутствие энергии)
нарушения работы почек
увеличение уровня калия в крови.

Риски: Поскольку ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут вызывать пороки развития, беременным женщинам их прием противопоказан.

В редких случаях эти препараты могут вызывать тяжелые аллергические реакции, приводящие к отеку определенных участков тела. Чаще всего подобные побочные эффекты проявляются у представителей негроидной расы и курильщиков. Это состояние несет опасность для жизни. Если вследствие приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у вас появился отек, необходима срочная медицинская помощь.

Аспирин

Врач может назначить ежедневный прием небольших доз аспирина. Этот препарат предотвращает формирование сгустков крови, которые могут закупорить артерии, снабжающие сердце кровью и кислородом. Блокировка этих артерий существенно повышает риск инфаркта или инсульта.

Побочные эффекты: К наиболее распространенным побочным эффектам аспирина относятся тошнота и расстройство желудка. Некоторые люди чувствуют нервозность и сталкиваются с нарушениями сна. Если проявившиеся симптомы вас беспокоят, обратитесь к врачу.

Риски: Аспирин повышает риск развития язвы желудка, а также может привести к кровотечению в желудке или кишечнике. При остром коронарном синдроме пациентам назначаются аспирин в небольших дозах, как правило, от 81 до 162 мг в сутки. Эффект от такой дозировки точно такой же, как и от большего количества препарата, но при этом существенно ниже риск внутреннего кровотечения.

Обсудите с врачом все плюсы и минусы приема аспирина. Как бы то ни было, он назначит оптимальную в вашем случае дозировку и четко обозначит график приема.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы замедляют сердечный ритм и кровяное давление. Они усиливают кровоток к сердцу, снижают боль в груди и предотвращают дальнейшее повреждение сердца. Нередко врачи назначают пациентам прием исключительно этих препаратов, но также возможно их сочетание с другими лекарственными средствами, такими как диуретики или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Побочные эффекты: Побочные эффекты бета-блокаторов обычно носят умеренный характер. К наиболее распространенным побочным эффектам относятся холодные кисти рук, утомляемость, головокружение и слабость. К более редким — одышка, нарушения сна, депрессии и снижение полового влечения.

Риски: Бета-блокаторы не рекомендуются людям, страдающим астмой, поскольку эти препараты сами по себе могут спровоцировать приступы этой болезни.

Также прием бета-блокаторов затрудняет распознавание признаков пониженного сахара у больных диабетом. Дело в том, что одним из таких признаков является как раз учащенное сердцебиение. Если вы вынуждены принимать бета-блокаторы на фоне диабета, врач наверняка попросит вас чаще измерять уровень сахара.

Наконец, резкое прерывание приема этих препаратов существенно повышает риск развития проблем с сердцем. Если вам все же необходимо прекратить их прием, очень важно делать это постепенно. При этом четко следуйте рекомендациям врача.

Антитромбоцитарные препараты

Антитромбоцитарные препараты предотвращают формирование кровяных сгустков. Они препятствуют склеиванию друг с другом определенных клеток крови (тромбоцитов). Это, в свою очередь, снижает риск закупоривания коронарных артерий, приводящего к инфаркту и инсульту. Иногда антитромбоцитарные препараты назначают вместе с аспириновой терапией.

Побочные эффекты: К наиболее распространенным побочным эффектам приема антитромбоцитарных препаратов относятся:

тошнота
расстройством желудка
боль в животе
диарея
зуд
сыпь.

Поговорите с врачом, если при приеме этих препаратов вы испытываете дискомфорт.

Риски: Поскольку антитромбоцитарные препараты предотвращают процесс коагуляции, их прием увеличивает риск развития сильного кровотечения.

Диуретики

Диуретики (мочегонные средства) помогают организму избавиться от лишних натрия (соли) и жидкости. Они сокращают количество жидкости в кровотоке, тем самым снижая давление.

Как правило, диуретики назначают при лечении повышенного кровяного давления. Иногда их используют в сочетании с бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

Побочные эффекты: К наиболее распространенным побочным эффектам диуретиков относятся:

учащенное мочеиспускание
сильная жажда
утомляемость
мышечные судороги
низкое кровяное давление.

К более редким — повышение уровня сахара и/или холестерина в крови, нарушение менструального цикла у женщин и импотенция у мужчин.

Риски: При приеме диуретиков может наблюдаться повышенное или пониженное содержание калия в крови. Зависит это от типа диуретиков.

Статины

Статины применяются для снижения уровня «вредного» холестерина и повышения содержания «полезного». Большинство принимающих статины людей вынуждены будут делать на протяжении всей оставшейся жизни.

Побочные эффекты: Наиболее распространенным побочным эффектом статинов является мышечная боль, которая может быть умеренной или сильной. К менее распространенным осложнениям относятся тошнота, диарея, вздутие и запоры. Также у принимающих эти препараты людей может появиться сыпь. Чаще всего это происходит при одновременном приеме никотиновой кислоты — еще одного препарата для снижения уровня холестерина.

Риск развития побочных эффектов выше, если вы:

женского пола
старше 65 лет
страдаете заболеваниями печени или почек
страдаете диабетом 1 или 2 типа
одновременно принимаете несколько типов лекарственных средств.

Некоторые люди могут разочароваться в статинах из-за их побочных эффектов. Тем не менее, в большинстве случаев все они не несут никакой опасности для жизни. Кроме того, лечащий врач поможет найти способы снизить их интенсивность. Если вас все же сильно беспокоят побочные эффекты, предварительно обсудите с врачом плюсы и минусы их приема.

Риски: У некоторых людей прием статинов может привести к повреждению печени. Скорее всего, врач назначит регулярную проверку функции печени.

Антикоагулянты

На самом деле, антикоагулянт не разжижают кровь. Они просто снижают ее способность к свертыванию (коагуляции), препятствуя формированию новых сгустков в кровеносных сосудах и увеличению уже имеющихся. Чем больше размеры сгустка, тем большую опасность он представляет.

Побочные эффекты: Самым существенным побочным эффектом антикоагулянтов является кровотечение. Вследствие приема этих препаратов кровь не свертывается так же легко, как раньше. Если вы порежетесь или получите травму, то можете потерять намного больше крови. В то же время, риск тяжелых последствий таких кровотечений все же достаточно низкий.

Кроме того, антикоагулянты могут взаимодействовать с некоторыми продуктами, рецептурными препаратами или безрецептурными добавками. К более редким побочным эффектам относятся:

отек в месте введения
диарея, рвота или неспособность удерживать пищу
повышенная температура
тяжелые менструации или кровотечения между ними.

Риски: У некоторых категорий людей прием антикоагулянтов связан с большим риском, чем у других. К таковым относятся лица:

старше 75 лет
уже принимающие антикоагулянты
с повышенным кровяным давлением
страдающие раком
страдающие заболеваниями печени или почек.

Обязательно сообщите врачу обо всех принимаемых вами в данный момент препаратах или добавках и не забывайте предупреждать о приеме антикоагулянтов любых посещаемых впоследствии врачей.