Перикардит при остром инфаркте миокарда

Перикардит при инфаркте миокарда. Синдром Дресслера.

Выпот в полость перикарда возникает у 25% больных передним обширным ИМ (особенно на фоне ХСН) и чаще определяется на ЭхоКГ Это осложнение обычно не вызывает гемодинамических нарушений, если не возникает тампонада сердца (из-за разрыва стенки желудочка или геморрагического перикардита) Скорость рассасывания выпота мала, разрешается он в течение нескольких месяцев Наличие выпота не исключает сопутствующего перикардита Иногда они могут возникать вместе

Перикардит клинически выявляют у 15% больных с ИМ, тогда как выпот в полость перикарда определяется с помощью ЭхоКГ у трети больных Перикардит, возникающий в течение 1-й недели (чаще в первые 1-3 суток) переднего трансмураль-ного ИМ, называют ранним острым эпистенокардитическим (местным) Он — маркер обширного поражения миокарда Часто осложняется предсердными и желудочковыми аритмиями, ХСН Перикардит в более поздние сроки (после 6 месяцев) — проявление постинфарктного синдрома Дресслера

Ранний (эпистенокардитический) перикардит обусловлен переходом локального воспаления на перикард (некротизированныи миокард подходит непосредственно к нему) Обычно (в 70% случаев) этот «сухой» перикардит не имеет клинических симптомов, и диагноз ставится только благодаря наличию шума трения перикарда по левому краю грудины У части больных (15%), как правило, после купирования первого болевого синдрома при ИМ снова (обычно на 4—5-й день) появляется длительная тупая, давящая и нарастающая боль в сердце («обгоняющая» на несколько часов преходящий систолодиастолический шум трения перикарда) разной интенсивности, указывая на перикардит.

Эта боль (обычно имеющая характер плевральной) может иррадиировать в шею, плечо, спину и левую трапециевидную мышцу, менять свою интенсивность при перемене положения тела (ослабляться в положении сидя и наклоне вперед) и усиливаться при глубоком вдохе кашле или глотании Данную боль можно спутать с болью при постинфарктной Ст и рецидивирующем ИМ Может быть небольшая лихорадка Выпот в полость перикарда возникает редко (в отличие от вирусного перикардита) Но в настоящее время экссудативный перикардит, влияющий на слышимость шума трения перикарда стал возникать чаще, в ранние сроки ИМ и проявляться одышкой, ортопноэ, набуханием вен шеи, расширением границ и глухостью тонов сердца. У ряда больных симптоматики раннего перикардита может и не быть.

Диагностика перикардита. ЭКГ-диагностика перикардита затруднительна вследствие того, что изменения интервала ST и зубца Т обусловлены эволюцией ЭКГ-изменений при ИМ, касающихся ограниченной зоны некроза Часто выявляются нарушения ритма. Классические стадийные изменения ЭКГ в ходе эволюции перикардита в 1-й стадии повышается интервал ST (может иметь «седловидную» форму), зубцы Т положительные, во 2-й стадии подъем интервала ST снижается, зубцы Т положительные или плоские, в 3-й стадии нормализуется интервал ST (опускается до изолинии) и появляются отрицательные зубцы Т (тогда как при ИМ зубцы Т могут стать отрицательными на фоне повышения ST), в 4-й стадии — интервала ST на изолинии, зубцы Т положительные

Рентгенография грудной клетки имеет ограниченную ценность в диагностике данного перикардита ЭхоКГ выявляет наличие выпота в перикарде, что резко повышает вероятность наличия воспаления перикарда на фоне ИМ

Лечение перикардита. Обычно симптомы перикардита уменьшаются после приема больших доз НПВП (аспирина – 500 мг каждые 4—6 ч или индометацина) в течение 3—5 дней. Если после приема аспирина боль не купируется, то внутрь назначают колхицин (0,6 г 2 раза в сутки) или ацетаминофен (0,5 г каждые 6 ч). При отсутствии эффекта применяют ГКС ГКС не назначаются больным с ранним перикардитом из-за того, что они могут неблагоприятно влиять на заживление миокарда (замедляют развитие рубца) и способствовать расширению зоны некроза Эпистенокардитический перикардит мало влияет на прогноз и летальность при ИМ.

Рентгенография при перикардите

Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА

Видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА

– Также рекомендуем “Постинфарктный синдром Дресслера. Диагностика и лечение постинфарктного синдрома Дресслера.”

Оглавление темы “Разрыв миокарда. Аневризмы сердца. Постинфарктные тромбоэмболии и перикардиты.”:

1. Лечение разрыва сердца. Разрыв межжелудочковой перегородки.

2. Диагностика разрыва межжелудочковой перегородки. Лечение разрыва межжелудочковой перегородки.

3. Разрывы сосочковых мышц. Диагностика и лечение разрыва сосочковых мышц.

4. Острая дисфункция сосочковых мышц. Митральная регургитация при инфаркте миокарда.

5. Острая аневризма левого желудочка. Клиника аневризмы при инфаркте миокарда.

6. Диагностика аневризмы левого желудочка. Лечение аневризмы левого желудочка.

7. Тромбоэмболические осложнения инфаркта миокарда. Тромбоэмболии при инфаркте миокарда.

8. Венозный тромбоз и ТЭЛА при инфаркте миокарда. Тромбоэндокардит.

9. Перикардит при инфаркте миокарда. Синдром Дресслера.

10. Постинфарктный синдром Дресслера. Диагностика и лечение постинфарктного синдрома Дресслера.

Источник

Осложнением инфаркта миокарда (ИМ) у 20% пациентов становится перикардит – асептическое воспаление сердечной оболочки. Виды перикардита, его диагностика и лечение зависят от срока возникновения после ИМ.

Ранний (эпистенокардитический) перикардит

Воспаление кардиальной сумки, возникающее непосредственно после инфаркта, врачи называют эпистенокардитическим. Термин означает, что перикардит является прямым следствием острого сердечного заболевания. Воспаление оболочек при такой форме редко длится долго (в среднем 3-5 дней) и проходит самостоятельно. Хронизация патологии при раннем постинфарктном перикардите происходит крайне редко.

Поздний перикардит

Когда воспаление перикарда возникает не сразу, а через 2 недели и позже после перенесенного ИМ, тогда его относят к поздней форме заболевания.

Поздний перикардит считают одним из проявлений постинфарктного синдрома (Дресслера), для которого характерны плеврит, эозинофилия (аутоиммунная реакция). Перикардит при синдроме Дресслера протекает длительней, часто рецидивирует. Рецидивы случаются на протяжении 2-х и более лет.

Перикардит после инфаркта

Причины

Возникновение раннего перикардита указывает на трансмуральный (затрагивающий все слои миокарда) характер некротического очага при ИМ. Как раз выделение экссудата из поврежденной сердечной мышцы становится причиной раздражения с последующим локальным воспалением стенок перикарда. Характерно, что при эпистенокардитической форме патологии очаг небольшой, при этом весь перикард в воспалительный процесс не вовлекается. Этим объясняется и относительная легкость симптоматики и ее быстрое исчезновение без медикаментозного, тем более хирургического вмешательства.

Причины и характер воспаления перикарда при синдроме Дресслера совершенно иные:

При позднем постинфарктном перикардите воспаление серозных оболочек провоцирует аутоиммунная атака, являющаяся ответом на выделение некоторых антигенов, содержащихся в поврежденной сердечной мышце.
Кроме сердечных оболочек, вырабатывающиеся в результате сенсибилизации антитела повреждают плевру, суставы и даже брюшину. Перикард при синдроме Дресслера воспален обширно, часто полностью.

Симптомы

Ранний перикардит после перенесенного ИМ проявляет себя болевым синдромом различной интенсивности, возникающим на 2-5 день. Чаще болит по левому краю грудины, может отдавать в руку, под лопатку, трапециевидную мышцу с той же стороны. Болевые ощущения максимально усиливаются при глотании, кашле, лежа на спине и, особенно, на пике глубокого вдоха. Напротив, больному становится легче в сидячем положении и при наклоне вперед. На общее состояние развившаяся патология не влияет.

Часто эпистенокардитический перикардит протекает бессимптомно. Интенсивность симптоматики зависит от локализации и обширности некротического очага. Значительные боли возникают при поражениях участков миокарда, расположенных ближе к грудной клетке. При задней и нижней локализации очага, даже обширного, возникший перикардит проявляется слабо.

Синдром Дресслера и сопутствующее ему позднее воспаление сердечной сумки протекает иначе. На первый план выходят неспецифические симптомы:

Появляется незначительная лихорадка (в редких случаях температура достигает 38 градусов).
при лабораторной диагностике обнаруживаются признаки воспаления (повышенная СОЭ, лейкоцитоз, гиперглобулинемия, в половине случаев эозинофилия).
Вовлечение в процесс плевры и суставов проявляются симптомами пневмонии и артралгиями.

Выраженность специфических для перикардита проявлений (одышка, набухание шейных вен, характерные болевые ощущения) при синдроме Дресслера зависят от типа воспаления (фибринозное или экссудативное) и количества жидкости, скопившейся в сердечной сумке.

Симптомы перикардита после инфаркта

Диагностика перикардита после инфаркта

Сложность диагностики перикардита в постинфарктный период заключается в схожести симптомов воспаления перикарда с другими патологиями сердца.

Физикальное обследование

Обнаружить ранний постинфарктный перикардит помогает аускультация (выслушивание) у левой части грудины. Обнаруженный при этом шум трения перикарда на фоне характерных болевых ощущений дает основание диагностировать возникшее воспаление. Часто трение перикарда выслушивается позже, когда болевой синдром проходит пик своих проявлений.

Обширное экссудативное воспаление перикарда, которое может возникнуть при синдроме Дресслера, обнаруживается методом перкуссии. При выстукивании левой части грудной клетки выявляется равномерное расширение сердечных границ и приглушенность звукового тона.

Дополнительные методы обследования

Косвенную диагностическую информацию дают различные (общий, развернутый, биохимический) анализы крови только при позднем постинфарктном перикардите, подтверждая факт наличия активного воспалительного процесса и выработки специфических антител. При раннем воспалении сердечной сумки дополнительные обследования не несут диагностической ценности.

Электрокардиограмма

Часто даже при бессимптомном течении раннего перикардита заподозрить развитие этого состояния помогает ЭКГ, которая регулярно проводится в постинфарктном периоде. На возникновение воспаления околосердечной сумки укажут повышение над изолинией интервала ST, который принимает вогнутую или «седловидную» форму. Вторым признаком, характерным для развития перикардита, будет плоский или положительный зубец T в стандартных отведениях. По мере регресса воспалительного процесса ST опускается к изолинии, зубец T становится отрицательным.

Отличия от инфаркта миокарда

Если ранний перикардит сопровождается сильным болевым синдромом, врачам нужно отличить эту патологию от возможного повторного ИМ. Наиболее доступный и информативный метод исследования, позволяющий провести дифференциальную диагностику – проведение и анализ электрокардиограммы. На ЭКГ перикардит и повторный инфаркт будут иметь отличия, отраженные в такой динамике их изменений:

Перикардит	Инфаркт
элевация ST, интервал вогнут книзу	Элевация (подъем) ST, интервал выгнут кверху
ST на изолинии, зубец T уплощен	Элевация ST, зубец T инвертирован
Спад, а затем подъемом T-волн	Сегмент ST на изолинии, зубец T инвертирован, появление зубца Q
Возврат к норме	Стойкий зубец Q, снижение амплитуды R

ЭКГ на разных фазах перикардита:

Фазы перикардита

ЭКГ на разных стадиях инфаркта:

ЭКГ на разных стадиях инфаркта

Ультразвуковые исследования

УЗИ сердца относится к наиболее информативным диагностическим методикам, помогающим распознать развитие перикардита и отличить эту патологию от повторного ИМ. Но ультразвуковое исследование назначается только при сильном и нетипичном болевом синдроме, когда необходимо дифференцировать перикардит и рецидив инфаркта. Обычно специфические болевые ощущения и выявленного шума трения плевры бывает достаточно для диагностики раннего постинфарктного перикардита.

Рентген грудной клетки

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при диагностике эпистенокардитического перикардита не проводится. При развитии синдрома Дресслера и сопровождающего его экссудативного воспаления перикарда диагностическую ценность представляет лишь рентгеноскопическое исследование, дающее возможность оценить степень наполнения сердечной сумки жидкостью и компрессию сердца скопившемся в оболочке экссудатом.

Видео: перикардит сердца

Воспаление сердечной сумки и последствия, к которым может привести эта патология:

МРТ, КТ

Томографические исследования назначаются при тяжелых формах позднего постинфарктного перикардита, особенно если патологический процесс повреждает не только перикард, но и соседние органы, расположенные в грудной полости.

Особенности лечения постинфарктного перикардита

Раннее воспаление перикарда продолжается недолго и особого врачебного вмешательства не требует. Единственным назначением бывает аспирин, реже – индометацин. При перикардите, сопровождающем синдром Дресслера, задачей врачей является не только борьба с воспалением, но и десенсибилизирующие меры.

Как противовоспалительные средства при позднем перикардите применяются НПВП (нестероидные противовоспалительные средства) или глюкокортикоидные гормоны в средних или малых дозировках. В качестве десенсибилизирующих препаратов дополнительно назначают антигистаминные средства.

Осложнения

Эпистенокардитический перикардит осложняется крайне редко. Позднее постинфарктное воспаление сердечной сумки протекает длительнее и тяжелее, но и эта патология, особенно при грамотном и своевременном лечении, проходит без особых последствий.

Редко остаточным явлением после перенесенного перикардита бывает желудочковая или предсердная аритмия.

Прогноз

При постинфарктных перикардитах прогноз зависит в меньшей мере от этих патологий. Основными факторами, влияющими на исход заболевания, являются:

состояние сердечной мышцы;
гемодинамика в миокарде;
степень сердечной недостаточности;
сопутствующие хронические заболевания.

Воспаления сердечной сумки, возникающие после ИМ, нельзя назвать крайне опасными или тяжелыми патологиями, во всяком случае, на фоне самого инфаркта или сердечной недостаточности. Но при обнаружении у себя подозрительных симптомов, напоминающих описанные выше признаки перикардита, желательно сразу же уведомить об этом своего кардиолога.

Источник

Содержание темы “Перикардит.”:

-Перикардит : Классификация перикардитов.

-Выпот : Диагностика перикардиального выпота.

-Тампонада сердца.

-Дифференциальная диагностика перикардита.

-Лечение перикардита.

-Хронический констриктивный перикардит.

-Дифференциальный диагноз констриктивного перикардита.

-Другие заболевания перикарда : цисты перикарда.

Перикардит

Острый перикардит

Прежде всего следует классифицировать типы перикардита по клиническим признакам и этиологии (табл. 194-1), поскольку именно в этом случае в патологический процесс наиболее часто вовлекается перикард.
Боль, шум трения перикарда, ЭКГ-изменения, выпот в перикарде с развитием тампонады сердца и парадоксальный пульс – основные признаки многих форм острого перикардита. Мы рассмотрим их до обсуждения наиболее распространенных форм этого заболевания.
Боль представляет собой важнейший, однако достаточно вариабельный симптом различных форм острого перикардита. Она обычно отмечается при остром инфекционном перикардите и при многих его формах, связанных преимущественно с гиперчувствительностью или аутоиммунными процессами, однако часто отсутствует при медленно развивающемся туберкулезе, пострадиационном и уремических перикардитах, при перикардите, связанном с новообразованиями. Боль, как правило, локализуется в центре грудной клетки, иррадиирует в область спины и трапециевидного гребня. Часто боль носит характер плевральной – является острой, усиливается при вдохе, сопровождается кашлем, меняется при изменении положения тела. Реже она бывает постоянной, сжимающей, иррадиирующей либо в одну, либо в обе руки и напоминающей этим боль при ишемии миокарда, вследствие чего острый перикардит часто принимают за инфаркт миокарда. Характерно, однако, что боль при перикардите исчезает в положении больного сидя и наклоне вперед. Отдифференцировать перикардит от острого инфаркта миокарда еще сложнее при остром перикардите, когда уровень сывороточных трансаминаз повышается до 80 ЕД. При остром перикардите, однако, уровень MB-изоэнзима креатинкиназы не поднимается.
Шум трения перикарда – наиболее важный физикальный признак. Он может иметь до трех компонентов за один сердечный цикл, иногда он выявляется только при сильном давлении диафрагмы стетоскопа на прилежащую грудную стенку. Шум трения перикарда чаще всего выслушивается во время выдоха, в положении больного с наклоном вперед, либо в положении лежа на левом боку. Шум трения перикарда обычно носит непостоянный, преходящий характер. Громкий скрипящий звук может исчезать в течение нескольких часов и появляться затем на следующий день.
На ЭКГ при остром перикардите без массивного выпота обычно выявляют распространенный подъем сегмента ST, захватывающий 2- 3 стандартных отведения от конечностей и отведения с V2 no V6, с реципрокной депрессией сегмента ST только в отведениях aVR и V1 без существенных изменений комплекса QRS, за исключением редких случаев уменьшения его вольтажа. Через несколько дней сегмент ST возвращается к изолинии, после чего наблюдается инверсия зубца Т. В отличие от этого при остром инфаркте миокарда реципрокная депрессия сегмента ST обычно более выражена, имеются изменения комплекса QRS, в частности, появление зубца Q, провал зубца R или уменьшение его амплитуды; инверсия зубца Т обычно происходит до того, как сегмент ST становится изоэлектрическим. Для дифференцирования острого перикардита от острого инфаркта миокарда полезно иметь серию ЭКГ. Синдром ранней реполяризации является вариантом нормы, он также может сопровождаться распространенным подъемом сегмента ST, наиболее выраженным в левых прекордиальных отведениях. Однако при этом состоянии зубцы Т обычно высокие, а отношение ST/T хотя и меньше 0,25, но все же превышает таковое при остром перикардите. Депрессия сегмента PR (ниже уровня сегмента ТР) также нередко встречается при остром перикардите. При наличии обильного выпота в перикарде вольтаж комплекса QRS уменьшается. Иногда наблюдаются суправентрикулярная экстрасистолия и мерцание предсердий.

Таблица 194-1. Классификация перикардитов

I. Клиническая классификация

А. Острые перикардиты (менее 6 нед)

1. Фибринозный

2. Выпотной (или геморрагический) Б. Подострые перикардиты (от 6 нед до 6 мес)

1. Констриктивный

2. Констриктивно-выпотной

В. Хронические перикардиты (более 6 мес)

1. Констриктивный

2. Выпотной

3. Адгезивный (неконстриктивный)

II. Этиологическая классификация

А. Инфекционные перикардиты

1. Вирусный

2. Гнойный

3. Туберкулезный

4. Грибковый

5. Другие инфекции (сифилитический, паразитарный)

Б. Неинфекционные перикардиты

1. При остром инфаркте миокарда

2. При уремии

3. При новообразованиях а) при первичных опухолях (доброкачественных или злокачественных) б) при метастазах опухолей в перикард

4. При микседеме

5. Холестериновый

6. Хилоперикард

7. При травмах а) проникающих через грудную стенку б) не проникающих через грудную стенку

8. При аневризме аорты

9. Постлучевые

10. Связанные с наличием дефекта в межпредсердной перегородке

11. Связанные с тяжелой хронической анемией

12. При инфекционном мононуклеозе

13. При семейной средиземноморской лихорадке

14. Семейные перикардиты Mulibrey nanism’

15. При саркоидозе

16. Острый идиопатический

В. Перикардиты, вероятно связанные с гиперчувствительностью или аутоим-мунностью

1. Ревматический

2. Коллагеновые сосудистые заболевания а) системная красная волчанка б) ревматоидный артрит в) склеродермия

3. Вызванные лекарственными препаратами а) новокаинамидом б) гидралазином в) другими

4. После травмы или повреждения сердца а) после инфаркта миокарда (синдром Дресслера) б) постперикардиотомический

****Аутосомно-рецессивный синдром, характеризующийся задержкой роста, мышечной гипотонией, гепатомегалией, изменениями глаз, увеличеним желудочков мозга, задержкой умственного развития и хроническим констриктивным перикардитом.

Выпот при перикардите.

Сопровождаемый обычно одним или несколькими упомянутыми выше проявлениями перикардита и увеличением сердечного силуэта, выпот в перикарде имеет особенное значение с клинической точки зрения в тех случаях, когда он появляется в течение относительно короткого времени. Дифференцирование от увеличенного сердца может представлять значительные трудности, однако тоны сердца при наличии выпота становятся слабыми. Шум трения может исчезать или ясно выслушиваться. Верхушечный толчок может исчезать, но иногда он хорошо пальпируется медиально от левой границы сердечной тупости. На рентгенограмме грудной клетки сердечный силуэт может иметь конфигурацию “бутыли с водой”, однако может быть и нормальным или почти нормальным. Перикардиальные жировые линии можно видеть глубоко внутри кардиоперикардиального силуэта. При флюороскопическом обследовании выявляют снижение желудочковой пульсации. Если выпот значительный, площадь сердечной тупости увеличивается, а везикулярное дыхание часто выслушивается в области угла левой лопатки, что, по-видимому, является следствием компрессии легкого (симптом Юэрта).

Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА

Видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА

-Читать далее>>>>

Источник